FORMULÁRIO DO SISTEMA DE GESTÃO DA QUALIDADE

REVISÃO: 00
REDE ASSISTENCIAL DE SAÚDE
STS SACA
VALE TRANSPORTE CÓDIGO:
FP.GPO.001
PÁGINA: 1/1

IDENTIFICAÇÃO DO EMPREGADO
Nome: Unidade:

Função: Data de Admissão:

Endereço:

Bairro: Município: UF: CEP:

ADESÃO AO BENEFÍCIO

Opção pelo vale transporte: Sim Não

Vale Transporte (Preencher somente se marcou a opção Sim).

DESCRISÇÃO DO LINHA OPERADORA QTD VALOR

TRANSPORTE DIA UNITÁRIO

Observações_____________________________________________________________

DECLARAÇÃO DO EMPREGADO

Autorizo a empresa a descontar até o limite de 6% do meu salário básico mensal destinado a cobrir o
fornecimento de vales transporte por mim utilizados. - Declaro que as linhas acima discriminadas são
as mais adequadas ao trajeto residência/trabalho e vice versa, sendo verdadeiras e atuais as
informações acima. A declaração falsa ou o uso indevido do benefício, caracteriza a rescisão do
contrato individual de trabalho por justa causa, ato de improbidade, conforme art., 482 da CLT. A
presente declaração deverá ser renovada sempre que houver alteração de endereço residencial, meio
de transporte do colaborador ou redução/aumento do número de passagens.

São Paulo, _____/_____/______.

_____________________________________________
Assinatura do empregado

Coordenação INTS STS SACA

Av. Nossa Senhora do Sabará, 4029 - Vila Emir - São Paulo/SP
CEP 04447-021 | Telefone: (11) 5613-4444
 FORMULÁRIO DO SISTEMA DE GESTÃO DA QUALIDADE

REDE ASSISTENCIAL DE SAÚDE REVISÃO: 01

STS SACA CÓDIGO:
ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA FP.GPO.002 PÁGINA:1/1

ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA
IDENTIFICAÇÃO DO EMPREGADO
Nome: Unidade:

Função: Data de Admissão:

CPF: RG: Data de Nascimento:

Adesão ao Benefício

OPÇÃO PELA ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA: [ ] SIM [ ] NÃO

Opção Tipo do Plano Desconto Titular Desconto Dependente

[ ] Amil Dental 200 R$ 17,76 R$ 17,76

Inclusão de Dependentes
Nome:

CPF: RG: Data de Nascimento: Parentesco:

Nome:

CPF: RG: Data de Nascimento: Parentesco:

Nome:

CPF: RG: Data de Nascimento: Parentesco:

Nome:

CPF: RG: Data de Nascimento: Parentesco:

Aprovação do Empregado
Para tanto, autorizo a cobrança mensal conforme valores de tabela me apresentado no ato da adesão.
São Paulo, / /

Assinatura do empregado

Coordenação INTS STS SACA

Av. Nossa Senhora do Sabará, 4029 - Vila Emir - São Paulo/SP
CEP 04447-021 | Telefone: (11) 5613-4444
 FORMULÁRIO DO SISTEMA DE GESTÃO DA QUALIDADE

REDE ASSISTENCIAL DE SAÚDE REVISÃO: 01

STS SACA CÓDIGO:
ASSISTÊNCIA MÉDICA FP.GPO.003 PÁGINA:1/1

IDENTIFICAÇÃO DO EMPREGADO
Nome: Unidade:

Função: Data de Admissão:

CPF: RG: Data de Nascimento:

Adesão ao Benefício

Opção Tipo do Plano Desconto Titular Desconto Dependente

[ ] Amil Fácil S80 GM R SP Quarto Coletivo R$ 0,00 R$ 407,90

[ ] Amil Fácil S80 GM R SP Quarto Privativo R$ 40,77 R$ 448,67

[ ] Amil S380 RNC Quarto Coletivo R$ 172,01 R$ 579,91

[ ] Amil S380 RNC Quarto Privativo R$ 230,00 R$ 637,90

[ ] Amil S450 RNC Quarto Privativo R$ 315,97 R$ 723,87

Inclusão de Dependentes

Nome:

CPF: RG: Data de Nascimento: Parentesco:

Nome:

CPF: RG: Data de Nascimento: Parentesco:

Nome:

CPF: RG: Data de Nascimento: Parentesco:

Nome:

CPF: RG: Data de Nascimento: Parentesco:

Aprovação do Empregado
Para tanto, autorizo a cobrança mensal conforme valores de tabela me apresentado no ato da adesão, e da
coparticipação de acordo a política e procedimentos da operadora de saúde, bem como dos meus dependentes.

São Paulo, / /
Assinatura do empregado

Coordenação INTS STS SACA

Av. Nossa Senhora do Sabará, 4029 - Vila Emir - São Paulo/SP
CEP 04447-021 | Telefone: (11) 5613-4444
 FORMULÁRIO DO SISTEMA DE GESTÃO DA QUALIDADE
REVISÃO: 00
CÓDIGO:
ADESÃO CESTA DE SEGUROS FP.GPO.049 PÁGINA:1/1

IDENTIFICAÇÃO DO EMPREGADO

Nome: Unidade:

Função: Data de Admissão:

ADESÃO AO BENEFÍCIO

Assistência Odontológica
BENEFÍCIOS PARA O
Seguro de Vida
TITULAR:
Seguro Residencial

ADESÃO AO BENEFICIÁRIO: Sim Não

APROVAÇÃO

Eu,_______________________________________________________ lotado(a) no setor de

____________________________________ AUTORIZO o Instituto de Tecnologia e Saúde – INTS a

promover a cobrança mensal em minha folha de pagamento o valor de R$ 2,49 (dois reais e quarenta

e nove centavos) correspondente à adesão da Cesta de Seguros.

Cidade, ______de___________________de 20_____.

_____________________________________________
Assinatura do empregado

Avenida Professor Magalhães Neto, 1856, 8º andar | Edf. TK Tower, Pituba, Salvador – Bahia – CEP: 41810-011
Telefones: +55 (71) 3018-1212 | +55 (71) 3034-7600

Anexo do PO.GPO.008 – Cesta de seguros

 DECLARAÇÃO DE DEPENDENTES
IMPOSTO DE RENDA NA FONTE

Nome: Matricula
Cargo: Setor:

Podem ser dependentes, para efeito do Imposto de Renda:

1- Companheiro (a) com quem o contribuinte tenha filho ou viva há mais de 5 anos, ou cônjuge;
2- Filho (a) ou enteado (a) até 21 anos de idade, ou, em qualquer idade, quando incapacitado física ou mentalmente
para o trabalho;
3- Filho (a) ou enteado(a) universitário ou cursando escola técnica de segundo grau, até 24 anos;
4- Filho(a) ou enteado(a) em qualquer idade, quando incapacitado física e mentalmente para o trabalho
5- Irmão (ã), neto (a) ou bisneto(a), sem arrimo dos pais, de quem o contribuinte detenha a guarda judicial, até 21
anos, ou em qualquer idade, quando incapacitado física ou mentalmente para o trabalho;
6- Irmão (ã), neto (a) ou bisneto (a), sem arrimo dos pais, com idade de 21 anos até 24 anos, se ainda estiver
cursando estabelecimento de ensino superior ou escola técnica de segundo grau, desde que o contribuinte tenha
detido sua guarda judicial até os 21 anos;
7- Pais, avós e bisavós que tenham recebido rendimentos, tributáveis ou não, até o limite de isenção do imposto;
8- Menor pobre até 21 anos que o contribuinte crie e eduque e de quem detenha a guarda judicial;
9- Pessoa absolutamente incapaz, da qual o contribuinte seja tutor ou curador.

OBSERVAÇÕES:
Os dependentes comuns poderão, opcionalmente, ser considerados por qualquer um dos cônjuges, sendo proibida a
respectiva dedução de forma concomitante, referente a um mesmo dependente;
Filhos de pais separados judicialmente, só poderão ser considerados dependentes daquele que detém a guarda
judicial.

DADOS DO DEPENDENTE

GRAU DE DATA DE
NOME CPF
PARENTESCO NASCIMENTO

Assumo inteira responsabilidade pela exatidão das informações contidas nesta declaração e comprometo-me a
comunicar qualquer alteração que venha ocorrer.

_______________________________________________________
Assinatura do Colaborador

_______________________________________________________
Assinatura do Cônjuge

Data ____/_____/_____
 FORMULÁRIO DO SISTEMA DE GESTÃO DA QUALIDADE

Termo de Autorização de Uso de Imagem, REVISÃO: 00

REDE ASSISTENCIAL DE SAÚDE Voz, Nome e Dados CÓDIGO:
STS SACA FP.GPO.004
PÁGINA: 1/1

Eu, , portador
da Cédula de
Identidade nº , inscrito no CPF sob nº , residente à
, nº , na cidade de ,
AUTORIZO o uso de minha imagem, voz nome e dados, em obras audiovisuais de forma gratuita,
sem finalidade comercial, para ser utilizada nas campanhas publicitárias, editoriais, materiais
didático e outros que existam ou venham a existir no futuro, realizadas pelo Instituto Nacional de
Tecnologia e Saúde – INTS, incluindo mas não se limitando a dar e/ou ceder às imagens a terceiros
e parceiros, de forma direta ou indireta, em função do trabalho desenvolvido no Instituto Nacional
de Tecnologia e Saúde.

A presente autorização abrange o uso da imagem, voz, nome e dados, por prazo indeterminado,
ilimitado e a título gratuito, no território nacional e/ou exterior, associada ou não a textos, títulos,
documentos, gráficos, ou outros materiais, por todos os meios de comunicação lícitos, inclusive,
mídia impressa, televisiva, radiofônica, eletrônica e online, sites e páginas da internet, observadas
a moral e os bons costumes,, poderá, a seu exclusivo critério, utilizar a(as) obra(s) audiovisuais
livremente, bem como seus extratos trechos ou partes, podendo, adaptá-las, para fins de produção
de novas obras audiovisuais, para fins de exibição e composição de qualquer produto ligado à
mesma (tais como, mas não limitados ao site e/ou mídias sociais, peças publicitárias, utilizá-la, bem
como à imagem, voz, nomes e dados do cedente para produção de matéria promocional em
qualquer tipo de mídia, inclusive impressa, seja para fins de divulgação, para a composição de
qualquer produto ligado à mesma e suportes de computação gráfica em geral, ou armazená-la em
banco de dados (observados os princípios da LGPD), exibi-la através de projeção em tela em locais
públicos, com ou sem ingresso pago, transmiti-la via mídias sociais independentemente das
características e atributos do sistema de distribuição, abrangendo plataformas digitais ou análogas,
com atributos de interatividade ou não, promover ações de merchandising ou veicular propaganda,
bem como desenvolver qualquer atividade de licenciamento de produtos e/ou serviços derivados,
ceder os direitos autorais ou sobre as imagens cuja utilização foi autorizada através deste Termo,
para qualquer espécie de utilização, inclusive para produção de novos conteúdos, utilizar trechos
ou extratos da mesma ou, ainda, dar-lhe qualquer outra utilização.

O presente TERMO é celebrado em caráter definitivo e irretratável obrigando-se as partes, por si,
seus herdeiros e sucessores a qualquer título, por esta ser a expressão da minha vontade, assino a
presente autorização em 02 (duas) vias de igual teor e forma.

_________________________, _________de_____________________de_____________

Assinatura

Coordenação INTS STS SACA

Av. Nossa Senhora do Sabará, 4029 - Vila Emir - São Paulo/SP
CEP 04447-021 | Telefone: (11) 5613-4444