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CENTRO DE REFERÊNCIA REGIONAL DE SAÚDE DO TRABALHADOR

FICHA DE PRIMEIRO ATENDIMENTO

Cartão SUS Prontuário

Código da Unidade Data do Atendimento - -

OBS.: PREENCHER EM LETRA DE FORMA

R 1) IDENTIFICAÇÃO
E Nome
C
E Data de Nascimento - - Idade Sexo F M
P
Raça / Cor 1- Branca 2 - Preta 3 - Amarela 4 - Parda 5 - Indígena 9 - Ignorado
Ç
à Nome da Mãe
O
Naturalidade U.F.
Endereço Nº

Complemento Bairro CEP -

Município U.F.

Telefone - - Celular - -

2) ESCOLARIDADE

0 – Analfabeto 1 – 1ª a 4ª série incompleta do EF (antigo primário ou 1º grau)

2 – 4ª série completa do EF (antigo primário ou 1º grau) 3 – 5ª a 8 incompleta do EF (antigo ginásio ou 1º grau)
4 – Ensino Fundamental completo (antigo ginásio ou 1º grau) 5 – Ensino Médio incompleto (antigo colegial ou 2º grau)
6 – Ensino Médio completo (antigo colegial ou 2º grau) 7 – Educação Superior incompleto

P 8 – Educação Superior completo 9 – Ignorado 10 – Não se aplica

R
I
M
E 3) ORIGEM DO ENCAMINHAMENTO
I
Demanda Espontânea MTE INSS Sindicato
R
O Empresa Tel - - SUS

A Município Outro
T
E
N
D 4) MOTIVO DO ENCAMINHAMENTO
I
M Acidente com Material Biológico Diagnóstico a Esclarecer
E Orientações Previdenciárias Patch Test
N
T Concessão de Nexo Outros
O

5) OCUPAÇÃO ATUAL

CBO

Tempo na ocupação Anos Meses Dias Horas

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5) RELAÇÃO NO MERCADO DE TRABALHO

01 - Empregado registrado com carteira assinada 06 - Aposentado 11 - Empregador
02 - Empregado não registrado 07 - Desempregado 12- Outros
03 – Autônomo / Conta Própria 08 - Trabalho temporário 99 - Ignorado
04 - Servidor público estatutário 09 - Cooperativado
05 - Servidor público celetista 10 - Trabalhador avulso

6) SITUAÇÃO NO MERCADO DE TRABALHO

Ativo na mesma função Ativo com desvio de função

Afastado há Anos Meses Dias Não se aplica

Renda mensal R$ Renda não declarada Sem renda Seguro Desemprego
P
R
I
M 7) DADOS DA EMPRESA ATUAL
E
Registro/CNPJ/CPF/CEI Nome da Empresa ou Empregador
I
R
O

A Atividade Econômica CNAE -

T
E Município U.F. CEP -
N
D Endereço Bairro
I
M
Distrito Telefone - -
E
N
T
O
Empregador é Empresa Terceirizada 1 - Sim 2 - Não 3 - Não se aplica 9 - Ignorado
Registro/CNPJ/CPF/CEI Nome da Empresa Contratante

Endereço
Emissão de CAT Sim Não Não sabe Não se aplica
Obs.: Se foi emitido CAT, preencher ficha SINAN

8) BENEFÍCIOS PREVIDENCIÁRIOS

01 - Não recebe 04 - Auxílio doença acidentário 06 – Auxílio doença previdenciário 09 - Não sabe informar
02 - Auxílio acidente 05 - Aposentadoria acidentária 07 - Aposentadoria previdenciária 10 - Não se aplica
03 - Aposentadoria por tempo de serviço, por idade ou especial 08 - pensão por morte

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9) QUEIXA PRINCIPAL / HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL

P
R
I
M
E
I
R
O

A
T
E
N
D
I
M
E
N
T
O

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10) HISTÓRICO OCUPACIONAL (Atual e Pregresso)

P
R
I
M
E
I
R
O

A
T
E
N
D
I
M
E
N
T
O

11) CONDUTA

Alta Retorno à unidade origem Retorno

Atendimento médico Orientações Solicitação à vigilância do CEREST

Emissão de relatório Encaminhar a outra instituição Preenchimento do SINAN

Preenchimento contra-referência Outros

Responsável pelo atendimento

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CONSULTA MÉDICA
Nome do Paciente Prontuário Data Atendimento
- -

1) HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL E PREGRESSA

2) ANAMNESE OCUPACIONAL

3) EXAME FÍSICO

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4) DIAGNÓSTICO
Doença CID 10 . Definitivo Provisório
Nexo Sim Não Indefinido

Doença CID 10 . Definitivo Provisório

Nexo Sim Não Indefinido

5) DADOS DA EMPRESA RELACIONADA AO AGRAVO

Registro/CNPJ/CPF/CEI Nome da Empresa ou Empregador

Unidade Empresarial

Atividade Econômica CNAE -

Município U.F. CEP -

Endereço Bairro

Distrito Telefone - -

6) CONDUTA PROPEDÊUTICA

Exames Laboratoriais Teste Cutâneo Nenhuma

Imagem Outras

7) CONDUTA TERAPÊUTICA

Fisioterapia Afastamento do trabalho

Medicamentosa Outras

Terapia ocupacional Nenhuma

8) CONDUTA ADMINISTRATIVA

Atestado médico Declaração de comparecimento Relatório a empresa

Solicitação à vigilância do Orientação trabalhista / Encaminhamento à

CEREST Previdenciário reabilitação profissional

Relatório INSS Relatório Sindicato Solicitação / Emissão de CAT

Relatório SRT Nenhuma conduta

9) CONCLUSÃO

Retorno para tratamento/controle Alta Interconsulta

Retorno para esclarecer diagnóstico Internação Encaminhamento

* Se o diagnóstico for definitivo, em caso de nexo com o trabalho, preencher a ficha do SINAN correspondente ao agravo.
(Portaria GM/MS 104/2011)

Responsável pelo atendimento (Assinatura/carimbo)

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