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  • RCT Amarela A1

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    Este documento é uma notificação de receita médica contendo informações sobre o paciente, o médico emissor, o comprador e fornecedor da medicação, incluindo nome, endereço, dados do produto medicamentoso prescrito e assinatura do médico.

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    ANEXO IX

    IDENTIFICAÇÃO DO EMITENTE ESPECIALIDADE FARMACÊUTICA


    NOTIFICAÇÃO DE RECEITA

    Nome:

    A
    UF NÚMERO

    Quantidade e Apresentação
    Data de de

    Paciente
    Forma Farm. Concent. /Unid. Posologia

    Endereço
    Assinatura do Emitente

    IDENTIFICAÇÃO DO COMPRADOR IDENTIFICAÇÃO DO FORNECEDOR

    Nome:

    Endereço: Nome

    Identidade Nº: Órgão Emissor: Telefone:


    Data
    Dados da Gráfica: Nome - Endereço Completo - CGC

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