Agncia Pernambucana de Vigilncia Sanitria

SOLICITAO DE NOTIFICAO DE RECEITA

DADOS DO PROFISSIONAL LIBERAL OU RESPONSVEL TCNICO Nome: SLVIO PEREIRA DE ARAJO Endereo: ANTNIO DE SANTA Bairro: IPUTINGA Cidade: RECIFE CEP: 50680170 Conselho: CRM Fone: 3638-1156 N Registro: CPF: 4927 126.805.834-34 N 179 Complemento: Especialidade: CLNICO GERAL

DADOS DA INSTITUIO DE SADE (Quando o requisitante for um servio de sade) Razo Social: PREFEITURA MUNICIPAL DO BOM JARDIM Endereo: PRAA 19 DE JULHO Bairro: CENTRO Cidade: BOM JARDIM CEP: 55730000 N SN Fone: 81 36381156 Complemento: CNPJ: 10.293.074/0001-17

NOTIFICAES REQUISITADAS Notificaes de Receita Tipo A ___________ Talo(es) Notificao de Receita Tipo B ___________ Talo(es) Notificao de Receita Tipo B2 ___________ Talo(es) Notificao de Receita Especial: Retinoides: ____________ Notificaes Notificao de Receita Especial: Talidomida: ____________ Notificaes AUTORIZAO PARA RECEBIMENTO Pelo presente, autorizo a pessoa abaixo identificada a receber a Requisio de Notificao de Receita fornecida pela Vigilncia Sanitria. Nome: LEANDRO SOUTO MAIOR DOS SANTOS Endereo: RUA MONSENHOR MATA Bairro: V. NOELANDIA Cidade: BOM JARDIM RG: 7115040 SDS-PE N 24 CEP: 55730-000 Dt. Emisso: 02/06/2002 Complemento: Fone: 81 9826-3883

DATA E ASSINATURA __________________________________ Local e Data RECEBIMENTO DA REQUISIO

Recebi da Vigilncia Sanitria a Requisio de Notificao de Receita N ______________________

_____________________________________ Assinatura e Carimbo com CR do Profissional