FICHA COMPLEMENTAR – VIDA E SAÚDE

1. NOME COMPLETO: _______________________________________________________________

2. DATA DE NASCIMENTO: ______/______/______

3. FILHOS: ( ) SIM ( ) NÃO QUANTOS__________ IDADES: ______________________

4. FORMAÇÃO ACADÊMICA:

( ) ENSINO FUNDAMENTAL : ( ) INCOMPLETO ( ) EM CURSO ( ) COMPLETO

( ) ENSINO MÉDIO: ( ) INCOMPLETO ( ) EM CURSO ( ) COMPLETO

( ) ENSINO SUPERIOR: ( ) INCOMPLETO ( ) EM CURSO ( ) COMPLETO ___________________

( ) PÓS- GRADUAÇÃO ( ) MESTRADO AREA: ______________________________________

5. RELIGIÃO: (DENOMINAÇÃO) ________________________________________________________

6. FUMANTE: ( ) SIM ( )NÃO ( ) NÃO FUMO MAIS

7. FAZ USO DE BEBIDA ALCOOLICA: ( ) SEMPRE ( ) AS VEZES ( ) RARAMENTE ( ) NÃO

8. PRATICA ALGUM TIPO DE ATIVIDADE FISICA:

( ) SEMPRE ( ) AS VEZES ( ) RARAMENTE ( ) NÃO PRATICA

SE POSITIVO, QUAL: _____________________________________________________________________

9. FAZ USO DE MEDICAÇÃO DE USO CONTINUO: ( ) SIM ( )NÃO

SE POSITIVO, QUAL: _____________________________________________________________________

10. FAZ ACOMPANHAMENTO/ CONTROLE MÉDICO: ( ) SIM ( )NÃO

SE POSITIVO, QUAL: _____________________________________________________________________

11. POSSUI ALGUMA ALERGIA: ( ) SIM ( )NÃO

SE POSITIVO, QUAL: _____________________________________________________________________

12. POSSUI ALGUMA QUESTÃO DE SAÚDE QUE CONSIDERA RELEVANTE INFORMAR:

( ) SIM ( )NÃO SE POSITIVO, QUAL: ______________________________________________

13. EM CASO DE EMERGENCIA A QUEM DEVEMOS CONTACTAR:

Nome: _____________________________ Grau de parentesco: ________________ Fone: ________________ Nome:

_____________________________ Grau de parentesco: ________________ Fone: ________________

JUIZ DE FORA, MG _____ DE _________________ DE 2023.

Assinatura _________________________________________________