NIMH - Life Chart Method - Self/Prospective (LCM-S/P)

Nome: ____________________________________________ Mês: ______________________________ Ano: ______________________________

Nome do Dose por Unidade Dias do Mês
Medicamento Comprimido de Medida
(mg, mcf, gm) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Inserir o NÚMERO TOTAL de comprimidos INGERIDOS por dia
Favor considerar todas as medicações utilizadas atualmente

Lítio
Carbamazepina
Valproato de Sódio

Dias do Mês 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
2 Horas de Sono
Mania Disfórica (✓) Se sim
Essencialmente incapacitado ou
GRAVE
HOSPITALIZADO O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O
MODERADA Grande dificuldade em tarefas
M
A ALTA orientadas para um objetivo O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O
N MODERADA Alguma dificuldade em tarefas
I BAIXA orientadas para um objetivo O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O
A
Mais energia e produtividade com
LEVE pouco ou nenhum prejuízo O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O
3 funcional
B A S E D E R EF E R Ê N C I A O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O
Pouco ou nenhum prejuízo
D
E
LEVE
funcional O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O
P MODERADA Funcionando com algum
R BAIXA esforço O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O
E
MODERADA Funcionando com grande
S
S ALTA esforço O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O
à Essencialmente incapacitado ou
O GRAVE
HOSPITALIZADO O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O
0 100
4 Humor (0-100)
50
Mais depressivo Mais maníaco
Equilibrado
possível (ativado) possível

5 Número de Alterações do Humor/Dia

6 Favor circular os dias do seu ciclo menstrual 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Trends Psychiatry Psychother. http://dx.doi.org/10.47626/2237-6089-2020-0140

 NIMH - Life Chart Method - Self/Prospective (LCM-S/P)
Mês: ______________________________
Ano: ______________________________
7 8
Dia do Impacto
Eventos da Vida Listar Sintomas Comórbidos
Mês (-4 a +4)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31

-4 0 +4
Extremamente Neutro Extremamente
Negativa Positiva
Trends Psychiatry Psychother. http://dx.doi.org/10.47626/2237-6089-2020-0140