BRADESCO EMISSÃO F Nº

EXTRATO MENSAL DE DESPESAS MÉDICAS

SAÚDE 09/02/23 1
CLIENTE
Cliente CPF CERTIFICADO

TONY HELIO BRAGA BASTOS 620952033-21 9417382

ESTIPULANTE CONTRATO PERÍODO

GRUPO BRADESCO 6001 01/2023

PACIENTE VALORES (R$)
Data PRESTADOR DO SERVIÇO CNPJ/CPF Resp.Cliente
COBRADO
Evento DOCUMENTO PROCEDIMENTOS PARTICIPACAO
TABELA B.S EXCEDENTE
29/11/2022 TONY HELIO BRAGA BASTOS
HOSPITAL SANTA CRUZ 76555069/0001-43 251,03 33,00
9401417617 84000406 ATENDIMENTO PRONTO SOCORRO 180,00 0,00

O valor pago pelo segurado e identificado neste documento como "coparticipação" constitui fator de moderação na utilização dos serviços de
assistência médica e, por essa razão, não é considerado contribuição para o seguro de assistência à saúde, nos termos do § 6º, do art. 30 ,
da Lei nº 9.656/98, não gerando direito à permanência da cobertura assistencial em caso de rescisão/exoneração ser justa causa ou
aposentadoria, consoante disposto na referida Lei nº 9.656/98.

COBRADO PARTICIPAÇÃO
COBRADO = VALOR COBRADO PELO EXECUTOR DO SERVIÇO
251,03 33,00
TABELA B.S = VALOR LIMITE DE REEMBOLSO TOTAIS
PARTICIPAÇÃO = VALOR DE RESPONSABILIDADE DO CLIENTE
TABELA B.S EXCEDENTE
EXCEDENTE = VALOR NÃO REEMBOLSADO 180,00 0,00

Os dados pessoais coletados e tratados serão utilizados única e exclusivamente para cumprir com a finalidade a que se destinam e em respeito a
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