TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO PARA TRATAMENTO FITOTERÁPICO VETERINÁRIO COM

DERIVADOS DE PLANTA CANNABIS

Cidade/Estado/País: ____________________________ Data e hora: ___________________

I) Eu ________________________________________________, RG de número ___________________,

com domicílio em _____________, tutor(a) de _____________________, que é da
espécie__________________, raça_________________________, sexo_________, idade _____,
identificado por___________________.

Manifesto que recebi e compreendi as informações sobre os procedimentos que envolvem o tratamento do
meu pet com EXTRAÇÃO FITOTERÁPICA À BASE DE PLANTA CANNABIS, por meio dos quais busco prevenir,
curar ou, pelo menos, aliviar enfermidade(s) e sintoma(s), com a finalidade de propiciar bem-estar e
qualidade de vida ao meu animal de estimação. Além disso, fui orientado e estou ciente do contexto legal
que envolve substâncias derivadas da planta em meu país. Reconheço que existem outras alternativas de
tratamento para o caso em questão, como as que me informei previamente, mas que a FITOTERAPIA
VETERINÁRIA COM CANNABIS tem várias evidências científicas e anedóticas quanto a ser mais vantajosa,
prática, ser mais segura e possuir menores custos diante das demais, sobretudo se orientada e
acompanhado por um médico-veterinário capacitado, e isto ficou claro a partir das orientações do
profissional citado no final deste documento. Dentro do contexto de possíveis efeitos adversos da
fitoterapia canábica realizada, compreendo que podem ocorrer: sonolência, aumento do apetite,
hipersensibilidade sensorial, protrusão de terceira pálpebra, olhar de devaneio, vocalização, hipotensões,
entre outros. Também entendo que a maior parte destes efeitos pode resultar apenas em quadros por vezes
autolimitantes (passageiros), tais como incoordenação motora, balançar incoordenado de cabeça (ataxia
cerebelar) e ausência de movimentos nas patas traseiras (ataxias por uso de fitocanabinoides). Para o bom
curso deste tratamento aqui autorizado, declaro que fui informado de que para mitigar efeitos adversos é
pertinente a prática da administração do fitoterápico canábico no intervalo de até 15 minutos antes ou
depois de o animal se alimentar, e uma hora antes ou depois caso precise consumir algum medicamento
relacionado com interferências no metabolismo hepático de enzimas do citocromo P450 (CYP450); Ex.:
fenobarbital, ciprofloxacina, carbamazepina, rifampicina, macrolídeos, antifúngicos azóis, como o
itraconazol, entre outros. Estou ciente de que _______________________ foi atendido apropriadamente
por médico-veterinário habilitado e especializado na área supracitada, e que continuará sendo acolhido e
manejado em prol de sua saúde, com ética e profissionalismo. Reconheço que recebi as informações
necessárias para dar início ao tratamento com EXTRAÇÃO FITOTERÁPICA À BASE DE PLANTA CANNABIS e
que fui esclarecido(a) quanto às minhas dúvidas, entendi todas as orientações, li e compreendi o que está
sendo pactuado por meio deste documento. Em minha qualidade de tutor(a)/responsável do paciente e
para a realização do tratamento aqui descrito, AUTORIZO A MÉDICA VETERINÁRIA WENDY MAJER DE
SOUZA, INSCRITO NO CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA VETERINÁRIA CRMV/19704. Ademais, ciente das
minhas responsabilidades com a saúde do meu pet e da minha autonomia como tutor(a), compreendo que
também tenho o direito de escolher rejeitar os referidos procedimentos e, assim, revogar esta autorização,
com consequente interrupção do referido tratamento e dos serviços veterinários correlatos a este.

II) Eu, WENDY MAJER DE SOUZ (CRMV/19704), assino este documento como prova de ter fornecido ao
tutor(a)/responsável supracitado as devidas informações sobre os potenciais e os riscos dos procedimentos
terapêuticos aqui autorizados por ele(a), que expressou livre e voluntariamente sua anuência e
comprometimento para realizá-los.

Assinatura e carimbo do médico-veterinário: ________________________________________________

 REFERÊNCIAS CIENTÍFICAS

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