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NOTIFICAÇÃO DE RECEITA IDENTIFICAÇÃO DO EMITENTE MEDICAMENTO OU SUBSTÂNCIA

Data:

Nome:
UF SÉRIE BJ Dr. Arthur Passos
N° 25.3692 B CRM 52-27886.8 QUANTIDADE E FORMA FARMACÉUTICA
CPF 382013997-49
End: RJ

DOSE POR UNIDADE POSOLÓGICA


Sr.(a)
Medicamento / Quantidade
Data
POSOLOGIA
Endereço:
Dosagem Assinatura do Emitente
CARIMBO DO FORNECEDOR
Nome:
UF SÉRIE BJ
Endereço:

N° 25.3692 B Fone:

Identidade N° Orgão Emissor NOME DO VENDEDOR DATA


RJ

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