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6 Unidade Notificadora 1- Unidade de Sade 2- Unidade de Assistncia Social 3- Estabelecimento de Ensino 4- Conselho Tutelar 5- Unidade de
Sade Indgena 6- Centro Especializado de Atendimento Mulher 7- Outros
Cdigo Unidade
7 Nome da Unidade Notificadora 9 Data da ocorrncia da violncia
8 Unidade de Sade
Cdigo (CNES) | | | | |
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11 Data de nascimento
10 Nome do paciente
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Notificao Individual
1 - Hora 15 Raa/Cor
12 (ou) Idade 2 - Dia 13 Sexo M - Masculino 14 Gestante
F - Feminino 1-1Trimestre 2-2Trimestre 3-3Trimestre
3 - Ms 4- Idade gestacional ignorada 5-No 6- No se aplica 1-Branca 2-Preta 3-Amarela
I - Ignorado
| | 4 - Ano 9-Ignorado 4-Parda 5-Indgena 9- Ignorado
16 Escolaridade
0-Analfabeto 1-1 a 4 srie incompleta do EF (antigo primrio ou 1 grau) 2-4 srie completa do EF (antigo primrio ou 1 grau)
3-5 8 srie incompleta do EF (antigo ginsio ou 1 grau) 4-Ensino fundamental completo (antigo ginsio ou 1 grau) 5-Ensino mdio incompleto (antigo colegial ou 2 grau )
6-Ensino mdio completo (antigo colegial ou 2 grau ) 7-Educao superior incompleta 8-Educao superior completa 9-Ignorado 10- No se aplica
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19 UF 20 Municpio de Residncia Cdigo (IBGE) 21 Distrito
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Cdigo
Dados de Residncia
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45 Nmero 46 Complemento (apto., casa, ...) 47 Geo campo 3 48 Geo campo 4
SVS 15.06.2015
55 Essa violncia 01-Sexismo 02-Homofobia/Lesbofobia/Bifobia/Transfobia 03-Racismo 04-Intolerncia religiosa 05-Xenofobia
foi motivada
06-Conflito geracional 07-Situao de rua 08-Deficincia 09-Outros______ 88-No se aplica 99-Ignorado
por:
Violncia
60 Nmero de 61 Vnculo/grau de parentesco com a pessoa atendida 1-Sim 2-No 9-Ignorado 62 Sexo do provvel 63 Suspeita de
envolvidos autor da violncia uso de lcool
Pai Ex-Cnjuge Amigos/conhecidos Policial/agente
Dados do provvel
1 - Um Me Namorado(a)
autor da violncia
1-Criana (0 a 9 anos) 3-Jovem (20 a 24 anos) 5-Pessoa idosa (60 anos ou mais)
2-Adolescente (10 a 19 anos) 4-Pessoa adulta (25 a 59 anos) 9-Ignorado
Mulher
Rede da Sade (Unidade Bsica de Sade,hospital,outras)
Delegacia de Atendimento ao Idoso Outras delegacias
Rede da Assistncia Social (CRAS, CREAS, outras)
Centro de Referncia dos Direitos Justia da Infncia e da
Rede da Educao (Creche, escola, outras) Humanos Juventude
Rede de Atendimento Mulher (Centro Especializado de Ministrio Pblico Defensoria Pblica
Atendimento Mulher, Casa da Mulher Brasileira, outras)
Delegacia Especializada de Proteo
Conselho Tutelar Criana e Adolescente
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Informaes complementares e observaes
Nome do acompanhante Vnculo/grau de parentesco (DDD) Telefone
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Observaes Adicionais:
Disque Sade - Ouvidoria Geral do SUS TELEFONES TEIS Disque Direitos Humanos
Central de Atendimento Mulher 100
136
180
Municpio/Unidade de Sade Cd. da Unid. de Sade/CNES
Notificador
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Nome Funo Assinatura