PREFEITURA DO MUNICÍPIO DE SÃO PAULO PREFEITURA DO MUNICÍPIO DE SÃO PAULO

SECRETARIA MUNICIPAL DA SAÚDE SECRETARIA MUNICIPAL DA SAÚDE

UBS JARDIM NELIA
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Rua: ITAJUIBE, 1910 ITAIM
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PAULISTA CEP: 08142-000
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Telefone: 2963-3802
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PREFERITUA
RECEITUÁRIO 1ª e 2ª via RECEITUÁRIO 1ª e 2ª via
NOME: FABIANA DEMETRIO DE SANTANA
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ENDEREÇO: RUA: MARCOS SOARES PEREIRA 40 CASA 04
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USO ORAL USO ORAL

SERTRALINA 50MG Itaim Paulista50MG
SERTRALINA
TOMAR 1 CP 1XDIA 60 CP TOMAR 1 CP 1XDIA 60 CP

São Paulo, ____/____/_____ ______________________________ São Paulo, ____/____/_____ ______________________________

Assinatura e carimbo do prescritor Assinatura e carimbo do prescritor
IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE OU RESPONSÁVEL IDENTIFICAÇÃO DO FORNECEDOR IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE OU RESPONSÁVEL IDENTIFICAÇÃO DO FORNECEDOR
(Preenchido pela farmácia) (Preenchido pela farmácia)

Nome: __________________________________ __________________ ___/___/___ Nome: __________________________________

Endereço: _______________________________ __________________ ___/___/___
Endereço: _______________________________
RG: _________________ Tel.: _______________ ASSINATURA DO FARMACÊUTICO DATA RG: _________________ Tel.: _______________ ASSINATURA DO FARMACÊUTICO DATA