DEFINIÇÃO DE CASO SUSPEITO DE COVID-19 Nº

DEFINIÇÃO 1: SÍNDROME GRIPAL (SG): indivíduo com quadro respiratório agudo, caracterizado por sensação febril ou febre, mesmo que relatada,
acompanhada de tosse OU dor de garganta OU coriza OU dificuldade respiratória.
Ministério da Saúde
• EM CRIANÇAS (MENOS DE 2 ANOS DE IDADE): considera-se também obstrução nasal, na ausência de outro diagnóstico específico.
Secretaria Especial de Saúde Indígena
• EM IDOSOS: a febre pode estar ausente. Deve-se considerar também critérios específicos de agravamento como sincope, confusão mental, sonolência
Distrito Sánitário Especial Indígena - LESTE RORAIMA
excessiva, irritabilidade e inapetência.

DEFINIÇÃO 2: SÍNDROME RESPIRATÓRIA AGUDA GRAVE (SRAG): Síndrome Gripal que apresente: dispneia/desconforto respiratório OU Pressão
FICHA DE NOTIFICAÇÃO PARA CASOS SUSPEITOS DE
persistente no tórax OU saturação de O2 menor que 95% em ar ambiente OU coloração azulada dos lábios ou rosto.
CORONAVÍRUS 2020 (COVID-19)
• EM CRIANÇAS: além dos itens anteriores, observar os batimentos de asa de nariz, cianose, tiragem intercostal, desidratação e inapetência.

1 - Tipo de Notificação 2 - Individual

CPF___/___/___/___/___/___/___/___/___-___/___.
Dados Gerais

3- Data da Notificação
2 - Agravo/doença: SUSP. COVID 19 Código (B34.2)

Código (IBGE)
4- UF: RR 5- Município de Notificação:

6- Unidade de Saúde (ou outra fonte notificadora) Código 7 - Data dos primeiros sintomas

8 - Nome completo do paciente (Sem abreviações) 10- Data de Nascimento

9- Nacionalidade: BRASILEIRO (A)
Notificação Individual

11- (ou) Idade 1- Hora 12 - Sexo 13 - Gestante 14- Raça/Cor

4 2- Dia
M- Masculino
F- Feminino 1- 1º Trimestre 1- Branca 4- Parda
3- Mês 2- 2º Trimestre 3- 3º Trimestre
I- Ignorado 4- Idade gestacional ign. 2- Preta 5- Indígena
4- Ano 5- Não 6- Não se aplica
9- Ignorado 3- Amarela 9- Ignorado ETNIA:__________________________
15 - Escolaridade
0- Analfabeto 1- 1ª a 4ª Série incompleta do EF (antigo prim. ou 1º Grau) 2- 4ª Série completa do EF (antigo primário ou 1º Grau) 5- Ensino Médio Incompleto (antigo colegial ou 2º Grau)
3- 5ª a 8ª Série incompleta do EF (antigo Ginásio ou 1º Grau) 4- Ensino Fundamental Completo (antigo Ginásio ou 1º Grau) 8- Educação Superior Completa

6- Ensino Médio Completo (antigo colegial ou 2º Grau) 7- Educação Superior Incompleto 9- Ignorado 10- Não se Aplica

16 - Cartão do SUS 18- Nome completo da Mãe

17- Ocupação:

Código (IBGE)
19- UF RR 20 - Município: 21 - Distrito: LESTE / RR
Residência
Dados de

22-Polo base: 23- Comunidade: 24- Região:

25 - Situação 26- Zona 2

Ativo X Ausente 1- Urbana 2- Rural 27 - Ponto de Referência 28 - (DDD)Telefone
3- Periurbana 9- Ignorado

29 - Sinais e Sintomas 1- Sim 2- Não 9- Ignorado

Febre Dor de Garganta Exsudato Faríngeo Dificuldade de Deglutir

Tosse Dificuldade de respirar Calafrio Batimento de Asa de Nariz

Diarreia Náusea/ Vômito Mialgia/Artralgia Alteração de Ausculta Pulmonar

Cefaléia Fraqueza Congestão Nasal Perda de Paladar e Olfato

Dados Clínicos

Coriza Outros - Especificar _____________ Inaptência Outros - Especificar __________________________

30 - Comorbidade 1- Sim 2- Não 9- Ignorado 31 - Ocorreu Hospitalização 32- Data da Internação

Diabetes Imunodeficiência Doença Cardiovascular, incluindo hipertensão 1 - Sim 2 - Não 3- Não Sabe

33 - Nome do Hospital
Infecção por HIV Doença Pulmonar Doença Neurológica crônica ou Neuromuscular 34- UFRR

35 - Município do Hospital
Doença Renal Neoplasias Outros - Especificar _________________

36- Realização da coleta de amostra do paciente 1 37- Tipo de Teste para confirmanção
38- Data da Coleta: ________/_______2021
1-Sim 2-Não 3- Ignorado 1- RT-PCR 2-Teste Rápido ( ANTICORPO) 3- Teste Rápido (ANTIGENO) 4- Ignorado

39 - Paciente tem histórico de viagem para área de transmissão local ou comunitária nos últimos 14 dias?
Exposição
Dados de

1- Sim 2- Não 9-Ignorado

40 - Houve contato próximo com caso suspeito, provável, ou confirmado de COVID-19? 41 - Visitou alguma Unidade de Saúde nos últimos 14 dias?
1- Sim 2- Não 9-Ignorado 1- Sim 2- Não 9-Ignorado

IMUNIZAÇÃO
Imunização

42 - Recebeu Vacina do COVID 19? 1ª Dose Data 1º Dose 2ª Dose Data 2º Dose
1- Sim 2- Não 9-Ignorado 1- Sim 2- Não 1- Sim 2- Não

CONCLUSÃO
43- Data da Investigação 44- Classificação Final 45- Critério de Confirmação/Descarte

________/_______2021 1- Confirmado 2- Descartado 1- Laboratorial 2- Clínico-Epidemiológico

LOCAL PROVÁVEL DA FONTE DE INFECÇÃO

Conclusão

46- O caso é autóctone do município de residência?

1 47- UF: RR 48- País: BRASIL
1- Sim 2- Não 9-Indeterminado

Código (IBGE) 50 - Distrito 51- Bairro

49- Município:

52- Doença relacionada ao trabalho 53- Evolução do Caso

1- Sim 2- Não 9-Ignorado 1- Cura 2- Óbito pelo agravo notificado 3- Óbito por outras causas 9- Ignorado

54- Data do Óbito 55- Data do Encerramento

INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES E OBSERVAÇÕES

OBSERVAÇÕES ADICIONAIS:
SPo2: _____% RESULTADO: IGm: ( ) IGg: ( ) N.R ( )
IMPORTANTE - INFORMA O CPF OU CARTÃO DO SUS E NÚMERO TEL DO PACIENTE (SE TIVER)

Código da Unidade de Saúde

Município/ Unidade de Saúde
Investigador

Função: ( ) Médico ( ) Enfermeiro (a) ( ) Téc. Enfermagem (a) ( ) Outros

Telefone do Notificador ou Unidade Notificadora E-mail do Notificador ou Unidade Notificadora

Carimbo e Assinatura

Notificação COVID-19 Secretaria Especial de Saúde Indígena Distrito Sánitário Especial Indígena - LESTE
CGVS/DVE/CIEVS RORAIMA
03/04/2020 CGVS/DVE/CIEVS