Nome: DAVID DO NASCIMENTO

CPF: 360.949.778-58 Data e hora: 05/10/2023 - 11:13:14 (GMT-3)

1. Durateston, Solução injetável (1un de 1mL) Aspen Pharma 6 embalagens

Decanoato de testosterona 100mg/mL + Isocaproato de testosterona 60mg/mL + Fempropionato de testosterona 60mg/
mL + Propionato de testosterona 30mg/mL

Aplicar 1mL, via intramuscular profunda, a cada duas semanas.

CID E23.0
CPF 221.555.428-28

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Endereço: Rua Alberto Santos Bittencourt 1-95
Assinado digitalmente por victor Lamonica - CRM 139442 SP
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 IDENTIFICAÇÃO DO EMITENTE RECEITUÁRIO CONTROLE ESPECIAL
Nome: Victor Carvalho Lamonica
CRM: 139442 SP DATA: 05/10/2023
Endereço: Rua Alberto Santos Bittencourt 1-95 1a. via farmácia
Telefone: (14) 99839-2333 2a. via paciente

Cidade e UF: Bauru - SP

ASSINATURA
Paciente: DAVID DO NASCIMENTO
CPF: 360.949.778-58
Endereço: Rua Dorvalino Melges 439, Bauru

Durateston, Solução injetável (1un de 1mL) Aspen Pharma 6 embalagens

Decanoato de testosterona 100mg/mL + Isocaproato de testosterona 60mg/mL + Fempropionato de testosterona
60mg/mL + Propionato de testosterona 30mg/mL

Aplicar 1mL, via intramuscular profunda, a cada duas semanas.

CID E23.0
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Endereço:
Telefone:
Cidade e UF: ASSINATURA DO FARMACÊUTICO

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Nome: Victor Carvalho Lamonica
CRM: 139442 SP DATA: 05/10/2023
Endereço: Rua Alberto Santos Bittencourt 1-95 1a. via farmácia
Telefone: (14) 99839-2333 2a. via paciente

Cidade e UF: Bauru - SP

ASSINATURA
Paciente: DAVID DO NASCIMENTO
CPF: 360.949.778-58
Endereço: Rua Dorvalino Melges 439, Bauru

Durateston, Solução injetável (1un de 1mL) Aspen Pharma 6 embalagens

Decanoato de testosterona 100mg/mL + Isocaproato de testosterona 60mg/mL + Fempropionato de testosterona
60mg/mL + Propionato de testosterona 30mg/mL

Aplicar 1mL, via intramuscular profunda, a cada duas semanas.

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