Nome: Carlos César Nunes Caixeta

CPF: 060.463.856-60 Data e hora: 28/07/2022 - 11:33:36

1. Deposteron 200mg/2mL, Solução injetável (3un de 2mL) EMS Sigma Pharma uso contínuo
Cipionato de testosterona 200mg/2mL

Aplicar 1mL, via intramuscular profunda, a cada 2 semanas.

CID-10: E29.1
CPF médico: 01354896602
CPF paciente: 06046385660

RECEITA DIGITAL MEMED

Endereço: Rua Martinésia, 303 sala 202 B. Aparecida
Assinado digitalmente por Luiz Márcio Lima - CRM 40042 MG
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 IDENTIFICAÇÃO DO EMITENTE RECEITUÁRIO CONTROLE ESPECIAL
Nome: Luiz Márcio Lima
CRM: 40042 MG
DATA: 28/07/2022
Endereço: Rua Martinésia, 303 sala 202 B.
Aparecida 1a. via farmácia
Telefone: (34) 3214-4219 2a. via paciente

Cidade e UF: Uberlândia - MG

ASSINATURA
Paciente: Carlos César Nunes Caixeta
CPF: 060.463.856-60
Endereço: R. Ademar de Freitas Macedo, 327 B. Alto Umuarama, Uberlândia MG

Deposteron 200mg/2mL, Solução injetável (3un de 2mL) EMS Sigma Pharma uso contínuo
Cipionato de testosterona 200mg/2mL

Aplicar 1mL, via intramuscular profunda, a cada 2 semanas.

CID-10: E29.1
CPF médico: 01354896602
CPF paciente: 06046385660

IDENTIFICAÇÃO DO COMPRADOR IDENTIFICAÇÃO DO FORNECEDOR

Nome:
RG: DATA
Endereço:
Telefone:
Cidade e UF: ASSINATURA DO FARMACÊUTICO

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Nome: Luiz Márcio Lima
CRM: 40042 MG
DATA: 28/07/2022
Endereço: Rua Martinésia, 303 sala 202 B.
Aparecida 1a. via farmácia
Telefone: (34) 3214-4219 2a. via paciente

Cidade e UF: Uberlândia - MG

ASSINATURA
Paciente: Carlos César Nunes Caixeta
CPF: 060.463.856-60
Endereço: R. Ademar de Freitas Macedo, 327 B. Alto Umuarama, Uberlândia MG

Deposteron 200mg/2mL, Solução injetável (3un de 2mL) EMS Sigma Pharma uso contínuo
Cipionato de testosterona 200mg/2mL

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CPF médico: 01354896602
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