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8 Nome do Paciente 9 Data de Nascimento
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Notificao Individual
10 (ou) Idade
1 - Hora
2 - Dia 11 Sexo M - Masculino 12 Gestante 13 Raa/Cor
F - Feminino 1-1Trimestre 2-2Trimestre 3-3Trimestre
3 - Ms 4- Idade gestacional Ignorada 5-No 6- No se aplica 1-Branca 2-Preta 3-Amarela
I - Ignorado
| | 4 - Ano 9-Ignorado 4-Parda 5-Indgena 9- Ignorado
14 Escolaridade
0-Analfabeto 1-1 a 4 srie incompleta do EF (antigo primrio ou 1 grau) 2-4 srie completa do EF (antigo primrio ou 1 grau)
3-5 8 srie incompleta do EF (antigo ginsio ou 1 grau) 4-Ensino fundamental completo (antigo ginsio ou 1 grau) 5-Ensino mdio incompleto (antigo colegial ou 2 grau )
6-Ensino mdio completo (antigo colegial ou 2 grau ) 7-Educao superior incompleta 8-Educao superior completa 9-Ignorado 10- No se aplica
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17 UF 18 Municpio de Residncia Cdigo (IBGE) 19 Distrito
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20 Bairro 2121 Logradouro (rua, avenida,...) Cdigo
Dados de Residncia
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22 Nmero 23 Complemento (apto., casa, ...) 24 Geo campo 1
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28 (DDD) Telefone 29 Zona 1 - Urbana 2 - Rural 30 Pas (se residente fora do Brasil)
| | | | | | | | | 3 - Periurbana 9 - Ignorado
1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado
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35 Data da ltima Dose da Vacina 36 Viajou ou recebeu visitas provenientes de reas endmicas de 37 Se sim, Pas de origem
poliomielite nos 30 dias anteriores data de incio da deficincia
| | | | | | motora? 1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado
38 Sinais e Sintomas 1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado 39 Data Incio da Def. Motora
Febre Diarria Dores Musculares Sint. Respiratrios
Vmitos Obstipao Cefalia Outros ___________________
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40 Deficincia Motora 1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado
Aguda Flcida Assimtrica Progresso Aps 3 Dias Ascendente Descendente
41 Fora Muscular 1 - Diminuda 2 - Ausente 3 - Normal 9-Ignorado 42 Localizao 1-Distal 2-Proximal 3-Todo o membro 9-Ignorado
MIE MSE MID MSD MIE MSE MID MSD
Dados Clnicos
51 Contato ou Ingesto de Substncias 1 - Sim 52 Caso Afirmativo, Especifique (Preenchimento apenas na ficha)
Txicas (Agrotxicos, Chumbo, 2 - No
Mercrio, Medicamentos) 9 - Ignorado
53 Histria de Injeo Intramuscular 54 Local de Aplicao
1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado 1-MIE 2-MSE 3-MID 4-MSD 5-Glteo E 6-Glteo D
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58 UF 59 Municpio do Hospital Cdigo (IBGE)
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Data do envio do Data do envio do
60 Data da Coleta 61 Nvel Local para o Estadual 62 Nvel Estadual para o LRR
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Quantidade
63 Data do Recebimento no LRR 64 65 Condies 66 Data do Resultado
1 - Suficiente
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1 - Temperatura Adequada
2 - Insuficiente 2 - Temperatura Alterada | | | | | | |
67 Resultado
1- P1 Vacinal 2- P2 Vacinal 3 - P3 Vacinal 4 -P1 Selvagem 5 - P2 Selvagem 6 - P3 Selvagem
7 - Negativo 8- No plio 9- Outros 10- Inconclusivo 11- PVDV1 12- PVDV2 13- PVDV3
Dados do Laboratrio
68 Exames Complementares
Lquor
Data da Coleta N de Clulas/mm3 Linfcitos % Protenas mg% Glicose mg% Cloreto mg%
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Eletroneuromiografia
69 Data da Realizao 70 Diagnstico Sugestivo de (tabela anexa)
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71 Coletado Material Anatomopatolgico? 1 - Sim 73 Resultado
72 Data da Coleta
2 - No
Crebro Medula Intestino 9 - Ignorado 1 - Compatvel com poliomielite
| | | | | | | 2 - No compatvel com poliomielite
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Municpio/Unidade de Sade Cd. da Unid. de Sade
Investigador
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Nome Funo Assinatura