LAUDO PARA SOLICITAÇÃO DE CONSULTA

OFTALMOLÓGICA

IDENTIFICAÇÃODO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE - UNIDADE SOLICITANTE

1. Nome do Estabelecimento de Saúde 2. CNES

IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
3. Nome do Paciente 4. Prontuário

7. SEXO
5. Cartão Nacional de Saúde - CNS 6. Data de Nascimento 8. Raça/Cor
Fem Masc
/ /
9. Nome da Mãe 10. Telefone de Contato

11. Nome do Responsável 12. Telefone de Contato

13. Endereço (Rua - N° - Bairro)

14. Município de Residência 15. Código IBGE Município 16. UF 17. CEP

PROCEDIMENTO SOLICITADO
Código do Procedimento Nome do Procedimento Quantidade
0 3 0 1 0 1 0 0 7 2 CONSULTA EM OFTALMOLOGIA - PEDIATRIA

JUSTIFICATIVA CLÍNICA
HIPÓTESE DIAGNÓSTICA CID-10
Principal CID-10 CID-10 Causas
Secundário Associadas
Baixa acuidade visual Z010

ANAMNESE E EXAME FÍSICO

REALIZADO TESTE DE SNELLEN - OD________, OE________
Informações adicionais:

JUSTIFICATIVA DO PROCEDIMENTO

Necessita consulta oftalmológica

SOLICITAÇÃO
NOME DO PROFISSIONAL SOLICITANTE DATA DA SOLICITAÇÃO ASSINATURA E CARIMBO
/ /

CPF CNS | | | | | | | | | | | | | |

IDENTIFICAÇÃODO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE - EXECUTANTE

NOME DO SERVIÇO DE SAÚDE EXECUTANTE CNES

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 LAUDO PARA SOLICITAÇÃO DE CONSULTA
OFTALMOLÓGICA

IDENTIFICAÇÃODO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE - UNIDADE SOLICITANTE

1. Nome do Estabelecimento de Saúde 2. CNES

IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
3. Nome do Paciente 4. Prontuário

7. SEXO
5. Cartão Nacional de Saúde - CNS 6. Data de Nascimento 8. Raça/Cor
Fem Masc
/ /
9. Nome da Mãe 10. Telefone de Contato

11. Nome do Responsável 12. Telefone de Contato

13. Endereço (Rua - N° - Bairro)

14. Município de Residência 15. Código IBGE Município 16. UF 17. CEP

PROCEDIMENTO SOLICITADO
Código do Procedimento Nome do Procedimento Quantidade
0 3 0 1 0 1 0 0 7 2 CONSULTA EM OFTALMOLOGIA - GERAL

JUSTIFICATIVA CLÍNICA
HIPÓTESE DIAGNÓSTICA CID-10
Principal CID-10 CID-10 Causas
Secundário Associadas
Baixa acuidade visual Z010

ANAMNESE E EXAME FÍSICO

REALIZADO TESTE DE SNELLEN - OD________, OE________
Informações adicionais:

JUSTIFICATIVA DO PROCEDIMENTO

Necessita consulta oftalmológica

SOLICITAÇÃO
NOME DO PROFISSIONAL SOLICITANTE DATA DA SOLICITAÇÃO ASSINATURA E CARIMBO
/ /

CPF CNS | | | | | | | | | | | | | |

IDENTIFICAÇÃODO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE - EXECUTANTE

NOME DO SERVIÇO DE SAÚDE EXECUTANTE CNES

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 LAUDO DE SOLICITAÇÃO DE ÓCULOS
SECRETARIA DE SAÚDE
DE FLORIANÓPOLIS-SC
BPA-I

IDENTIFICAÇÃODO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE - UNIDADE SOLICITANTE

1. Nome do Estabelecimento de Saúde 2. CNES

IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
3. Nome do Paciente 4. Prontuário

5. Cartão Nacional de Saúde - CNS 6. Data de Nascimento 7. SEXO

8. Raça/Cor
/ / Fem Masc

9. Nome da Mãe 10. Telefone de Contato

11. Nome do Responsável 12. Telefone de Contato

13. Endereço (Rua - N° - Bairro)

14. Município de Residência 15. Código IBGE Município 16. UF 17. CEP

PROCEDIMENTO SOLICITADO
Código do Procedimento Nome do Procedimento Quantidade
0 7 0 1 0 4 0 0 5 0 ÓCULOS COM LENTES CORRETIVAS IGUAIS / MAIORES QUE 0,5 DIOPTRIAS

JUSTIFICATIVA CLÍNICA
HIPÓTESE DIAGNÓSTICA CID-10 CID-10 CID-10 Causas
Principal Secundário Associadas

ANAMNESE E EXAME FÍSICO

JUSTIFICATIVA DO PROCEDIMENTO

SOLICITAÇÃO
NOME DO PROFISSIONAL SOLICITANTE DATA DA SOLICITAÇÃO ASSINATURA E CARIMBO
/ /
DOCUMENTO NÚMERO (CPF - CNS)
CPF CNS | | | | | | | | | | | | | |

IDENTIFICAÇÃODO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE - EXECUTANTE

NOME DO SERVIÇO DE SAÚDE EXECUTANTE CNES

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: Ótica Caymã - Av. Othon Gama D'Deça, 900 - Ed. Ótica Caymã - Av. Othon Gama D'Deça, 900 - Ed.
Casa do Barão. Documentos necessários : BPA-I Casa do Barão. Documentos necessários : BPA-I
dos óculos + Receita dos Óculos. Aluno EJA levar dos óculos + Receita dos Óculos. Aluno EJA levar
comprovante de matrícula atualizado. comprovante de matrícula atualizado.

Ótica Caymã - Av. Othon Gama D'Deça, 900 - Ed. Ótica Caymã - Av. Othon Gama D'Deça, 900 - Ed.
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comprovante de matrícula atualizado. comprovante de matrícula atualizado.

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