BPABPA-I

sus

Ministrio
da Sade

Sistema nico
de Sade

Boletim de Produo Ambulatorial

Dados Individualizados

IDENTIFICAO DO ESTABELECIMENTO DE SADE

CNES

NOME DO ESTABELECIMENTO DE SADE

IDENTIFICAO DO PROFISSIONAL
CARTO NACIONAL DE SADE (CNS)

NOME DO PROFISSIONAL

MS/ANO

CBO

SEQUNCIA 1

IDENTIFICAO DO PACIENTE

CARTO NACIONAL DE SADE (CNS)

Masc.

SEXO
Fem.

FOLHA

EQUIPE

DATA DE NASCIMENTO

NOME DO PACIENTE

NACIONALIDADE

NMERO

ENDEREO

COD LOGRADOURO

CEP

ETNIA

RAA/COR

BAIRRO

COMPLEMENTO

E-MAIL

TELEFONE DE CONTATO

DDD

CD. IBGE MUNICPIO

N DO TELEFONE

PROCEDIMENTO(S)
SOLICITADO(S)
PROCEDIMENTO REALIZADO
DATA DO ATENDIMENTO

SERVIO

CDIGO DO PROCEDIMENTO

CID

CLASS

CARATER DE ATENDIMENTO

SEQUNCIA 2

N DA AUTORIZAO

IDENTIFICAO DO PACIENTE

CARTO NACIONAL DE SADE (CNS)

Masc.

SEXO
Fem.

CNPJ

QTDE.

DATA DE NASCIMENTO

NOME DO PACIENTE

NACIONALIDADE

NMERO

ENDEREO

COD LOGRADOURO

CEP

ETNIA

RAA/COR

BAIRRO

COMPLEMENTO

E-MAIL

TELEFONE DE CONTATO

DDD

CD. IBGE MUNICPIO

N DO TELEFONE

PROCEDIMENTO(S)
SOLICITADO(S)
PROCEDIMENTO REALIZADO
DATA DO ATENDIMENTO

CDIGO DO PROCEDIMENTO

CID

CLASS

SERVIO

CARATER DE ATENDIMENTO

SEQUNCIA 3

N DA AUTORIZAO

IDENTIFICAO DO PACIENTE

CARTO NACIONAL DE SADE (CNS)

Masc.

SEXO
Fem.

DATA DE NASCIMENTO

COD LOGRADOURO

CNPJ

QTDE.

NOME DO PACIENTE

NACIONALIDADE

CEP

ETNIA

RAA/COR

NMERO

ENDEREO

BAIRRO

COMPLEMENTO

E-MAIL

TELEFONE DE CONTATO

DDD

CD. IBGE MUNICPIO

N DO TELEFONE

PROCEDIMENTO(S)
SOLICITADO(S)
PROCEDIMENTO REALIZADO
DATA DO ATENDIMENTO

SERVIO

CLASS

CDIGO DO PROCEDIMENTO

CID

CARATER DE ATENDIMENTO

RESPONSVEL PELO ESTABELECIMENTO DE SADE

CARIMBO

DATA

RUBRICA

QTDE.

CNPJ

N DA AUTORIZAO

GESTOR MUNICIPAL/ ESTADUAL

CARIMBO

DATA

RUBRICA