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Heráclito Graça, 1001 - Centro, Fortaleza-CE,


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BEATRIZ AZEREDO DA SILVA LESSA https://tinyurl.com/2ly9cged ou

CPF: 128.604.187-25
Celular: (21) 99558-9037
Endereço: AV. HERÁCLITO GRAÇA, 406, CENTRO, Fortaleza - CE, 60140-
Tipo de atendimento: Urgência
Código da receita: GJX2044

Medicamentos

SINOT CLAV - 875 MG + 125 MG COM REV CT FR VD AMB X 14 - EUROFARMA


LABORATÓRIOS S.A. - Similar

Posologia: 1 CP 12/12 HRS 7 DIAS Quantidade: 1

Data de emissão: 21/11/2023

IGOR CAIXETA Digitally signed by IGOR


IGOR CAIXETA PEREIRA CAIXETA
PEREIRA: PEREIRA:12696622604-
CRM 225812SP - CLÍNICA MÉDICA 12696622604

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RECEITUÁRIO CONTROLE ESPECIAL

1ª VIA FARMÁRCIA
IDENTICAÇÃO DE EMITENTE

NOME COMPLETO:
IGOR CAIXETA PEREIRA
CRM: 225812 UF: SP
ENDEREÇO COMPLETO:
Av. Heráclito Graça, 1001 - Centro

CIDADE Fortaleza UF: CE


TELEFONE: (21) 99558-9037

PACIENTE BEATRIZ AZEREDO DA SILVA LESSA NICOLAU

ENDEREÇO: AV. HERÁCLITO GRAÇA, 406 - CENTRO - Casa - 60140--061 - Fortaleza-CE

PRESCRIÇÃO:

SINOT CLAV - 875 MG + 125 MG COM REV CT FR VD AMB X 14 - EUROFARMA QUANTIDADE: 1


LABORATÓRIOS S.A. - Similar
1 CP 12/12 HRS 7 DIAS

IDENTIFICAÇÃO DO COMPRADOR IDENTIFICAÇÃO DO FORNECEDOR

Nome: _____________________________________

___________________________________________

Identidade: ______________ Órg Emissor:

Endereço: __________________________________

___________________________________________ ______________________ _____/_____/________


Cidade: __________________________ UF: ______ Assinatura do Data
farmacêutico
Telefone: ___________________________________
RECEITUÁRIO CONTROLE ESPECIAL

2ª VIA PACIENTE
IDENTICAÇÃO DE EMITENTE

NOME COMPLETO:
IGOR CAIXETA PEREIRA
CRM: 225812 UF: SP
ENDEREÇO COMPLETO:
Av. Heráclito Graça, 1001 - Centro

CIDADE Fortaleza UF: CE


TELEFONE: (21) 99558-9037

PACIENTE BEATRIZ AZEREDO DA SILVA LESSA NICOLAU

ENDEREÇO: AV. HERÁCLITO GRAÇA, 406 - CENTRO - Casa - 60140--061 - Fortaleza-CE

PRESCRIÇÃO:

SINOT CLAV - 875 MG + 125 MG COM REV CT FR VD AMB X 14 - EUROFARMA QUANTIDADE: 1


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1 CP 12/12 HRS 7 DIAS

IDENTIFICAÇÃO DO COMPRADOR IDENTIFICAÇÃO DO FORNECEDOR

Nome: _____________________________________

___________________________________________

Identidade: ______________ Órg Emissor:

Endereço: __________________________________

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Cidade: __________________________ UF: ______ Assinatura do Data
farmacêutico
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