PREFEITURA MUNICIPAL DE VITÓRIA DA CONQUISTA

Secretaria Municipal de Desenvolvimento Social

Diretoria de Assistência Social
Coordenação de Planejamento de Vigilância Socioassistencial

FORMULÁRIO DE VINCULAÇÃO NO SERVIÇO DE CONVIVÊNCIA

E FORTALECIMENTO DE VÍNCULOS – SCFV – PÚBLICO PRIORITÁRIO*
UNIDADE*: ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( ) 5 ( ) 6 ( ) Praça Unidade Ofertante*: ( ) No próprio CRAS
CEUS ( ) 7 ( ) 8 ( ) Centro de Convivência Conquista ( ) Espaço cedido ou alugado ( ) Outros
Criança ( ) Outra unidade pública:
( ) Centro de Convivência do Idoso
Ciclo de vida*: ( ) 0 a 3 ( ) 0 a 6 ( ) 3 a 6 ( ) 6 a 9 Intergeracional*: ( ) Sim ( ) Não
( ) 6 a 15 ( ) 9 a 12 ( ) 12 a 15 ( ) 15 a 17 ( ) 18 a 29 ( ) 30
Nome do Grupo*:
a 59 ( ) Idosos
Técnica/o de Referência*: Educador(a) Social*:
Nome*: NIS**:
RG*: Gênero*: M ( ) Família beneficiária do PBF?* Sim ( ) Não ( )
Raça/Cor*: F ( ) Família beneficiária do BPC?* Sim ( ) Não ( )
Data de Nascimento*: Idade*:
Naturalidade (Município/UF)*:
Endereço completo*:
CEP*: Turno*: Carga Horária Semanal*:
Nome da Mãe*:
Responsável legal pela família*:
RG do responsável pela família*: Órgão emissor*:
CPF do responsável pela família*:
ASSINALE SE ESTÁ EM SITUAÇÃO PRIORITÁRIA PARA INCLUSÃO NO SCFV, conforme indica o artigo 3º,
da Resolução CNAS nº 01 de 21/02/2013*
( ) Não está em situação prioritária ( ) VI - em cumprimento de medida socioeducativa em meio aberto
( ) I - em situação de isolamento ( ) VII - egressos de medidas socioeducativas
( ) II - trabalho infantil ( ) VIII - situação de abuso e/ ou exploração sexual
( ) III - vivência de violência e, ou negligência ( ) IX - com medidas de proteção do Estatuto da Criança e do
( ) IV - fora da escola ou com defasagem escolar Adolescente - ECA
superior a 2 (dois) anos ( ) X - crianças e adolescentes em situação de rua
( ) V - em situação de acolhimento ( ) XI -vulnerabilidade que diz respeito às pessoas com deficiência
PARECER TÉCNICO*:

Assinatura do Técnico*:________________________________________________ Nº. do registro profissional*:__________________

Assinatura da(o) Gerente*:_________________________________________________________________________________________

Vitória da Conquista, ______/_______/_________

*PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO

**NÃO ACEITAREMOS FICHAS SEM O NÚMERO DO NIS

Avenida Juracy Magalhães, n° 182, Bairro Jurema

CEP: 45023-490 - Vitória da Conquista - Bahia
E-mail: vigilanciaps@semdes.pmvc.ba.gov.br
Fone: (77) 3429-9406