RECEITUÁRIO

Nicole Pontes Veras - CRM 18574 CE

Nome: Diego Vinicius Da Costa Novais

CPF: 932.823.702-53 Data e hora: 22/05/2023 - 14:29:45 (GMT-3)

1. Cloridrato de amitriptilina 25mg, Comprimido revestido (30un) 2 embalagens

EMS
Cloridrato de amitriptilina 25mg

Tomar 2 comprimido, via oral, à noite.

* OBS:
Receita temporariamente transcrita de médico assistente, não devendo ser utilizada
como base para futuras renovações.

MEMED - Acesso à sua receita digital via QR Code

Endereço: Alameda Vicente Pinzon, 54 - 12° andar - Vila Olímpia, São Paulo - SP, 04547-130
Assinado digitalmente por Nicole Pontes Veras - CRM 18574 CE
Token (Farmácia): 5m1PBi - Código de desbloqueio (Paciente): 7855

Docway - Alameda Vicente Pinzon, 54 - 12° andar - Vila Olímpia, São Paulo - SP, 04547-130 - (11) 4200-0141
Para mais informações: https://prescricaoeletronica.cfm.org.br
Para validar a assinatura médica: https://assinaturadigital.iti.gov.br

*Para validar assinatura deste documento, acesse https://validador.memed.com.br | Token: 5m1PBi

 IDENTIFICAÇÃO DO EMITENTE RECEITUÁRIO CONTROLE ESPECIAL
Nome: Nicole Pontes Veras
CRM: 18574 CE
Endereço: Alameda Vicente Pinzon, 54 - 12°
andar - Vila Olímpia, São Paulo - SP, DATA: 22/05/2023
04547-130 1a. via farmácia
Telefone: (11) 4200-0141 2a. via paciente

Cidade e UF: São Paulo - SP

ASSINATURA
Paciente: Diego Vinicius Da Costa Novais
CPF: 932.823.702-53
Endereço: Alameda Vicente Pinzon, 54, Vila Olímpia, São Paulo - SP, São Paulo

Cloridrato de amitriptilina 25mg, Comprimido revestido (30un) EMS 2 embalagens

Cloridrato de amitriptilina 25mg

Tomar 2 comprimido, via oral, à noite.

* OBS:
Receita temporariamente transcrita de médico assistente, não devendo ser utilizada como base para
futuras renovações.

IDENTIFICAÇÃO DO COMPRADOR IDENTIFICAÇÃO DO FORNECEDOR

Nome:
RG: DATA
Endereço:
Telefone:
Cidade e UF: ASSINATURA DO FARMACÊUTICO

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 IDENTIFICAÇÃO DO EMITENTE RECEITUÁRIO CONTROLE ESPECIAL
Nome: Nicole Pontes Veras
CRM: 18574 CE
Endereço: Alameda Vicente Pinzon, 54 - 12°
andar - Vila Olímpia, São Paulo - SP, DATA: 22/05/2023
04547-130 1a. via farmácia
Telefone: (11) 4200-0141 2a. via paciente

Cidade e UF: São Paulo - SP

ASSINATURA
Paciente: Diego Vinicius Da Costa Novais
CPF: 932.823.702-53
Endereço: Alameda Vicente Pinzon, 54, Vila Olímpia, São Paulo - SP, São Paulo

Cloridrato de amitriptilina 25mg, Comprimido revestido (30un) EMS 2 embalagens

Cloridrato de amitriptilina 25mg

Tomar 2 comprimido, via oral, à noite.

* OBS:
Receita temporariamente transcrita de médico assistente, não devendo ser utilizada como base para
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IDENTIFICAÇÃO DO COMPRADOR IDENTIFICAÇÃO DO FORNECEDOR

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RG: DATA
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Cidade e UF: ASSINATURA DO FARMACÊUTICO

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