Proposta de Contratação

Dados do Seguro
Proposta Versão (( Data da Proposta Válido até Vigência (( Total de Itens
0961410 1.47.000 27/01/2023 27/01/2023 De 24 hrs 26/01/2023 até 24 hrs 26/01/2024
Tipo de Prazo (( Tipo de Seguro Número de Protocolo (PI) || Identificador
Anual Parcelado Seguro Novo 2320057732 1364351

Dados do Risco
Titular
Nome | CPF
MARCELO LOURENCO NONATO 225.428.878-45
Tipo de Documento Número Data de Emissão Orgão Emissor Nacionalidade
RG 345743763 07/10/2010 ssp Brasileira
Data de Nascimento Idade Sexo Estado Civil (( Fumante Altura (m) Peso (Kg)
28/02/1982 40 Masculino Casado Não 1,84 95,000
Atividade / Ocupação Renda Mensal (R$)
Técnico da segurança do trabalho 1.700,00
Prática de Esportes
Nenhum esporte da lista acima

Coberturas
Cobertura | Capital Individual ( Prêmio Individual
Morte Titular 170.000,00 356,71
Morte Acidental 170.000,00 122,57
Invalidez Perm. Total ou Parcial por Acidente 170.000,00 76,61

Coberturas - Informações Adicionais

Data: 27/01/2023 2:59 PM Pãgina: 1 / 5
Matriz: Rua Cubatão, 320 - Paraíso - São Paulo - SP - 04013001 CNPJ. 61.383.493/0001-80 www.sompo.com.br
Central de Atendimento: Capitais e Regiões Metropolitanas 3156-2990 Demais Localidades 0800 77 19 119
Deficientes Auditivos 0800 77 19 759 Ouvidoria: 0800 77 32 527
SAC (informações, cancelamentos e reclamações) 0800 77 19 719 SUSEP: 0800 021 8484 |
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Coberturas - Informações Adicionais (continuação)

Cobertura Capital Individual | Franquia || Prêmio Total
Assistência Funeral Familiar - Com Reembolso -
5000.00 11,84

Demonstrativo de Prêmio Total

Prêmio Liquido R$(( Prêmio de Assistência R$ Adicional de Fracionamento R$ IOF R$ (( Prêmio Total R$
565,59 0,00 0,00 2,14 567,73

Forma e Periodicidade de Pagamento

Tipo Pagto 1a Parcela: Boleto Dia Vencimento: 10
Periodicidade de Pagamento Prêmi tã Parcela Prêmio Demais Parcelas IOF R$ Prêmio Total R$
Mensal 47,32 47,31 2,14 567,73

Observações
Ao contrário do que consta na alínea “d” do item 4.1. da cláusula 4 das Condições Gerais do Seguro, estão garantidos pelo
presente seguro os eventos exclusivamente decorrentes da Pandemia relativa ao novo Coronavírus e à doença Covid-19.
Esta condição é exclusiva para os eventos relativos ao novo Coronavírus e à doença Covid-19, permanecendo excluídas
quaisquer outras Pandemias ou Epidemias declaradas por órgão competente.

Em caso de morte por acidente, os capitais segurados das coberturas de Morte e Morte Acidental, desde que
contratadas, se acumulam.

DECLARAÇÃO DO PROPONENTE
Declaro, para todos os fins, ter tido conhecimento prévio das Condições Gerais e Especiais do seguro, suas coberturas e limitações
(riscos excluídos e perda de direitos), com as quais concordo plena e integralmente. Declaro que todas as informações
prestadas nesta proposta são verdadeiras, completas, exatas e precisas com relação às circunstâncias por mim conhecidas
e que possam influir na avaliação do risco a ser feita pela Sompo Seguros S/A, sob pena de perder o direito à eventual cobertura
securitãria (artigo 766 do Código Civil Brasileiro). Assumo o compromisso de comunicar de forma imediata à Sompo Seguros
S/A quaisquer outras que possam modificar o risco ora garantido, em conformidade com as Condições Gerais e Especiais,
concordando plenamente com eventuais ajustes de prêmio. Estou ciente e de acordo que não haverá cobertura para eventos
ou doenças preexistentes à contratação deste seguro, conforme previsto nas Condições Gerais e Especiais. Estou ciente que a
Sompo Seguros S/A poderá solicitar o envio ou a realização de exames médicos e laboratoriais e informações adicionais, e que
somente após o recebimento de todos os exames e informações requeridas, a Sompo Seguros S/A decidirá quanto à aceitação
integral ou parcial desta proposta. Estou ciente que a inexistência de saldo suficiente em minha conta corrente ou a impossibilidade
de efetuar o débito por encerramento da conta ou transferência de agência, pelo período determinado nas Condições Gerais do
seguro implicará no cancelamento por parte da Sompo Seguros S/A.
A Sompo Seguros e empresas de seu grupo econômico tem o compromisso de proteger a sua privacidade e respeitar os seus
direitos de confidencialidade e proteção de dados nos termos das leis e regulamentos aplicáveis.
0 Proponente/Segurado está ciente que a Sompo Seguros tratará os dados, bem como poderá compartilhar com prestadores
de serviços, resseguradores, cosseguradores e órgãos reguladores, com a finalidade de cumprimento de suas

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Central de Atendimento: Capitais e Regiões Metropolitanas 3156-2990 Demais Localidades 0800 77 19 119
Deficientes Auditivos 0800 77 19 759 Ouvidoria: 0800 77 32 527
SAC (informações, cancelamentos e reclamações) 0800 77 19 719 SUSEP: 0800 021 8484 |
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obrigações legais e contratuais ou conforme permitido pela legislação aplicável.
Para saber mais sobre o tratamento de dados pessoais pela Sompo Seguros, acesse nossa Política de Privacidade
disponível em https://sompo.com.br/politica-de-privacidade/
0 Proponente declara que teve acesso prévio a todas as informações de seu interesse sobre o presente seguro, incluindo informações
relativas à intermediação, sem prejuízo do direito de poder solicitá-las na forma estabelecida pela legislação e regulamentação
em vigor.
Notas Importantes
Processo SUSEP:
Código do ramo: 1381; 1391

Falta de pagamento: Tendo se esgotado o prazo de 90 (noventa) dias, contados a partir da primeira parcela vencida e
não paga, o seguro será automaticamente cancelado.

A aceitação da proposta está sujeita à análise do risco.

0 registro do produto é automático e não representa aprovação ou recomendação por parte da Susep.
0 segurado poderá consultar a situação cadastral do corretor de seguros e da sociedade seguradora no sítio eletrônico
www.susep.gov.br.

As condições contratuais/regulamento deste produto protocoladas pela sociedade/entidade junto à SUSEP

poderão ser consultadas no endereço eletrônico www.susep.gov.br, de acordo com o número de processo
constante da apólice/proposta.

Este seguro é por prazo determinado tendo a sociedade seguradora a faculdade de não renovar a apólice na
data de vencimento, sem devolução dos prêmios pagos nos termos da apólice.

Declaração Pessoal de Saúde e Atividade

Sempre que houver necessidade da Declaração Pessoal de Saúde e Atividade, o preenchimento será eletrônico ou por
meio de contato telefônico, e as informações prestadas serão utilizadas para análise e aceitação da proposta.

Dados de Beneficiários
Titular
Beneficiário(s) não indicado(s)

Na falta de indicação de pessoa ou beneficiário, ou se por qualquer motivo não prevalecer a que for feita, o Capital Segurado
será pago metade ao Cônjuge não separado judicialmente e o restante aos herdeiros do segurado, obedecida a ordem de
vocação hereditária, conforme art. 792 do Código Civil Brasileiro.
0 segurado poderá a qualquer tempo, substituir o(s) beneficiário(s), desde que o faça mediante informação por escrito, entregue
à Sompo Seguros S/A, para a qual valerá sempre a última comunicação efetivamente recebida e assinada pelo segurado.

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Atenção: A contar da data de recebimento desta proposta pela Sompo Seguros S/A, devidamente acompanhada de toda
a documentação eventualmente necessária a análise do risco, a Sompo Seguros S/A terá 15 ( quinze) dias para avaliar
se aceita ou não esta proposta, obedecidas as suas exclusivas regras de aceitação, que sâo aplicáveis
indistintamente em todas as propostas. Para aceitação deste seguro a Sompo Seguros S/A poderá solicitar outros
documentos necessários a análise do risco. Caso a proposta não seja aceita pela Sompo Seguros S/A, e tenha
havido algum adiantamento do prêmio, este será devolvido no prazo de 10 dias corridos a partir do momento da
formalização da recusa. Após este prazo o valor será corrigido pelo índice mencionado nas Condições Gerais. Caso
realizada a cobrança total ou parcial do prêmio antes da aceitação da Proposta, o proponente terá cobertura
provisória do seguro, desde que solicitada, entre a data de “Início de Vigência" indicada na Proposta e a data da
formalização da recusa pela Seguradora. Nos casos em que a aceitação da proposta dependa de contratação ou
alteração da cobertura de resseguro, os prazos previstos acima serâo suspensos até que o ressegurador se
manifeste formalmente.

Declaro que todas as informações prestadas nesta proposta, foram fornecidas por mim ou a partir de minhas
indicações,sendo verdadeiras, completas, exatas e precisas com relação às circunstâncias por mim conhecidas e que possam
influir naavaliação do risco a ser feita pela Sompo Seguros S/A, sob pena de perder o direito à eventual cobertura securitária(artigo
766 do Código Civil Brasileiro). Assumo o compromisso de comunicar de forma imediata à Sompo Seguros S/A quaisquer
alterações nas informações ora prestadas ou ainda quaisquer outras que possam modificar o risco ora garantido,em
conformidade com as Condições Gerais e Especiais, concordando plenamente com eventuais ajustes de prêmio. Autorizo a
Sompo Seguros S/A a obter de qualquer médico, hospital, clínica, consultórios, ambulatórios ou seguradoras,documentos
e informações referentes e sobre minha condição de saúde mental e física, anterior e atual, dispensando-os de qualquer
impedimento ligado ao sigilo profissional.

Titular ou
Resp. Legal (proponente menor)

Dados do Corretor
Código Nome Registro SUSEP
0682987 VILA VELHA COR SEG LT 202029774
Filial Produtor Telefone
CENTRO SP PRISCILLA ARTERO NUZZI CAMPOS +55(0011)

DECLARAÇÃO DO CORRETOR

Estou ciente de minha responsabilidade pela conferência dos documentos de identificação do proponente, bem como pela
autenticidade de sua assinatura e veracidade dos dados cadastrais, sob as penas da legislação civil e penal, especialmente da
Lei n . 4594/64, Capítulo V. Declaro que entreguei ao Proponente as Condições Gerais e Especiais deste seguro o qual está
ciente de seu conteúdo que as informações referente a Declaração Pessoal de Saúde e Atividade e a indicação de beneficiários
foram concedidas pelo proponente titular, ou seu responsável, se menor, e que, segundo meu conhecimento, todas as informações,
repostas e declarações desta proposta refletem a verdade, não contendo incorreções ou omissões. 0(s) intermediário(s) da
presente Proposta declara(m) sua conformidade com os princípios e regras de conduta estabelecidas na Resolução CNSP
382/20, bem como que disponibilizam ao cliente as informações mínimas previstas no

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SAC (informações, cancelamentos e reclamações) 0800 77 19 719 SUSEP: 0800 021 8484 | www.susep.gov.br
 Proposta de Contratação
contratação do produto de seguro.

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