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Liberty Vida Especial

Proposta
Proposta Nº Vigência Versão Filial
16044435 04/01/2024 a 04/01/2025 V10623 ASSEMBLEIA

DADOS DO(A) PROPONENTE

Nome do(a) Proponente/Segurado(a) CNPJ/CPF
DIMAS RONAN DOS SANTOS PALHARES 120.372.356-31
RG Órgão Emissor Data da Emissão Data de Nascimento Idade
null null-nu 01/01/2020 25/12/1991 32 anos
Sexo Profissão Estado Civil
Masculino Assistente administrativo Solteiro(a)
Renda Mensal
3.000,00
Endereço Bairro CEP
RUA RAV RUA PROFESSORA BALBINA PENIDO 111, 111 CASA SAO SEBASTIAO 32900-000
Cidade UF Telefone E-mail
IGARAPE MG (31)97360-9829 RUFINOIZANETE@GMAIL.COM
DADOS DO CORRETOR
Corretor Telefone
INTER DIGITAL CORRETORA E (31)3517-1618
CONSULTORIA DE SEGU
Cód.LS Cód.Estab Cód. SUSEP Participação Tipo de Participação
99003445 0018 202037072 100,00 % CO
DEMONSTRATIVO DE PRÊMIO
Prêmio Líquido(R$) Adic. Frac.(R$) Desconto(R$) IOF(R$) Prêmio Total(R$) Juros(%)
231,66 0,00 0,00 0,88 232,54 0,00
FORMA DE PAGAMENTO
Tipo de Cobrança Dia Preferencial para Pagamento Valor (R$) Coeficiente
1+11 - Débito em Conta 19,38 0,00
Banco Nº Agência Nº Conta Corrente Nº Teleoc / Nº Cartão de Crédito
77 1-9 17282768-0
Nome do Correntista CPF/CNPJ do Correntista
Banco Inter S.A. 35.502.377/0001-23
ATENÇÃO:
1. Os valores expressos nesta proposta, independentemente da oferta de garantia ou cobertura, estão expressos em
Reais, têm validade de 5 (cinco) dias corridos, e podem sofrer alteração até a data de efetivação.
2. O simples recebimento de prêmio a título de pagamento à vista ou adiantamento da 1ª parcela não implica em aceitação
do risco proposto.
3. Em caso de atraso no pagamento de qualquer parcela, ficará o Segurado sujeito ao pagamento da multa moratória
correspondente a 2% (dois por cento) sobre o valor devido, atualizado monetariamente com base na variação do IPCA
(Índice de Preços ao Consumidor Ampliado), acrescido de juros moratórios de 1% (um por cento) ao mês, sendo este
último encargo aplicado pro-rata temporis,podendo ser cobrado ainda o valor de R$ 50,00 a título de despesas
operacionais.
Em conformidade com os termos que regem as Condições Gerais deste seguro, fica entendido e acordado que:
I - A falta de pagamento da primeira parcela implicará no automático cancelamento da apólice, desde o início da vigência.
II – A falta de pagamento de qualquer uma das demais parcelas subsequentes à primeira poderá implicar no automático
cancelamento da apólice, observados os termos da Cláusula de Fracionamento de Prêmio constante das Condições
Gerais do seguro.

                         

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III - Findo o novo prazo concedido para pagamento, nos termos da Cláusula de Fracionamento de Prêmio, sem que tenha
sido efetuado o pagamento da parcela, operar-se-á de pleno direito a rescisão do contrato de seguro, com consequente
cancelamento da apólice.
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DADOS DO SEGURO
Correção IPCA Nome Cônjuge
Sim Não Contratado
Data de Nasc. Cônjuge Profissão Cônjuge
Não Contratado Não Contratado
COBERTURAS
Coberturas Contratadas Cap. Segurado (R$) Prêmio (R$) Franquia Carência
Morte 20.000,00 50,84 90 dias
Invalidez Permanente Total ou Parcial por 20.000,00 17,36
Acidente
Assistência Funeral Titular II 6.000,00 23,91
DIH - Diária de Internação Hospitalar - Até 150 90,00 139,55 4 dias 90 dias
diárias de
SERVIÇOS COMPLEMENTARES
Liberty Sorteio -
DADOS DO(S) BENEFICIÁRIO(S)
Nome Grau de Parentesco Indicação % de Indenização
HERDEIRO LEGAL TERCEIROS HERDEIRO LEGAL 100
OBSERVAÇÕES
Quando o evento ocorrido for de Morte Acidental, os valores das coberturas de Morte e Indenização Especial por
Acidente (quando contratada) se acumulam.
1. Cobertura:
1.1. A Liberty terá o prazo de 15 (quinze) dias contados da transmissão ou protocolo da proposta física, para sua análise e
aceitação ou recusa. Quando constatada a necessidade de informações e/ou documentos complementares para
possibilitar a melhor análise do risco proposto, o referido prazo será suspenso até a data em que ocorrer a entrega das
informações ou documentos solicitados.
Durante o período de análise será garantida cobertura provisória do risco segurado. Em caso de recusa do risco, haverá
comunicação ao proponente, seu representante legal ou corretor de seguros e a cobertura provisória será encerrada
imediatamente. De qualquer forma, eventuais sinistros ocorridos durante o período de cobertura provisória apenas serão
atendidos se o evento estiver amparado pelas Condições Gerais do produto e o sinistro for considerado como regular.
No caso de aceitação da proposta o período de cobertura provisória será considerado como de efetiva vigência do seguro.
A ausência de manifestação da Seguradora quanto à aceitação ou recusa da proposta, no prazo previsto, caracterizará a
aceitação tácita da mesma.
2. Importante:
2.1. Reenquadramento e Reajuste dos Prêmios:
a) Sempre que ocorrer, dentro da periodicidade definida na Proposta de Seguro, a alteração da idade do segurado e
consequentemente o seu deslocamento para outra faixa etária, a Seguradora aplicará o percentual de reenquadramento
na Proposta de Seguro e realizará a cobrança do novo prêmio a partir do mês de renovação da apólice de seguro, de
acordo com a Tabela de Faixas Etárias e Percentuais de Reajuste por Cobertura, apresentada no Anexo I deste
documento.
b) Os prêmios do seguro serão reajustados automaticamente e anualmente, segundo a variação anual do IPCA/IBGE, ou
pelo índice definido pelas autoridades para substituí-lo no caso de sua extinção, na data da renovação da apólice.
                         

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2.2. Este seguro é por prazo determinado tendo a Seguradora, a faculdade de não renovar a apólice após o vencimento,
sem devolução dos prêmios pagos nos termos da apólice.
3. Informações Gerais:
3.1. A aceitação da proposta de seguro está sujeita à análise do risco.
3.2. O registro do produto é automático e não representa aprovação ou recomendação por parte da Susep.
3.3. O segurado poderá consultar a situação cadastral do corretor de seguros e da sociedade seguradora no sítio
eletrônico www.susep.gov.br.
3.4. As condições contratuais/regulamento deste produto protocolizadas pela sociedade/entidade junto à Susep poderão
ser consultadas no endereço eletrônico www.susep.gov.br, de acordo com o número de processo constante da
apólice/proposta.
3.5. Para informações adicionais ou esclarecimento de dúvidas, entre em contato com seu Corretor de seguros ou, se
preferir, utilize nosso canal de comunicação com o Segurado(a): faleconosco@libertyseguros.com.br.
Caso não fique satisfeito com a solução do nosso time de atendimento, poderá recorrer a Ouvidoria.
A Ouvidoria Liberty atua com Ouvidor independente e com autonomia de decisão. O regulamento da Ouvidoria está
disponível no site www.libertyseguros.com.br, onde também é possível postar seu recurso. Se preferir, o recurso também
poderá ser feito pelo telefone 0800-740-3994 ou ainda por carta, para a Rua Dr. Geraldo Campos Moreira, nº 110 - São
Paulo/SP – CEP 04571-020 – a/c Ouvidoria.
Liberty Sorteio - Título de pagamento único da modalidade incentivo emitido pela Icatu Capitalização S/A, CNPJ/MF nº
74.267.170/0001-73 - Ouvidoria Icatu Seguros 0800 286 0047.
3.5. Além dos canais de Ouvidoria previstos acima, os consumidores poderão registrar eventuais reclamações em
www.consumidor.gov.br.
3.6. As Partes concordam que o presente documento poderá ser assinado por qualquer meio legalmente admitido,
podendo ser firmado inclusive por meios eletrônicos, ainda que não se utilize de certificado digital emitido no padrão
ICP-Brasil; admitindo como válido, para todos os fins e assumindo cada Parte a responsabilidade por adotar as medidas
necessárias para garantir a autenticidade e a preservação de seu conteúdo.
3.7. O Grupo Liberty Seguros está aderente ao previsto na legislação vigente sobre proteção de dados pessoais, LEI Nº
13.709 de 14/08/2018, garantindo tratamento adequado aos seus dados, conforme previsto na Política de Privacidade do
Grupo, disponível no site www.libertyseguros.com.br, por meio da qual você poderá saber mais detalhes sobre o
tratamento, bem como seus direitos como titular dos dados. Você poderá ainda entrar em contato conosco pelo e-mail:
dpo@libertyseguros.com.br.
DECLARAÇÕES
CORRETOR:
Declaro que apresentei ao Segurado as Condições Gerais do Seguro e que o mesmo está ciente de seu conteúdo, bem
como das informações lançadas na presente proposta.
Declaro, como Corretor nesta contratação, que, na forma da legislação vigente, dei cumprimento integral às disposições
contidas na Resolução CNSP nº 382/2020, inclusive quanto à prévia disponibilização ao proponente das informações
previstas no art. 4º, § 1º, da referida Resolução.
CORRENTISTA:
Concordo com a forma de pagamento ora especificada, autorizando o débito em minha conta-corrente nº 17282768-0,
Banco 77 e Agência 1-9 das parcelas do prêmio relativas a este seguro.
SEGURADO:
Autorizo a inclusão de meu nome na apólice de seguro de Vida emitida pela Liberty Seguros. Declaro que as informações
constantes nesta proposta foram prestadas por mim ou pelo meu representante e são verdadeiras e completas. Sendo
apuradas declarações inexatas ou omissões de circunstâncias que possam influir na aceitação da proposta ou no
valor do prêmio, perderei o direito à indenização, além de estar obrigado ao pagamento do prêmio vencido, nos
termos previstos no art. 766 do Código Civil Brasileiro e na legislação pertinente.

                         

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Estou de acordo que, havendo necessidade, enviarei relatórios ou exames médicos, para análise confidencial pela
assessoria médica da Seguradora. Autorizo a Seguradora obter informações sobre meu estado de saúde, no presente e
no passado, junto aos médicos que me assistiram, dispensando para este fim o sigilo profissional, de acordo com o Artigo
102 do Código de Ética Médica de 1988.
Autorizo qualquer médico, clínica, hospital, seguradora ou outra organização, instituição ou pessoa que tenha algum
arquivo ou conhecimento de minha saúde a prestar informações ao departamento médico da Liberty Seguros sobre
histórico médico, hospitalização, indicação médica, diagnósticos, tratamentos, doenças ou alimentação.
Uma fotocópia desta autorização valerá tanto quanto a original.
Estou ciente de que a inadimplência de quaisquer das parcelas do prêmio no seu vencimento implicará na suspensão
imediata das coberturas contratadas, observados os termos da Cláusula de Pagamento e Fracionamento de Prêmio, das
Condições Gerais do Seguro.
Declaro ainda que li e concordo com as Condições Gerais do Seguro em questão, que me foram apresentadas por meu
Corretor, e que estou ciente de que as mesmas encontram-se disponíveis no site www.libertyseguros.com.br ,
dispensando a Liberty Seguros de enviá-las impressa via correio.
Termo de Adesão:
Declaro que estou em perfeita condições de saúde e que não sou portador(a) de NENHUMA das seguintes enfermidades:
AIDS, diabetes, tumores de qualquer natureza, câncer, doença hipertensiva, derrame, doença isquêmica do coração,
doenças mentais de todas as espécies, aneurisma, arritmia cardíaca, hipertireoidismo, cardiomiopatias, doença
cerebrovasculares, doença reumática crônica do coração, encefalite, esclerose múltipla, hepatite virótica, insuficiência
cardíaca, doença renal, nefrite, sífilis, tuberculose e/ou LER (doenças profissionais e ocupacionais).
Declaro ainda que não sou praticante de esportes em nível profissional ou amador como: motociclismo, automobilismo,
boxe, luta livre, artes marciais, balonismo, asa delta, voo livre, paraquedismo, hipismo, mergulho com equipamento de ar
comprimido, rodeio, alpinismo, ou de nenhum outro esporte considerado de alto risco.
Declaro finalmente que não apresento no momento sintomas como febre, cansaço, tosse, coriza, dores pelo corpo, dor de
cabeça ou de garganta, diarreia ou falta de ar e não estou sob suspeita e não fui diagnosticado (a) com infecção pelo novo
Corona vírus (Covid-19) e não estive em contato com alguém nesta situação nos últimos 20 dias.

____________________________________
Local e Data

____________________________ ____________________________ ___________________________

Segurado Correntista Corretor
DIMAS RONAN DOS SANTOS Banco Inter S.A.
PALHARES

                         

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Anexo I
Tabela de Faixas Etárias e Percentuais de Reajuste por Cobertura:
Idade| Morte | DIH
| Masc. | Masc.
14 | 0,0000 | 0,0000
15 | 2,4000 | 0,0000
16 | 2,5000 | 0,0000
17 | 2,7000 | 0,0000
18 | 3,0000 | 0,0000
19 | 3,4000 | 0,0000
20 | 3,5000 | 17,7000
21 | 4,0000 | 9,6000
22 | 4,0000 | 8,8000
23 | 4,4000 | 8,1000
24 | 4,6000 | 0,0000
25 | 4,4000 | 0,0000
26 | 4,5000 | 3,5000
27 | 4,2000 | 3,2000
28 | 4,0000 | 3,1000
29 | 3,8000 | 3,0000
30 | 3,8000 | 2,3000
31 | 3,6000 | 3,4000
32 | 3,6000 | 3,3000
33 | 3,6000 | 3,2000
34 | 3,9000 | 3,1000
35 | 4,7000 | 0,0000
36 | 5,6000 | 2,7000
37 | 6,6000 | 2,4000
38 | 7,9000 | 2,4000
39 | 2,0000 | 2,3000
40 | 1,5000 | 9,5000
41 | 11,3000 | 7,1000
42 | 12,1000 | 6,6000
43 | 12,7000 | 6,2000
44 | 12,9000 | 1,8000
45 | 12,7000 | 0,0000
46 | 12,3000 | 3,2000
47 | 11,7000 | 3,1000
48 | 11,1000 | 3,0000
49 | 10,5000 | 2,9000
50 | 9,8000 | 3,0000
51 | 0,9000 | 3,7000
52 | 4,8000 | 3,6000
53 | 8,0000 | 3,5000
54 | 7,6000 | 3,4000
55 | 7,2000 | 2,4000
56 | 6,9000 | 0,0000
57 | 6,7000 | 2,5000
58 | 6,6000 | 2,4000
59 | 6,7000 | 2,4000
60 | 59,4000 | 8,9000
61 | 7,7000 | 6,7000
62 | 8,4000 | 6,3000
63 | 9,1000 | 5,9000
64 | 9,7000 | 5,6000
65 | 10,2000 | 0,0000
                         

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66 | 10,5000 | 0,0000
67 | 10,7000 | 2,6000
68 | 10,8000 | 3,0000
69 | 10,8000 | 2,9000
70 | 10,8000 | 2,8000
71 | 10,6000 |
72 | 10,5000 |
73 | 10,3000 |
74 | 10,3000 |
75 | 10,2000 |
76 | 10,2000 |
77 | 10,2000 |
78 | 10,2000 |
79 | 10,2000 |
80 | 10,2000 |
81 | 10,1000 |
82 | 10,0000 |
83 | 9,9000 |
84 | 9,6000 |
85 | 9,3000 |
86 | 8,9000 |
87 | 8,5000 |
88 | 8,1000 |
89 | 7,8000 |
90 | 7,6000 |
91 | 7,4000 |
92 | 7,3000 |
93 | 7,2000 |
94 | 7,1000 |
95 | 7,1000 |
96 | 7,1000 |
97 | 7,0000 |
98 | 7,1000 |
99 | 7,3000 |
100 | 7,5000 |
101 | 7,8000 |
102 | 8,1000 |
103 | 8,4000 |
104 | 8,7000 |
105 | 8,9000 |
106 | 9,1000 |
107 | 9,3000 |
108 | 9,4000 |
109 | 9,5000 |
110 | 9,6000 |
111 | 9,6000 |
112 | 9,6000 |
113 | 9,5000 |
114 | 9,5000 |
115 | 9,4000 |

                         

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