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Dr.

Poliana Molinari
CRM: 117239SP - Pediatria
Nome: Manuella Harumi Kawashima Scatamburlo
CPF: 606.258.088-00 Data e hora: 30/01/2024 - 14:03:41 (GMT-3)

1. Ácido valpróico 50mg/mL, Xarope uso contínuo


Tomar 2 ml de 12 em 12 horas

2. Fenobarbital sódico 40mg/mL, Solução gotas uso contínuo


Tomar 7 gotas pela manhã e 18 gotas á noite

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Endereço: Av 9 de julho 3303
Assinado digitalmente por Poliana Molinari - CRM 117239 SP
Token (Farmácia): vXTsfW - Código de desbloqueio (Paciente): 4923

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Dr. Poliana Molinari
CRM: 117239SP - Pediatria
IDENTIFICAÇÃO DO EMITENTE RECEITUÁRIO CONTROLE ESPECIAL
Nome: Poliana Cristina Carmona Molinari
CRM: 117239 SP DATA: 30/01/2024
Endereço: Av 9 de julho 3303 1a. via farmácia
Telefone: (11) 98639-2776 2a. via paciente

Cidade e UF: Jundiaí - SP

ASSINATURA
Manuella Harumi Kawashima Scatamburlo
CPF: 606.258.088-00
Endereço: Rua Filipinas , 344, Cabreúva

Ácido valpróico 50mg/mL, Xarope uso contínuo


Tomar 2 ml de 12 em 12 horas
Fenobarbital sódico 40mg/mL, Solução gotas uso contínuo
Tomar 7 gotas pela manhã e 18 gotas á noite

IDENTIFICAÇÃO DO COMPRADOR IDENTIFICAÇÃO DO FORNECEDOR


Nome:
RG: DATA
Endereço:
Telefone:
Cidade e UF: ASSINATURA DO FARMACÊUTICO

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Dr. Poliana Molinari
CRM: 117239SP - Pediatria
IDENTIFICAÇÃO DO EMITENTE RECEITUÁRIO CONTROLE ESPECIAL
Nome: Poliana Cristina Carmona Molinari
CRM: 117239 SP DATA: 30/01/2024
Endereço: Av 9 de julho 3303 1a. via farmácia
Telefone: (11) 98639-2776 2a. via paciente

Cidade e UF: Jundiaí - SP

ASSINATURA
Manuella Harumi Kawashima Scatamburlo
CPF: 606.258.088-00
Endereço: Rua Filipinas , 344, Cabreúva

Ácido valpróico 50mg/mL, Xarope uso contínuo


Tomar 2 ml de 12 em 12 horas
Fenobarbital sódico 40mg/mL, Solução gotas uso contínuo
Tomar 7 gotas pela manhã e 18 gotas á noite

IDENTIFICAÇÃO DO COMPRADOR IDENTIFICAÇÃO DO FORNECEDOR


Nome:
RG: DATA
Endereço:
Telefone:
Cidade e UF: ASSINATURA DO FARMACÊUTICO

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