Repblica Federativa do Brasil SINAN

Ministrio da Sade SISTEMA DE INFORMAO DE AGRAVOS DE NOTIFICAO

N
FICHA DE NOTIFICAO
1 Tipo de Notificao
1 - Negativa 2 - Individual 3 - Surto 4 - Inqurito Tracoma
2 Agravo/doena 3 Data da Notificao
Dados Gerais

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4 UF 5 Municpio de Notificao Cdigo (IBGE)
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6 Unidade de Sade (ou outra fonte notificadora) Cdigo 7 Data dos Primeiros Sintomas

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8 Nome do Paciente 9 Data de Nascimento
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Notificao Individual

1 - Hora
10 (ou) Idade 2 - Dia 11 Sexo M - Masculino 12 Gestante 13 Raa/Cor
F - Feminino 1-1Trimestre 2-2Trimestre 3-3Trimestre
3 - Ms 4- Idade gestacional Ignorada 5-No 6- No se aplica 1-Branca 2-Preta 3-Amarela
I - Ignorado
| | 4 - Ano 9-Ignorado 4-Parda 5-Indgena 9- Ignorado
14 Escolaridade
0-Analfabeto 1-1 a 4 srie incompleta do EF (antigo primrio ou 1 grau) 2-4 srie completa do EF (antigo primrio ou 1 grau)
3-5 8 srie incompleta do EF (antigo ginsio ou 1 grau) 4-Ensino fundamental completo (antigo ginsio ou 1 grau) 5-Ensino mdio incompleto (antigo colegial ou 2 grau )
6-Ensino mdio completo (antigo colegial ou 2 grau ) 7-Educao superior incompleta 8-Educao superior completa 9-Ignorado 10- No se aplica

15 Nmero do Carto SUS 16 Nome da me

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os
17 Data dos 1 Sintomas 19 Local Inicial de Ocorrncia do Surto
Notificao de

do 1 Caso Suspeito
| | | | | | | 1 - Residncia 2 - Hospital / Unidade de Sade 3 - Creche / Escola
Surto

4 - Asilo 5 - Outras Instituies (alojamento, trabalho) 6- Restaurante/ Padaria

18 N de Casos Suspeitos/ (similares)
9- Casos Dispersos Pelo Municpio
Expostos 7 - Eventos 8 - Casos Dispersos no Bairro
| | | | 10 - Casos Dispersos em mais de um Municpio 11 - Outros Especificar _____________________

20 UF 21 Municpio de Residncia Cdigo (IBGE) 22 Distrito

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23 Bairro Cdigo
Dados de Residncia

21 Logradouro (rua, avenida,...)

24
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25 Nmero 26 Complemento (apto., casa, ...) 27 Geo campo 1

28 Geo campo 2 29 Ponto de Referncia 30 CEP

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31 (DDD) Telefone 32 Zona 1 - Urbana 2 - Rural 33 Pas (se residente fora do Brasil)
| || | | | | | | | 3 - Periurbana 9 - Ignorado

Municpio/Unidade de Sade
Notificante

Nome Funo Assinatura

Notificao Sinan NET SVS 17/07/2006

 DADOS COMPLEMENTARES
(ANOTAR TODOS OS DADOS DISPONVEIS NO MOMENTO DA NOTIFICAO )

01 Data da coleta da 1 02
Data da coleta da 1 03 Especificar tipo de exame :
amostra da sorologia amostra de outra amostra

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04 bito ? 05 Contato com caso semelhante ?
1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado 1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado
Notificao Individual

06 Presena de exantema ? 07 Data do incio do exatema 08 Presena de petquias ou sufuses

hemorrgicas ?
1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado
| | | | | | | 1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado

09 Foi realizado lquor ? 10 Resultado da bacterioscopia :

1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado

11 O paciente tomou vacina contra 12 Data da ltima dose tomada 13 Ocorreu hospitalizao ? 14 Data da hospitalizao
agravo notificado neste impresso?
1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado | | | | | | | 1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado
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15 UF 16 Muncipio do hospital Cdigo (IBGE) 17 Nome do hospital Cdigo
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Notificao Surto

18 Hipteses diagnsticas no momento da notificao

1 Hiptese Diagnstica - CID 10:____________________________________________________________________________________

2 Hiptese Diagnstica - CID 10:____________________________________________________________________________________

19 Local provvel de infeco (classificao provisria )

Local prov. infeco

Pas:_________________________________________ UF | Municpio:______________________________________

Distrito :_______________________________________ Bairro:__________________________________________

Dados Complemetares/ Notificao SVS 17/07/2006