República Federativa do Brasil SINAN - SISTEMA DE INFORMAÇÃO DE AGRAVOS DE NOTIFICAÇÃO

Ministério da Saúde
FICHA DE INVESTIGAÇÃO ZIKA, CHIKUNGUNYA E DENGUE
Definição de Caso Suspeita de Zika: Pacientes que apresentem exantema maculopapular pruriginoso acompanhado de dois ou
mais dos seguintes sinais e sintomas: Febre ou Hiperemia Conjuntival sem secreção e prurido ou Poliartralgia ou Edema Periarticular. Nº

Definição de Caso Suspeita de Chikungunya: Febre de início súbito e artralgia OU artrite intensa com início agudo, não
explicado por outras condições, que resida ou tenha viajado para áreas endêmicas ou epidêmicas até 14 dias antes do início dos sintomas,
Nº
ou que tenha vínculo epidemiológico com um caso importado confirmado.
Definição de Caso Suspeita de Dengue: Febre entre 2 e 7 dias e dois ou mais dos seguintes sintomas: náuseas, vômitos,
exantema, mialgias, artralgia, cefaleia, dor retroorbital, petéquias ou prova do laço positiva e leucopenia. Nº

1 Tipo de Notificação 2 Agravo / Doença Código (CID10)

2- INDIVIDUAL 1- DENGUE / 2- CHIKUNGUNYA / 3- ZIKA A90 A92 A92.8

DADOS GERAIS

3 Data da Notificação 4 UF 5 Município ou Notificação Código (IBGE)

SP ITU 3523909
6 Unidade de Saúde (ou outra fonte notificadora) Código 7 Data dos Primeiros Sintomas

8 Nome do Paciente 9 Data de Nascimento

NOTIFICAÇÃO INDIVIDUAL

10 (ou) Idade 1 - Hora 11 Sexo 12 Gestante 13 Raça / Cor

2 - Dia M - Masculino 1 - 1º Trimestre 4 - Idade Gestacional Ignorada 9 - Ignorada 1 - Branca 4 - Parda
3 - Mês F - Feminino 2 - 2º Trimestre 5 - Não 2 - Preta 5 - Indígena
4 - Ano I - Ignorado 3 - 3º Trimestre 6 - Não se Aplica 3 - Amarela 9 - Ignorada
14 Escolaridade
0 - Analfabeto 3 - 5ª a 8ª série incompleta do EF (antigo ginásio ou 1º grau) 6 - Ensino médio completo (antigo colegial ou 2º grau) 9 - Ignorado
1 - 1ª a 4ª série incompleta do EF (antigo primário ou 1º grau) 4 - Ensino fundamental completo (antigo ginásio ou 1º grau) 7 - Ensino superior incompleto 10 - Não se aplica
2 - 4ª série completa do EF (antigo primário ou 1º grau) 5 - Ensino médio incompleto (antigo colegial ou 2º grau) 8 - Ensino superior completo
15 Número do Cartão SUS 16 Nome da Mãe

17 UF 18 Município de Residência Código IBGE 19 Distrito

NOTIFICAÇÃO INDIVIDUAL

20 Bairro 21 Logradouro (rua, avenida, praça...) Código

22 Número 23 Complemento (apto., casa...) 24 Geo CAmpo 1

25 Geo Campo 2 26 Ponto de Referência 27 CEP

28 (DDD) Telefone 29 Zona 30 País (se reside fora do Brasil)

1 - Urbana 3 - Periurbana
2 - Rural 9 - Ignorada

DADOS CLÍNICOS E LABORATORIAIS

31 Data da Investigação 32 Ocupação
INV.

PA em Pé PA Deitado Peso Classificação de Risco Hidr. Oral

X X A B C D L / DIA
DADOS CLÍNICOS

Já teve Dengue? Vacina de Febre Amarela? Data Retorno Unidade de Saúde

SIM NÃO SIM NÃO QUANDO:

33 Sinais Clínicos: 1-Sim 2-Não 34 Doenças Pré Existentes: 1-Sim 2-Não 9-Ignorado

Febre Vômito Artrite Prova do Laço Positiva Exantema Conjuntivite Leucopenia Diabetes Doença Auto-Imunes Hipertensão Arteial Hepatopatias
Cefaléia Dor nas Costas Petéquias Mialgia Naúseas Artralgia Intensa Dor Retroorbital Doenças Hematológicas Doença Renal Crônica Doença Ácido-Péptica

Deslocamento nos últimos 15 dias Data da Ida Data da Volta

Deslocamento 1 dia antes dos 1º sintoma até o 5º dia da doença

Local de Trabalho Período

INVESTIGAÇÃO LPI

às
Endereço do Local de Trabalho Bairro

Local de Estudo Período

às
Endereço do Local de Estudo Bairro
 Sorologia (IgM) Chikungunya Exame PRNT
35 Data Coleta da 1ª Amostra (S1) 36 Data Coleta da 2ª Amostra (S2) 37 Data Coleta 38 Resultado
1-Reagente
2-Não Reagente
3-Inconclusivo
S1 S2 PRNT 4-Não Realizado

Sorologia (IgM) Dengue Exame NS1

DADOS LABORATORIAIS

39 Data Coleta 40 Resultado 41 Data Coleta 42 Resultado

1-Positivo 2-Negativo 3-Inconclusivo 4-Não Realizado 1-Positivo 2-Negativo 3-Inconclusivo 4-Não Realizado

Isolamento Viral RT-PCR

43 Data Coleta 44 Resultado 45 Data Coleta 46 Resultado

1-Positivo 2-Negativo 3-Inconclusivo 4-Não Realizado 1-Positivo 2-Negativo 3-Inconclusivo 4-Não Realizado

47 Sorotipo 48 Histopatologia 49 Imunohistoquímica

1-DENV 1 2-DENV 2 3-DENV 3 4-DENV 4 1-Compatível 2-Incompatível 3-Inconclusivo 4-Não Realizado 1-Positivo 2-Negativo 3-Inconclusivo 4-Não Realizado

50 Ocorreu Hospitalização? 51 Data da Internação 52 UF 53 Município do Hospital Código IBGE

HOSPITALIZAÇÃO

1-Sim 2-Não 9-Ignorado

54 Nome do Hospital Código 55 (DDD) Telefone

Local Provavél de Infecção (no período de 15 dias)

56 O caso é autóctone do município de residência? 57 UF 58 País

1-Sim 2-Não 3-Indeterminado

59 Município Código IBGE 60 Distrito 61 Bairro

CONCLUSÃO

62 Classificação 63 Critério Confirmação / Descarte 64 Apresentação Clínica

5- Descartado 11- Dengue com Sinais de Alerta 13- Chikungunya 1- Laboratório 3- Em Investigação 1- Aguda
10- Dengue 12- Dengue Grave 2- Clínico Epidemiológico 2- Crônica

65 Evolução do Caso 66 Data do Óbito 67 Data do Encerramento

1- Cura 3- Óbito por outras causas 9- Ignorado
2- Óbito pelo Agravo 4 Óbito em Investigação

PREENCHER OS SINAIS CLÍNICOS PARA

DENGUE COM SINAIS DE ALARME E DENGUE GRAVE

68 Dengue com Sinais de Alarme (1- Sim 2- Não 9- Ignorado)

Hipotensão Postural e/ou lipotomia Dor Abdominal intensa e contínua Aumento Progressivo do Hematócito
69 Data de Início dos Sinais de Alarme
DENGUE COM SINAIS DE

Quebra abrupta de plaquetas Letargia ou Irritabilidade Hepatomegalia > = 2cm

ALARME E GRAVE

Vômitos Persistentes Sangramento de mucosa / outras hemorragias Acúmulo de líquidos

70 Dengue Grave (1- Sim 2- Não 9- Ignorado) Sangramento grave:

Hematêmese Metrorragia volumosa
Extravasamento grave de plasma: Acúmulo de líquidos com insuficiência respiratória Melena Sangramento do SNC
Pulso débil ou indetectável Taquicardia Comprometimento grave de órgãos:
71 Data de Início dos Sinais de Gravidade
PA convergente < = 20mmHg Extremidades frias AST/ALT > 1.000 Miocardite Alteração da consciência
Tempo de enchimento capilar < = 3s Hipotensão arterial em fase tardia Outros orgãos, especificar: _____________________________________

Enfermeiro Responsável COREN

OBSERVAÇÃO / RESPONSÁVEL

Observações Adicionais

Município / Unidade de Saúde Código da Unidade de Saúde

INVESTIGADOR

Município / Unidade de Saúde Função Assinatura