SUL AMÉRICA Vida - Proposta Individual

Proposta de Contratação
Manutenção Cia Sucursal Proposta Apólice
Inclusão 6220 700129632
Dados do Proponente
Nome
ROBERTO DE BRITO
Data de nascimento Sexo CPF
20/05/1971 Masculino 030.268.917-62
Ocupação principal Detalhe da ocupação RENDA MENSAL
AUXILIAR ADMINISTRATIVO TRABALHO EM ESCRITORIO R$ 3.000,00
Endereço CEP Número Bairro
RUA JOSE DE ANCHIETA 26052-390 812 VILA DE CAVA
Complemento UF Munícipio E-mail
RJ NOVA IGUACU MARIADEBRITIVILADECAVA1906@GMAI
Telefone Celular Permite envio SMS

1ª Via - SeguradoraSul América Seguro de Pessoas e Previdência S/A 01.704.513/0010-37 - Processo Susep SulAmérica Vida Individual e Vida Mulher 15414.900707/2013-56. Cód.: 0008.0513.0093 Fev/2014.
(21) 99843-7390 Não
País Nascimento Estado Nascimento Município Nascimento

Capitais Segurados
Coberturas Principal Capitais Segurados Prêmio
MORTE R$ 10.000,00 R$ 14,29
MORTE ACIDENTAL R$ 10.000,00 R$ 1,66
INVALIDEZ PERMANENTE TOTAL OU PARCIAL POR ACIDENTE R$ 10.000,00 R$ 0,72
FUNERAL R$ 7.000,00 R$ 10,00
ADIANTAMENTO DE DOENÇA TERMINAL 1 R$ 1.000,00 R$ 0,07

Prêmio Total das Coberturas: R$ 26,74

Assistências Prêmio
FUNERAL FAMILIAR AMPLIADO R$ 46,99
Prêmio Total das Assistências: R$ 46,99

Plano escolhido: 1 - PLANO 1 - PRODUTO 144 - MORTE Prêmio Total: R$ 73,73

1.O CAPITAL DA COBERTURA DE ADIANTAMENTO DE DOENÇA TERMINAL, SERÁ DEDUZIDO DA COBERTURA DE MORTE EM CASO DE
SINISTRO.
Forma de Pagamento - Autorização de Cobrança
Meio Pagamento Periodicidade de Pagamento
BOLETO Mensal

DECLARO QUE TIVE PRÉVIO CONHECIMENTO DA ÍNTEGRA DAS CONDIÇÕES GERAIS E QUE, NA FALTA DE INDICAÇÃO DE BENEFICIÁRIO, A INDENIZAÇÃO SERÁ PAGA CONFORME
LEGISLAÇÃO EM VIGOR. ESTE SEGURO É POR PRAZO DETERMINADO TENDO A SEGURADORA A FACULDADE DE NÃO RENOVAR A APÓLICE NA DATA DE VENCIMENTO, SEM A DEVOLUÇÃO
DOS PRÊMIOS PAGOS NOS TERMOS DA APÓLICE. A ACEITAÇÃO DO SEGURO ESTARÁ SUJEITA À ANÁLISE DO RISCO. O SEGURADO PODERÁ CONSULTAR A SITUAÇÃO CADASTRAL DE SEU
CORRETOR DE SEGUROS NO SITE WWW.SUSEP.GOV.BR, POR MEIO DO NÚMERO DE SEU REGISTRO NA SUSEP, NOME COMPLETO, CNPJ OU CPF. AS CONDIÇÕES CONTRATUAIS DESTE
PRODUTO PROTOCOLIZADAS PELA SOCIEDADE JUNTO À SUSEP PODERÃO SER CONSULTADAS NO ENDEREÇO ELETRÔNICO WWW.SUSEP.GOV.BR, DE ACORDO COM O NÚMERO DE
PROCESSO CONSTANTE DA APÓLICE/PROPOSTA. O REGISTRO DESTE PLANO NA SUSEP NÃO IMPLICA, POR PARTE DA AUTARQUIA, INCENTIVO OU RECOMENDAÇÃO À SUA
COMERCIALIZAÇÃO. DECLARO, TAMBÉM, QUE A DECLARAÇÃO PESSOAL DE SAÚDE E ATIVIDADE, FOI PREENCHIDA E QUE TODAS AS INFORMAÇÕES, RESPOSTAS E DECLARAÇÕES DESTA
PROPOSTA REFLETEM A VERDADE, NÃO CONTENDO OMISSÕES OU INCORREÇÕES.

Local e data /botao_aprovar_anchor/ Assinatura do proponente e/ou responsável

/mensagem_assinado_por_anchor/
Documento assinado eletronicamente por :
/assinatura_proponente_anchor/
/local_anchor/
NOVA IGUACU, RJ 20/12/2022
/data_anchor/ /proponente_nome_anchor/
ROBERTO DE BRITO
Estrutura de Produção
Corretor Principal
Nome Código UOP Emissão UOP Negócio
DR CORRETOR DE SEGUROS LTDA 128257 132 5576
Código SUSEP Estrutura de Apoio Ação de Apoio Estrutura de Venda Ação de Venda Participação
222137313 76506 36018 3162575 0 100,00 %
DECLARO, COMO CORRETOR NESTA CONTRATAÇÃO, QUE, NA FORMA DA LEGISLAÇÃO VIGENTE, DEI CUMPRIMENTO INTEGRAL ÀS DISPOSIÇÕES CONTIDAS NA RESOLUÇÃO CNSP
Nº 382/2020, INCLUSIVE QUANTO À PRÉVIA DISPONIBILIZAÇÃO AO PROPONENTE DAS INFORMAÇÕES PREVISTAS NO ART. 4º, § 1º, DA REFERIDA RESOLUÇÃO.

Central de Serviço: 4004-4935 (regiões metropolitanas) - 0800 726 4935 (demais regiões)
SAC (Serviço de Atendimento ao Cliente): 0800 722 0504 | Portadores de Necessidades Especiais: 0800 702 2242 | Ouvidoria: 0800 725 3374 | Portal: sulamerica.com.br
SULAMERICA VIDA INDIVIDUAL
Proposta de Contratação

Declaração Pessoal de Saúde e Atividade Principal

Esta declaração deverá ser preenchida pelo proponente principal.
Escreva “Sim” ou “Não” no campo de respostas, e as explicações abaixo da última pergunta, quando for o caso.
Sim/Não
1. Informar peso e altura aproximados Informe abaixo

Explicações principal:
/explicacao_principal_pergunta_1/
Peso: 72.0, Altura: 1.8
2. Tem problema de pressão alta ou cardíaco? Tem diabetes? Tem stress, ansiedade, depressão, insônia ou algum Não
/r_p_p_2/
distúrbio psiquiátrico? Teve AVC (Acidente Vascular Cerebral)? Tem alguma doença crônica, congênita, doenças renais,
doenças hepáticas? Se positivo, qual doença? Alguma vez apresentou problemas ou distúrbios respiratórios? Utiliza
algum medicamento de uso contínuo não mencionado antes? Há quanto tempo? Quais tratamentos realiza?

1ª Via - Seguradora. Sul América Seguro de Pessoas e Previdência S/A 01.704.513/0010-37 - Processo Susep SulAmérica Vida Individual e Vida Mulher 15414.900707/2013-56. Cód.: 0008.0513.0093 Fev/2014.
Explicações principal:
/explicacao_principal_pergunta_2/

3. Tem ou teve algum tipo de câncer? Quando? Não

/r_p_p_3/

Explicações principal:
/explicacao_principal_pergunta_3/
4. Tem algum tipo de dor crônica (braços, pés, pernas, coluna cervical, enxaquecas, outras) ou esclerose múltipla, Não
/r_p_p_4/
hérnias, doença neurológica degenerativa, Doença de Alzheimer, Doença de Parkinson? Há quanto tempo? Quais
tratamentos realiza?

Explicações principal:
/explicacao_principal_pergunta_4/
5. Alguma vez precisou ficar internado(a) e/ou afastado por doença ou precisou submeter-se a uma cirurgia? Informar Não
/r_p_p_5/
data, duração e razão

Explicações principal:
/explicacao_principal_pergunta_5/

6. Tem algum grau de deficiência visual, auditiva ou de membros? Qual? Qual o grau? Não
/r_p_p_6/

Explicações principal:
/explicacao_principal_pergunta_6/

DECLARO, PARA OS DEVIDOS FINS E EFEITOS, QUE AS INFORMAÇÕES PRESTADAS SÃO VERDADEIRAS E COMPLETAS, ESTANDO CIENTE DE QUE, DE ACORDO
COM O ARTIGO 766 DO CÓDIGO CIVIL BRASILEIRO, SE O SEGURADO, POR SI OU POR SEU REPRESENTANTE, FIZER DECLARAÇÕES INEXATAS OU OMITIR
CIRCUNSTÂNCIAS QUE POSSAM INFLUIR NA ACEITAÇÃO DA PROPOSTA OU NA TAXA DO PRÊMIO, PERDERÁ O DIREITO À GARANTIA, ALÉM DE FICAR OBRIGADO
AO PRÊMIO VENCIDO. AUTORIZO A SULAMÉRICA A BUSCAR, SE NECESSÁRIO, NOVOS SUBSÍDIOS PARA ANÁLISE E VERIFICAÇÃO DAS INFORMAÇÕES AQUI
PRESTADAS NO MOMENTO DA CONTRATAÇÃO E EFETUAR A INCLUSÃO DE INFORMAÇÕES, SINISTROS E OCORRÊNCIAS RELACIONADAS AO PRESENTE
SEGURO, EM BANCO DE DADOS, AOS QUAIS A SEGURADORA PODERÁ RECORRER PARA ANÁLISE DE RISCOS ATUAIS E FUTUROS E NA LIQUIDAÇÃO DE
PROCESSOS DE SINISTROS.
Local e data /botao_aprovar_anchor/ Assinatura do proponente e/ou responsável
/mensagem_assinado_por_anchor/
Documento assinado eletronicamente por :
/assinatura_proponente_dpsa_anchor/
/local_dpsa_anchor/
NOVA IGUACU, RJ 20/12/2022
/data_dpsa_anchor/ /proponente_nome_anchor/
ROBERTO DE BRITO
 SulAmérica Vida Individual e Vida Mulher
Resumo de Condições Gerais
1. Objeto do Seguro
Este seguro tem por objetivo garantir o pagamento de indenização ou
reembolso ao Segurado ou aos seus beneficiários na ocorrência de um dos
eventos cobertos pelas garantias contratadas, conforme disposto nas
respectivas Condições Gerais.
2. Garantias do Contrato e Forma de Contratação Coberturas
Coberturas Básicas:
Morte
Morte Acidental
Coberturas Adicionais:
Morte Extensão ao Cônjuge
Invalidez Permanente Total ou Parcial por Acidente - IPA
Invalidez Permanente por Acidente Majorada Básica
Invalidez Permanente por Acidente Majorada
Invalidez Permanente por Acidente Majorada Master
Invalidez Funcional Permanente por Doença - IFPD
Despesas Médicas, Hospitalares e Odontológicas – DMHO
Doenças Graves - DG
Funeral individual
Diária de Incapacidade Temporária – DIT
Acessibilidade Física Por Acidente – ACF
Aquisição de Jazigo
Diárias Por Internação Hospitalar Por Doença Ou Acidente - DIH
Diárias Por Internação Hospital Por Acidente – DIH A
Diária Por Internação Hospitalar Por Doença Ou Acidente Em UTI – DIH UTI
Adiantamento De Doença Terminal – ADT
Filhos Póstumos - FP
Serviços de assistência SulAmérica Vida Individual: Assistência
Funeral Individual, Familiar ou Familiar Ampliado,
Assistência Bem-estar (2ª Opinião Médica Internacional, Residencial e Faz
Tudo), Assistência Médico na Tela e Rede de Desconto em Farmácias.
Serviços de assistência SulAmérica Vida Mulher:
Assistência Funeral Individual, Familiar ou Familiar Ampliado, Assistência
Bem-estar (Segunda Opinião Médica Internacional, Filhos, Residencial, Faz
tudo, Apoio Psicológico (pós sinistros), Vítimade Crime), Assistência Médico
na Tela e Rede de Descontos emFarmácias.
3. Riscos Excluídos
Os riscos excluídos estão especificados nas Condições Gerais de cada
cobertura, e devem ser observados no momento do preenchimento da
Proposta de Contratação.
4. Carência
NÃO HAVERÁ CARÊNCIA PARA AS COBERTURAS DE MORTE, MORTE
DO CÔNJUGE, MORTE ACIDENTAL, INVALIDEZ PERMANENTE TOTAL
OU PARCIAL POR ACIDENTE, INVALIDEZ PERMANENTE POR ACIDENTE
MAJORADA, INVALIDEZ FUNCIONAL PERMANENTE TOTAL POR
DOENÇA, DESPESAS MÉDICAS HOSPITALARES E ODONTOLÓGICAS E
FUNERAL. PARA A COBERTURA DE DOENÇAS GRAVES (DG), HAVERÁ
CARÊNCIA DE 90 (NOVENTA) DIAS, CONTADOS A PARTIR DO INÍCIO DE
VIGÊNCIA DA APÓLICE OU DO AUMENTO ESPONTÂNEO DE CAPITAL
SEGURADO. PARA A COBERTURA DE DIÁRIAS DE INCAPACIDADE
TEMPORÁRIA (DIT) O PERÍODO DE CARÊNCIA SERÁ DE 180 (CENTO E
OITENTA) DIAS, CONTADOS A PARTIR DO INÍCIO DE VIGÊNCIA DO
SEGURO PARA A COBERTURA DE DIÁRIA POR INCAPACIDADE
TEMPORÁRIA, CUJO QUANDO O EVENTO GERADOR SEJA TIVER
ORIGEM DECORRENTE DE LESÕES, DEPENDENTES, PREDISPOSTAS
OU FACILITADAS POR ESFORÇOS REPETITIVOS OU MICROTRAUMAS
CUMULATIVOS, OU QUE TENHAM RELAÇÃO DE CAUSA E EFEITO COM
OS MESMOS, ASSIM COMO AS LESÕES CLASSIFICADAS COMO: LER,
DORT, LTC E HÉRNIA E DEMAIS DOENÇAS CONSTANTES NAS
CONDIÇÕES GERAIS DO PRODUTO. O PERÍODO DE CARÊNCIA É
CONTADO A PARTIR DO INÍCIO DE VIGÊNCIA DA APÓLICE OU DO
AUMENTO ESPONTÂNEO DE CAPITAL SEGURADO. CONFORME
DISPOSTO NA LEGISLAÇÃO EM VIGOR, PARA EVENTOS DECORRENTES
DE SUICÍDIO OU SUA TENTATIVA, O PRESENTE SEGURO TERÁ
CARÊNCIA DE 24 (VINTE E QUATRO) MESES, CONTADOS DO INÍCIO DE
VIGÊNCIA OU DA SOLICITAÇÃO DE AUMENTO DO VALOR DE CAPITAL
SEGURADO. PARA EVENTOS DECORRENTES DE ACIDENTES
PESSOAIS COBERTOS NÃO HÁ CARÊNCIA. PARA AS COBERTURAS DE
DIÁRIA POR INTERNAÇÃO HOSPITALAR, HAVERÁ CARÊNCIA DE 90
(NOVENTA) DIAS PARA EVENTOS DECORRENTES DE DOENÇA,
CONTADOS A PARTIR DO INÍCIO DE VIGÊNCIA DA APÓLICE OU DO
AUMENTO ESPONTÂNEO DE CAPITAL SEGURADO, NÃO HAVERÁ
CARÊNCIA PARA EVENTOS DECORRENTES DE ACIDENTE.
5. Franquia
Para a cobertura de Diárias de Incapacidade Temporária será estabelecida
uma franquia de: 15 (quinze) dias para segurado profissional CLT; Para
segurado profissional liberal ou autônomo a franquia poderá ser, conforme
opção escolhida na contratação: 10 (dez) dias para afastamento por doenças e
acidentes, ou franquia reduzida de 07 (sete) dias para afastamento
exclusivamente por acidente e 10 (dez) dias para doenças.
6. Condições de Contratação e Aceitação do Seguro
A inclusão no seguro se dará por meio do preenchimento da Proposta de
Contratação pelo proponente, assinada e entregue à seguradora, junto a
Declaração Pessoal de Saúde e Atividade. A proposta deverá ser aceita ou
recusada no prazo máximo de 15 (quinze) dias, contados de seu recebimento
pela seguradora. Vencidos os 15 (quinze) dias, sem manifestação da
seguradora, o seguro será considerado aceito. O proponente estará coberto
apenas pelas coberturas básicas de Morte ou Morte Acidental, conforme
contratadas, durante o período de análise do risco. Eventuais outras
coberturas que foram escolhidas pelo proponente não terão cobertura durante
o período de análise do risco. Após análise do risco, em caso de recusa da
proposta, a cobertura provisória será encerrada imediatamente. Caso tenha
ocorrido adiantamento de valor para futuro pagamento parcial ou total de
Prêmio, o valor de tal adiantamento passa a ser devido ao proponente a partir
da data da formalização da recusa pela seguradora, devendo ser restituído ao
Proponente, no prazo máximo de 10 (dez) dias, corridos, deduzido da parcela
“pro rata temporis” correspondente ao período em que tiver prevalecido a
cobertura, atualizado monetariamente pela variação do Indexador estabelecido
no plano.
7. Elegibilidade
Para contratação do SulAmérica Vida Individual e SulAmérica Vida Mulher são
elegíveis pessoas físicas com idade mínima de 14 (quatorze) anos e máxima
de 65 (sessenta e cinco) anos.
8. Início de Vigência
Se a proposta for recebida com a antecipação de pagamento de prêmio, a
vigência será às 24 (vinte e quatro) horas do dia da recepção da Proposta de
Contratação pela seguradora, desde que devidamente protocolada na
SulAmérica.
Se a proposta for recebida sem a antecipação de pagamento de prêmio, a
vigência será às 24 (vinte e quatro) horas do dia do pagamento da primeira
parcela, quando a opção de pagamento escolhida for boleto bancário, ou às 24
(vinte e quatro) horas do dia da ocorrência do débito, quando a opção de
pagamento escolhida for débito em conta corrente ou cartão de crédito
9. Duração e Renovação do Seguro
9.1. O presente contrato de seguro possui duração de 1 (um) ano, contado a
partir da data de início da vigência, podendo ser renovado automaticamente
por mais um período idêntico.
9.2. Este seguro é por prazo determinado tendo a seguradora a faculdade de
não renovar a apólice na data de vencimento, sem devolução dos prêmios
pagos nos termos da apólice.
10. Prêmio e Capitais Segurados
10.1. O prêmio do seguro é calculado pela aplicação de taxa de risco por
cobertura sobre o capital contratado. Esta taxa é definida em função da idade do
Segurado e riscos ao qual este está exposto.
10.2. Durante a vigência do seguro, o prêmio devido estará enquadrado
conforme a idade do Segurado, os respectivos reenquadramentos acontecerão
no aniversário da apólice.
Estes reenquadramentos não se aplicam às coberturas de Morte Acidental,
Invalidez Permanente Total ou Parcial por Acidente, Invalidez Permanente por
Acidente Majorada, Acessibilidade Física Por Acidente e DMHO (Despesas
Médicas, Hospitalares e Odontológicas). Além do reenquadramento, os Capitais
Segurados de todas as coberturas contratadas e seus respectivos prêmios
individuais serão atualizados monetariamente pelo IPCA/ IBGE de forma anual e
automática na renovação da apólice.
11. Aviso de Sinistro
Os sinistros ocorridos deverão ser informados à seguradora por escrito,
imediatamente após seu conhecimento, e a documentação especificada nas
Condições Gerais, deverá ser encaminhada posteriormente para abertura do
Processo de Sinistro. O prazo de 30 (trinta) dias para pagamento do sinistro
será contado a partir da data de entrega da última documentação.
12. Tolerância e Cancelamento do Seguro
12.1. O não pagamento ou o pagamento parcial do valor da parcela do seguro
até a data de seu vencimento não ensejará em suspensão de cobertura. Na
hipótese de ocorrência de sinistro em período de inadimplemento, a
indenização será paga aos beneficiários, descontado o valor de prêmio devido
e acrescido de multa contratual, atualização monetária e juros de mora.
12.2. A regularização do pagamento do prêmio em atraso deve ocorrer dentro
do prazo previsto nas Condições Gerais.
12.3. Caso esta situação não seja regularizada, o seguro será
automaticamente cancelado, após 60 (sessenta) dias contados a partir do
vencimento da primeira parcela em atraso.
12.3.1. Este cancelamento será feito por escrito conforme determina as
Condições Gerais.
12.4. O cancelamento do seguro também ocorrerá por solicitação expressa
do Segurado, mediante aviso prévio de no mínimo 60 (sessenta) dias.