Profa. Dra.

Doris Hupfeld Moreno

CRM 45239 / RQE 118770

Nome: Maria Luiza Maciel del Nero

CPF: 419.232.408-38

1. Leponex 25mg, Comprimido (20un) 2 embalagens

Clozapina 25mg

tome 1 cps/dia

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Endereço: Rua Capote Valente, 432, cj. 35
Assinado digitalmente por Doris Hupfeld Moreno - CRM 45239 SP
Token (Farmácia): sQDbTP - Código de desbloqueio (Paciente): 1204

Rua Capote Valente, 432, cj. 35 - 05409-001, São Paulo, SP -

Telefone: (11) 30680150

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 Profa. Dra. Doris Hupfeld Moreno
CRM 45239 / RQE 118770

IDENTIFICAÇÃO DO EMITENTE RECEITUÁRIO CONTROLE ESPECIAL

Nome: Doris Hupfeld Moreno
CRM: 45239 SP
Endereço: Rua Capote Valente, 432, cj. 35 1a. via farmácia
Telefone: (11) 3068-0150 2a. via paciente

Cidade e UF: São Paulo - SP

ASSINATURA
Paciente: Maria Luiza Maciel del Nero
CPF: 419.232.408-38
Endereço: Rua João Carbonari junior,463, Jundiaí, SP

Leponex 25mg, Comprimido (20un) 2 embalagens

Clozapina 25mg

tome 1 cps/dia

IDENTIFICAÇÃO DO COMPRADOR IDENTIFICAÇÃO DO FORNECEDOR

Nome:
RG: DATA
Endereço:
Telefone:
Cidade e UF: ASSINATURA DO FARMACÊUTICO

Rua Capote Valente, 432, cj. 35 - 05409-001, São Paulo, SP -

Telefone: (11) 30680150

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IDENTIFICAÇÃO DO EMITENTE RECEITUÁRIO CONTROLE ESPECIAL

Nome: Doris Hupfeld Moreno
CRM: 45239 SP
Endereço: Rua Capote Valente, 432, cj. 35 1a. via farmácia
Telefone: (11) 3068-0150 2a. via paciente

Cidade e UF: São Paulo - SP

ASSINATURA
Paciente: Maria Luiza Maciel del Nero
CPF: 419.232.408-38
Endereço: Rua João Carbonari junior,463, Jundiaí, SP

Leponex 25mg, Comprimido (20un) 2 embalagens

Clozapina 25mg

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Nome:
RG: DATA
Endereço:
Telefone:
Cidade e UF: ASSINATURA DO FARMACÊUTICO

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Telefone: (11) 30680150

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