FOLHA 1

Nº I___I___I___I___I___I___I___I___I

FICHA DE NOTIFICAÇÃO INDIVIDUAL – VIOLÊNCIA INTERPESSOAL / AUTOPROVOCADA

Código (IBGE)
*3 Data da notificação A Hora do atendimento *4 UF 5 Município de notificação: CURITIBA
PR 4106902
Dados Gerais

I___I___I I___I___I I___I___I___I___I (00:00- 23:59) I___I___I: I___I___I

6 Unidade Notificadora (UN) 1 – Unidade de Saúde 2 – Unidade de Assistência Social 3 – Estabelecimento de Ensino
4 – Conselho Tutelar 5 – Unidade de Saúde Indígena 6 – Centro Especializado à Mulher 7– Outros

*7 Nome e Código da UN 8 Unidade de Saúde * Código de CNES * 9 Data da ocorrência da violência

I___I___I___I___I___I___I___I I___I___I I___I___I I___I___I___I___I

*10 Nome *11 Data de nascimento

I___I___I I___I___I I___I___I___I___I
Notificação Individual

*12 Idade 1 – Hora *13 Sexo *14 Gestante 15 Raça/Cor

2 – Dia M – Masculino 1 – 1º trimestre 2 – 2º trimestre 3 – 3º trimestre 1 – Branca 2 – Preta 3 – Amarela
I___I___I 3 – Mês F – Feminino 4 – Idade gestacional ignorada 5 – Não 6 – Não se aplica 4 – Parda 5 – Indígena 9 – Ignorado
4 – Ano I – Ignorado 9 – Ignorado

16 Escolaridade
0 – Analfabeto 4 – Ensino fundamental completo (antigo ginásio ou 1º grau) 8 – Educação superior completa
1 – 1ª a 4ª série incompleta do EF (antigo primário ou 1º grau) 5 – Ensino médio incompleto (antigo colegial ou 2º grau) 9 – Ignorado
2 – 4ª série completa do EF (antigo primário ou 1º grau) 6 – Ensino médio completo (antigo colegial ou 2º grau) 10 – Não se aplica
3 – 5ª a 8ª série incompleta do EF (antigo ginásio ou 1º grau) 7 – Educação superior incompleta

17 Número do Cartão 18 Nome da mãe / responsável B Nome do pai / responsável

SUS

* 19 UF * 20 Município de residência Código (IBGE) 21 Distrito / Regional

I___I___I
Dados de Residência

22 Bairro 23 Logradouro (rua, avenida...) Código

24 Número 25 Complemento (apto, casa...) C Vila 26 Geo Campo 1

27 Geo Campo 2 28 Ponto de referência 29 CEP I___I___I___I___I___I - I___I___I___I

30 (DDD)Fone I___I___I I___I___I___I___I - I___I___I___I___I 31 Zona 1–Urbana 2–Rural 3–Periurbana 9–Ignorado 32 País (se reside fora do Brasil)

33 Nome Social (se travesti / transexual) 34 Ocupação

Dados da Pessoa Atendida

35 Situação conjugal/Estado civil 36 Orientação sexual 3 – Bissexual

1 – Solteiro
2 – Casado/união consensual
37 Identidade de gênero
1 – Travesti
2 – Mulher transexual
3 – Viúvo 8 – Não se aplica 1 – Heterossexual 8 – Não se aplica (criança de 0 a 9 anos)
4 – Separado 9 – Ignorado 2 – Homossexual (gay/lésbica) 9 – Ignorado
9 – Ignorado
3 – Homem transexual 38 Possui algum tipo de deficiência, transtorno
8 – Não se aplica 1 – Sim 2 – Não 9 – Ignorado
9 – Ignorado

39 Se sim, qual tipo de deficiência, transtorno 1 – Sim 2 – Não 8 – Não se aplica 9 – Ignorado
36 Deficiência física 36 Deficiência visual 36 Transtorno mental 36 Outras ____________________
36 Deficiência intelectual 36 Deficiência auditiva 36 Transtorno de comportamento

40 UF I___I___I 41 Município de ocorrência Código (IBGE) 42 Distrito/Regional

43 Bairro 44 Logradouro (rua, avenida...) Código

Dados da Ocorrência

45 Número 46 Complemento (apto, casa...) D Vila 47 Geo Campo 3 48 Geo Campo 4

49 Ponto de referência 50 Zona 1 – Urbana 2 – Rural 3 – Periurbana 9 – Ignorado 51 Hora da ocorrência

(00:00-23:59 hs) ___I____II____I____

52 Local de ocorrência 07 – Comércio/serviço 53 Ocorreu outras vezes 1 – Sim 2 – Não 9 – Ignorado

01 – Residência 04 – Local de prática esportiva 08 – Indústria/construção
02 – Habitação coletiva 05 – Bar ou similar 09 – Outro: _____________ 54 A lesão foi autoprovocada?
03 – Escola 06 – Via pública 99 – Ignorado 1 – Sim 2 – Não 9 – Ignorado

55 Essa violência foi motivada por: 56 Tipo de violência 1 – Sim 2 – Não 9 – Ignorado
01 – Sexismo 07 – Situação de rua
02 – Homofobia / lesbofobia / bifobia / transfobia Física Tráfico de seres humanos Intervenção legal
Tipologia da Violência

03 – Racismo 08 – Deficiência Psicológica / moral Financeira / econômica Outros ___________

04 – Intolerância religiosa 09 – Outros Qual? _______ Tortura Negligência / abandono ____________________
05 – Xenofobia 88 – Não se aplica Sexual Trabalho infantil
06 – Conflito geracional 99 – Ignorado
E Se Negligência, de: Proteção Saúde Educação Estrutural

57 Meio de agressão 1 – Sim 2 – Não 9 – Ignorado F Natureza

Força corporal/espancamento Objeto pérfuro-cortante Arma de fogo 1 – Doméstica/familiar
Enforcamento Substância/objeto quente Ameaça 2 – Extrafamiliar 4 – Institucional
3 – Autoagressão 5 – Violência fetal
Objeto contundente Envenenamento/ intoxicação Outro __________________

* Campo de preenchimento obrigatório para o sistema SINAN

 NOME: ____________________________________________________________________________________ FOLHA 2
Violência Sexual
58 Se ocorreu violência sexual, qual o tipo? 59 Procedimento realizado 1 – Sim 2 – Não 8 – Não se aplica 9 – Ignorado
1 – Sim 2 – Não 8 – Não se aplica 9 – Ignorado Profilaxia DST Coleta de sangue Contracepção de emergência
Assédio sexual Exploração sexual Profilaxia HIV Coleta de Sêmen Aborto previsto em lei
Estupro Outros_____________ Profilaxia Hepatite B Coleta de secreção vaginal
Pornografia infantil

G Natureza da lesão (considerar somente o diagnóstico principal) H Parte do corpo atingida (considerar somente o diagnóstico principal)
01 – Contusão 07 – Traumatismo crânio-encefálico 01 – Cabeça/face 06 – Abdome 11 – Múltiplos órgãos / regiões
02 – Corte/perfuração/laceração 08 – Politraumatismo 02 – Pescoço 07 – Quadril/pelve 88 – Não se aplica
Lesão

03 – Entorse/luxação 09 – Intoxicação 03 – Boca/dentes 08 – Membros superior 99 – Ignorado

04 – Fratura 10 – Queimadura 04 – Coluna/medula 09 – Membros inferiores
05 – Amputação 11 – Outros _________________ 05 – Tórax / dorso 10 – Órgãos sexuais / ânus
06 – Traumatismo dentário 88 – Não se aplica
99 – Ignorado

60 Número de 61 Vínculo/relação/grau de parentesco com a pessoa atendida? 62 Sexo do 63 Suspeita de uso de álcool
Dados do provável autor da violência

envolvidos 1 – Sim 2 – Não 9 – Ignorado provável autor da 1 – Sim

violência 2 – Não
1 – Um Pai Ex-Cônjuge Amigos/conhecidos Policial/agente da lei
1 – Masculino 9 – Ignorado
2 – 2 ou mais Mãe Namorado(a) Desconhecido(a) Própria pessoa 2 – Feminino I Suspeita de uso de outra
9 – Ignorado Padrasto Ex-Namorado(a) Cuidador(a) Outros __________ 3 – Ambos os sexos droga
Madrasta Filho(a) Patrão/chefe 9 – Ignorado 1 – Sim Qual: _______
2 – Não _________________
Cônjuge Irmão(ã) Pessoa c/ relação institucional 9 – Ignorado

64 Ciclo de vida do provável autor da violência: (do principal autor, quando mais de um)
1 – Criança (0 a 9 anos) 3 – Jovem (20 a 24 anos) 5 – Pessoa idosa (60 anos ou mais)
2 – Adolescente (10 a 19 anos) 4 – Pessoa adulta (25 a 59 anos) 9 – Ignorado

65 Encaminhamento: 1 – Sim 2 – Não 9 – Ignorado

Encaminhamento

Rede da Saúde (Unidade Básica de Saúde, Hospital, outras) Conselho do Idoso Delegacia de Atendimento à Mulher
Rede de Assistência Social (CRAS, CREAS, outras) Delegacia de Atendimento ao Idoso Outras Delegacias
Rede de Educação (Creche, escola, outras) Centro de Referência dos Direitos Humanos Justiça da Infância e da Juventude
Rede de Atendimento à Mulher (Centro Especializado de Ministério Público Defensoria Pública
Atendimento à Mulher, Casa da Mulher Brasileira, outras) Delegacia Especializada de Proteção
Conselho Tutelar à Criança e Adolescente

66 Violência relacionada ao 67 Se sim, foi emitida a comunicação de 68 Circunstância da lesão *69 Data de encerramento
Dados finais

trabalho acidente de trabalho (CAT) CID 10 – CAP XX (igual data da notificação)

1 – Sim 2 – Não 9 – Ignorado 1 – Sim 2 – Não 8 – Não se aplica 9 – Ignorado I___I___I___I___I I___I___I I___I___I I___I___I___I___I

Nome do acompanhante Vínculo / grau de parentesco (DDD) Telefone

I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I

DADOS IMPORTANTES PARA A REDE DE ATENÇÃO À MULHER EM SITUAÇÃO DE VIOLÊNCIA (Mulheres acima de 18 anos):

J A vítima tem filhos? 1 – Sim 2 – Não 9 – Ignorado Quantos? ____________ K O agressor é reincidente? 1 – Sim 2 – Não 9 - Ignorado

L DECISÃO DE ATENÇÃO COMPARTILHADA:

Assinatura da vítima ou responsável: __________________________________________
Autorizo o envio das informações dessa ficha para o serviço de saúde e ou
CREAS próximo de onde resido / para o município onde resido. Testemunha: Sim Não

US Sim Não CREAS Sim Não Nome completo: __________________________________________________________

RG da Testemunha: ________________________ CPF: __________________________
Autorizo o envio das informações para a Delegacia da Mulher Endereço da Testemunha: __________________________________________________
Sim Não _______________________________________________________________________

Breve relato da Ocorrência:

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