APÓLICE DE SEGURO DE VIDA - VIDA INTEIRA

Responsável pelo Pagamento CPF/CNPJ

THIAGO VICENTE DE MOURA 377202468 -88
Endereço UF CEP
R PAIM, 296 APTO 308 B VISTA - SAO PAULO SP 01306-010
Segurado Apólice POB: Proposta Nº
THIAGO VICENTE DE MOURA 000581998 0690707
Endereço UF CEP
R PAIM, 296 APTO 308 B VISTA - SAO PAULO SP 01306-010
CPF Nº da Identidade Data de Expedição Órgão Expedidor Data de Nascimento Idade Sexo
377202468 -88 33610814X 29/08/2005 SSP 11/01/1990 26 M
Apólice Grupo Data de Emissão Início de Vigência Não-Contestação a partir de Cosseguro
237017125 13 20/05/2016 25/04/2016 20/05/2021 NAO

DESCRIÇÃO DA COBERTURA
Ramo Cobertura Básica Capital Carregamento Prêmio Prêmio IOF Anos a Término da
Segurado Comercial Anual Pagar Cobertura
91 VIDA INTEIRA 10-F R$55.000,00 0,050 R$1.812,25 R$163,10 R$0,62 10 VIDA INTEIRA

Cobertura(s) Opcional(is)
91 TEMPORARIO 10-F R$150.000,00 0,336 R$402,00 R$36,18 R$0,14 10 2026
84 DOENÇAS GRAVES OPÇÃO PLUS 5-F R$80.000,00 0,300 R$92,80 R$8,35 R$0,03 05 2021
90 RENDA HOSPITALAR 05-F R$300,00 0,600 R$168,00 R$15,12 R$0,06 05 2021
81 INVALIDEZ ACIDENTAL 05-F R$110.000,00 0,600 R$55,00 R$4,95 R$0,02 05 2021

IN249A APACMS0245-9SET14 PÁG.01/11

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Apólice: 237017125 Apólice POB: 000581998
Periodicidade do Pagamento Forma de Pagamento Banco Agência Conta-Corrente
MENSAL DEBITO EM CONTA 341 6315 10205-0
Dia do Vencimento do Prêmio Prêmio Anual IOF Prêmio Anual Total
05 R$2.530,05 R$9,62 R$2.539,67
Prêmio Líquido IOF Total do Prêmio Número de Prêmio Anual Adicional de
Inicial Inicial Parcelas Total Fracionado Fracionamento
R$227,70 R$0,87 R$228,57 12 R$2.742,84 R$202,35
O Prêmio Inicial foi quitado pelo(s) documento(s) No(s) Número Total de Parcelas
387281985264 120
Corretora de Seguros/Corretor Cód. Corretor(a) SUSEP
RENATA GIMENEZ DIAS 2020137974

PARA VALIDADE DA PRESENTE, O PRESIDENTE DA COMPANHIA EMISSORA ASSINA ESTA APÓLICE.

Companhia Emissora:
Prudential do Brasil Seguros de Vida S.A.
R. Mena Barreto, nº 114, Botafogo, Rio de Janeiro/RJ - CEP 22.271-100 Fabio Lins
CNPJ 33 061 813/0001-40 Código 528-2 Ouvidoria: 0800 200 0110 Presidente
Processos SUSEP: VIDA INTEIRA Nº 15414.900141/2013-62

IN249B APACMS0246-10SET14 PÁG.02/11

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Apólice: 237017125 Apólice POB: 000581998
BENEFICIÁRIOS
Nome Grau de Relacionamento Designação Percentual
MARCIA MOURA TIA PRIMARIO 100

IN249M APACMI0249-3JUL14 PÁG.03/11

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OBSERVAÇÕES
A tributação dos produtos comercializados estará sujeita à legislação em vigor.

SUSEP - Superintendência de Seguros Privados - Autarquia Federal responsável pela fiscalização, normatização e controle dos mer-
cados de Seguro, previdência complementar aberta, capitalização, resseguro e corretagem de seguros.

O número de telefone gratuito de atendimento ao público da Susep 0800-0218484.

As condições contratuais/regulamento deste seguro encontram-se registradas na Susep de acordo com o número de processo constante
da Apólice/Proposta e poderão ser consultadas no endereço eletrônico www.susep.gov.br.

A mudança para Valor Saldado MQC (3) deverá ser realizada de acordo com a regra vigente na Seguradora na época do pedido.

A seguradora se obriga a indenizar o Segurado ou o(s) Beneficiário(s) designado(s) quando da ocorrência de risco coberto pela
presente Apólice, nos termos das condições contratuais do seguro de vida.

Os Prêmios e Capitais Segurados serão atualizados anualmente pelo IPCA/IBGE, conforme previsto nas Condições Gerais do Seguro.

O valor de cada Prêmio anual, já atualizado monetariamente, será fracionado em parcelas mensais, se assim o Responsável pelo Pa-
gamento optar. Para calcular o valor do prêmio mensal, deve-se multiplicar o prêmio anual por 0,09.

Para pagamentos em atraso, haverá multa única de 2% (dois por cento), acrescida de atualização monetária (IPCA/IBGE) e juro de 1%
(um por cento) ao mês, em quaisquer dos produtos contratados, conforme descrito nas Condições Gerais.

IN249N APACMS0207-4ABR15 PÁG.04/11

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OBSERVAÇÕES

O Segurado poderá optar pela extensão de vigência da(s) cobertura(s) opcional(is) por meio de manifestação expressa e escrita em
termo aditivo à Apólice, a ser ratificada por respectivo endosso da solicitação, desde que o pedido seja feito no prazo de até 30
(trinta) dias antes da data de término da vigência prevista na Apólice, conforme critérios da Seguradora.

Para extensões de vigência da Cobertura Opcional Doenças Graves, a Seguradora poderá solicitar nova Declaração Pessoal de Saúde
e/ou exames médicos ao Segurado.

A extensão de vigência corresponderá a um novo período igual ao inicialmente contratado, observadas as seguintes condições:
a) O período de pagamento da cobertura opcional não poderá ultrapassar o período de pagamento da cobertura básica, exceto para a
Cobertura Opcional Assistência Funeral.
b) A idade do Segurado na data da emissão do endosso não poderá ser maior do que a idade máxima para contratação, conforme pre-
visto nas respectivas condições contratuais, exceto para a Cobertura Opcional Assistência Funeral.
c) O valor dos respectivos Prêmios a serem pagos será calculado com base no sexo e idade do Segurado no primeiro dia do novo pe-
ríodo de vigência da cobertura opcional.

O valor de Resgate apresentado considera que os prêmios são pagos em dia e já está capitalizado atuarialmente com base na taxa
de juros de 3% ao ano, restando apenas aplicar anualmente o índice de atualização monetária referente ao IPCA mensal, consideran-
do o índice acumulado até o 3º(terceiro) mês ao mês da atualização.

IN249N APACMS0207-4ABR15 PÁG.05/11

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OBSERVAÇÕES

O Segurado poderá solicitar, a qualquer momento, a mudança dos Seguros Temporário, Temporário Decrescente e Renda Familiar (co-
bertura básica ou opcional) para um Seguro Vida Inteira, Vida Inteira Modificado, Vida Inteira Modificado 30 ou Dotal Misto, des-
de que a Apólice esteja em vigor e com os Prêmios pagos em dia.

O Segurado poderá solicitar a mudança de até 100% do Capital Segurado do Seguro Temporário e de até 80% do Valor Segurado nos Se-
guros Temporário Decrescente e Renda Familiar. Sendo efetivada a mudança de seguro, o Capital Segurado da nova Apólice não poderá
exceder o Capital Segurado da Apólice original na época da mudança. Será pago ao Segurado o valor da Provisão Matemática de Bene-
ficícios a Conceder (PBMaC) já constituída.

Para cálculo do Prêmio da nova Apólice, será considerado o sexo e a idade do Segurado no primeiro dia de sua vigência.

Fica o Segurado dispensado de apresentar nova Declaração Pessoal de Saúde e de realizar exames médicos caso a data de aceitação
da mudança de seguro ocorra anteriormente aos últimos 5(cinco) anos de vigência das Coberturas Temporário, Temporário Decrescente
e Renda Familiar.

Somente serão garantidos pela cobertura Doenças Graves Plus os eventos ocorridos à partir de 90 (noventa) dias, contados do i-
nício da vigência.

Para a garantia Esclerose Múltipla, haverá carência de 12(doze) meses contados do início da vigência. Serão consideradas as ma-
nifestações clínicas e laboratoriais iniciais da doença bem como o diagnóstico definitivo.

Não haverá carência nos casos em que a Doença Grave Coberta ou Procedimento Médico Coberto for proveniente de Acidente Pessoal
ocorrido após o início da vigência desta cobertura.

IN249N APACMS0207-4ABR15 PÁG.06/11

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Apólice: 237017125 Apólice POB: 000581998
OBSERVAÇÕES

As garantias da Cobertura Renda Hospitalar estão sujeitas à franquia de 4(quatro) dias, ou seja, somente estarão cobertas pelo
seguro as internações hospitalares efetivadas à partir, inclusive, do quinto dia da respectiva internação hospitalar.

A partir do quinto dia de internação o Segurado passa a ter direito ao Benefício, sendo pagas, inclusive, as diárias retroativas
ao período de franquia.

Somente serão garantidos pela cobertura Renda Hospitalar os eventos ocorridos a partir de 90(noventa) dias, contados do início da
vigência.

Não haverá carência para a Garantia de Dispensa de Prêmio e nos casos em que a internação for proveniente de Acidente Pessoal
ocorrido após o início da vigência desta cobertura.

Em atendimento à Lei 12.741/12 informamos que incidem as alíquotas de 0,65% de PIS/Pasep e de 4% de COFINS sobre os prêmios de
seguros, deduzidos do estabelecido em legislação específica.

IN249N APACMS0207-4ABR15 PÁG.07/11

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Apólice: 237017125 Apólice POB: 000581998
EVOLUÇÃO DOS VALORES EM REAIS
Até o Final Valor Prêmio Anual Assistência Valor de Resgate Ben. Prolongado Valor Saldado
do Ano Segurado Financeira Ano Meses MQC (3)
001 205.000,00 2.530,05 ,00 ,00 0 00 ,00
002 205.000,00 2.530,05 ,00 ,00 0 00 ,00
003 205.000,00 2.530,05 546,70 781,00 8 04 2.652,00
004 205.000,00 2.530,05 1.382,92 1.975,60 16 10 6.539,00
005 205.000,00 2.530,05 2.822,44 4.032,05 25 06 13.006,00
006 205.000,00 2.214,25 4.204,97 6.007,10 30 07 18.885,00
007 205.000,00 2.214,25 5.889,73 8.413,90 35 02 25.780,00
008 205.000,00 2.214,25 7.889,81 11.271,15 39 07 33.659,00
009 205.000,00 2.214,25 10.219,06 14.598,65 44 04 42.492,00
010 205.000,00 2.214,25 13.570,48 19.386,40 64 00 55.000,00
011 55.000,00 ,00 13.920,45 19.886,35 VIDA INTEIRA 55.000,00
012 55.000,00 ,00 14.277,73 20.396,75 VIDA INTEIRA 55.000,00
013 55.000,00 ,00 14.641,94 20.917,05 VIDA INTEIRA 55.000,00
014 55.000,00 ,00 15.013,08 21.447,25 VIDA INTEIRA 55.000,00
015 55.000,00 ,00 15.390,76 21.986,80 VIDA INTEIRA 55.000,00
016 55.000,00 ,00 15.774,99 22.535,70 VIDA INTEIRA 55.000,00
017 55.000,00 ,00 16.165,38 23.093,40 VIDA INTEIRA 55.000,00
018 55.000,00 ,00 16.561,93 23.659,90 VIDA INTEIRA 55.000,00
019 55.000,00 ,00 16.964,64 24.235,20 VIDA INTEIRA 55.000,00
020 55.000,00 ,00 17.373,51 24.819,30 VIDA INTEIRA 55.000,00
021 55.000,00 ,00 17.788,54 25.412,20 VIDA INTEIRA 55.000,00
022 55.000,00 ,00 18.210,12 26.014,45 VIDA INTEIRA 55.000,00

IN249O APACMI0248-4JUN15 PÁG.08/11

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Apólice: 237017125 Apólice POB: 000581998
EVOLUÇÃO DOS VALORES EM REAIS
Até o Final Valor Prêmio Anual Assistência Valor de Resgate Ben. Prolongado Valor Saldado
do Ano Segurado Financeira Ano Meses MQC (3)
023 55.000,00 ,00 18.637,85 26.625,50 VIDA INTEIRA 55.000,00
024 55.000,00 ,00 19.071,36 27.244,80 VIDA INTEIRA 55.000,00
025 55.000,00 ,00 19.510,65 27.872,35 VIDA INTEIRA 55.000,00
026 55.000,00 ,00 19.954,55 28.506,50 VIDA INTEIRA 55.000,00
027 55.000,00 ,00 20.402,31 29.146,15 VIDA INTEIRA 55.000,00
028 55.000,00 ,00 20.853,53 29.790,75 VIDA INTEIRA 55.000,00
029 55.000,00 ,00 21.307,06 30.438,65 VIDA INTEIRA 55.000,00
030 55.000,00 ,00 21.762,51 31.089,30 VIDA INTEIRA 55.000,00
031 55.000,00 ,00 22.220,66 31.743,80 VIDA INTEIRA 55.000,00
032 55.000,00 ,00 22.681,12 32.401,60 VIDA INTEIRA 55.000,00
033 55.000,00 ,00 23.143,89 33.062,70 VIDA INTEIRA 55.000,00
034 55.000,00 ,00 23.608,20 33.726,00 VIDA INTEIRA 55.000,00
035 55.000,00 ,00 24.074,44 34.392,05 VIDA INTEIRA 55.000,00
036 55.000,00 ,00 24.540,29 35.057,55 VIDA INTEIRA 55.000,00
037 55.000,00 ,00 25.004,98 35.721,40 VIDA INTEIRA 55.000,00
038 55.000,00 ,00 25.466,98 36.381,40 VIDA INTEIRA 55.000,00
039 55.000,00 ,00 25.925,90 37.037,00 VIDA INTEIRA 55.000,00
040 55.000,00 ,00 26.380,97 37.687,10 VIDA INTEIRA 55.000,00
041 55.000,00 ,00 26.832,58 38.332,25 VIDA INTEIRA 55.000,00
042 55.000,00 ,00 27.281,10 38.973,00 VIDA INTEIRA 55.000,00
043 55.000,00 ,00 27.726,16 39.608,80 VIDA INTEIRA 55.000,00
044 55.000,00 ,00 28.167,37 40.239,10 VIDA INTEIRA 55.000,00

IN249O APACMI0248-4JUN15 PÁG.09/11

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Apólice: 237017125 Apólice POB: 000581998
EVOLUÇÃO DOS VALORES EM REAIS
Até o Final Valor Prêmio Anual Assistência Valor de Resgate Ben. Prolongado Valor Saldado
do Ano Segurado Financeira Ano Meses MQC (3)
045 55.000,00 ,00 28.602,81 40.861,15 VIDA INTEIRA 55.000,00
046 55.000,00 ,00 29.030,93 41.472,75 VIDA INTEIRA 55.000,00
047 55.000,00 ,00 29.448,27 42.068,95 VIDA INTEIRA 55.000,00
048 55.000,00 ,00 29.853,29 42.647,55 VIDA INTEIRA 55.000,00
049 55.000,00 ,00 30.244,45 43.206,35 VIDA INTEIRA 55.000,00
050 55.000,00 ,00 30.622,13 43.745,90 VIDA INTEIRA 55.000,00
051 55.000,00 ,00 30.987,11 44.267,30 VIDA INTEIRA 55.000,00
052 55.000,00 ,00 31.341,31 44.773,30 VIDA INTEIRA 55.000,00
053 55.000,00 ,00 31.686,66 45.266,65 VIDA INTEIRA 55.000,00
054 55.000,00 ,00 32.023,53 45.747,90 VIDA INTEIRA 55.000,00
055 55.000,00 ,00 32.351,17 46.215,95 VIDA INTEIRA 55.000,00
056 55.000,00 ,00 32.668,02 46.668,60 VIDA INTEIRA 55.000,00
057 55.000,00 ,00 32.971,40 47.102,00 VIDA INTEIRA 55.000,00
058 55.000,00 ,00 33.259,00 47.512,85 VIDA INTEIRA 55.000,00
059 55.000,00 ,00 33.530,42 47.900,60 VIDA INTEIRA 55.000,00
060 55.000,00 ,00 33.787,22 48.267,45 VIDA INTEIRA 55.000,00
061 55.000,00 ,00 34.031,31 48.616,15 VIDA INTEIRA 55.000,00
062 55.000,00 ,00 34.265,77 48.951,10 VIDA INTEIRA 55.000,00
063 55.000,00 ,00 34.494,46 49.277,80 VIDA INTEIRA 55.000,00
064 55.000,00 ,00 34.722,38 49.603,40 VIDA INTEIRA 55.000,00
065 55.000,00 ,00 34.953,77 49.933,95 VIDA INTEIRA 55.000,00
066 55.000,00 ,00 35.195,93 50.279,90 VIDA INTEIRA 55.000,00

IN249O APACMI0248-4JUN15 PÁG.10/11

 APÓLICE DE SEGURO DE VIDA - VIDA INTEIRA
Apólice: 237017125 Apólice POB: 000581998
EVOLUÇÃO DOS VALORES EM REAIS
Até o Final Valor Prêmio Anual Assistência Valor de Resgate Ben. Prolongado Valor Saldado
do Ano Segurado Financeira Ano Meses MQC (3)
067 55.000,00 ,00 35.455,81 50.651,15 VIDA INTEIRA 55.000,00
068 55.000,00 ,00 35.741,09 51.058,70 VIDA INTEIRA 55.000,00
069 55.000,00 ,00 36.056,02 51.508,60 VIDA INTEIRA 55.000,00
070 55.000,00 ,00 36.397,90 51.997,00 VIDA INTEIRA 55.000,00
071 55.000,00 ,00 36.755,18 52.507,40 VIDA INTEIRA 55.000,00
072 55.000,00 ,00 37.101,30 53.001,85 VIDA INTEIRA 55.000,00
073 55.000,00 ,00 37.378,50 53.397,85 VIDA INTEIRA 55.000,00
074 55.000,00 ,00 38.500,00 55.000,00 VIDA INTEIRA ,00

Rio de Janeiro, 20 de maio de 2016.

IN249O APACMI0248-4JUN15 PÁG.11/11