Nome: Mario Sadao Sanda

CPF: 152.636.088-88

1. Cloridrato de imipramina 150mg, Cápsula uso contínuo

QSP____________________________________1 capsula

Tomar 2 cp, VO , 1x/dia

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Endereço: Rua Apiacas 85
Assinado digitalmente por Milene Sanda Moreno - CRM 100753 SP
Token (Farmácia): wUWrBg - Código de desbloqueio (Paciente): 1829

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 IDENTIFICAÇÃO DO EMITENTE RECEITUÁRIO CONTROLE ESPECIAL
Nome: Milene Sanda Moreno
CRM: 100753 SP
Endereço: Rua Apiacas 85 1a. via farmácia
2a. via paciente
Telefone: (11) 94746-3473
Cidade e UF: São Paulo - SP

ASSINATURA
Paciente: Mario Sadao Sanda
CPF: 152.636.088-88
Endereço: Rua Padre Leo Beckman 136, Guararema

Cloridrato de imipramina 150mg, Cápsula uso contínuo

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Tomar 2 cp, VO , 1x/dia

IDENTIFICAÇÃO DO COMPRADOR IDENTIFICAÇÃO DO FORNECEDOR

Nome:
RG: DATA
Endereço:
Telefone:
Cidade e UF: ASSINATURA DO FARMACÊUTICO

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Nome: Milene Sanda Moreno
CRM: 100753 SP
Endereço: Rua Apiacas 85 1a. via farmácia
2a. via paciente
Telefone: (11) 94746-3473
Cidade e UF: São Paulo - SP

ASSINATURA
Paciente: Mario Sadao Sanda
CPF: 152.636.088-88
Endereço: Rua Padre Leo Beckman 136, Guararema

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Cidade e UF: ASSINATURA DO FARMACÊUTICO

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