Avaliação Fisioterapêutica

Académico de fisioterapia responsável: ___________________________________________

Fisioterapeuta responsável: ____________________________________________________

Data: / /
Horário_____________
1. Identificação:

Nome:______________________________________________________________________
Endereço:_________________________________N°:_________Bairro:_________________
Cidade:________________Estado:_______________Celular:( )_______________________
E-mail:_____________________________________________________________________
Sexo: ( ) Masculino ( ) Feminino Data de Nascimento: ____/___/_____ Tipo
Sanguíneo:______Profissão/Ocupação:__________________Responsavel:______________
Parentesco:_________________Estado civil: ( ) Casado ( ) Solteiro ( ) Outros
Grau de Formação: ( )1° Grau ( )2° Grau ( )Superior
Informações Adicionais:________________________________________________________

2. Diagnóstico Clínico:

3. Diagnóstico Cinético Funcional:

4. Exames de Imagem:
RX
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
TOMOGRAFIA
ULTRASSONOGRAFIA

1
5. Queixa Principal:

6. História da Doença Atual – HDA:

_
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7. História social:
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8. História Familiar:

9. Hábitos de Vida:

10. Diagnóstico Clínico:

2
11. Doenças Associadas:

12. Medicamento em uso:

13. Procedimento Cirúrgicos:

14. Avaliação Funcional (AVD´S):

3
Pratica alguma atividade ( ) NÃO ( ) SIM
física?
Fuma? () NÃO ( ) SIM ______ cigarros/dia
Bebidas Alcoólicas? ( ) NÃO ( ) SIM ______ vezes por semana
Impede tarefa ou movimento? ( ) NÃO ( ) SIM

15. Funcionalidade:

Sim Não

É capaz de tomar banho sozinho ou recebe ajuda para apenas uma parte do corpo?

É capaz de escolher suas roupas e vestir-se sem ajuda (exceto para amarrar os sapatos)?

É capaz de ir e usar o banheiro, higienizar-se e vestir-se sem ajuda?

É capaz de deitar na cama, sentar-se na cadeira e levantar-se sem ajuda de outra pessoa?

É capaz de controlar completamente urina e fezes?

É capaz de comer sem ajuda?

16. Exame Físico:

ADM

Palpação

Teste de Força D E

Testes
Específicos

4
 Atrofias
Encurtamentos

Desvios
Assimetria

Pontos De Dor

17. Sinais Vitais:

PA (mmHg): Altura (cm):

Frequência cardíaca: Peso (Kg):
Frequência respiratória:
Temperatura (°C):
Saturação de Oxigênio:

18. Avaliação Motora:

Tônus:
Reações e Reflexos:
ADM:
Força Muscular:
Sensibilidade:
Controle Motor:

5
 19. Tratamento Fisioterapêutico:

19.1 Objetivo geral:

19.2 Objetivo geral:

6
20. Evolução Fisioterapêutica:

20.1Diagnóstico Cinético-funcional:

20.2 Conduta(s):

7
8
 Boa Vista ________ de ______________________de 2023

Assinatura do Paciente Fisioterapeuta Responsável

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