Repblica Federativa do Brasil SINAN

Ministrio da Sade SISTEMA DE INFORMAO DE AGRAVOS DE NOTIFICAO N

FICHA DE NOTIFICAO / INVESTIGAO TUBERCULOSE
CRITRIO LABOTORIAL - todo caso que, independentemente da forma clnica, apresenta pelo menos uma amostra positiva de baciloscopia, ou de cultura,
ou de teste rpido molecular para tuberculose.
CRITRIO CLNICO-EPIDEMIOLGICO - todo caso que no preenche o critrio de confirmao laboratorial acima descrito, mas que recebeu o diagnstico
de tuberculose ativa. Essa definio leva em considerao dados clnico-epidemiolgicos associados avaliao de outros exames complementares (como
os de imagem, histolgicos, entre outros).

1 Tipo de Notificao
2 - Individual

Cdigo (CID10) 3 Data da Notificao

2 Agravo/doena TUBERCULOSE
Dados Gerais

A 1 6. 9 | | | | | | |
4 UF 5 Municpio de Notificao Cdigo (IBGE)
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6 Unidade de Sade (ou outra fonte notificadora) Cdigo 7 Data do Diagnstico

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8 Nome do Paciente 9 Data de Nascimento
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Notificao Individual

1 - Hora
10 (ou) Idade 2 - Dia 11 Sexo M - Masculino 12 Gestante 13 Raa/Cor
F - Feminino 1-1Trimestre 2-2Trimestre 3-3Trimestre
3 - Ms 4- Idade gestacional Ignorada 5-No 6- No se aplica 1-Branca 2-Preta 3-Amarela
I - Ignorado
| | 4 - Ano 9-Ignorado 4-Parda 5-Indgena 9- Ignorado
14 Escolaridade
0-Analfabeto 1-1 a 4 srie incompleta do EF (antigo primrio ou 1 grau) 2-4 srie completa do EF (antigo primrio ou 1 grau)
3-5 8 srie incompleta do EF (antigo ginsio ou 1 grau) 4-Ensino fundamental completo (antigo ginsio ou 1 grau) 5-Ensino mdio incompleto (antigo colegial ou 2 grau )
6-Ensino mdio completo (antigo colegial ou 2 grau ) 7-Educao superior incompleta 8-Educao superior completa 9-Ignorado 10- No se aplica

15 Nmero do Carto SUS 16 Nome da me

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17 UF 18 Municpio de Residncia Cdigo (IBGE) 19 Distrito
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20 Bairro 21 Logradouro (rua, avenida,...) Cdigo
Dados de Residncia

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22 Nmero 23 Complemento (apto., casa, ...) 24 Geo campo 1

25 Geo campo 2 26 Ponto de Referncia 27 CEP

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28 (DDD) Telefone 29 Zona
1 - Urbana 2 - Rural 30 Pas (se residente fora do Brasil)
| | | | | | | | | 3 - Periurbana 9 - Ignorado

Dados Complementares do Caso

31 N do Pronturio 32 Tipo de Entrada
1 - Caso Novo 2 - Recidiva 3 - Reingresso Aps Abandono 4 - No Sabe 5-
| | | | | | | | | Transferncia 6 - Ps-bito
33 Populaes Especiais Populao Privada de Liberdade Profissional de Sade 34 Beneficirio de programa de
transferncia de renda do governo
1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado Populao em Situao de Rua Imigrante
1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado
35 Forma 36 Se Extrapulmonar
1 - Pulmonar 2 - Extrapulmonar
1 - Pleural 2 - Gang. Perif. 3 - Geniturinria 4 - ssea 5 - Ocular
3 - Pulmonar + Extrapulmonar 6 - Miliar 7 -Meningoenceflico 8 - Cutnea 9 -Laringea 10- Outra_______
37 Doenas e Agravos Associados
Aids Alcoolismo Diabetes Doena Mental
1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado Uso de Drogas Ilcitas Tabagismo Outras _______________________
38 Baciloscopia de Escarro (diagnstico) 39 Radiografia do Trax 40 HIV
Dados complementares

1 - Positiva 2 - Negativa 1 - Suspeito 2 - Normal 3 - Outra Patologia 4 1 - Positivo 3 - Em Andamento

3 - No Realizada 4 - No se aplica - No Realizado 2 - Negativo 4 - No Realizado

41 Terapia Antirretroviral Durante o Tratamento para a TB 42 Histopatologia

1 - Baar Positivo 2 - Sugestivo de TB 3 - No Sugestivo de TB
1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado 4 - Em Andamento 5 - No Realizado

43 Cultura 45 Teste de Sensibilidade

44 Teste Molecular Rpido TB (TMR-TB)
1 - Resistente somente Isoniazida
1 - Positivo 1 - Detectvel sensvel Rifampicina 2 - Resistente somente Rifampicina
2 - Negativo 2 - Detectvel Resistente Rifampicina 3 - Resistente Isoniazida e Rifampicina
3 - Em Andamento 3 - No Detectvel 4 - Inconclusivo 4 - Resistente a outras drogas de 1 linha
4 - No Realizado 5 - No Realizado 5 - Sensvel 6 - Em andamento 7 - No realizado
46 Data de Incio do Tratamento Atual 47 Total de Contatos Identificados

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Municpio/Unidade de Sade Cd. da Unid. de Sade

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Nome Funo Assinatura

Tuberculose Sinan NET SVS 02/10/2014