Cirurgia Periodontal Pré-Protética e Estética - Duarte

Capítulo 1 Tratamento Cirúrgico e
Não-cirúrgico 1
Capítulo 2 Procedimentos
Ressectivos 21
Capítulo 3 Gengivectomia e
Gengivoplastia 33
Capítulo 4 Retalho
Muco eriosteal 57
Capítulo 5 Tratamento das

Lesões na Furca 106 ' \t)
..
Capítulo 6 Cirurgia
Muco en ival 149
Regenerativos 239
Capítulo 8 Cirurgia Periodontal

Pré-protética 293
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I
Capítulo
9 Cirurgia Periodontal
Estética 341
Capítulo 10 Manutenção
Periodontal 407
,,
lndice 419
Capítulo 1 Tratamento Cirúrgico e
Não-cirúrgico
Cesário Antonio Duarte
INTRODUÇÃO
Há muito se discute as formas de tratamento das doenças pe-
riodontais. A discussão é alicerçada na necessidade ou não de se
realizar cirurgias periodontais. A "cura" ou o controle de toda e
qualquer doença se baseia no conhecimento de sua etiologia: eli-
minada completamente a causa, obtém-se o desaparecimento da
doença. Algumas doenças são conseqüência de um único fator
etiológico, outras têm vários fatores associados, quase sempre de
origem exógena. Fato concreto é também que fatores endógenos,
representados em especial pelo sistema imunológico, são respon-
sáveis pela resposta exacerbada ou atenuada do organismo dian-
te dos fatores etiológicos. É o caso das doenças periodontais: es-
tas são conseqüência da reação orgânica aos fatores etiológicos
locais. Tal reação se inicia como um mecanismo de defesa caracte-
rizado, no entanto, por modificações clínicas teciduais, restritas à
mucosa gengival. Há alterações de cor, forma, consistência, poden-
do até haver sangramento, é a gengivite, que nada mais é do que a
tentativa do organismo de reprimir a agressão dos fatores
etiológicos locais. O organismo faz com que tanto células de defe-
sas fagocitárias (neutrófilos) quanto do sistema imunológico (lin-
fócitos) cheguem à região agredida (sulco gengival),. Caso não se
eliminem esses fatores locais, o processo de agressão progride, as
células encaminhadas à área podem não ser suficientes para a
reação de defesa, e o tecido gengival, via epitélio juncional, mi-
gra da área agredida, surgindo uma nova situação patológica - é
a periodontite. Esta se caracteriza basicamente pela perda óssea e
um aprofundamento do sulco gengival, agora denominado ''bol-
sa". Essa bolsa se torna então fator anatômico retentivo impor-
tante - aumentam os riscos de progressão da doença. Essa nova
condição permite-nos catalogar a bolsa como fator anatômico pre-
disponente da doença periodontal, pelo fato de servir de reserva-
tório natural para a proliferação bacteriana. Então, como toda pro-
posta de tratamento de qualquer doença se fundamenta na elimi-
nação dos fatores etiológicos, se houver a interceptação da doen-
ça na fase inicial (gengivite) é plausível afirmar que o tratamento
seja simplesmente não-cirúrgico. Outrossim, a rigor, tendo havi-
do o aparecimento de uma nova condição anatômica, agora enten-
dida como fator etiológico, há que se cogitar a hipótese de haver
necessidade de um procedimento cirúrgico, visando à remoção
2 CIRURGIA PERJOOONTAL - PRÉ-PROTÉTICA E ESTÉTICA
desta área, a qual permite a preservação e proliferação de micror-

ganismos, inegavelmente considerados os fatores etiológicos de-
terminantes da doença periodontal.
HISTÓRICO
O primeiro relaton de que pudesse haver alguma relação en-
tre microrganismo, o dente e a gengiva foram feitos por Leeu-
wenhoek em 1683, idealizador do primeiro microscópio. Dizia
ele "não limpei meus dentes (de propósito) por três dias e, então,
retirei grande quantidade de material alojado nas gengivas abai-
xo dos dentes... encontrei poucos animálculos vivos". Além dis-
so, relatou que o sangramento de sua gengiva desaparecia quan-
do a esfregava com sal, e que depois não observava mais os ani-
málculos; na verdade, ele admitia que os destruía, e podemos in-
terpretar que os removia por atrito. Arnim4 homenageou-o deno-
minando "o primeiro periodontista".
Três séculos se passaram e os pesquisadores passaram a ad-
mitir que toda doença tivesse uma etiologia microbiana. Inician-
do suas pesquisas em 1883, Miller49 correlacionou a presença de
microrganismos sobre a superfície dentária com a formação de
ácidos e conseqüente início da desmineralização dos dentes, emi-
tindo a teoria químico-parasitária da cárie dentária. Em 1888,
Miller48 especulou a respeito da possibilidade de as bactérias pro-
vocarem as várias doenças da boca, inclusive "piorréia alveolar",
bem como sobre a probabilidade de bactérias específicas atuarem
diferentemente para cada doença. Em 1895, Black6 fez referências
aos trabalhos de MillerlB.49, frisando que os microrganismos ca-
riogênicos se tornam impotentes na ausência total de açúcares ou
outras substâncias facilmente degradáveis em açúcar; especulou,
ainda, sobre as hipóteses a respeito da presença universal de mi-
crorganismos na cavidade bucal e o desenvolvimento ou não de
cárie dentária. Citou, também, como válidas as diferenças pes-
soais de higiene bucal, além de outros fatores inerentes ao dente
e ao indivíduo. Em 1897, Williams85 se referiu à presença de "massa
orgânica de microrganismos" na superfície dentária e relaciona-
da ao desenvolvimento de processo carioso. Em 1898, Black7 utili-
zou a terminologia "placa" para se referir à massa microbiana
gelatinosa descrita anteriormente.85
Em 1902, Miller49 utilizou a terminologia "placa bacteriana"
referindo-se ao fato de que dificilmente podia observar dente sem
a presença de bactéria aderida. Descreveu a presença de bactérias
em cavidades de cárie, bem como no interior de túbulos dentiná-
rios, correlacionando uma vez mais à formação de ácidos pelas
bactérias e à presença de cárie dentária. Em 1914, Coolidge13 fez
uma revisão da literatura a respeito da etiologia da cárie dentá-
ria, mostrando o consenso geral dos diversos autores, aceitando
a importância da "placa gelatinosa de microrganismos". Afirma-
va, então, que "os microrganismos e os carboidratos provavelmen-
te nunca serão eliminados da cavidade bucal". O mesmo autor12
chamou a atenção para o fato de haver presença de associação de
microrganismos fusiformes e espiroquetas nos casos de gengivite
CAPÍTULO 1- TRATAMENTO CfRúRGICO E NÃO-CIRÚRGICO 3
crônica e "piorréia", embora ocorressem em maiores proporções

nas manifestações gengivais agudas.
A partir da década de 60, houve um incremento nos estudos e
nas pesquisas em torno da placa bacteriana, quando, então, ela se
tornou fator fundamental no entendimento da etiologia, tanto da
cárie dentária quanto, principalmente, da doença periodontal.46
Em 1959, Baer e Newton5 verificaram a presença de cálculo
dentário em animais livres de microrganismos e, em 1962, Gus-
tafsson e Krasse29 comprovaram a formação de cálculo dentário
em ratos destituídos da presença de microrganismos na cavidade
bucal. Neste ano, também, Macdonald e Gibbons, 43 analisando o
papel dos metabólitos produzidos pelos Bacteroides, comentaram
a importância exercida pelo B. melaninogenicus, microrganismo
Gram-negativo, anaeróbio, dotado de motilidade, o qual é um
dos responsáveis pela elaboração de colagenase. Especularam,
ainda, a respeito da atividade desta enzima sobre o tecido conjun-
tivo periodontal, participando do mecanismo de destruição do
colágeno.
Em 1963, Dawes et al. 15 propuseram uma conceituação de "pla-
ca dental" como sendo material firmemente depositado sobre a
superfície dentária e não-removível por bochechos com água.
Mcdougall45 admitiu que a formação da placa bacteriana se fizes-
se em 2 estágios: iniciahnente, pela formação de matriz orgânica
com ausência de bactérias, a qual chamou "cutícula adquirida do
esmalte"; em segundo estágio, pela proliferação de microrganis-
mos dentro da matriz descrita, até um desenvolvimento final, que
chamou de "placa bacteriana madura". Em 1964, Gibbons et al.26
observaram, em hwnanos, a proporção de microrganismos na pla-
ca bacteriana, descrevendo a presença de estreptococos facultati-
vos, 27%; difteróides facultativos, 23%; difteróides anaeróbios,
18rYo; peptoestreptococos, 13%; Veillonella, 6%; Bacteroides, 4%; fuso-
bactérias, 4%; Neisseria, 3% e vibriões, 2%.
Em 1965, Lõe et al.39 comprovaram, em humanos, a correlação
entre a presença de placa bacteriana e o desenvolvimento clínico
da gengivite. Para tanto, foram selecionados 12 indivíduos, sen-
do que estes possuíam, no início do experimento, índice de placa
e índice gengival próximos de O (zero). Abolida a higiene bucal,
houve o aparecimento de sinais clínicos da gengivite após um
período de 10 a 21 dias, findos os quais a reinstituição da higiene
bucal permitiu um retorno aos índices iniciais. Puderam, assim,
de maneira indiscutível, demonstrar que o aparecimento da gen-
givite ocorre após um período correspondente ao desenvolvimen-
to total da placa bacteriana supragengival. Demonstraram, tam-
bém, que após a remoção de placa bacteriana por meio de higie-
ne bucal houve retomo à normalidade gengival em uma semana,
no máximo. Preponderava o conceito da placa bacteriana inespe-
cífica, em que a doença periodontal estava diretamente relacio-
nada à quantidade de placa bacteriana supragengival.
Em 1965, Egelberg22 demonstrou, em cães, que uma dieta mole
propiciou maior acúmulo de placa bacteriana com conseqüente
desenvolvimento de gengivite: estudou23 também a formação da
placa bacteriana em cães alimentados por via bucal, comparados
a outros que receberam alimentação por meio de sonda gástrica e
4 CIRURGIA PERlOOONTAL - PRÉ-PROTÉTICA E ESTÉTICA
pôde inferir que restos alimentares não são necessariamente im-

portantes no desenvolvimento da placa bacteriana; Carlsson e
Egelberg 1º demonstraram, ainda, em humanos, que a sacarose
propiciou aumento evidente na formação da placa bacteriana, pro-
vavelmente devido à produção de polissacarídeos extracelulares
pelas bactérias da placa, quando se fez uma comparação com di-
eta apenas à base de gorduras e proteínas.
Em 1966, Theilade et al., 80 prosseguindo nos estudos da placa
bacteriana em relação ao desenvolvimento da gengivite, mostra-
ram, por meio de metodologia semelhante à de Lõe et al., 39 que
apenas poucos cocos e bacilos Gram-positivos são detectados so-
bre os dentes no início do experimento; após 2 dias, havia aumento
na quantidade dos microrganismos anteriormente citados, sen-
do que cerca de 30% eram Gram-negativos; após 2 a 4 dias, havia
o aparecimento de fusobactérias e filamentosos até atingirem cerca
de 7% da colonização; após 4 a 9 dias havia a suplementação da
colonização por espirilos e espiroquetas atingindo cerca de 2%
dos microrganismos da placa bacteriana.
Em 1973, Gibbons e Van Houte25 fizeram uma ampla revisão
da literatura com relação ao mecanismo de formação da placa
bacteriana e afirmaram que alguns componentes salivares podem
participar diretamente da superfície de certos tipos de microrga-
nismos dentro do mecanismo de formação da placa bacteriana.
Ainda mais, que os componentes do fluido gengival tinham pa-
pel análogo ao da saliva, o que permite um mecanismo de forma-
ção semelhante, tanto para a placa bacteriana supragengival quan-
to para a subgengival. Smith e Ramfjord 68 demostraram que a
hialuronidase, quando aplicada topicamente no tecido gengival
de macacos, induziu ao aumento do infiltrado celular inflamató-
rio na base do sulco gengival. Em 1974, Kelstrup e Theilade32 fi-
zeram uma revisão da literatura, evidenciando o fato de bacté-
rias Gram-negativas produzirem endotoxinas (lipopolissacarí-
deos), liberando-as de sua parede celular após lise, as quais exerce-
rão atividade patogênica diretamente sobre as células do tecido
gengival. As bactérias Gram-positivas também possuem compo-
nentes tóxicos, os chamados mucopeptídeos, menos ativos que
os lipopolissacarídeos. Em 1975, Listgarten et al. 38 analisaram a
placa bacteriana subgengival, em humanos, nos períodos de 1, 3
e 7 dias, 3 semanas e 2 meses. Inicialmente, observaram presença
de cocos e bacilos Gram-positivos e Grarn-negativos; no 3º dia
filamentosos e associação destes com cocos ("espiga de milho");
no 7º dia aumento considerável de filamentosos; na 3ª-semana apa-
recimento de espiroquetas. Ao final de 2 meses, havia pouca altera-
ção ·na composição microbiana da placa, apenas o aparecimento
de bactérias dotadas de motilidade em íntimo contato com o epi-
télio juncional, bem como aumento de associações de microrganis-
mos em forma de "escova de tubo de ensaio". Em 1977, Loesche40
lançou a hipótese da especificidade da placa bacteriana, na qual
apenas determinadas composições microbianas pudessem ou não
desenvolver atividade patogênica. Desta maneira, dependendo
do tipo de microrganismo da placa bacteriana, ter-se-ia urna susce-
tibilidade dirigida ora à doença periodontal, ora ao desenvolvi-
mento da cárie dentária. Lie37 observou a possibilidade de com-
CAPÍTULO 1 -TRATAMÉNTO CJRúRGICO E NÀO-CIRÚRGICO 5
ponentes salivares propiciarem aderência interbacteriana, bem

como entre bactérias e película adquirida, mostrando que esta se
apresenta incompleta após 2 horas e destituída de bactérias, as
quais foram detectadas após 4 a 6 horas do início da formação da
película. Socransky et al.71 admitiram, experimentalmente, que a
placa bacteriana supragengival, nos estágios iniciais, depende da
capacidade de aderência dos microrganismos, influenciada por
componentes salivares; posteriormente, a multiplicação dos mi-
crorganismos ocorre por conta das diferenças na capacidade de
crescimento destes. Mostraram que, embora a placa bacteriana
atinja um máximo de espessura ou volume, não se comporta como
entidade estática, havendo provavelmente uma contínua renova-
ção interna e externa.
Em 1980, Daly et al.14 fizeram revisão bibliográfica avaliando
o papel das endotoxinas produzidas por bactérias Gram-1:egati-
vas, comentando que, além da propriedade tóxica da endotoxina,
sua presença no sulco gengival parece levá-la a outros tipos de
atividade, tais como: estímulo da quimiotaxia de macrófagos, ati-
vação do complemento, estímulo de osteoclastos na reabsorção
óssea, em resumo, participando ativamente do mecanismo de pro-
gressão da doença periodontal. Em 1982, Van Dyke et al. 81 avalia-
ram as diversas possibilidades de os produtos bacterianos atua-
rem de maneira patogênica sobre os tecidos periodontais. Reafir-
mando os conceitos clássicos das atividades enzimáticas e tóxi-
cas, sugeriram o acréscimo do "fator inibidor da quimiotaxia para
neutrófilos". Tendo em vista a importância dos neutrófilos no me-
canismo de fagocitose, tanto dos produtos bacterianos como da
própria bactéria, é possível que tais fatores, identificados como
produzidos por determinadas espécies bacterianas, devam exer-
cer um papel relevante no início e progressão da doença perio-
dontal. Em 1983, Nair et al. 50 comprovaram, in vitro a presença de
endotoxina nos Bacteroides gingivnlis, a qual parece induzir a ativi-
dade de osteoclastos, estimulando a reabsorção óssea.
Em 1983, Smulow et al. 69 observaram que os microrganismos
anaeróbios da placa bacteriana subgengival não podem ser
completamente controlados pela remoção da placa bacteriana
supragengival. A saliva serve como fonte constante de manuten-
ção de alguns tipos de microrganismos anaeróbios, os quais tam-
bém podem sobreviver dentro da bolsa periodontal. Em 1984,
Tanner et al.,74 utilizando microscópio de campo escuro, avalia-
ram, no mesmo indivíduo, diferentes composições da placa bacte-
riana nas áreas do sulco gengival normal, bolsas rasa e profunda,
observando altas proporções de Bacteroides gingivalis em áreas as-
sociadas a perdas ósseas, além de presença expressiva de espiro-
quetas. Em 1985, Rolla et al.59 demonstraram a importância de a
glicosiltransferase se adsorver ao dente e produzir glicanos, os
quais conferem aos Streptococcus mutans a condição de melhor se
aderirem à superfície do dente. Ressaltaram, então, a importância
do papel da sacarose na dieta, a qual permite um rápido crescimen-
to da placa bacteriana, proporcionando condições favoráveis ao
desenvolvimento da cárie dentária. Slots e Dahlén65 fizeram uma
revisão bibliográfica e especularam sobre a especificidade de mi-
crorganismos em relação à doença periodontal, citando as ten-
6 CIRURGIA PERIOOONTAL - PRÉ-PROTÉTICA E ESTÉTICA
dências em se admitir, pelo menos, que haja grupos de espécies

atuando sobre a etiopatogenia de determinadas lesões. Assim, os
fatores de virulência dos Bacteroides gingivalis e Bacteroides inter-
medius podem estar associados à periodontite do adulto; Capnocy-
tophaga e Actínobacillus actinomycetemcomitans, à periodontite juve-
nil. Em 1985, Theilade e Theilade79 comentaram que há diferen-
ças na microbiota da placa bacteriana formada nas áreas de fissuras
dos dentes em relação à placa bacteriana subgengival. A subgen-
gival é predominantemente Gram-negativa e anaeróbia estrita,
com microrganismos capazes de invadir e inativar o mecanismo
de defesa do hospedeiro. A placa bacteriana formada nas fissuras
é predominantemente constituída por Grarn-positivos e anaeró-
bios facultativos, com alta proporção de bactérias cariogênicas
como os Streptococcus mutans e .lactobacilos. Ten Napel et al.75 de-
monstraram, em cães, que a placa bacteriana subgengival é pri-
mariamente dominada por cocos e bacilos Gram-negativos e após
4 semanas por espiroquetas, que coincide com a "lesão gengival
estabelecida", caracterizada por predomínio de plasmócitos e
acentuada destruição do colágeno do tecido conjuntivo. Especu-
laram sobre a provável importância patogênica das espiroquetas
na progressão da doença periodontal. Loesche et al. 41 observa-
ram, experimentalmente, as alterações nas proporções microbia-
nas da placa subgengival de 110 pacientes portadores de doença
periodontal. Notaram que, após um controle rigoroso da placa
bacteriana, os pacientes possuíam altas proporções de Streptococcus
sanguis, Actinomyces viscosus, Actinomyces odontolyticus e Strep-
tococcus mutans, e baixas proporções de Bacteroides gingivalis e es-
piroq uetas. As espiroquetas e, em menor proporção Bacteroides
gíngivalis e Bacteroides intermedius, preponderaram na placa bac-
teriana subgengival de pacientes portadores de periodontite. Em
1985, Kho et al.34 realizaram um estudo em indivíduos portado-
res de bolsa periodontal profunda, com mais de 6 mm, e concluí-
ram que a redução da quantidade de placa bacteriana supragen-
gival não foi suficiente para produzir alteração acentuada na com-
posição da placa bacteriana subgengival. Em 1985, Sanchez60 ob-
servou que a placa bacteriana subgengival na dentição mista, pos-
sui alta proporção de bactérias cocóides e que a presença de espi-
roquetas se relaciona às áreas com sangramento gengival. Afir-
mou que o processo de doença periodontal no adulto poderia ter
se iniciado na infância, desde que houvesse suscetibilidade do pa-
ciente. Em 1986, Slots et al.67, analisando a microbiota da placa bac-
teriana subgengival, correlacionaram a presença de microrganismos
anaeróbios, Gram-negativos, representados por Actinobacillus
actinomycetemcomitans e Bacteroides, à presença de periodontite avan-
çada, especulando sobre a existência de tais microrganismos em
pacientes com maior suscetibilidade à doença periodontal progres-
siva. Komman35 fez uma revisão da literatura, tendo concluído:
~ A placa bacteriana supragengival causa gengivite e ocasiona o início da

periodontite;
~ Embora cárie e doença periodontal possam ser evitadas pela remoção de pla-
ca bacteriana, não há evidências que permitam demonstrar correlação entre a
quantidade de placa bacteriana e a extensão das referidas doenças;
CAPÍTULO! -TRATAMENTO CIRÚRGICO E NÃO-CLRÚRGICO 7
> A cárie e doença periodontal dependem mais da composição especifica da

placa bacteriana e da maior ou menor suscetibilidade do paciente;
> O controle da doença periodontal requer constante desorganização da placa
bacteriana subgengival e controle rigoroso da placa supragengival;
> Os meios preventivos de melhor eficácia para a cárie e doença periodontal
são a remoção regular de placa bacteriana supragengival por meio de recur-
sos mecânicos ou químicos, ou a combinação de ambos.
A partir desta década, tendo em vista a realidade insofismável

de que em última análise são os microrganismos, em especial as
bactérias, que ditam direta ou indiretamente as reações inflama-
tórias gengivais, os estudos se concentraram na identificação das
bactérias periodontopatogênicas. Assim, Page e Schroeder55 apre-
sentaram um amplo estudo discutindo as diversas formas de pe-
riodontite, correlacionando-as aos microrganismos mais preva-
lentes na microbiota do paciente em questão. Além disso, fize-
ram também uma análise dos prováveis mecanismos imunológi-
cos de defesa, os quais quando alterados propiciam maior e mais
rápida progressão da doença periodontal. É o caso da perda de
atividade fagocitária dos neutrófilos, característica das chama-
das periodontites de estabelecimento precoce (periodontite juve-
nil, da pré-puberdade e progressão rápida). Vale lembrar que an-
tes do advento dos estudos microbiológicos destas doenças, elas
eram tidas como degenerativas sob a nomenclatura de periodon-
toses. Ainda mais, nesta monografia, os autores discutem as di-
versas propostas de tratamento específico para cada doença e,
sobretudo, enfatizam que as "bolsas nunca se formam nem se
aprofundam na ausência de bactéria".
Em 1994, Socransky e Haffajee,70 em detalhada revisão de lite-
ratura, confirmando a tendência de se apoiar no critério de espe-
cificidade bacteriana, lembram que houve um período em que se
pensava que a composição da placa bacteriana fosse relativamente
semelhante entre os pacientes, e neles de sítios para sítios, fato
este no momento inaceitável. Nesta linha de raciocínio, seriam os
microrganismos transmissíveis de pessoa para pessoa? Em 1960,
Keys e Jordan33 demonstraram que a doença periodontal poderia
ser transmitida no hamster entre o animal doente e o sadio quan-
do os mesmos estivessem confinados. Em 1995, Duarte et al. 20
fizeram uma ampla revisão da literatura sobre a transmissibilidade
da microbiota bucal em humanos e concluíram:
> não existe recurso clínico capaz de, adequadamente, controlar ou prevenir a
transmissibilidade da microbiota bucal entre humanos;
> é possível admitir que animais domésticos sejam focos ou veículos transmis-
sores de microrganismos patogênicos para a cavidade bucal de humanos;
> o fato de microrganismos da cavidade bucal não desencadearem necessaria-
mente cárie ou doença periodontal, implica não se alardear os riscos da transmis-
sibilidade para a população leiga;
> os pais portadores de rnicrobiota bucal evidentemente patogênica devem re-
ceber aconselhamento em relação à transmissibilidade desta aos seus descen-
dentes (filhos/netos), estimulando-os a um controle clínico daqueles microrga-
nismos.
8 CrRURGIA PERIOOONTAL - PRÉ-PROTÉTICA E E STÉTTCA
Em 1996, Zambon et al.89 descreveram sobre a patogênese e

fatores microbianos nas doenças periodontais, considerando-se
os fatores de proteção do hospedeiro: epitélio e fluxo do fluido
gengival, imunidade celular e rápida reposição dos tecidos. Discu-
tiram outros fatores como hereditariedade e hábitos (fumo) e doen-
ças (diabetes). Concluíram que os fatores relacionados ao mecanis-
mo imunológico de cada indivíduo são importantes no processo
de progressão ou não da doença periodontal. Quanto aos micror-
ganismos, estão implicadas algumas espécies específicas como
os A. actinomycetemcomitans nas periodontites agressivas e a Prevo-
tella gingivalis e os Bacteroides forsythus na periodontite crônica.
Em 1999, Slots64 apresenta um profundo estudo sobre as espécies
A. actinomycetemcomitans e Porfiromonas gingivalis dada sua impor-
tância específica no desencadeamento de periodontites, confor-
me relatado anteriormente, salientando que suas presenças são
maciças na microbiota de pacientes portadores daquelas doen-
ças, exigindo em alguns casos tratamento com antibióticos, além
da remoção mecânica de tais microrganismos.
Atualmente, a preocupação com o controle da microbiota pa-
togênica da cavidade bucal extrapolou para a prevenção de doen-
ças sistêmicas. Acredita-se que as doenças cardiovasculares, o
diabetes e os partos prematuros gerando crianças de baixo peso,
têm maior prevalência entre pacientes portadores de doença perio-
dontal, provavelmente devido à interação entre os microrganis-
mos e a suscetibilidade do indivíduo. 18•77•86
No que se refere à terminologia, há uma tendência e tentativa
de se utilizar o termo bíofilme em substituição ao de placa bacte-
riana; na verdade, biofilme é conceituado72 como "uma ou mais
comunidades de microrganismos incluídos em glicocálice, aderi-
dos a uma superfície sólida".
ETIOLOGIA: CLASSIFICAÇÃO
Já em 1904, Frey e Lemerle24 descreviam sobre a etiologia das
doenças periodontais, classificando-as em: "causas predisponen-
tes gerais", destacando o diabetes; "causas predisponentes locais",
destacando o fator anatômico "articulação alveolodentária" e fi-
nalmente "causas determinantes", destacando os "micróbios". Em
1919, Sturridge73 apresenta a etiologia da doença periodontal ba-
seada na presença de microrganismos, cálculo subgengival e pro-
tozoários, alertando sobre os riscos dos efeitos "toxêmicos" dos
microrganismos, os quais poderiam ser absorvidos pela corrente
sangüínea. Merritt47 apresenta uma classificação dividida em três
grupos: de origem sistêmica, local e de ambas, alegando que era
difícil clinicamente reconhecer as origens, porém, afirmava que a
eliminação do fator local resolvia a maioria dos casos de doença
periodontal.
Em 1965, Prichard58 apresenta a mais clássica das classifica-
ções da etiologia das doenças periodontais simbolizada pelos fato-
res locais, predisponentes e modificadores; relata detalhadamente
todos os possíveis agentes causais da doença. Desta data em dian-
te, com pequenas variações, a classificação da etiologia das doen-
ças periodontais é baseada em fatores: locais, extrínsecos, primá-
CAPÍTULO 1 -TRATAMENTO ClRúRGICO E N ÃO-CIRÚRGICO 9
rios e sistêmicos, intrínsecos e secundários, ou seja, apenas a no-

menclatura é modificada entre os autores.
No momento, parece válido sugerir a seguinte classificação19
uos fatores etiológicos das doenças periodontais (Quadro 1.1).
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico das doenças periodontais é classicamente feito
por meio de exames clínicos e radiográficos, embora nas últimas
três décadas tem sido possível a confirmação destes exames com
recursos microbiológicos. A atual classificação das doenças pe-
riodontais3 permite que se faça clinicamente o diagnóstico das
gengivites e se confirme radiograficamente o envolvimento do
periodonto de sustentação caracterizando as periodontites. A
maior prevalência das doenças periodontais continua sendo da-
quelas ocasionadas pelos microrganismos da placa bacteriana, ou
seja, a gengivite e a periodontite crônica, cujo diagnóstico é facil-
mente realizado por meio dos exames clínico e radiográfico, cujas
características são: mudança no padrão de cor da gengiva (aver-
melhada), sangrarnento, alteração de forma e contorno da gengi-
va marginal (edema), retração da gengiva marginal e papilar, per-
da óssea, mobilidade dentária e diastemas. Estas são característi-
cas opostas às condições ideais do periodonto de proteção e sus-
Quadro 1.1 Classificação dos fatores etiológicos das doenças periodontais.

FATORES LOCAIS
Determinantes Iatrogênicos
Microrganismos Adaptação e acabamento cervical de restaurações
(placa bacteriana) Nível do término cervical de preparos cavitários
Contorno das restaurações
Predisponentes Superfícies das restaurações
Cálculo dentário Excesso oclusal das restaurações
Anatomia dentária e forma do arco Aparelhos ortodônticos
Anatomia do periodonto de proteção
Respiração bucal Outros Fatores
Dentes decíduos em exfoliação Matéria alba
Impacção alimentar
Modificadores Higiene bucal traumática
Fatores traumatizantes Irritações térmicas e químicas
Hábitos parafuncionais Sobremordida
Drogas (fumo, álcool etc.)
FATORES S1srtMJcos
Doenças Estados sistêmicos
Diabetes Puberdade
Discrasias sangüíneas Menstruação
AIDS Gravidez e anticoncepcionais
Osteoporose Medicamentosos
Hereditariedade Nutrição e deficência vitamínica
Distúrbios psicoemocionais
Fumo
10 CIRURGIA PERIODONTAL - PRÉ-PROTÉTICA E EsrtrICA
tentação (Fig. l.la e b) em que: a gengiva inserida possui cor rósea,

é nitidamente mais consistente com relação à mucosa alveolar, a
gengiva marginal é delgada e contorna, de forma harmonisa, o
colo dos dentes, a papila gengival preenche os espaços interpro-
ximais. Quanto ao tecido ósseo, este se distancia cerca 1 mm do
limite esmalte-cemento, possui lâmina dura íntegra e trabeculado
uniforme, conseqüência da distribuição correta das forças oclusais.
Quanto às periodontites agressivas, em que os fatores etioló-
gicos estão mais especificamente representados por microrganis-
mos de alta virulência e quase sempre associadas a distúrbios
sistêmicos, o diagnóstico clínico e radiográfico pode ser insuficien-
te. O exame microbiológico e correspondente antibiograma poderá
facilitar o tratamento complementar, confirmando a suspeita do
diagnóstico clínico. Outros exames complementares poderão ser
necessários para verificar doenças sistêmicas que interfiram no
processo de desenvolvimento e progressão da doença periodontal.
Assim, na anamnese do paciente, é importante verificar a presen-
ça de diabetes, bem como a eventual ingestão de medicamentos
cujo efeito colateral induzam à hiperplasia gengival. 19 , 63 É o caso
dos medicamentos· anticonvulsivos (difenil-hidantoinato de só-
dio), cardiovasculares (nifedipine, diltiazen, verapamil) e para
transplantados (ciclosporina).
MODALIDADES DO TRATAMENTO NÃO-CIRÚRGICO
Controle mecânico de placa bacteriana e cálculo dentário

Embora a placa bacteriana e o cálculo dentário tenham um
papel patogênico distinto sobre os tecidos periodontais, onde o
primeiro é determinante e o segundo predisponente, é impos-
sível, clinicamente, dissociá-los um do outro. A eliminação desta
associação placa/cálculo se torna crucial, sem a qual a doença
periodontal inevitavelmente se perpetua e progride até a perda
dentária. Desta maneira, a remoção do cálculo dentário supra e
subgengivais e o controle clínico da placa bacteriana se tomam
os fundamentos básicos para eliminar os sinais e sintomas clíni-
cos da doença. É uma fase obrigatória em qualquer tipo doença
crônica ou agressiva, mesmo que haja indicação cirúrgica.21 A utili-
zação da raspagem como recurso importante na eliminação ou
diminuição dos sinais clínicos da doença periodontal é conheci-
da pelo menos há um milênio. Albucasis (936-1037) foi o primei-
ro a fazer uma inter-relação entre "tártaro e doença das gengi-
vas", oportunidade em que idealizou instrumentos para a remo-
ção deles. 11 Os instrumentos manuais ainda são insubstituíveis,
apesar do aparecimento dos aparelhos ultra-sônicos. É clássica a
importância da raspagem, alisamento e polimento dentário como
recurso de eliminação ou atenuação da doença periodontal. O con-
ceito da raspagem como tratamento pré-cirúrgico foi firmado por
Goldman, na década de 40, e confirmado por diversos pesquisa-
dores, os quais demonstraram que a eliminação destes fatores
(placa bacteriana e cálculo dentário) antes de qualquer procedi-
mento cirúrgico pernútia não só melhores condições téoucas (di-
CAPITULO 1 - TRATAMENTO C!Rú RGICO E NA 0-C!Rú RGICO 11
Fig. 1.la Periodonto de proteção clinicamente normal; (1) gengiva marginal, (2) gengjva inserida, (3)
gengiva papilar e (4) mucosa alveolar.
Fig. l.lb Representação esquemática do periodonto de sustentação; (5) crista óssea alveolar, (6) osso alveolar e
(7) cemento radicular.
12 CIRURGIA P ERJODONTAL - P RÉ-PROTÉTTCA E ESTÉTICA
minuição de sangramento), como menor agressão aos tecidos

periodontais, propiciando, assim, melhor reparação destes. 14•27,36
Limitações do controle mecânico de placa bacteriana e cálculo dentário

Desconsiderando-se as dificuldades motoras do paciente no
processo de escovação e do uso do fio dental, a principal limita-
ção do controle de placa bacteriana subgengival é a bolsa perio-
dontal. Esta, quanto mais profunda, melhor retém os microrga-
nismos: há limitação na penetração das cerdas das escovas den-
tárias, tanto da comum82 quanto das interproximais.84
Quanto ao cálculo dentário, as limitações ocorrem também
devido à profundidade da bolsa. Cafesse et al.9 observaram que,
em bolsas de 4 a 6 mm, apenas 43% das superfícies radiculares
foram suficientemente bem preparadas; quando se realizou trata-
mento cirúrgico, esta porcentagem subiu para 76%; para bolsas
com mais de 6 mm as porcentagens foram de 32% e 50% respecti-
vamente. Buchanan e Robertson8 observaram que, para bolsas
maiores que 3 mm, a eficiência era de 76% com raspagem e 86%
quando havia acesso cirúrgico. Além desta dificuldade, outras
são descritas como fundamentais na limitação do tratamento por
raspagem: anatomia radicular, posicionamento dentário no arco,
tamanho da boca, áreas de furca. 21,28,54
Portanto, diante das limitações clínicas de se eliminar ou con-
trolar os principais fatores etiológicos da doença periodontal, há
que se refletir sobre o seguinte dilema: mantemos a aparência de
normalidade clínica com a presença de bolsa residual ou a aces-
samos cirurgicamente para melhor eliminar o cálculo dentário?
Mantemos a bolsa inativa por meio de manutenção terapêutica
periodontal ou a diminuimos cirurgicamente para que o paciente
a acesse com as cerdas das escovas dentárias? A resposta é comple-
xa e exige algumas reflexões.
Controle químico e antimicrobiano sistêmico

O controle da microbiota bucal patogênica se reveste de dificul-
dades inerentes à sua complexidade. A maioria dos produtos quí-
micos destinados ao controle dos microrganismos periodontopa-
togênicos é de baixa substantividade. A exceção é o digluconato
de clorexidina, cuja substantividade permite uma indicação mais
apropriada em Periodontia. Sob forma de bochechos, na concen-
tração de 0,12%, pode funcionar como auxiliar no controle tópico
da placa bacteriana supragengival.62 Sob forma de irrigação ou
de liberação lenta (34%), a clorexidina é capaz de atuar sobre os
pa tógenos subgengivais. Não devem ser utilizados rotineiramente
nos casos crônicos de doenças periodontais. As drogas de libera-
ção lenta (fibras de tetraciclina, gel de metronidazol, minociclina,
clorexidina e doxiciclina) não propiciam melhores resultados clíni-
cos quando comparadas à raspagem e alisamento radicular. Os
dois tipos de tratamento conjugados melhoram os resultados em
locais que não responderam ao tratamento convencional. 78•88 Po-
dem, com segurança e a curto prazo, serem indicados nos casos
de periodontites agressivas e em algumas situações transitórias
CAPfTULO 1-TRATAMENTO CJRúRGICO E NÃO-CrRÚRGICO 13
onde, mesmo na doença crônica, o paciente tenha alguma dificul-

dade motora para o controle mecânico de placa bacteriana. A clo-
rexidina é hoje um excelente recurso farmacoterápico no controle
da microbiota patogênica no pré, transe pós-operatório de cirur-
gias periodontais, facilitando sobremaneira a reparação. 2•51•61
Quanto aos antimicrobianos, a indicação está restrita aos ca-
sos diagnosticados como periodontites agressivas e, eventualmen-
te, às gengivites e periodontites necrosantes agudas, às lesões
endodôntico-periodontais e abscessos gengivais e periodontais,
e ainda aos processos infecciosos por bactérias e fungos específi-
cos. Nos casos em que, descartadas as interferências sistémicas,
não se obtiver resposta clínica adequada após a eliminação e o
controle total dos fatores etiológicos locais, é válida a prescrição
de antibióticos e/ ou quimoterápicos. 16•42•66•76 No que se refere às
possibilidades de se reduzir as indicações de cirurgia periodontal,
em função do tratamento com instrumentação, coadjuvada pelos
antimicrobianos tópicos e sistémicos, no momento não há estu-
dos a longo prazo que possam assegurar tais tratamentos.78
Lembramos que, atualmente, os antimicrobianos tópicos e a
antibioticoterapia profilática ocupam papel de destaque no plane-
jamento cirúrgico periodontal. Os pacientes portadores de car-
diopatias, diabetes do tipo I, alterações do sistema imunológico
por doenças, drogas ou radiação devem receber wn protocolo es-
pecial para o pré e pós-operatórios em comum acordo com o seu
médico. 1•56•57
ESTUDOS COMPARATIVOS ENTRE OS TRATAMENTOS CIRÚRGICOS E

NÃO-CIRÚRGICOS
A literatura é rica em demonstrar que o tratamento não-cirúr-
gico, realizado a expensas de raspagem, alisamento e polimento
dentário, leva a uma reparação onde podem ocorrer novas inser-
ções conjuntiva e epitelial, neste caso representada pelo epitélio
juncional longo. 44· Este fenômeno de reparação ocorre após 2 sema-
nas do término das raspagens.83 Clinicamente, representa o total
desaparecimento dos sinais e sintomas inflamatórios, além de
agora ser possível o desaparecimento de profundidade de sonda-
gem e, em especial, do sangramento. A profundidade de sonda-
gem referida 53 equivale à penetração da sonda periodontal até
4 mm. Além deste limite, em princípio poderia ser considerado
como bolsa periodontal, morfologia que se torna favorável às pos-
sibilidades de repopulação bacteriana, talvez devido às dificulda-
des de escovação subgengival, conforme discutido anteriormente.
Vários estudos longitudinais procuraram comparar os resulta-
dos clínicos periodontais após tratamentos cirúrgico e não-cirúr-
gico. A maioria destes estudos foi feita em Universidades ameri-
canas e suecas, e, em geral, demonstraram a possibilidade de se
obterem novas inserções epitelial e conjuntiva, independentemen-
te das técnicas utilizadas desde o tratamento não-cirúrgico até
tratamento cirúrgico mais ou menos radicais. Por outro lado, to-
dos estes estudos mostram que o tratamento de manutenção deve
ser rigoroso; entre 3 a 4 meses, há que se repetir o tratamento não-
14 Cm.URGIA PEIUOOONTAL - PRÉ-PROTÉTICA E ESTÉTICA
cirúrgico a fim de que não haja recidiva e progressão da doença. 31

Além destas observações, os estudos são unânimes em afirmar
que apenas bolsas com mais de 4 mm possam ser acessadas cirur-
gicamente, já que a raspagem radicular é suficiente para manter,
com segurança, um estado de saúde periodontal, desde que haja
manutenção periódica profissional e que o paciente consiga man-
ter rígido controle de placa bacteriana. Kaldahl et al. 30 apresenta-
ram estudo longitudinal comparando tratamento cirúrgico e não-
cirúrgico, ambos sob tratamento de manutenção durante 7 anos e
com intervalo de 3 meses, oportunidade em que havia nova moti-
vação ao controle de placa bacteriana e raspagem, alisamento e
polimento dentário. Concluíram que tanto o tratamento cirúrgi-
co quanto o não-cirúrgicos eram efetivos e há de se inferir que tal
afirmativa se deve ao rígido tratamento de manutenção, o qual
impediu a permanência dos fatores etiológicos locais da doença
periodontal.
Ao que tudo indica, o dilema de se indicar ou não um trata-
mento cirúrgico pode ser resolvido sob diversos ângulos. Um deles
é o fato de o paciente ser pouco receptivo à idéia de controles a
curto prazo. Wilson et al.87 e Novaes et al.52 demonstraram que
poucos pacientes retomam regularmente para o tratamento de
manutenção periodontal; naqueles que não retomam é provável
que as bolsas periodontais existentes favoreçam a progressão da
perda óssea, podendo levar até mesmo à necessidade de remoção
do elemento dentário. Em outras palavras, o ideal seria conviver
com sulco gengival com no máximo 4 mm, pois só assim seriam
perfeitamente exeqüíveis as manobras de controle de placa
bacteriana e as de eliminação do cálculo dentário. Quanto maior
a profundidade da bolsa periodontal, maior a oportunidade de
os microrganismos Gram-negativos anaeróbios aí proliferarem,
mantendo a doença periodontal, como também maior a dificul-
dade de se remover o cálculo dentário subgengival. Além do obje-
tivo básico de se eliminar a bolsa periodontal como fator anatô-
mico predisponente para a doença periodontal, atualmente, a
abordagem cirúrgica pode ter como meta a recomposição do teci-
do de sustentação (osso, ligamento e cernente) perdido, ou até a
perda parcial de raízes (lesões nas furcas). As cirurgias periodon-
tais podem ser inevitáveis quando a alteração morfológica no pe-
riodonto é irreversível ou recidivante (hiperplasias gengivais) ou
quando nas áreas de bi e trifurcação houver necessidade da remo-
ção do cálculo dentário. Desta maneira, em poucas palavras, a
cirurgia periodontal visa: remover todo e qualquer fator etiológico
subgengival inacessível pela raspagem radicular; eliminar o fa-
tor retentivo bacteriano (bolsa); reformular anatomicamente as
estruturas periodontais alteradas pela doença, permitindo assim,
com segurança, preservar a estrutura dentária, impedindo a pro-
gressão da doença periodontal. Mesmo assim, a cirurgia perio-
dontal não é a solução definitiva: sem o tratamento de manuten-
ção, o processo pode se reiniciar. O paciente tem o direito e o
dever de ter conhecimento de que a doença periodontal é recidi-
CAPÍTULO 1 -TRATAMENTO CrRúRGlCO E NÃO-CTRúRGICO 15
vante, e que deverá estar sempre vigilante para o tratamento de

manutenção, em seu próprio benefício.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A decisão a respeito do tratamento cirúrgico não pode ser uni-

lateral: ao paciente deverão ser expostas as vantagens e desvanta-
gens da indicação. Neste aspecto, ao profissional compete consi-
derar os seguintes itens:
> Controle de placa bacteriana: é a principal condição, já que um tratamento

cirúrgico pressupõe o total domínio pelo paciente das técnicas de higiene
bucal. Após determinados tipos de cirurgias periodontais, criam-se condi-
ções anatômicas que exigem ainda mais dedicação do paciente. Se este não
estiver suficientemente motivado para a escovação dentária usual, como fará
para enfrentar a meticulosa higiene interdentária utilizando-se das escovas
interproximais?
> Idade do paciente: embora não haja contra-indicação formal de qualquer téc-
nica cirúrgica periodontal, o bom senso mostra que, dependendo das condi-
ções sistêmicas do paciente, o mais seguro seria motivá-lo e, às vezes, à famí-
lia, para uma conduta de manutenção periodontal mais amiúde, a fim de
controlar os fatores etiológicos da doença periodontal. Pacientes portadores
de doenças sistêmicas graves devem ser poupados do tratamento cirúrgico.
> Rejeição e valorização do tratamento cirúrgico: há pacientes que não se dis-
põem sequer ao tratamento dentário rotineiro; a idéia de cirurgias por si só já
os assusta. Não há corno planejar tratamento cirúrgico para aqueles que, por
fobia, rejeitam-no.
> Condições culturais, sociais e econômicas: a cirurgia periodontal é iminente-
rnente seletiva. O paciente deve estar informado o suficiente para aceitar sua
parte de responsabilidade na preservação dos resultados. Isso requer um grau
de cultura e entendimento; portanto, esta é uma limitação que deve ser consi-
derada. Infelizmente também o lado econômico deve ser avaliado; há trata-
mentos cirúrgicos mais onerosos que fazem com que estes possam não ser
aceitos pelo paciente. Cabe ao profissional buscar alternativas outras, mesmo
que mais mutiladoras para a solução do problema.
> Seqüelas estéticas: este pode ser um dos itens decisivos na indicação ou não
da cirurgia periodontal. Deve ser avaliado o tipo de sorriso do paciente; em
especial, as mulheres são mais exigentes e expõem mais os tecidos periodon-
tais. Ao invés de cirurgias que venham determinar queixas estéticas, é mais
razoável propor tratamento não-cirúrgico, embora tenha o paciente que convi-
ver com os riscos de progressão da doença periodontal, devido à presença de
bolsas na área.
Enfim, pode-se valer das cirurgias periodontais com três finali-

dades básicas: interceptar e impedir o avanço da doença (cirurgia
periodontal); propiciar condições anatomofuncionais para com-
plementação protética (cirurgia periodontal pré-protética) e ain-
da solucionar ou melhorar as condições estéticas do sorriso (cirur-
gia periodontal estética).
16 0RURGLA PERJOOONTAL - PRÉ-PROTÉTICA E ESTÉTICA
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Ressectivos
Ressectivos

Marcos Vinicius Moreira de Castro
Carlos Augusto Pereira
INTRODUÇÃO
Além dos conhecidos fatores etiológicos da doença perio-

dontal, a maioria dos tipos de tratamento dentário pode direta ou
indiretamente exercer um papel patológico no periodonto. A re-
solução de tais problemas deve ser preferencialmente conserva-
dora (não-cirúrgica), ficando o tratamento cirúrgico restrito aos
casos persistentes e àqueles de indicação absoluta, como as
hiperplasias provocadas por medicamentos.2,s.io.t6.t7 ,19
De acordo com a Academia Americana de Periodontologia,17
o termo ressecção significa "corte, amputação, excisão". Procedi-
mentos ressectivos são as técnicas cirúrgicas que visam eliminar
ou reduzir por excisão ou amputação os tecidos que constituem a
parede ou paredes da bolsa periodontal. Esta excisão pode in-
cluir a remoção de tecidos gengivais, ósseos e/ ou estruturas
dentárias.
As cirurgias periodontais ressectivas têm vários objetivos,
podendo se destacar os seguintes:
>- eliminação ou redução de bolsas periodontais;

>- melhor acesso para a remoção de cálculo dentário;
>- obtenção de morfologia condizente com as demandas funcionais;
>- obter condições anatômicas que permitam o controle da placa bacteriana sub-
gengival;
>- aumento de coroa clínica e/ ou restabelecimento do espaço biológico;
>- confirmação de hipóteses de regeneração tecidual guiada (RTG).
Os procedimentos ressectivos visam o restabelecimento de um
periodonto saudável, preservando os elementos dentários e re-
duzindo, a um nível aceitável, as destruições irreversíveis que já
tenham ocorrido no periodonto.8•13
Entretanto, a melhor topografia é aquela em que há maior com-
patibilidade entre a altura óssea e a arquitetura gengival,15 isto
porque a maior discrepância entre os tecidos ósseo e gengival
toma estas áreas suscetíveis ao restabelecimento de doenças perio-
dontais. Portanto, em algumas áreas há a necessidade de redução
de crateras interdentais e defeitos intra-ósseos, procurando re-
produzir um contorno semelhante àquele existente antes do esta-
belecimento da doença periodontal. Com isto haverá o restabele-
cimento de um contorno suave entre os tecidos ósseo e gengival
22 CIRURGIA P ERlOOONTAL - P RÉ- PROTÊTICA E E STÉTICA
possibilitando ao paciente uma melhor manutenção de sua saú-

de periodontal.
Em suma, os procedimentos cirúrgicos periodontais devem
estar fundamentados em dois caminhos básicos: eliminar ou re-
duzir a bolsa periodontal ou buscar reinserção ou nova inserção
que, de maneira semelhante, reduz também a bolsa, espaço vir-
tual capaz de albergar microrganismos periodontopatogênicos.
CLASSIFICAÇÃO DAS CIRURGIAS RESSECTIVAS

A maneira mais didática de se classificar as cirurgias perio-
dontais é levando-se em consideração os tecidos manipulados.
Assim, temos a gengivectomia (Fig. 2.1), gengivoplastia (Fig. 2.2) e
outras variações técnicas restritas única e exclusivamente à gengi-
va inserida, marginal e papilar. Quando a abordagem se fizer ne-
cessária para a manipulação do tecido ósseo, surge uma nova de-
nominação cirurgia mucoperiosteal ou retalho mucoperiosteal, ou
ainda retalho de espessura total ou retalho total. Esta última de-
nominação caracteriza que gengiva, periósteo e, às vezes, mucosa
alveolar são manipulados durante o procedimento cirúrgico. Por
analogia, quando não há necessidade de tratamento ósseo e a ma-
nipulação se restringe à mucosa alveolar e gengiva, a denominação
passa a ser cirurgia mucogengival, ou retalho mucogengival, ou
retalho de espessura parcial, ou ainda retalho dividido.
CLASSIFICAÇÃO DOS RETALHOS

Os retalhos são classificados de acordo com um conjunto dE
fatores tais como: grau de rebatimento do retalho, quantidade dE
tecido deslocado, tipos de incisões, posição final do retalho e teci-
dos moles envolvidos na manipulação cirúrgica, conforme já des·
crito.
Retalho mucoperiosteal
É o retalho mais comumente empregado em cirurgia perio
dontal. A gengiva, mas quase sempre gengiva e mucosa alveolar
são rebatidas das superfícies ósseas e radiculares. É indicado quan
do necessitamos de acesso ao osso (Fig. 2.3). O retalho mucope
riosteal, por sua vez, se classifica quanto à sutura final em reposi
cionado (Fig. 2.4), deslocado apicalmente (Fig. 2.5) e deslocadc
coronariamente (Fig. 2.6). Nesta classificação, inclui-se também<
retalho de Widman modificado. 14
Retalho mucogengival
Neste tipo de retalho, o periósteo da área é preservado. A inci
são inclui o tecido gengival, parte do tecido conjuntivo subjacent
e a mucosa alveolar, de forma que o osso permaneça coberto po
uma camada de tecido conjuntivo e pelo periósteo (Fig. 2.7). 1
indicado quando:
CAJ>fTULO 2- PROCEDrMENTOS REssECTIVOS 23
Fig. 2.1 Representação esquemática da incisão visando a gengivoplastia.
Fig. 2.2 Representação esquemática da incisão visando a gengivectomia.

24 CIRURGIA PERJOOONTAL - P RÉ-PROTÉTICA E ESTÉTICA
Fig. 2.3 Representação esquemática da incisão visando o retalho mucoperiosteal.
Fig. 2.7 Representação esquemática da incisão básica para cirurgia mucogengival.

C APÍTULO 2- PROCEDIMENTOS RESSECTIVOS 25
Fig. 2.4 Retalho mucoperiosteal re-

posicionado.
Fig. 2.5 Retalho mucoperiosteal des-

locado apicalmente.
Fig. 2.6 Retalho mucoperiosteal des-

locado coronariamente.
26 ÜRVRGIA PERIOOONTAL - PRÉ-PROTÉTICA E ESTÉTICA
>- Não se deseja uma exposição óssea (por ex.: áreas de possíveis deiscências e/
ou fenestrações, como região ântero-inferior, regiões de dentes com raízes
volumosas ou muito vestibularizadas). Foi demonstrado que, quando o teci-
do ósseo é exposto, ocorre alguma perda óssea, muito embora não seja clini-
camente significativa.3,4
>- Quando é necessário um posicionamento apical d.o retalho com a finalidade
de aumentar a faixa de gengiva inserida. Nesta classificação, têm-se os reta-
lhos divididos e aqueles com finalidade de preparo de leito para enxertos
gengivais e conjuntivos.
Os retalhos também podem ser classificados como repo-

sicionados ou deslocados, dependendo da sua posição ao final
do procedimento cirúrgico. No reposicionado, o retalho é suturado
próximo à posição em que se encontrava antes da cirurgia. Já o
retalho deslocado pode ser suturado apical, coronária ou lateral-
mente à sua posição original. O deslocamento de um retalho só é
possível graças às fibras elásticas da mucosa alveolar que permi-
tem que a gengiva se movimente após a incisão que a dividiu. No
lado palatino, devido à inexistência de uma mucosa elástica, não
é possível o deslocamento do retalho, o que praticamente torna,
então, inútil a realização de incisões verticais nesta face.
CARACTERÍSTICAS ANATÔMICAS
Para a execução correta das cirurgias a retalho, necessário se

faz conhecer algumas características anatômicas e clínicas a fim
de prevenir complicações no transe pós-operatório.
Mandíbula
Na face vestibular, a profundidade do veshbulo na região an-
terior pode estar reduzida pela tuberosidade mentoniana e/ou
inserção alta do músculo mental. Na região de molares, uma ex-
tensão da linha oblíqua externa pode limitar o tratamento cirúr-
gico de bolsas intra-ósseas ou dificultar o posicionamento apical
de retalhos. Proeminências dos ramos mandibulares podem li-
mitar os tratamentos nas faces distais de molares inferiores. Trau-
ma de ramos nervosos também podem ocorrer como, por exem-
plo, lesão do nervo mentoniano durante incisão, rebatimento de
retalho e preparo de leito receptor para enxertos gengivais ou
conjuntivos, resultando em parestesia labial. Na face lingual, a
presença de um tubérculo geniano volumoso e, sobretudo, de
exostose e tórus mandibular, podem impedir recontamos ósseos
adequados nesta área (Fig. 2.8). Os tecidos da face lingual preci-
sam ser manipulados cuidadosamente para evitar danos ao ner-
vo e artéria linguais. Lesões do nervo lingual durante incisões
verticais e rebatimentos de retalho resultam em parestesia da lín-
gua. Por isto, incisões verticais devem ser evitadas e, quando ne-
cessárias, não devem estender-se muito à área de mucosa, res-
tringindo-se quase que totalmente à porção gengival.
CAPÍTULO 2 - PROCEDIMENTOS REssECTIVOS 27
Maxila
A proximidade do seio maxilar com as raízes dos molares e
pré-molares deve ser observada radiograficamente (Fig. 2.9) quan-
do estiverem presentes bolsas profundas ou houver indicação para
recontornes ósseos extensos, procedimentos regenerativos ou
colocação de implante. Na face palatina, um cuidado especial deve
ser tomado em relação à artéria palatina maior para não ser lesa-
da durante o rebatimento do retalho ou a remoção de tecidos para
enxertos; por este motivo, também, incisões verticais são contra-
indicadas nesta face. 11 Exostoses e tórus palatino, em especial, po-
dem dificultar os procedimentos ressectivos.
Na maioria dos casos, somente incisões horizontais são sufi-
cientes. Incisões verticais (relaxantes) tem uso restrito, porém em
algumas situações são indispensáveis, em especial quando há
interesse em melhor coaptação das bordas cruentas na papila
gengival.
Nos procedimentos em que houver necessidade do uso de
instrumentos rotatórios, os tecidos moles devem estar protegi-
Fig. 2.8 Presença de tórus mandibu-

lar em área com bolsa periodontal.
Fig. 2.9 Radiografia confirmando a

presença de bolsa periodontal atin-
gindo o seio maxilar.
28 CIRURGlA PERIOOONTAL- PRÉ-PROTÉTICA E ESTÉTICA
dos por afastadores de metal e, principalmente, pontos de apoio

estáveis são fundamentais para o desenvolvimento de uma boa
técnica cirúrgica.7•11
ALTERAÇÕES PATOLÓGICAS
Periodonto de Proteção
Como conseqüência da inflamação gengival (gengivite), é co-
mum o desenvolvimento de hiperplasia, como resposta fisiológica
(fibrose) às agressões da placa bacteriana. Em algumas circuns-
tâncias, o controle do fator etiológico permite uma reversibilidade
desta alteração, contudo, persistindo tais fatores, existe tendên-
cia de crescimento constante deste tecido. A partir de um determi-
nado momento, tal morfologia toma-se um fator favorável a uma
impacção alimentar constante, fazendo-se então necessária a cor-
reção cirúrgka.
Além da resposta inflamatória, outros processos hiperplásicos
total ou parcialmente reversíveis devem ser lembrados: a fibro-
matose gengival hereditária e a chamada hiperplasia gengival me-
dicamentosa, representada classicamente como resposta a três
medicamentos: difenil-hidantoinato de sódio, nifedipina e ciclos-
porina A. Todas estas condições podem exigir correção cirúrgica,
por estas terem potencialidade recidivante (Figs. 2.10 A a 2.12 B).
Periodonto de Sustentação
O processo de perda óssea periodontal pode ocorrer no senti-
do horizontal (bolsa supra-óssea) ou no vertical (bolsa intra-ós-
sea). A perda óssea vertical leva a alterações morfológicas deno-
minadas por Goldman e Cohenó corno defeitos ósseos, que foram
classificados de acordo com as paredes remanescentes em: 1, 2 e 3
paredes. A esta classificação Prichard13 acrescentou o defeito ós-
seo chamado de 4 paredes ou conforme a Academia Americana
de Periodontologia,18 defeito circunferencial (Figs. 2.13 A a D).
Em determinadas circunstâncias, tais defeitos, quando não-pas-
síveis de serem recompostos por regeneração, podem necessitar
de osteoplastia e/ou osteotornia, com a finalidade de se conse-
guir uma forma anatômica fisiologicamente compatível. Quando
as perdas ósseas atingem as áreas das bifurcações, é possível de
maneira semelhante optar ora por conduta cirúrgica regenerativa,
ora ressectiva.
FATORES CLÍNICOS
Fatores de risco na terapêutica cirúrgica periodontal incluem:

hemorragia, bacterernia transitória, estresse e infecção. Um pre-
paro básico adequado pode evitar diversos destes transtornos que
CAPÍTULO 2- PROCEDIMENTOS RESSECTIVOS 29
Fig. 2.10 A Paciente portador de hiperplasia gengival Fig. 2.10 B Gengivoplastia visando a recomposição
dilantínica. anatômica.
Fig. 2.11 A Paciente portador de hiperplasia gengival Fig. 2.11 B Resolução cirúrgica e ortodôntica.
devida ao uso de nifedipina.
Fig. 2.12 A Paciente sob medicação com ciclosporina. Fig. 2.12 B Três meses após a correção cirúrgica, já
com sinais de recidiva.
30 CiRURGLA PERIOOONTAL - P RÉ-PROTÉTlCA E E STÉTICA
A B
2 2
e D
Figs. 2.13 A - Defeito de uma parede. B - Defeito de duas paredes. C - Defeito de três paredes. D - Defeito dE
quatro paredes.
CAPÍTULO 2- PROCEDIMENTOS REsSECTNOS 31
podem ocorrer durante um procedimento cirúrgico. Embora não

muito comuns, hemorragias excessivas podem ocorrer e devem
ser controladas por pressão direta, vasoconstrição com anestési-
cos locais, suturas, agentes hemostáticos sintéticos. Procedimen-
tos prolongados tendem a promover maior sangramento. Pacien-
tes portadores de discrasias sangüíneas devem receber cuidados
especiais orientados pelo hematologista. É comum o aparecimento
de hematomas faciais devidos à pressão digital do operador so-
bre a face do paciente, os quais se agravam nos casos de fragilidade
capilar (Fig. 2.14). Baab et aP estudaram a perda de sangue durante
a cirurgia periodontal e encontraram perda média de 134 ml, sen-
do que nos procedimentos realizados na mandfüula a perda foi
maior, cerca de 151 ml contra os 110 ml encontrado em cirurgias
realizadas na maxila. A duração do procedimento cirúrgico e a
quantidade de anestésico local utilizado estão significativamente
correlacionados à perda de sangue, porém, não há nenhuma cor-
relação entre o número de dentes no campo cirúrgico ou o tama-
nho das incisões.
A bacteremia transitória ocorre em todos os procedimentos ci-
rúrgicos realizados na cavidade bucal, mas não chegam a exigir
cuidados especiais, exceto nos casos de pacientes com problemas
sistêmicos (diabéticos, cardiopatas, transplantados etc.) nas quais
o uso de antibióticos como medicação pré-operatória é uma ne-
cessidade. Em cerca de 1% dos casos ocorre infecção após cirurgia
periodontal,9 assim sendo, a decisão de prescrever antibióticos deve
estar baseada na saúde do paciente e presença de indicadores clí-
nicos objetivos, tal como a presença de exsudato purulento.
Do ponto de vista técnico e biológico, a contra-indicação mais
importante está relacionada à impossibilidade ou dificuldade de
controle de placa bacteriana. Além disso, podemos nos referir a
duas outras contra-indicações:
>- Causas gerais -As relacionadas a qualquer cirurgia, como pacientes debilita-
dos, cardiopatas, psicóticos e algumas contra-indicações contornáveis, tais
como diabetes, pacientes sob medicação corticoterápica ou com anticoagu-
lantes.
>- Locais - Vigência de infecções agudas e presença de lesões herpéticas.
Fig. 2.14 Paciente portadora de he-

matoma devido à fragilidade capi-
lar.
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Capítulo 3 Gengivectomia e
Gengivoplastia

INTRODUÇÃO
O termo gengivectomia é conceituado pela AAP, 40 como "a
excisão da parte da gengiva, geralmente realizada para reduzir a
parede do tecido mole de uma bolsa periodontal." Até o final do
século XIX, o tratamento periodontal, em virtude da crença de
que o cálculo dentário, era o fator principal da doença periodontal,
se resumia em cuidados de raspagem e utilização paralela de subs-
tâncias químicas, ervas e cuidados com a higiene bucal, via de
regra utilizando palitos e até escovação. Em 1884 Robicsek (Stern
et al.) 38 descreveu um procedimento cirúrgico, mais tarde deno-
minado gengivectomia, que consistia na excisão do tecido gengival
e a remoção, por meio de curetas, do tecido de granulação e parte
do osso marginal. Porém, a técnica denominada "gengivectomia",
proposta por Robicsek38nada tem a ver com a empregada hoje. O
primeiro a utilizar o termo gengivectomia foi Pickerill,31 em 1912.
Em 1915, Black3 recomendava o uso de brocas diamantadas, vi-
sando a melhora do contorno gengival. A curetagem da parede
mole da bolsa foi sugerida por Box,6 em 1928, supondo que ali
residia a causa da periodontopatia. Também neste ano, Gottlieb 18
utiliza o termo bolsa periodontal para justificar que a cementopatia
gerava o aprofundamento da "aderência epitelial", conceito dis-
cutido e alterado posteriormente por diversos autores. 29-36Al No
entanto, em 1935, Kronfeld2º afirmava que, na "gengivectomia",
não poderia se expor o tecido ósseo, alertando para as complica-
ções desta situação. Evidentemente, que a partir de resultados
clínicos mais fav oráv eis, a técnica tomou-se ampla e universal- .
mente utilizada em Odontologia.
O conceito moderno da técnica de gengivectomia foi bem es-
clarecido apenas a partir de 1946, quando Goldman,15 introduziu
os termos preparo inicial e concomitantemente descreveu a técni-
ca cirúrgica hoje aceita. Nesta mesma época, surgiram preocupa-
ções quanto à necessidade de preservação da gengiva inserida,
fato este negligenciado na técnica original de Robicsek.38 Desta
maneira, Nabers,25•26 Oschembein30 e Friedman1º·11 introduziram
técnicas de cirurgia mucogengival salvaguardando, assim, apre-
sença mínima de gengiva inserida. A propósito, os livros textos
conceituam gengiva inserida como parte da mucosa mastigatória
que circunda os dentes, cuja função é a de, principalmente, resis-
tir aos impactos da mastigação.
34 ÜRURGlA PERfOOONTAL - PRÉ-PROTÉTICA E ESTÉTICA
Embora alguns trabalhos clássicos de literatura odontológi-

ca4.24 citassem o papel dos microrganismos como preponderante
na doença periodontal, várias décadas se passaram para que se
entendesse que o tratamento periodontal não devia ser exclusi-
vamente cirúrgico. O trabalho de Lõe et al. 23 mostrou a importân-
cia do binômio higiene bucal/ saúde gengival.
Em 1951, Goldman17 estabeleceu que nenhuma técnica cirúr-
gica deveria ser realizada antes que os fatores locais estivessem
eliminados ou controlados. Assim relacionou: higiene bucal, ras-
pagem e alisamento radicular, pequenos movimentos ortodônti-
cos, placa de mordida, desgaste seletivo e amarrias como terapêu-
ticas a serem instituídas com a finalidade de eliminar ou reduzir
a inflamação gengival. Afirmava que tais procedimentos permi-
tiam melhor reparação dos tecidos e menos sangramento quando
da execução da técnica.
No entanto, neste mesmo período, Glickman14 acena o con-
trário. Acreclitava q ue tais condutas terapêuticas eram dispensá-
veis, e propunha a remoção do tecido gengival concomitantemente
à remoção do cálculo dentário.
Vários autores2.a,2i ,34 buscaram a verdade em relação ao fato de
se realizar a raspagem do cálculo dentário antes ou durante a gengi-
vectomia. A opinião unânime foi a de que a eliminação do cálculo
dentário associado à higiene bucal permitem, de fato, um tratamen-
to cirúrgico tecnicamente melhor e com reparação mais rápida.
Finalmente, pode-se observar que, em virtude do desenvolvi-
mento e aprimoramento de técnicas cirúrgicas conservadoras,
buscando preservação de estética, de gengiva inserida, bem como
com o surgimento de outras alternativas (antimicrobianos) e da
evolução no campo da regeneração tecidual guiada, a gengivec-
tomia é hoje tida como uma técnica restrita, embora de grande
valor quando bem indicada.
CLASSIFICAÇÃO DAS TÉCNICAS CIRÚRGICAS

Os diversos livros textos1U2.32.33.35 classificam as técnicas cirúr-
gicas levando em consideração os tecidos periodontais envolvi-
dos. Assim sendo, a gengivectomia e gengivoplastia se relacionam
unicamente às gengivas inserida, marginal e papilar, ou seja, a
outras estruturas não podem ser atingidas. Quando houver ne-
cessidade de atingir o tecido ósseo, seja para tratamento de res-
secção, seja para tratamento de regeneração (enxertos, uso de
membranas), há que se lançar mão da técnica denominada por
vários autores retalho mucoperiosteal. Quando houver necessidade
de preservar, manter, aumentar ou "criar" gengiva inserida, há
que se valer de retalho mucogengival representado principalmente
por: enxerto gengival livre (ou de mucosa queratinizada), retalho
dividido com deslocamento para apical, coronal, ou lateral, fre-
nulotomia e associações destas técnicas.
A gengivectomia é extremamente fácil de ser realizada, quan-
do bem indicada, além de funcionar como parâmetro para a indica-
ção das demais técnicas. É oportuno lembrar que o termo gen-
givoplastia foi sugerido na década de 50 por Goldman16•17 para se
CAPÍTULO 3- GENGIVECTOMIA E GENGIVOPLASTIA 35
referir à técnica na qual o objetivo era, em princípio, a remoção

gengival superficial representada por hiperplasias gengivais devi-
das a gengivite crônica de longa duração. Fica claro, portanto,
que tanto gengivectomia quanto gengivoplastia se pautam pela
mesma seqüência técnica, apenas que a primeira se refere ao pro-
cesso em que tenha havido perda de inserção (periodontites) e a
segunda, à inflamação restrita à gengiva, sem perda de inserção
(gengivite).
PRINCÍPIOS DA INDICAÇÃO
Para realizar a gengivectornia, é necessário que se respeitem

algumas estruturas nobres do periodonto. Isto ficou explícito
quando se relatou a necessidade de manter o tecido ósseo protegi-
do e quando se situou a importância da gengiva inserida. Estes
dois fatos permitem relatar que a gengivectomia sob risco de ex-
por tecido ósseo só pode ser realizada em bolsa supra-óssea e
que na vigência de gengiva inserida remanescente em pequena
quantidade também não se deve realizar gengivectornia. A faixa
de segurança de gengiva inserida remanescente mínima deve ser
del a2mm.19
Desta maneira, a maioria dos autores concorda que a gengi-
vectornia só pode ser indicada quando houver:
> bolsa sitpra-óssea (para não haver exposição óssea);
> getigiv a inserida suficiente (para sua neoformação);
> tecido gengival fibrótico (para facilitar a incisão);
>- bolsas com profundidades semelhantes na área envolvida (por razões estéticas).
Pode-se considerar assim que tais itens se constituem princí-
pios biológicos, técnicos e estéticos das condições para a indica-
ção da gengivectomia.
Estes quatro itens se correlacionam, ou seja, se um deles não for
observado, outra técnica cirúrgica deve ser indicada. Respeitando-
se estes itens é possível indicar a técnica para os seguintes casos:
>- hiperplasia gengival (inflamatória, medicamentosa, idiopática);
>- bolsas periodontais supra-ósseas;
> correção de defeitos gengivais corno seqüela de gengivite ulcerativa necrosante;
>- aumento ou exposição de coroa clínica.
Além destes parâmetros, vale lembrar que Arrnitage1 demons-
trou que a sonda periodontal penetra além do epitélio juncional
quando ocorre inflamação gengival. Desta maneira, o desrespei-
to ao critério de fatores locais serem eliminados antes da cirurgia
gengival implica na remoção exagerada de tecido gengival com
potencialidade de regeneração.
TÉCNICA CIRÚRGICA
Os livros texto apresentam de maneira semelhante a descri-

ção da técnica (Figs. 3.1 a 3.17):
36 CIRURGIA PER1000NTAL - PRÉ-PROTÉTICA E ESTÉTICA
>- Anestesia: infiltrativa terminal ou troncular, complementada com anestesia

papilar, mais com o objetivo de o tecido se manter com vasoconstrição, o que
facilita a incisão (Fig. 3.2).
>- Marcação da profundidade da bolsa: pode ser feita com a pinça preconizada
por Crane-Kaplan,7 ou utilizando a própria sonda periodontaJ, onde a medi-
da da profundidade é transferida para a face externa à bolsa, obtendo-se o
ponto sangrante. Para cada dente são referidos 3 pontos: distal, mesial e ves-
tibular (Figs. 3.3 e 3.4); repetindo-se, quando necessário, também do lado
lingual ou palatino.
>- Incisão primária: realizada preferencialmente com gengivótomos. Os mais
comwnente utilizados são os da coleção Kirkland/Orban (Figs. 3.6, 3.6 A e
3.8) e Goldman-Fox (Fig. 3.8 A). Esta incisão deve, de acordo com a maioria
dos autores, se iniciar a cerca de 0,5 a 1 mm apicaJ ao ponto sangrante: a
justificativa é a de que com isto se garante a remoção do epitélio juncional e
tecido de granulação. A incisão deve possuir uma angulação em relação ao
longo eixo do dente, variável de acordo com a necessidade de se eliminar
mais ou menos gengiva inserida, embora a maioria dos livros texto relatem
como sendo de 45º esta angulação (Figs. 3.5 e 3.6). Esta incisão pode ser con-
tínua ou descontínua (Figs. 3.7 A a C).
>- Incisão secundária: segue o descrito anteriormente, diferenciando-se apenas
pelo fato de complementar a primária nos espaços interproximais (Figs. 3.8 e
3.9).
>- Remoção do tecido de granulação: a maioria dos autores acredita na impor-
tância desta remoção, justificada pelo fato de favorecer a reparação, embora
isto não tenha sido experimentalmente comprovado. É também o momento
para se preparar adequadamente a superfície radicular (Fig. 3.11).
>- Remodelação do contorno gengival: utilizam-se ou gengivótomos ou tesou-
ras curvas ou "cortadores de cutícula" (Fig. 3.12 A) para se obter um adelga-
çamento do tecido gengival buscando-se o binômio forma/ função (gengiva
em "lâmina de faca") (Figs. 3.12 a 3.14). Alguns trabalhos rejeitam esta im-
portância, demonstrando que apenas o uso dos gengivótomos é suficiente.
Tecnicamente, está concluída a cirurgia, porém é conveniente urna ampla ir-
rigação com soro fisiológico. Nesta oportunidade, se verifica com cuidado
para que não permanecem resquícios de tecido excisado (Fig. 3 .15). Este é um
fundamento técnico importante. A presença de tecido solto no espaço inter-
proximal implica em reparação papilar antiestética.
> Colocação do cimento cirúrgico: o cimento cirúrgico foi introduzido na Odon-
tologia em 1929 por Ward. 42 Em 1947, Bernier e Kaplan5 relatam que este é
fundamental na reparação, outros como Sthal,39 que são indiferentes. Giorgi13
(1972) mostra melhores resultados na reparação da gengivectomia quando se
realizam trocas freqüentes. Este aspecto ficou claro e fácil de se entender, à
medida que se compreendeu que sob o cimento cirúrgico se forma placa
bacteriana e que esta interfere no mecanismo de reparação da ferida. O con-
ceito atual é o de que o cimento cirúrgico é apenas um protetor mecânico,
que em relação ao retardo na reparação, dá melhor conforto no pós-operató-
rio imediato (Fig. 3.16). Pode-se valer ainda da recomendação de digluconato
de clorexidina a 0,12%, conforme proposto por Segreto,37 a fim de que se con-
trolando a presença de placa bacteriana obtém-se melhor condições de repa-
ração.
C APÍTULO 3- GENGIVECTOMJA E GENGIVOPLASTIA 37
Fig. 3.1 Paciente portador de hiperplasia gengival

inflamatória.
Fig. 3.2 Anestesia papilar visando melhor isquemia.
Fig. 3.3 Transferência da profundidade de sondagem.
Fig. 3.4 Mapeamento completo da profundidade de

sondagem.
38 ÜRURGlA PEruOOONTAL - PRÉ-PROTÉTICA E E STÉTICA
Fig. 3.5 Angulação de 45° do gengivótorno de Kirk-

land.
Fig. 3.6 Incisão primária descontínua.
Fig. 3.6 A Gengivótornos de Kirkland/Orban.
Fig . 3.7 A Incisão primária descontínua (lado direi-

to) e contínua (lado esquerdo).
CAPÍTULO 3- G ENGNECTOMIA E GENGNOPLASTIA · 39
Fig. 3.7 B Representação esquemática da incisão descontínua.
Fig. 3.7 C Representação esquemática da incisão contínua.

40 CIRURGIA P ERIOOONTAL - PRÉ-PROTÉTICA E ESTÉTICA
Fig. 3.8 Incisão secundária (gengivótomo de Orban) Fig. 3.8 A Gengivótomos da coleção Goldman-Fox.
lado vestibular.
Fig. 3.9 Incisão secundária (gengivótomo de Orban) Fig. 3.10 Tecido gengival excisado.
lado lingual.
Fig. 3.11 Remoção do tecido de granulação. Fig. 3.12 Utilização do alicate de cutícula.
CAPITULO 3 - GENGJVECTOMIA E G ENCIVOPLASTIA 41
Fig. 3.12 A Alicates de cutícula. Fig. 3.13 Inicio da remodelação gengival.
Fig. 3.14 Aspecto após a remodelação gengival. Fig. 3.15 Eliminação de resquícios de tecido gengival
interdentário.
Fig. 3.16 Colocação de cimento cirúrgico. Fig. 3.17 Reparação e aparência clínica após 11 meses.
42 CCRURGIA P ERIOOONTAL - PRÉ-PROTÉTICA E ESTÉTICA
REPARAÇÃO DA GENGIVECTOMIA
Praticamente não há necessidade de se preocupar com cuida-
dos pós-operatório: não ocorre edema, o sangramento é diminu-
to e não costuma haver processos dolorosos. A reparação é por
segunda intenção: ou seja, não há aproximação das bordas da fe-
rida. A epitelização pode ser indiretamente comprovada8 por meio
do uso de azul de toluidina a 1%, o qual impregna apenas o teci-
do conjuntivo (Figs. 3.18 a 3.24).
Inicialmente, o coágulo sangüíneo com uma grande concen-
tração de leucócitos polimorfonucleares cobre a ferida (Figs. 3.25
e 3.26), protegendo o tecido conjuntivo e, de acordo com Engler,9
somente após 24 a 36 horas as células da camada basal iniciam
sua caminhada em direção ao dente. A velocidade varia de 0,5 a
lmm/ dia (Fig. 3.27), significando que a reepitelização da ferida
ocorrida pela gengivectomia depende da área exposta. A média é
de 5 mm de área exposta; isto implica em cerca de 7 a 10 dias para
a reepitelização total da ferida (Fig. 3.28). A restauração do epité-
lio juncional estará concluída por volta da segunda semana, e o
tecido conjuntivo subjacente se recompõe aproximadamente na
terceira semana da cirurgia. O completo restabelecimento da nor-
malidade clínica gengival, inclusive com o aparecimento já do
sulco gengival, se dá ao final de 30 a 45 dias (Fig. 3.29). No tecido
ósseo, urna resposta, também, é observada na crista do osso alveo-
lar indicando que ocorreu reparação após a gengivectomia. Inicial-
mente, o tecido ósseo sofre reabsorção (primeiras 12 horas) com
posterior novo depósito e remodelação (após o quarto dia) do
contorno da margem óssea.28
CONTRA-INDICAÇÕES DA TÉCNICA
As contra-indicações superam em muito as indicações, de acor-
do com alguns autores23, 24·25•26·27; as principais são:
> Gerais: as relacionadas a qualquer cirurgia, como pacientes debilitados,

cardiopatas, psicóticos e algumas contra-indicações contornáveis, tais como
diabetes, pacientes sob medicação corticoterápica ou anticoagulante.
> Locais: vigência de infecções agudas, bolsa intra-óssea, pequena quantidade
de gengiva inserida, profundi<léll.les diferentes de bolsas, gengiva flácida, fato-
res relacionados à estética, necessidade de acesso ao tecido ósseo, considera-
ções anatômicas (palato raso, linha oblíqua externa pronunciada).
> Absoluta: falta de controle de placa bacteriana.
GENGIVOPLASTIA
De acordo com o glossário da AAP4º (2001), a gengivoplastia

é "a remodelação cirúrgica da gengiva". Este termo se reserva às
condições clínicas, onde o objetivo não é o de eliminar bolsa
periodontal. 17 É o caso de algumas situações clínicas referidas por
CAPfTULO 3- GENG[VECTOMJA E GENGlYOPLASTIA 43
Fig. 3.18 A Aspecto clínico após 24 horas da gengi- Fig. 3.18 B Evidenciação do tecido conjuntivo pelo
vectomia. azul de toluidina (após 24 horas).
Fig. 3.19 A Aspecto clínico após 48 horas da gengi- Fig. 3.19 B Evidenciação do tecido conjuntivo pelo
vectomia. azul de toluidina (após 48 horas).
Fig. 3.20 A Aspecto clínico após 3 dias da gengivec- Fig. 3.20 B Evidenciação do tecido conjuntivo pelo
tomia. azul de toluidina (após 3 dias).
44 CIRURGIA PERIODONTAL - PRÉ-PROTÉTICA E ESTÉTICA
Fig. 3.21 Evidenciação do tecido conjuntivo pelo azul Fig. 3.22 Evidenciação do tecido conjuntivo pelo azul
de toluidina (após 5 dias). de toluidina (após 7 dias).
Fig. 3.23 Evidenciação do tecido conjuntivo pelo azul Fig. 3.24 Reparação completa verificada após 3 sema-
de toluidina (após 10 dias). nas.
Lindhe22 com o seqüelas da arquitetura gengival após manifes-

tação da gengivite ulcerativa necrosante (crateras gengivais), hi-
perplasia gengival de origens diversas, como a dilantínica, a idio-
pática e fibrose intensa observada em gengivite crônica de longa
duração, neste caso, quase sempre por razões estéticas (Figs. 3.30
a 3.34).
> Técnica: segue os mesmos passos já descritos na gengivectomia, no entanto,
é contra-indicada nos casos em que a sua execução provocaria grande expo-
sição de tecido conjuntivo. Nestas circunstâncias clínicas, pode se lançar mão
da chamada gengivectomia de bisei interno, como será visto posteriormente.
VARIAÇÕES DA GENGIVE~OMIA
As variações da gengivectomia são as cunhas interproximais,
os procedimentos de cunha mesial e distal e a gengivectomia de
bisel interno. Todos estes procedimentos cirúrgicos não expõem
periósteo, desta maneira não estão classificados como cirurgia
m ucoperiosteal e participam deste capítulo como variações da
gengivectomia.
C APÍTULO 3- GENG!YECl'OMIA E GENGIVOPLASTIA 45
Fig. 3.25 Representação esquemática da gengivectomia (eliminação

do epitélio juncional).
Fig. 3.26 Representação esquemática da proteção do tecido conjun-
tivo pelo coágulo.
Fig. 3.27 Representação esquemática do irúcio da proliferação de
células epiteliais.
Fig. 3.28 Representação esquemática do final da proliferação de cé-
lulas epiteliais.
Fig. 3.29 Representação esquemática da reparação final com neofor-
mação do sulco gengival.
Fig. 3.25
Fig. 3.26
Fig. 3.27
Fig. 3.28
Fig. 3.29
46 CtRURGlA PERlOOONTAL - PRÉ-PROTÊflCA E ESTÉTICA
Fig. 3.30 Paciente, do sexo feminino, 35 anos de idade, portadora

de gengivite crônica (hiperplasia gengival inflamatória).
Fig. 3.31 Mesma paciente (Fig. 3.30), após a realização dos procedi-
mentos básicos.
Fig. 3.32 Mesma paciente (Fig. 3.31) submetida à gengivoplastia.
Fig. 3.33 Mesma paciente (Fig. 3.32) após 3 semanas.
Fig. 3.34 Mesma paciente (Fig. 3.33) após 25 anos.
Fig. 3.30
Fig. 3.31
Fig. 3.32
Fig. 3.33
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Fig. 3.34
CAPÍTULO 3- GENGIVECTOM]A E GENC IVOPLASTIA 47
Cunhas interproximais
Procedimento cirúrgico, utilizado em espaços protéticos, res-
trito ao tecido gengival. Este assunto será discutido no capítulo 8:
Cirurgia Periodontal Pré-Protética.
Procedimento de cunha mesial e/ou distal

Cirurgia cuja denominação clássica de procedimento de cu-
nha distal não está muito correta, pois anatomicamente pode ser
executada tanto na face mesial quanto na distal do dente. Tecni-
camente, é considerada cirurgia mucoperiosteal, já que a incisão
atinge o periósteo, porém não o afasta . É indicada principalmen-
te para bolsas no espaço retromolar com gengiva fibrótica, dando
ao paciente melhores condições de higienização, podendo tam-
bém, ser complemento de retalhos, por vezes substituindo aí a
incisão relaxante.
TÉCNICA CIRÚRGICA
> Anestesia: pode-se optar pela infiltrativa terminal, complementando-a dire-

tamente na área (Fig. 3.41), oporhtnidade em que se pode constatar indireta-
mente o volume de tecido a ser removido.
> As incisões podem ser basicamente: convergentes para o rebordo, quando se
quer remover pouco tecido (Figs. 3.35 A a D), geralmente indicada para distal
de molares inferiores (Figs. 3.36 e 3.37); ou divergentes para o rebordo, quan-
do se quer remover uma quantidade maior de tecido (Fig. 3.38), geralmente
indicada para distal de molares superiores (Figs. 3.40 a 3.44). Eventualmente,
pode-se, de irúcio, fazer duas incisões paralelas, verticais em relação ao re-
bordo, remover o tecido usando uma terceira incisão horizontal e, então, op-
tar-se pela eliminação de nova quantidade de tecido conjuntivo (Fig. 3.39),
cuja meta é a de melhor aproximação das bordas da ferida.
> Liberação do tecido incisado: executada com lâminas, curetas ou tesouras.
> Remoção de todo o tecido de granulação, seguida de raspagem e alisamento
radicular, executadas com curetas periodontais.
> Irrigar a área com soro fisiológico para reavaliar se não existe mais tecido de
granulação e/ ou cálculo dentário.
> Compressão suave do retalho na área em que será suturado: permite uma
melhor adaptação, pois diminui a espessura do coágulo.
> Sutura: simples, ou em forma de "X" ou "U" (Fig. 3.42).
> Cimento cirúrgico; embora opcional, sua utilização costuma propiciar gran-
de conforto e segurança ao paciente (Fig. 3.43).
GENGIVECTOMIA DE BISEL INTERNO

Não é comumente referida em todos os livros textos.12•14,22 A
técnica se confunde, às vezes, com o retalho de Widman modifi-
cado. Na nossa opinião, é possível entender que gengivectomia
de bise) interno nãio atinge em absoluto o periósteo, enquanto na
outra técnica, em algum momento, se toca no periósteo. Indicada
para remover grande quantidade de tecido fibrótico, sem que haja
comprometimento ósseo, é bem indicada nas hiperplasias gengi-
e D
Fig. 3.35 A Representação esquemática da delimitação da área (cunha distal); B Incisões convergentes; C Libe-
ração do tecido incisado; D Sutura simples.
Fig. 3.36 Cunha distal: incisões convergentes. Fig. 3.37 Cunha distal: sutura simples.
1 2
Fig. 3.38 Representação esquemática da delimitação Fig. 3.39 Representação esquemática de remoção adi-
da área (cunha distal): 1 e 2: incisões divergentes; 3: cional de tecido conjuntivo.
incisão horizontal.
Fig. 3.40 Paciente portadora de bolsa periodontal e Fig. 3.41 A anestesia local no rebordo permite a ava-
hiperplasia gengival na distal do dente 17. liação indireta da quantidade de tecido fibrótico.
50 CrRURGIA P ERlODONTAL - P RÉ-PROTÉTICA E ESTÉTICA
Fig. 3.42 Suturas em "X" buscando

melhor aproximação das bordas cru-
entas.
Fig. 3.43 Colocação de cimento cirúr-

gico.
Fig. 3.44 Resultado obtido após a co-

locação de próteses unitárias.
CAPÍTULO 3- GENGIVECTOMTA E GENGTVOPLASTIA 51
vais medicamentosas e idiopáticas, em especial as

mais volumosas. Quando a abóbada palatina for rasa
é também indicada, pois uma gengivectomia pode-
ria expor o feixe vasculonervoso palatino (Fig. 3.47).
O princípio técnico básico é utilizar duas inci-
sões convergentes, as quais são executadas com lâmi-
nas BP 15 ou 11 em bisel interno. A primeira próxima à bolsa
periodontal e a segunda, em angulação proporcional à quan-
tidade de tecido gengival (epitélio e conjuntivo) a ser remo-
vido (Figs. 3.45 a 3.50). A principal vantagem é quanto à re-
paração, que ocorrerá por primeira intenção, uma vez que
não houve a eliminação total do epitélio, o qual permanece
recobrindo o tecido conjuntivo subjacente.
TÉCNICA CIRÚRGICA
Pode se descrita (Figs. 3.51 a 3.57) da seguinte maneira:
> Anestesia da área.

> Primeira incisão: delimitando a quantidade de tecido a
ser excisado, numa distância proporcional à espessura e
altura do tecido, não tocando no periósteo (Fig. 3.52).
> Segunda incisão: intra-sulcular, até que atinja em sua pro-
fundidade a área do conjuntivo e paralela à incisão ante-
rior, porém sem tocar o periósteo (Fig. 3.53).
> Terceira incisão: feita na base da primeira incisão, com o
bisturi em uma posição perpendicular a esta, procuran-
do unir as duas primeiras incisões (Fig. 3.54).
> Liberação do tecido incisado: executada com lâminas ou
curetas afiadas (Fig. 3.54).
> Lavar a área com soro fisiológico para reavaliar se não
existe mais tecido de granulação e/ou cálculo dentário
2 {Fig. 3.55).
Fig. 3.45 Representação esquemática de
> Compressão su ave do retalho na área em que será
incisões (1 e 2) convergentes em bisei in- suturado, isto permitirá uma melhor adaptação, pois di-
terno. minui a espessura do coágulo (Fig. 3.55).
> Sutura: pode ser simples (papila por papila) ou contínua
(Fig. 3.56).
PRÉ, TRANS E PÓS-OPERATÓRIOS

O melhor pré-operatório é ter se conseguido do pacien-
te motivação para uma higiene bucal correta, além de con-
trole adequado de eventuais fatores sistêmicos. O trans-
operatório consiste em rigoroso controle local da infecção
(anti-sepsia intra e extrabucais), além dos parâmetros de
biossegurança rigorosamente cumpridos. O pós-operató-
rio é relativamente tranqüilo, já que nas técnicas descri-
tas neste capítulo não sobrevêm edema ou dor. O paciente
Fig. 3.46 Representação esquemática da nova
posição do tecido gengival após gengivecto- deve se valer da prescrição de clorexidina a 0,12% (a cada
mia de bisel interno. 12 horas) sob forma de enxaguatório bucal.
52 CIRURGIA PERIOOONTAL - P RÉ-PROTÉTICA E ESTÉTICA
Fig. 3.47 Paciente portador de l·üperplasia gengival

palatina.
Fig. 3.48 Incisão de bisei interno visando remover epi-

télio e tecido conjuntivo.
Fig. 3.49 Sutura simples.
Fig. 3.50 Resulll:ado clínico após 30 dias.

Fig. 3.51 Paciente portadora de hiperplasia gengival

palatina bilateral.
Fig. 3.52 Primeira incisão de bisei interno.
Fig. 3.53 Segunda incisão intra-sulcular.
Fig. 3.54 Terceira incisão: perpendicular ao longo eixo

do dente.
54 CIRURGIA P ER1000NTAL - PRÉ-PROTÉTICA E ESTÉTICA
Fig. 3.55 Eliminação total da hiperplasia gengival. Fig. 3.56 Suturas do tipo colchoeiro horizontal.
Fig. 3.57 Resultado obtido após S meses.
Nada impede que este não possa utilizar analgésicos, caso

ocorra sensibilidade dolorosa, devendo evitar os derivados do
ácido acetilsalicílico, pois estes têm ação anticoagulante comprova-
da. A principal recomendação no pós-operatório é: evitar boche-
chos vigorosos (para não remover o cimento cirúrgico); alimenta-
ção pastosa; não ingerir alimentos quentes nas primeiras 24 ho-
ras. A higiene bucal deve ser restabelecida imediatamente após a
remoção do cimento cirúrgico. Neste particular, o profissional deve
orientar diretamente o paciente; este costuma, por receio natural
(sangramento e dor), negligenciar a higiene bucal; é interessante
prosseguir com o uso da clorexidina por um período variável de
2 a 7 dias após a remoção do cimento cirúrgico.
CAPÍTULO 3- GENGIVECTOMlA E GENGIVOPLASTIA 55
A gengivectomia e suas variáveis técnicas pelo fato de ter ma-
nipulação restrita à gengiva se constituem em cirurgias com pou-
ca repercussão no pós-operatório. O paciente relata, quase sem-
pre, não ter sido vítima de edema ou dor; às vezes, pequeno san-
gramento. São técnicas com indicações muito p recisas e, portan-
to, não correspondem rotina no d ia-a-dia. Os princípios para sua
indicação estão atrelados en tre si, o que faz sua aplicação muito
restrita. Em linhas gerais, pode-se dizer que, na dúvida, quanto à
sua indicação a gengivectomia deve ser descartada, já que outras
técnicas (retalho mucoperiosteal ou m ucogengival) podem ga-
rantir resultados m elhores e mais seguros.
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i
Capítulo 4 Retalho
~ ~~M~u~c~o~p~e~ri~o~st=ea~ l~~~ ~t::: ~'-~ ~~~ -
Capítulo 4 Retalho
Mucoperiosteal

INTRODUÇÃO
O retalho mucoperiosteal clássico foi descrito como o desco-
lamento cirúrgico da gengiva e do periósteo, expondo, assim, o
colo dos dentes e o osso alveolar. Os princípios básicos desta téc-
nica foram descritos no início do século XX.15•40,62•65 Como as comu-
nicações científicas eram limitadas durante este período, é prati-
camente impossível determinar qual foi o primeiro a descrever o
retalho periodontal. Newmann40 introduziu o retalho mucope-
riosteal no início de 1911. Nesta técnica, uma incisão horizontal
era feita apicalmente à bolsa periodontal, em direção à crista al-
veolar, estendendo-se pela papila interdentária em direção me-
siodistal. Incluía, também, incisões relaxantes verticais em um
ou outro lado da área afetada, atingindo a mucosa bucal. Estas
incisões representavam os limites do futuro retalho. Este proce-
dimento era recomendado quando a perda óssea atingia mais que
um terço da raiz. O retalho mucoperiosteal era, então, separado
dos dentes e do osso até o nível dos ápices dos dentes, permi-
tindo a remoção total do tecido de granulação da porção superfi-
cial do osso infectado, bem como a obtenção de superfícies radi-
culares lisas, o que era tido como de importância fundamental.
Em bolsas profundas, eram removidos cerca de 2 mm de margem
gengival. Já em bolsas pouco profundas, apenas a "curetagem"
era defendida. Newmann40 descreveu o procedimento para bol-
sas profundas como "o tratamento radical da piorréia alveolar" .
Um controle rigoroso da higiene bucal era preconizado como de
suma importância para se evitar reinfecção. Uma modificação no
retalho de Newmann foi publicada por Widman,62 em 1918. Ele já
havia apresentado sua técnica para o retalho periodontal em 1916
na Scandinavian Dental Association, mas reivindicava estar execu-
tando esta técnica desde 1911. Descreveu um retalho trapezoidal
com duas incisões relaxantes verticais e outra incisão em bisei
invertido feita paralelamente à superfície do dente, 1 mm aquém
da margem gengival livre e estendendo-se em direção à crista
óssea alveolar e passando nas papilas interdentárias pelo seu
ponto mais coronal. Assim, as incisões envolveriam, supostamen-
te, apenas tecidos periodontais saudáveis. Os retalhos eram reba-
tidos por vestibular e lingual para o nível mais apical dos dentes,
e o "tecido gengival doente" aderido ao dente e osso era removi-
do. Widman62 defendia o alisamento total das raízes e não consi-
58 CIRURGIA PER!ODONTAL - PRÉ-PROTÉTICA E ESTÉTICA
derava o osso como necrótico ou infectado, executando apenas

uma remoção óssea superficial para permitir melhor adaptação
dos tecidos gengivais. Foi creditada a Cieszynski16 a introdução
do bisel invertido na cirurgia a retalho. Zentler,65 em 1918, foi o
responsável pela introdução do retalho periodontal nos Estados
Unidos, defendendo, como propósitos principais deste procedi-
mento, o acesso para completa instrumentação das raízes e elimi-
nação do tecido de granulação, bem como a remoção de porções
do osso com cinzéis. Muitos defendiam o uso dos procedimentos
a retalho, e algumas modificações no retalho original foram in-
troduzidas.5·10·30·31·64 Raspagem dentária preliminar era imperati-
vos,io,30,3i,40,62·64·65 e alguns recomendavam ajustes oclusais antes dos
procedimentos cirúrgicos.5·3º·31 •64 Estes pioneiros estavam b uscan-
do a eliminação das bolsas utilizando um retalho em bisel inver-
tido para adaptar melhor a margem após o descolamento. Em
1935, Kronfeld 34 declarou que o osso adjacente às bolsas perio-
dontais não era necrótico nem infectado, mas apenas destruído
pelo processo inflamatório; ele apoiou seus achados em material
obtido de necrópsia. Este "estado de osteíte" poderia ser substi-
tuído por osso normal, se os fatores etiológicos fossem eficazmente
controlados. Este conceito também foi corroborado por Orban,43
em 1939. Então, a necessidade rotineira de remoção de osso mar-
ginal como parte integrante do tratamento não era justificada.
Isto eliminou uma das razões clássicas para a cirurgia a retalho.
Em 1957, Ariaudo et al.1 propuseram substituir o contorno gengi-
val por uma incisão interna da margem gengival em d ireção à
crista alveolar; ele a chamou "incisão para posicionamento", que
permitiria um descolamento mais fácil e resultaria em uma mar-
gem gengival menos espessa. A margem do retalho era, então,
suturada sem deixar tecido ósseo alveolar descoberto.
RETALHO DE WIDMAN MODIFICADO
O retalho de Widman modificado é uma variação conservadora

do retalho de Neumann40 e do retalho de Widman. 62 Ramfjord e Nissle51
propuseram o termo "retalho de Widman modificado" para de-
signar um desenho de retalho que permite acesso à raiz e favore-
ce um contato pós-operatório mais íntimo entre o tecido conjun-
tivo da gengiva sadia e as superfícies raspadas e alisadas das
raízes. Geralmente, é indicado para áreas previamente tratadas
por procedimentos não-cirúrgicos, em que ainda persiste san-
gramento e uma profundidade de sondagem igual ou maior que
4mm. A diferença básica dele em relação ao original de Widman
é que não há incisão relaxante; o afastamento mucoperiosteal é o
mais conservador possível; não há praticamente excisão de teci-
do gengival.
CAPÍTULO 4- RETALHO MucorERIOSTEAL 59
Técnica
Há necessidade da execução de incisões em três direções (Fig.
4.1): (1) bisel interno, da borda gengival em direção à crista óssea
alveolar (Figs. 4.3 a 4.6); (2) horizontal, da base da última incisão
até a superfície dentária (Figs. 4.7 e 4.8) e (3) intrasukular, para
remover em bloco do tecido excisado (Figs. 4.9 e 4.10). Tem, so-
bretudo, boa aplicabilidade nos casos em que há envolvimento
estético e, na prática, corresponde ao retalho reposicionado (Figs.
4.2 a 4.16). Após o afastamento discreto do retalho para acesso e
inspeção dos eventuais defeitos ósseos, procede-se à curetagem
(Fig. 4.10), se necessário osteoplastia, e executam-se as suturas
(Figs. 4.11 a 4.14) que podem ser do tipo colchoeiro e contínuas.
No retalho de Widman modificado, a reparação permite óti-
mos resultados e, a longo prazo, pode haver reparo ósseo e ganho
de inserção.32,s3 Segundo Rosling,53 o ganho de inserção foi maior
nos pacientes tratados com retalho de Widman modificado e "cure-
tagem", do que nos pacientes tratados com retalho de Widman
modificado e recontorno ósseo.
Fig. 4.1 Representação esquemática das incisões para o retalho de Widman modificado.
60 CIRURGIA PERIOOONTAL - PRÉ-PROTÉTICA E E STÉTICA
Fig. 4.2 Paciente portadora de bol-

sas rasas na região ínfero-superior.
Fig. 4.3 Angulação de lâmina BP-
15 para incisão em bisel interno.
Fig. 4.2 Fig. 4.3

15 para incisão em bisei interno.
Fig. 4.4 Fig. 4.5

Fig. 4.7 Incisão horizontal.
Fig. 4.6 Fig. 4.7
Fig. 4.8 Incisão horizontal.

Fig. 4.9 Incisão intra-sulcular.
Fig. 4.8 Fig. 4.9
Fig. 4.10 Remoção do tecido exci-

sado.
Fig. 4.11 Sutura do tipo colchoeiro
vertical.
Fig. 4.10 Fig. 4.11

CAPÍTULO 4- RETALHO MucOPERIOSTEAL 61
Fig. 4.12 Sutura do tipo colchoeiro vertical.

Fig. 4.13 Sutura do tipo colchoeiro vertical. Fig. 4.12
Fig. 4.14 Sutura do tipo colchoeiro vertical.
Fig. 4.15 Pós-operatório de uma semana.
Fig. 4.16 Pós-operatório de um mês.
Fig. 4.13
Fig. 4.14
Fig. 4.15
Fig. 4.16
62 CIRURGIA P ERJOOONTAL - PRÉ-PROTÉTICA E ESTÉTICA
RETALHO REPOSICIONADO
Os termos "reposicionados" ou "reposto" significam que
os tecidos moles (gengiva e mucosa alveolar) podem ser,
após a eliminação ou diminuição cirúrgica da bolsa e do
defeito ósseo, suturados na altura do remanescente ósseo
alveolar. O parâmetro clínico para se decidir da possibilidade
ou não do reposicionamento do retalho é a faixa de gengiva
inserida em relação ao osso alveolar (Figs. 4.17 e 4.18).
O planejamento do retalho será orientado pelo julgamento do ci-
rurgião e dependerá:
>- dos objetivos do procedimento cirúrgico;

>- do grau de necessidade ou não de exposição do tecido ósseo;
>- da facilidade de acesso às superfícies radiculares;
>- da manutenção de um bom suprimento sangüú1eo para o retalho e
>- das implicações estéticas.
O sucesso da cirurgia periodontal se assenta, sobretudo, no planeja-
mento correto da incisão e, como conseqüência, das suturas rea-
lizadas. Portanto, é interessante didaticamente descrever estas
duas situações antes de se entender as técnicas do retalho de
espessura total propriamente dita.
Incisões: são utilizadas incisões horizontais, verti-
A cais e oblíquas. As incisões horizontais seguem o con-
torno da margem gengival. A angulação da lâmi-
na em relação ao dente dependerá da quantida-
de de tecido a ser removido (Fig. 4.19), dentro
do seguinte roteiro:
Incisão em bisei interno - é a primeira a ser fei-
ta; se houver quantidade suficiente de gengiva
inserida, é feita apicalmente à margem gengival
livre com a ponta da lâmina tocando a margem da
crista óssea.
Incisão intra-sulcular - é a única incisão utilizada quan-
do a faixa de gengiva inserida for pequena, e é a segunda
incisão quando já foi feita anteriormente a incisão em bisei
interno. É feita diretamente dentro do sulco gengival com a
ponta da lâmina do bisturi tocando também a margem óssea.
A rigor, a incisão intra-sulcular deveria remover, no máximo,
os epitélios sulcular e juncional.
Incisão interdentária -é a terceira incisão, caracterizando-se por
ser perpendicular ao longo eixo do dente. A lâmina penetra
no espaço interdentário entre as faces vestibular e lingual (ou
palatina) com a finalidade unir incisões contíguas e liberar
o colar de tecido moíe.
Se não houver a necessidade de deslocamento do reta-
lho para apical, lateral ou coronário, e o acesso for sufi-
ciente (para remoção do colar de tecido mole e tecido
B de granulação, ressecção óssea quando necessária ou
raspagem e alisamento radicular) os retalhos po-
Figs. 4.17 A e B Representação esquemática da inci- dem ser rebatidos usando-se apenas as in.cisões
são visando o retalho de espessura total. horizontais.
CAPÍTULO 4 - RETALHO MucOPERJOSTEAL 63
Incisão relaxante - as incisões são preferencialmente oblíquas. São feitas em

uma ou nas duas extremidades da incisão horizontal e somente são utili-
zadas quando é necessário um melhor acesso à raiz e ao tecido ósseo sub-
jacente ou, ainda, quando houver indicação para um novo posicionamento
do retalho. Devem ultrapassar a linha mucogengival atingindo a área de
mucosa alveolar, onde a presença de tecido conjuntivo frouxo e rico em
fibras elásticas permitirá uma movimentação ideal deste retalho. Serão
localizadas nas faces mesiais e/ ou distais dos dentes, incluindo ou ex-
cluindo totalmente a papila interdentária (Figs. 4.20 A e B). Em nenhu-
ma hipótese serão feitas no centro da papila interdentária - por cau-
sarem seqüelas cicatriciais - ou na porção mediana do dente, sob o
risco de provocarem retrações gengivais (Figs. 4.21 a 4.23).
Incisão relaxante horizontal - trata-se de um recurso clínico in-
teressante, que pode ser utilizado nos casos de bolsas rasas
em que uma incisão relaxante oblíqua seria muito azressi-
va. O procedimento resume-se no fato de estender a inci-
são em bise! interno (intra-sulcuJar) para o dente ou
dentes na face mesial e/ ou distal da área planejada
para a cirurgia (Figs. 4.24 e 4.25).
Fig. 4.18 Representação esquemática da posição Isto impede a dilaceração do tecido gengival,
do retalho, podendo-se notar a elimjnação da bol- permitindo acesso adequado e levando à boa
sa periodontal e presença de gengiva inserida. coaptação da ferida cirúrgica (Fig. 4.26).
TÉCNICA
Será apresentado um caso clássi-
co de indicação de retalho de es-
pessura total reposicionado (Figs.
4.27 a 4.67) em área com discretas per-
das ósseas horizontal e vertical, alterna-
damente de dente para dente.
Uma incisão em bisel interno (primeira inci-
são) é feita, introduzindo-se a lâmina de bisturi
3 na gengiva marginal livre, dividindo a sua espes-
sura em duas partes no sentido vestibulolingual. A
distância entre a lâmina e o sulco gengival poderá vari-
ar de acordo com a espessura do tecido, porém deverá si-
tuar-se entre 0,5 e 1,0 mm (Figs. 4.41, 4.42 e 4.44). A incisão
deve ser ligeiramente oblíqua em relação ao longo eixo do den-
te, tocar a crista óssea, seguir o contorno da gengiva marginal
livre (festonado) e penetrar o máximo possível no espaço inter-
proximal para minimizar a quantidade de tecido interden-
tário a ser removido. Permanecerá, então, um colar de teci-
do frouxo, constituído do epitélio ulcerado da bolsa e
tecido conjuntivo inflamado, que estará limitado pela
incisão e pelo dente (Fig. 4.45). Há trabalhos57.59 mos-
trando que a incisão sulcular, sem a remoção do
epitélio, proporciona resultados semelhantes
quanto à redução de profundidade de son-
dagem e quantidade de mucosa inserida.
Fig. 4.19 Representação esquemática de incisão em bisei interno Outra incisão em bisel interno é
visando remoção adequada da parede de tecido mole da bolsa feita do lado lingual ou palatino,
periodontal para diferentes profundidades. com três importantes finalidades:
64 CIRURGIA PERJOOONTAL - P RÉ-PROTÉTICA E E STÉTICA
Fig. 4.20 A Incisão relaxante visando o melhor acesso ao tecido ósseo.
Fig. 4.20 B A mucosa alveolar deve ser incluída na incisão para facilitar o afastamento do retalho.
CAPÍTULO 4 - RETALHO MuCOPERIOSTEAL 65
Fig. 4.21 Aspecto cicatricial de incisão relaxante er- Fig. 4.22 Incisão relaxante visando a abordagem ci-
roneamente realizada na face vestibular do dente 12. rúrgica no paciente da figura 4.21.
Fig. 4.23 Suturas visando a coaptação das incisões Fig. 4.24 Paciente portador de bolsa periodontal intra-
relaxantes. óssea restrita ao dente 14 (bifurcação mesial).
Fig. 4.25 Colocação de membrana bioabsorvível: no- Fig. 4.26 Coaptação do retalho por meio de sutura
tar a incisão relaxante horizontal. contínua.
66 CIRURGIA P ERIOOONTAL - P RÉ-PROTÉTICA E ESTÉTICA
Figs. 4.27 e 4.28 Paciente portador

de periodontite crônica generali-
zada.
Fig. 4.27 Fig. 4.28

Fig. 4.29 Paciente da figura 4.27:
bolsa intra-óssea na face mesial do
dente 16.
Fig. 4.30 Imagem radiográfica dos
dentes 13, 14, 15 e 16.
Fig. 4.29 Fig. 4.30
Fig. 4.31 Profundidade de sonda-

gem no d ente 15.
Fig. 4.32 Bolsa periodontal no den-
te 18: observar hiperplasia gengi-
val.
Fig. 4.31 Fig. 4.32

dentes 15, 16 e 17.
Fig. 4.34 Sond agem na área dos
dentes 11 e 21.
Fig. 4.33 Fig. 4.34

dentes 11 e 21.
Fig. 4.36 Sondagem na área da bi-
furcação vestibular do dente 16.
Fig. 4.35 Fig. 4.36

CAPÍTULO 4- RETALHO M UCOPERTOSTEAL 67
Fig. 4.37 Sondagem na área da bi-

furcação mesial do dente 16.
Fig. 4.38 Indicação de cunha d ista l
para o dente 18.
Fig. 4.37 Fig. 4.38

Fig. 4.39 Incisão em bise! interno
iniciada na distal do dente 18.
Fig. 4.40 Lâmina BP-15 utilizad a
para a incisão em bisel interno.
Fig. 4.39 Fig. 4.40

Fig.4.40A Lâminas BP-15/15c/12b
utilizáveis em cirurgias period on-
tais.
Fig. 4.41 Lâmina BP-15 utilizada
para a incisão em bisei interno.
Fig. 4.40A Fig. 4.41

Fig. 4.42 Lâmina BP-15 u tilizada
para a incisão em bisel interno.
Fig. 4.43 Utilização correta d o afas-
tador de periósteo.
Fig. 4.42 Fig. 4.43
Fig. 4.44 Acesso cirúrgico pela re-

gião palatina (bisel interno).
Fig. 4.44
Fig. 4.45 Afastamento mucoperios-

teal.
Fig. 4.46 Remoção do tecido exci-
sado (utilizando tesoura serrilha-
da).
Fig. 4.45 Fig. 4.46

Fig. 4.46A Tesow-a serrilhada
(Goldman Fox).
Fig. 4.47 Remoção de tecido de gra-
nulação.
Fig. 4.46A Fig. 4.47
Fig. 4.48 Presença de defeito intra-

ósseo na mesial do dente 46.
Fig. 4.49 Aplicação de cinzel visan-
do osteotomia/ osteoplastia.
Fig. 4.48 Fig. 4.49
Fig. 4.49A Coleção de cinzéis de

Ochsenbein.
Fig. 4.50 Remoção de tecido ósseo.
Fig. 4.49A Fig. 4.50
Fig. 4.51 Osteoplastia utilizando

cinzel.
Fig. 4.52 Ost~oplastia utilizando
lima.
Fig. 4.51 Fig. 4.52

CAPÍTULO 4- RETALHO MUCOPERIOSTEAL 69
Fig. 4.52A Limas ósseas com dife-

rentes dimensões (modificadas pe-
lo autor) para osteoplastia na área
interproximal.
Fig. 4.53 Lesão Grau I na bifurca-
ção vestibular.
Fig. 4.52A Fig.4.53

Fig. 4.54 Osteoplastia na área uti-
lizando microcinzéis.
Fig. 4.54A Coleção de microcin-
zéis.
Fig.4.54 Fig.4.54A
Figs. 4.55 e 4.56 Incisão comple-

mentar visando a remoção do ex-
cesso de tecido conjuntivo.
Fig. 4.55 Fig.4.56
Fig. 4.57 Exposição do tecido con-

juntivo excisado.
Fig. 4.58 Sutura contínua (do tipo
colchoeiro horizontal) na região pa-
latina.
Fig.4.57 Fig.4.58
Fig. 4.59 Sutura contínua (do tipo

colchoeiro horizontal) na região pa-
latina.
Fig. 4.60 Surura contínua (do tipo
colchoeiro horizontal) na região
vestibular.
Fig.4.59 Fig. 4.60

70 CIRURGIA P ERIODONTAL - P RÉ-PROTÉT'ICA E E STÉTICA
Fig. 4.61 Fig. 4.62
Fig. 4.63 Fig. 4.64
Fig. 4.65 Fig. 4.66
Fig. 4.67 Fig. 4.44
Fig. 4.61 Sutura contínua (do tipo colchoeiro vertical) na região vestibular.
Fig. 4.62 Aspecto final após sutura (região vestibular).
Fig. 4.63 Aspecto final após sutura (região palatina).
Fig. 4.64 Aspecto clínico após uma semana.
Fig. 4.65 Aspecto clínico após dois meses.
Fig. 4.66 Eliminação da bolsa periodontal do dente 16.
Fig. 4.67 Aspecto final da área palatina (comparar com a Fig. 4.44).
> permitir a remoção da parede de tecido mole da bolsa;

> conservar uma superfície suficiente de gengiva sadia;
> produzir uma margem afilada (pouco espessa) que assegure uma melhor
adaptação da junção dente-osso (Figs. 4.55 a 4.57).
Uma incisão intra-sulcular (segunda incisão) é feita ao redor
de todos os dentes, paralela ao longo eixo destes, seguindo o con-
torno de cada um deles em direção à crista óssea. Será unida à
primeira incisão, formando entre elas um "V", que contém a maior
parte do tecido inflamado que constitui a parede lateral das bol-
sas, bem como o epitélio juncional e fibras do tecido conjuntivo
que ainda persistem entre o fundo da bolsa e a crista do osso. O
retalho será, então, rebatido por uma dissecação romba a partir
da primeira incisão em bisel interno (Fig. 4.43). Esse acesso per-
mitirá ao cirurgião fazer a incisão interdentária.
A incisão interdentária (terceira incisão) também é horizon-
tal, porém perpendicular ao longo eixo dos dentes, tendo a finali-
dade de separar o colar de tecido mole que ainda permanece pre-
so nos espaços interproximais, permitindo, assim, a sua remoção,
bem como do tecido de granulação presente, de forma que toda a
raiz e o osso adjacente aos dentes possam ser observados e trata-
dos. Após remoção do tecido de granulação, raspagem e alisa-
mento das superfícies radiculares, o retalho será, então, estabili-
zado por meio de suturas interdentárias, as quais irão aproximar
as bordas dos retalhos, facilitando a reparação (Figs. 4.58 a 4.63).
SUTURAS
A finalidade básica é a de coaptar as bordas da ferida cirúrgi-
ca, levando-as, o mais próximo possível, de uma reparação por
primeira intenção.35 Em Periodontia, as linhas de sutura mais uti-
lizadas são as não-reabsorvíveis, embora, ultimamente, com a evo-
lução das cirurgias mucogengivais, também as reabsorvíveis têm
tido o seu lugar.
Para as cirurgias mucoperiosteais, pode-se utilizar preferen-
cialmente e na ordem: as de poliéster, politetrafluoretileno, algo-
dão, seda e nylon, todas não-reabsorvíveis. Quanto à espessura,
a melhor é a de calibre 3.0 para a maioria dos retalhos, podendo-
se optar ora pela 2.0 ora pela 4.0, respectivamente para tecidos
mais fibróticos ou mais flácidos.
TÉCNICA
Opcionalmente, as suturas podem ser contínuas e descontí-
nuas. No primeiro caso, a sugestão é para a coaptação das bordas
de retalhos longos, em geral naquelas cirurgias de herniarco. Nes-
tes casos, pode-se lançar mão das práticas suturas de poliéster,
embalagens descartáveis com 2 agulhas (Fig. 4.68): umas delas
traciona o lado vestibular, cruzando com a outra de palatino ou
lingual para vestibular. Pode-se, também, executar suturas contí-
nuas utilizando linhas com uma única agulha (Figs. 4.69 a 4.77).
As suturas descontínuas são aplicáveis aos casos de menor área
Fig. 4.68 Linha de sutura não-reab- cirúrgica ou mesmo em áreas mais amplas onde não haja unifor-
sorvível. midade na arquitetura óssea e gengival de dente para dente. 14•39
Fig. 4.69 Extremidade livre da linha de sutura perma- Fig. 4.70 A agulha transfixa a mucosa palatina ou gen-
nece na face vestibular. giva (lingual).
Fig. 4.71 A agulha retoma para vestibular circunscre- Fig. 4.72 Sucessivamente repete-se o trajeto até a
ve o dente no sentido mesial e retorna ao palato ou aproximação do retalho palatino ou lingual.
lingual.
Fig. 4.73 A agulha transfixa o retalho vestibular (col- Fig. 4.74 Repete a operação de mesial para distal.
choeiro vertical).
CAPíTmo 4 - RETALHO M ucorERIOSTEAL 73
Fig. 4.75 Sucessivamente, repete-se o trajeto a té a

aproximação do retalho vestibular.
Fig. 4.76A É dado um nó final na face vestibular.
Fig. 4.76B Detalhe da sutura contínua na face vesti-

bular.
Fig. 4.77 Detalhe da sutura contínua na face palatina

ou lingual.
As suturas, nestes casos, podem unir a papila vestibular com a

lingual pura e simplesmente (Figs. 4.78 a 4.80), porém, pode-se
sofisticar e aproximar melhor as papilas, conforme apresentado
nas figuras 4.81 a 4.94.
Na execução da técnica, pode-se, em princípio, generalizar
que a de melhor resultado é aquela conhecida como do tipo col-
choeiro, que pode ser horizontal (Fig. 4.58 a 4.60) ou vertical1 7(Fig.
4.61). Como regra básica, a horizontal é utilizada em papilas es-
pessas, em especial na área posterior (pré-molares e molares) e a
vertical, em papilas mais delicadas (caninos e incisivos). 17•25,36•44
Na técnica de suturas do tipo colchoeiro, a agulha penetra no te-
cido gengival seguindo o trajeto epitélio-tecido conjuntivo e sai
no sentido tecido conjuntivo-epitélio. A linha é então tracionada
para a outra superfície (vestibular ou lingual/palatina), onde o
trajeto é repetido. A vantagem é a de se aproximar conjuntivo/
conjuntivo e epitélio/epitélio, o que favorece sobremaneira are-
paração por primeira intenção.
Embora atualmente pouco utilizado, o cimento cirúrgico pode
ser colocado, principalmente se a coaptação das bordas do reta-
lho não for adequada. O cimento e as suturas poderão ser remo-
vidos após um período de 5 a 7 dias; depois de conhecido o pa-
drão de recuperação do paciente, este período será mais bem de-
terminado.
Vários autores3•6,49,52 sugerem o chamado "processo de desnu-
dação interna", que consiste na remoção da papila gengival para
eliminar totalmente as áreas interdentárias inflamadas, as quais
cicatrizarão por segunda intenção, resultando em excelente con-
torno gengival. Esta abordagem é contra-indicada em enxertos
ósseos, porque, nestes procedimentos, deve-se preservar as papilas
para obter maior cobertura do enxerto.
RETALHO DESLOCADO APICALMENTE
Os princípios básicos do retalho deslocado apicalmente fo-

ram descritos originalmente por Neumann,40 Widman62 e Cies-
zynski.16 Várias modificações nesta técnica foram apresentadas
posteriormente por outros autores.s,rn,30, 31 ,65 O objetivo primário
destas modificações era permitir o deslocamento de todo o con-
junto mucoperiosteal, visando eliminar bolsas e preservar quase
que totalmente a gengiva inserida, permitindo maior acesso para
a instrumentação da raiz e cirurgia óssea2•21•22•37 e com menos com-
plicações pós-operatórias em comparação com os procedimentos
até então utilizados.
Nabers,38 em 1954, descreveu um procedimento que denomi-
nou "posicionamento apical de gengiva inserida", em que o reta-
lho mucoperiosteal era deslocado para uma posição mais apical
após o tratamento. Ele recomendava apenas uma incisão vertical
localizada mesialmente à área da bolsa mais profunda. Um reta-
lho mucoperiosteal era levantado e os dentes eram totalmente
raspados e alisados, e todo o tecido de granulação era removido.
Ao longo de toda a margem do retalho, a gengiva era aparada em
2 mm. O retalho era, então, deslocado apicalmente em direção à
Fig. 4.78 A agulha transfixa (colchoeiro vertical) a pa- Fig. 4.79 Atravessa a área de contato e transfixa de
pila vestibular. maneira semelhante o lado oposto.
Fig. 4.80 Retoma à face vestibular onde é dado o nó. Fig. 4.80A Retalho mucoperiosteal com sutura des-
contínua.
Fig . 4.81 A agulha transfixa (colchoeiro vertical) a

papila vestibular.
Fig. 4.82 Agulha e extremidade livre caminham para

o lado oposto.
Fig. 4.83 A extremidade livre caminha para a vesti-

bular (rnesial) onde será dado o nó final.
Fig. 4.84 A agulha transfixa o lado lingual ou pa-

latino.
CAPfTULO 4- RETALHO M ucorERIOSTEAL 77
Fig. 4.85 Aproxima o retalho e segue em direção à Fig. 4.86 A extremidade agulhada (distal) se aprqci-
face vestibular. ma da extremidade livre (mesial).
Fig. 4.87 Aspecto final de sutura descontínua. Fig. 4.88 Paciente portadora de hiperplasia papilar
entre os dentes 13 e 12.
Fig. 4.89 Incisão em bisel interno para desenho da Fig. 4.90 Aproximação da papila palatina.
papila gengival.
78 CIRURGIA P ERJOOONTAL - P RÉ-PROTÉTICA E ESTÉTICA
Fig. 4.91 Extremidades agulhada e livre são tracio-

nadas para a face vestibular.
Fig. 4.92 Papila vestibular é transfixad a no sentido

vertical e tracionad a para palatino.
-
Fig. 4.93 O n ó fin al é dado n a vestibular do dente 12.
Fig. 4.94 Imagem comparativa d os dois tipos de su-

tura d escontínua .
CAPITULO 4- RETALHO MUCOPERlOSTEAL 79
crista do osso alveolar e suturado nesta posição. Assim, o proce-

dimento permitia a retenção da gengiva inserida existente, en-
quanto eliminava a bolsa periodontal.
Atualmente, a principal indicação do retalho deslocado apical-
mente está no aumento de coroa clínica e em permitir o acesso
para a visualização de cáries subgengivais. Uma indicação, em-
bora limitada, é quando da presença de bolsas moderadas ou
profundas em que o fundo da bolsa está localizado apicalmente à
linha mucogengival e o dente possui uma raiz muito longa. Este
procedimento cirúrgico está linútado à região de molares e pré-
molares superiores e inferiores por razões estéticas e também para
pacientes com alto risco de cáries radiculares, já que grandes por-
ções da raiz ficam expostas. Os métodos utilizados pelos perio-
dontistas para a regeneração e manutenção das estruturas pe-
riodontais restringiram o uso retalho deslocado apicalment~. Este
retalho pode ser empregado no lado vestibular da maxila, e tanto
no lado vestibular quanto no lingual da mandfüula. No entanto,
não pode ser utilizado no lado palatino, uma vez que o retalho
palatino não permite esta flexibilidade. Portanto, do lado palatino
utiliza-se apenas o retalho em bisel invertido ou gengivectomia.
Técnica
No desenho deste retalho, incisões oblíquas relaxantes são rea-
lizadas nas extremidades da incisão horizontal para aumentar a
flexibilidade do retalho e facilitar o deslocamento para apical (Figs.
4.95 a 4.99). Um fato importante a ser mencionado é que as tenta-
tivas de deslocamento do retalho, sobretudo se este for de peque-
na extensão, sem a realização de uma incisão relaxante, pode ocor-
rer o rompimento do retalho, culminando com uma reparação
retardada ou antiestética. Em algumas circunstâncias clínicas
pode-se fazer apenas uma incisão relaxante, ou, às vezes uma
mais extensa que a outra, dependendo da necessidade de maior
ou menor deslocamento do retalho (Figs. 4.100 a 4.104). Observe
que a aproximação das bordas correspondentes à incisão relaxante
pode ser feita utilizando-se de sutura simples (Figs. 4.98 e 4.98A,
4.103). Como proposto por Ciezynski16 e Friedman,21 uma incisão
horizontal é feita paralela ao longo eixo do dente, percorrendo a
margem gengival, tocando a crista alveolar e estendendo-se ao
máximo para dentro dos espaços interproximais para preservar
as papilas interdentárias. A incisão é feita a uma distância variá-
vel do sulco gengival, pois depende da quantidade e espessura
da gengiva inserida. Nos casos de gengiva inserida pouco espes-
sa e estreita, a incisão deve ser feita mais próxima do sulco gengi-
val; para gengiva inserida ampla, a incisão é feita mais afastada
do sulco gengival. Para retalho de espessura total, abrangendo
grande extensão, este pode ser deslocado apicalmente sem ne-
cessidade obrigatória da incisão relaxante (Figs. 4.105 a 4.109).
No lado palatino, deve-se utilizar gengivectomia clássica ou bisel
interno, quando for necessário remover maior quantidade de te-
cido conjuntivo. O retalho é rebatido com o auxílio de um afastador
periosteal, e o tecido mole aderido ao osso é removido com curetas
e tesouras; a superfície radicular é, então, tratada, procurando
80 ClRURGLA P ERIOOONTAL - P RÉ-PROTÉTICA E ESTÉTICA
Fig. 4.95 Paciente portadora de lesão periapica1 no

dente 14 necessitando também de exposição da co-
roa clínica.
Fig. 4.96 Incisões relaxantes.
Fig. 4.97 Afastamento mucoperiostea1.
Fig. 4.98 Suturas visando ligeiro deslocamento apical.

CAPÍTULO 4- RETALHO M ucoPERJOSTEAL 81
Fig. 4.98A A aproximação de incisões relaxantes pode

ser feita com suturas simples.
Fig. 4.99 Reparação final (Fig. 4.98) após 45 dias.
Fig. 4.100 Insuficiente quantidade de gengiva inse-

rida para a exposição de trepanação subgengivaJ.
82 ÜRURGlA PERIODONTAL - P RÉ-PROTÉTICA E ESTÉTICA
Fig. 4.101 Lâmina BP-15 aplicada em angulação obli- Fig. 4.102 Deslocamento do retalho visando a expo-
qua apicaJ à linha mucogengival. sição de trepanação subgengival.
Fig. 4.103 Sutura apicaJ do retalho mucoperiosteal. Fig. 4.104 Reparação final podendo se observar a ex-
posição da trepanação e preservação da gengiva in-
serida.
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Fig. 4.105 Planejamento cirúrgico visando exposição Fig. 4.106 Incisão em bisei interno com excisão da
de coroa clínica. margem gengival.
C APÍTULO 4- RETALHO MucoPERJOSTEAL 83
Fig. 4.107 Afastamento mucoperios-

teal além da linha mucogengival vi-
sando deslocamento apical.
Fig. 41.108 Sutura interrompida (pa-

pila-a-papila).
Fig. 4.109 Reparação final após uma

semana.
84 CJRURGIA P ERJODONTAL - PRÉ-PROTÉTICA E E STÉTICA
deixá-la sem cálculo dentário e endotoxinas. A remodelação ci-

rúrgica do osso, às vezes necessária, deve ser criteriosa, já que a
remoção dos ossos alveolar e de suporte aumentará a exposição
radicular, o que por si só já é uma desvantagem.50 O retalho será,
então, deslocado apicalmente cobrindo o tecido ósseo e estabili-
zado com suturas. Ê oportuno lembrar que ao se executar a apro-
ximação dos retalhos por meio das suturas, sejam verificadas as
influências dos frênulos e bridas na nova localização do retalho.
É relativamente comum a necessidade de frenulectomia / frenu-
lotomia (Figs. 4.110 e 4.111) ou bridectomia/bridotomia, assunto
a ser tratado no capítulo 6: Cirurgia Mucogengival. Um cimento
cirúrgico periodontal pode ser utilizado, principalmente se a coap-
tação das bordas do retalho não for completa e se o osso interpro-
ximal estiver exposto. Um recurso clínico interessante para me-
lhor aproximação do retalho de ambos os lados pode ser a remo-
ção de tecido conjuntivo na região palatina (Figs. 4.112 e 4.113)
seguida ou não da execução de pequena incisão vertical (Fig.
4.114), tudo isto visando uma sutura que melhor coapte o retalho
no espaço interproximal (Figs. 4.115 a 4.118). A reparação do reta-
lho deslocado apicalmente pode resultar em um epitélio juncional
longo e estará completa em um período de 30 a 35 dias. 7,s,is,22,27•28•
33,37,45,46,56,58
RETALHO DESLOCADO CORONARIAMENTE
Descrita inicialmente por Harlan26, em 1907, é uma cirurgia

de preferência estética, sendo, portanto, mais indicada para den-
tes anteriores. Outros autores9 •6º descreveram-na com variações
referenciadas no capítulo 6: Cirurgia Mucogengival. É um retalho
mucoperiosteal deslocado coronariamente, com a finalidade de
promover a cobertura de raízes expostas. É realizado em áreas
onde a quantidade de gengiva inserida é suficientemente larga
para ser tracionada coronariamente. Pode ser realizado após um
enxerto gengival livre, que fornecerá uma margem adequada de
tecido gengival.
É feita uma incisão horizontal em bisel interno delimitando a
nova papila (mais curta em relação à papila original). Em cada
uma· das extremidades da incisão horizontal é feita uma incisão
vertical relaxante que atinge a área de mucosa alveolar. O retalho
mucoperiosteal é, então, rebatido. A gengiva restante na papila
coronária à incisão horizontal será afilada, com a finalidade de
deixar o tecido conjuntivo exposto nesta área, a fim de receber a
nova papila que será deslocada coronariamente. A raiz deve ser
tratada no sentido de se remover totalmente os resquícios de cal-
culo dentário, endotoxina, podendo ser aplicado o ácido cítrico
pH 1,0 por 3,0 minutos, ou EDTA em carboximetilcelulose a 24%
em pH neutro por 2,0 minutos e depois irrigada com soro fisioló-
gico. O retalho será, então, deslocado coronariamente e estabili-
zado com suturas interrompidas e recoberto com cimento cirúr-
gico. Não se espera uma regeneração óssea, mas apenas urna nova
inserção conjuntiva e epitelial do tecido gengival sobre a superfí-
cie radicular (Figs. 4.119 a 4.126).
C A PÍTULO 4 - RETALHO MuCOPERIOSTEAL 85
Fig. 4.110 Aplicação de lâmina BP-15 para frenulo- Fig. 4.111 Frenulotomia concomitante à cirurgia pe-
tomia. riodontal.
Fig. 4.112 Remoção de tecido conjuntivo visando me- Fig. 4.113 Sutura referente ao caso da figura 4.112.
lhor coaptação interproximal.
Fig. 4.114 Detalhe de incisão acessória visando me- Fig. 4.115 Paciente portadora de bolsa periodontal
lhor coaptação interproximal. entre os dentes 33 e 34 (vista vestibular).
Fig. 4.116 Paciente portadora de bolsa periodontal Fig. 4.117 Incisão acessória e sutura (vista vestibu-
entre os dentes 33 e 34 (vista lingual). lar): melhor coaptação.
Fig. 4.118 Incisão acessória e sutura (vista lingual):

melhor coap tação.
Fig. 4.119 Discreta retração gengival n o dente 23.

CAPITULO 4- RETALHO MucOPERlOSTEAL 87
Fig. 4.120 Incisão relaxante e preparo ouento nas papilas. Fig. 4.121 Afastamento mucoperiosteal.
Fig. 4.122 Teste de estabilidade do retalho. Fig. 4.123 Incisão suave no periósteo deslocado vi-
sando melhor afrouxamento do retalho.
Fig. 4.124 Suturas e teste de imobilidade do retalho. Fig. 4.125 Reparação após duas semanas.
>
Fig. 4. 126 Reparação após 2 meses (participação clí-
nica dos CDs. Gilberto Veríssimo e Danielle Dias Fer-
reira).
CIRURGIA ÓSSEA
Nada mais é que uma cirurgia a retalho executada para
tratamento ósseo, a qual pode ser baseada em osteotomia/
osteoplastia e regeneração tecidual guiada (RTG). Para
Schluger,54 a borda óssea em torno do dente deve apresentar
a aparência de lâmina de faca; e o principal objetivo da cirur-
gia óssea é criar uma arquitetura óssea compatível com a ma-
nutenção de uma arquitetura gengival fisiológica (Fig. 4.127).
Em 1976, Selipsky55 afirmou que a quantidade de osso removi-
da durante a cirurgia óssea ressectiva deve ser mínima e consi-
derada, clinicamente, insignificante e que uma osteoplastia ade-
quada facilita a adaptação do retalho. Em 1988, Kaldahl et al. 29
concluíram que a cirurgia óssea ressectiva reduz a profundidade
de sondagem, porém, é acompanhada de perda de inserção. A
raspagem, alisamento e polimento das superfícies radiculares e
retalho de Widman modificado, resultam em ganho de inserção
clínica. Entretanto, não reduzem a profundidade de sondagem
tão efetivamente quanto a cirurgia óssea ressectiva (Figs. 4.128 a
4.132).
De acordo com a AAP, 61 a cirurgia óssea está baseada em dois
conceitos básicos: osteoplastia, quando a intervenção se proces-
sa única e exclusivamente no processo alveolar, sem remoção do
osso de suporte, ou seja, não-eliminação de ligamento periodontal,
A
com a finalidade de obter forma mais fisiológica (Figs. 4.133 a
4.137); e osteotomia, quando a intervenção exige a excisão de osso
de suporte (osso alveolar ou lâmina cribiforme). Neste caso, o
ligamento periodontal é removido concomitantemente e,
portanto, uma decisão criteriosa deve envolver tal con-
duta. Em especial nas áreas interproximais dos mola-
res, podem se desenvolver defeitos ósseos denomina-
dos crateras, onde, por vezes, a eliminação da deformi-
dade implica em perda do suporte ósseo. Assim, no en-
tender de Ochsenbein,41 é interessante preservar a crista
óssea vestibular e fazer osteotomia palatina, obtendo-se
um plano inclinado (rampa palatina). Isto permite a higie-
nização da área com escovas interproximais, além de pre-
servar a anatomia vestibular, propiciando melhor condição
estética (Fig. 4.138).
Muitos autores11•12, 13, 24A1 A2,4s,54 sugerem as seguintes indi-
cações para a ressecção óssea na cirurgia periodontal:
> exposição de coroa clinica;

> expor cáries subgengivais que estejam muito próximas do
tecido ósseo ou que já estejam intra-ósseas;
> remover a parede de tecido duro nos defeitos intra-ósseos
B em dentes com raízes longas, em que o remanescente pe-
riodontal de suporte for adequado;
> em dentes fortemente inclinados em direção mesial. Isto
se aplica, em particular, a dentes em que o dente adjacente
Fig. 4.127 Representação esquemática de os-
teotomia, com a finalidade de eliminar defeito
foi prematuramente removido.
ósseo raso (A. defeito intra-ósseo; B. osteotomia.)
90 ÜRURGIA P ERIODONTAL - PRÉ-PROTÉTICA E ESTÉTICA
Fig. 4.128 Fig. 4.129
Fig. 4.128 Bolsa periodontal em paciente portador

de periodontite crônica generalizada.
Fig. 4.129 Radiografia evidenciando perda óssea ver-
tical.
Fig. 4.130 Afastamento m ucoperiosteal atingindo um

toro mandibular.
Fig. 4.131 Osteoplastia u tilizando broca.
Fig. 4.132 Osteoplastia após o uso de cinzel, necessi-

tando irrigação e aspiração com soro fisiológico.
CAPÍTULO 4 - RETALHO MucOPERIOSTEAL 91
Fig. 4.133 Fig. 4.134
Fig. 4.133 Paciente portador de exostose e hiperpla-

sia gengival.
Fig. 4.134 Exposição cirúrgica da exostose.
Fig. 4.135 Osteoplastia realizada com broca, cinzéis

e lima.
Fig. 4.136 Aspecto clínico antes da cirurgia perio-

dontal.
Fig. 4.137 Reparação após 45 dias, podendo-se com-

parar com o aspecto clínico da gengiva mandibular.
92 ÜRURGIA PERIOOONTAL - PRÉ-PROTÉTICA E E STÉTICA
A principal limitação da osteotomia é o comprometimento da

estrutura periodontal de suporte dos dentes adjacentes. 24•54 Há ca-
sos em que o tratamento ortodôntico pode ser mais vantajoso, tal
como: tunelizações, em que a abertura da furca é muito pequena
(extrusão); exposição de raízes para procedimentos restaurado-
res/protéticos; nos casos de pré-molarização ou remoção de raiz
em dentes com envolvimento de furca, que não podem ser trata-
dos por outros métodos.
Com relação à ressecção óssea propriamente dita, há escassez
de relatos que indiquem claramente quanto osso pode ser remo-
vido, e nenhuma técnica específica foi descrita. Instrumentos ma-
nuais e rotatórios foram recomendados,47 tais como cinzéis, li-
mas, brocas de aço e pontas diamantadas. Cinzéis afiados e com
diferentes formatos são utilizados para redesenhar o contorno do
osso marginal, e limas podem trabalhar próximas às superfícies
radiculares, sempre procurando evitar danos à superfície da raiz.
Desde que haja proteção adequada aos tecidos moles e estruturas
dentárias, brocas e/ ou pontas diamantadas podem ser utilizadas
quando são necessárias maiores reduções ósseas, ou na definição
da topografia óssea vestibular. 24•54 Quando forem utilizadas bro-
cas de aço ou pontas diamantadas, deve ser intermitente e com
irrigação abundante para evitar calor e conseqüente necrose ós-
sea. Segundo Eriksson e Albrektsson, 20 a necrose óssea inkia-se
com uma temperatura a partir de 47ºC durante um minuto.
Técnica
É feito um retalho do tipo mucoperiosteal preservando o máxi-
mo de gengiva inserida. Após rebatimento do retalho, remoção do
tecido mole presente e raspagem radicular, o osso será retirado com
cinzéis ou brocas sob refrigeração, procurando evitar danos às raízes
(Figs. 4.139 a 4.147). A remoção óssea deve expor uma área radicular
íntegra com cerca de 3,0 mm acima da crista óssea, o que permitirá
uma área adequada para inserções gengival, epitelial e conjuntiva,
propiciando, assim, a formação de um espaço biológico saudável
(Figs. 4.145 e 4.147), conforme preconizado por Gargiulo et al. 23
Após o procedimento cirúrgico, os retalhos serão fixados com su-
turas, podendo ser aplicada uma cobertura de cimento cirúrgico,
como utilizada em outras técnicas (Fig. 4.146).
De acordo com Barrington4, a cirurgia óssea é indicada nos
seguintes casos:
> rebordo ósseo espesso, tórus ou exostose (Fig. 4.130);
> defeitos ósseos nas áreas de bifurcação (Fig. 4.54);
> crateras ósseas rasas (Figs. 4.148 a 4.151);
> defeitos angulares pequenos (Figs. 4.152 a 4.158).
De acordo com Wilson et al., 63 as contra-indicações principais
da cirurgia óssea são:
> limitações anatômicas;

> limitações estéticas;
> nível de inserção inadequado;
> situações em que terapêuticas alternativas são mais efetivas.
CAPÍTULO 4 - RETALHO MuCOPERlOSTEAL 93
.. f
1A
1
.. ,
..
Fig. 4.138 Representação esquemática de diversas possibilidades de osteotomia. l, lA: osteotomia vestibular e
palatina; 2, 2A: osteotomia vestibular; 3, 3A: osteotomia palatina.
Fig. 4.139 Paciente portador de pe-

riodontite crônica generalizada.
Fig. 4.140 Detalhe clínico eviden-
ciando presença de exostoses múl-
tiplas.
Fig. 4.139 Fig. 4.140

Fig. 4.141 Retalho mucoperiosteal
visando a eliminação de bolsa pe-
riodontal.
brocas.
Fig. 4.141 Fig. 4.142
Fig. 4.143 Osteoplastia parcial na

área dos dentes 14 e 15.
Fig. 4.144 Utilização de cinzel na
osteoplastia do dente 16.
Fig. 4.143 Fig. 4.144
Fig. 4.145 Resultado obtido após

osteoplastia, necessitando irriga-
ção e aspiração com soro fisioló-
gico.
Fig. 4.146 Remoção da sutura uti-
lizando tesoura de Buck.
Fig. 4.145 Fig. 4.146
Fig. 4.146A Tesoura de Buck.

Fig. 4.147 Reparação após 4 me-
ses (comparar com Fig. 4.140).
Fig.4.146A Fig. 4.147

CAPÍTULO 4- RETALHO M UCOPERlOSTEAL 95
Fig. 4.148 Cratera óssea rasa entre os dentes 43 e 44.
Fig. 4.149 Osteoplastia para a eliminação do defeito

ósseo.
Fig. 4.150 Aspecto obtido após a osteoplastia.
Fig. 4.151 Sutura interrompida.

96 CrRURGLA P ERIOOONTAL - P RÉ-PROTÉT!CA E ESTÉTICA
Fig. 4.152 Defeito ósseo de uma parede (vestibular). Fig. 4.153 Aplicação de cinzel visando osteoplastia.
Fig. 4.154 Detalhe da osteotomia / osteoplastia. Fig. 4.155 Aplicação de lima.
Fig. 4.156 Aspecto obtido após a regularização óssea. Fig. 4.157 Reparo após 30 dias utilizando-se de higie-
nização interp roximal.
CAPÍTULO 4- RETALHO MucorERIOSTEAL 97
No caso da cirurgia mucoperiosteal, especificamente nos re-

talhos deslocados, pelo fato de haver manipulação além da linha
mucogengival atingindo área rica em fibras elásticas, é previsto
um grau maior de edema e dor no pós-operatório. Desta manei-
ra, há possibilidade de serem prescritos antiinflamatórios não-
esteróides (piroxicam, diclofe.naco), administrados por via oral
(comprimidos e gotas) ou retal, como medida preventiva no pré-
operatório. Há opção de aplicação sublingual, cuja absorção iine-
diata evita os transtornos gastrointestinais. Assim sendo, depen-
dendo do grau de agressão cirúrgica, estes medicamentos ameni-
zam as conseqüências de dor e edema. Existe, ainda, um cuidado
pré-operatório iinportante: o paciente deve ter atingido um contro-
le adequado de placa bacteriana, bem como equilibrio de even-
tuais fatores sistêmicos. A antibioticoterapia profilática é recomen-
dada nas seguintes condições: pacientes com risco de desenvolvi-
mento de endocardite bacteriana subaguda ou portadores de pró-
teses valvulares; pacientes com alterações no sistema imunológico
seja por doença, droga ou radiação; diabéticos apenas do tipo I e
pacientes com próteses articulares cimentadas ou colocadas a me-
nos de 2 anos. Além do uso de bochechos com clorexidina, deve
ser prescrita amoxicilina, podendo-se usar, como alternativa, clin-
damicina, cefalexina ou, ainda azitromicina. Isto porque, diferen-
temente da gengivectomia, a cirurgia mucoperiosteal adentra o
tecido ósseo. Pacientes que fazem uso rotineiro de anticoagulantes
devem ser orientados pelo seu médico para a suspensão provisó-
ria de seu uso, a fim de se prevenir hemorragia no transoperatório.
Como medida fisioterápica, o pós-operatório constitui-se de:
aplicação tópica de gelo na face em período variável de 1 a 2 ho-
ras, dependendo das condições climáticas: a finalidade é abran-
dar o edema e a dor. Após 72 horas, inicia-se a regressão do edema,
que pode ocorrer mesmo tendo havido os cuidados de medica-
ção e fisioterapia. Deve-se recomendar também: evitar bochechos
vigorosos (para não remover o cimento cirúrgico ou afrouxar as
linhas da sutura); alimentação pastosa; não ingerir alimentos
quentes por 24 horas; higiene superficial até a remoção das sutu-
ras, entre 5 e 7 dias. Na oportunidade da remoção de suturas, há
um cuidado técnico a se destacar: rompe-se a sutura o mais próxi-
mo possível do tecido mole utilizando-se de tesoura de Buck (Figs.
4.146, 4.146A, 4.159) para impedir que, quando da remoção da
linha de sutura, bactérias a ela aderidas não transitem dentro da
ferida cirúrgica. O uso de clorexidina a 0,12% deve iniciar no dia
da cirurgia e prosseguir no pós-operatório imediato, mediato e
mesmo após a remoção da sutura, se necessário. Complicações
pós-operatórias não são diferentes das demais; alguns pacientes
desenvolvem aftas, provavelmente como resposta de intolerân-
cia ao cimento cirúrgico (Fig. 4.160).
98 Cm.URGIA PERIOOONTAL - P RÉ-PROTÉTICA E ESTÉTICA
Fig. 4.158 Reparação obtida após 3

meses.
Fig. 4.159 Aplicação correta da te-

soura de Buck visando a remoção da
sutura.
Fig. 4.160 Presença de afta após uma

semana em área cirúrgica.
C APÍTULO 4 - R ETALHO MucOPERIOSTEAL 99
Os cuidados fundamentais para cirurgia a retalho são:
• Incisão firme de distal para mesial.

• Em caso de incisões relaxantes:
.,, Incluir ou excluir a papila .
.,, Ter desenho oblíquo, a fim de que o retalho tenha base maior que o vértice para melhor
vascularização.
.,, Atingir apicalmente o limite mucogengival.
• Descolamento do retalho:
.,, Iniciar pela região da papila gengival.
.,, Apoiar o tecido mole por pressão digital concomitante ao seu afastamento, evitando
dilaceração.
• Sutura a pelo menos 3 mm da margem e, preferencialmente, na gengiva inserida.
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Lesões na Furca . \ f \ ,, l~
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Lesões na Furca

Marcelo Henrique Costa
INTRODUÇÃO
A doença periodontal é considerada de interesse primordial
dentro da Odontologia moderna, pois, atualmente, ela atinge qua-
se toda a população mundial, independentemente de raça, cor,
sexo ou classe social.
Vários trabalhos foram, ou estão sendo, desenvolvidos visan-
do inverter o atual estágio que se encontra a doença periodontal.
As pesquisas científicas visam não só a terapêutica a ser adotada,
mas também a prevenção, evitando a instalação e o desenvolvi-
mento desta doença. Isto propicia ao indivíduo um alto nível de
saúde, em que a dentição natural restabelece as integridades bu-
cal e geral do paciente, devolvendo ou mantendo a função e tam-
bém a estética.
O periodonto é a estrutura que determina a função e a longe-
vidade da dentição. Os fatores que determinam um tratamento
restaurador/ protético incluem estética, função e saúde periodon-
tal. São estes os três pilares sobre os quais se deve basear para se
realizar qualquer tratamento dentário. Desta maneira, para o diag-
nóstico e conseqüente tratamento da doença periodontal, depen-
de-se, sobretudo, dos conhecimentos básicos da estrutura ana-
tomofisiológica do periodonto e dos diferentes dentes. A par dis-
to, é fundamental considerar que o fator local determinante da
doença periodontal está representado pelos microrganismos. Es-
tes microrganismos, sobretudo quando sob a forma de placa bac-
teri'ana, buscam sua melhor sobrevida em áreas anatomicamente
retentivas. Embora a placa bacteriana seja formada até em superfí-
cies lisas, as áreas de retenção, em especial as furcas expostas,
tornam-se pontos de difícil remoção desta placa. Assim, concei-
tualmente, as forcas podem ser entendidas como áreas que facili-
tam o depósito de microrganismos e, por outro lado, dificultam a
remoção destes, sendo bem caracterizados como fa tor etiológico
predisponente anatômico.
Devido a esta anatomia predisponente, os molares (Fig. 5.1)
são os dentes mais freqüentemente perdidos.28•4º Sem dúvida al-
guma, as furcas dificultam o tratamento periodontal e as medi-
das de controle da placa bacteriana. O conhecimento da anatomia
radicular faz-se necessário para se realizar um prognóstico preci-
so e, conseqüentemente, um p lano de tratamento eficaz para den-
104 CIRURGIA P ERIODONTAL - PRÉ-PROTÉTICA E ESTÉTICA
tes com lesão na furca. Vale lembrar, ainda, que a maioria das
perdas de molares ocorre por doença cárie, porém, quando existe
doença periodontal severa, as perdas entre dentes uni e multirra-
diculares são muito semelhantes.46
A presença de um dente molar na cavidade bucal é de impor-
tância ímpar. pois significa a diferença entre a indicação de uma
prótese parcial fixa ou removível. Pode haver interferência na lon-
gevidade da dentição, se por venhtra ocorrer a perda dos mola-
res, devido ao envolvimento dos dentes anteriores no restabele-
cimento protético.
O tratamento de lesões na furca tem sido um dos maiores de-
safios da terapêutica periodontal. Num acompanhamento de 15
anos, a superioridade do tratamento por meio de cirurgias ósseas
ficou evidente, mostrando a perda de 10% dos dentes, comparan-
do com o grupo controle, em que esta perda foi superior a 25%.40
Diferenças nos resultados dos tratamentos podem ser observa-
dos entre os molares e os demais dentes da cavidade bucal; furcas
de molares respondem menos favoravelmente à raspagem e ali-
samenlo radicular e propiciam um risco maior para a progressão
da doença periodontal. A resposta limitada das furcas dos mola-
res à raspagem e alisamento radicular pode estar relacionada à
anatomia da área. Em geral, parece que bolsas adjacentes às furcas
possuem maior probabilidade de fracasso ao tratamento com o
passar do tempo, e isto está fortemente relacionado ao acesso li-
mitado.37·43 Segundo Lindhe,36 a eliminação de bolsa periodontal
e obtenção de uma morfologia, nas áreas de furca, que facilite as
medidas de autocontrole da placa bacteriana, requerem medjdas
terapêuticas elaboradas, pois a perda progressiva da inserção e a
reabsorção óssea nestas áreas, avançam tanto em direção apical,
como também em direção horizontal entre as raízes.
Dada a importância estratégica dos molares, tanto os superio-
res quanto os inferiores, e tendo em conta que a perda destes reflete
na recomposição protética, é importante a interceptação, o mais
precoce possível, das lesões nas turcas. Assim, é objetivo deste
capítulo discutir o diagnóstico e as diversas possibilidades tera-
pêuticas para a recuperação do dente e seu respectivo periodonto.
ANATOMIA
Radicular
O conhecimento detalhado da morfologia das raízes dos den-
tes multirradiculares toma-se um pré-requisito básico para inter-
pretar os dados obtidos pela sondagem clínica e pelo exame ra-
diográfico.
O termo interfurca é usado para descrever a área entre três ou
mais raízes anatomicamente divididas na sua base (Fig. 5.2). O
termo bifurcação significa a área de encontro de duas ou mais raí-
zes, ocorre geralmente em molares inferiores (vestibular e lingual)
e pré-molares superiores (mesial e distal). Trifurcação refere-se à
CAPÍTULO 5- TRATAMENTO DAS LESÕES NA FURCA 105
área de encontro de três raízes (palatina, mesial e distal) e ocorre

geralmente nos primeiros e segw1dos molares superiores.17
Os molares superiores têm normalmente três raízes: mesioves-
tibular, distovestibular e palatina (Fig. 5.3). As raízes mesiovesti-
bulares do primeiro e segundo molares são mais largas no senti-
do vestibulopalatino, enquanto as raízes distovestibulares pos-
suem dimensões menores. As raízes palatinas freqüentemente são
mais amplas no sentido mesiodistal do que no vestibulopalatino.
As raízes distovestibulares, em geral, são mais arredondadas e
não apresentam invaginações como nas raízes mesiovestibulares36
(Fig. 5.4).
Os molares inferiores normalmente têm duas raízes: mesial e
distal. As raízes mesiais, em geral, são mais amplas no sentido
vestibulolingual do que as raízes distais e têm, com mais freqüên-
cia, sulcos mais pron1.U1ciados (Fig. 5.5).
A área compreendida entre a junção esmalte-cemento e a entra-
da da furca é denominada pré-furca ou tronco radicular. É urna
área muito importante dentro da prevenção, pois as lesões na furca
mais favoráveis para tratamento são aquelas em que a pré-furca
é menor, ou seja, quanto maior a pré-furca, pior o prognóstico.
Este fato é conseqüência de perda óssea do suporte periodontal
pela doença, que, no caso de pré-furcas maiores, representa tam-
bém maior comprometimento do dente, caracterizando, por ve-
zes, sinais de mobilidade. A média de comprimento da pré-furca
nos primeiros molares superiores é de 3 mm na mesial; 5 mm na
distal, e 3,5 mm na entradr1 dr1 furcr1 vestibular. A entrada da furca
por vestibular e lingual nos primeiros molares inferiores estão
localizadas de 3 a 4 mm apical à junção cemento-esmalte respec-
tivamente (Fig. 5.6). O comprimento da pré-furca no segundo
molar é geralmente mais variável e maior que no primeiro mo-
lar.ss,r,s
A localização da entrada da furca nem sempre é fácil. Quando
a pré-furca é ampla, por vezes, os instrumentos de localização
(sonda periodontal e/ou sonda de Nabers) não conseguem atin-
gir a porta de entrada da furca. Para maior comodidade, convém
lembrar que, para molares superiores, em sua face mesial, a furca
está localizada a 1 /3 da região palatina (Fig. 5.7). Portanto, a abor-
dagem desta furca deve ser, preferencialmente, de palatino para
vestibular (Figs. 5.8 e 5.10 B). Na face distal destes dentes, a furca
está localizada na porção mediana (Fig. 5.7), o que permite, indi-
ferentemente, a abordagem de vestibular para palatino e vice-
versa57 (Figs. 5.9 e 5.10 B). Quanto à abordagem da furca vestibu-
lar, é mais seguro utilizar também a sonda de Nabers (Figs. 5.10 e
5.10 A), já que a sonda comum não possui curvatura, impedindo
assim sua movimentação para mesial ou distal.
O diâmetro da entrada e a anatomia da furca limitam também
o acesso dos instrumentos. De acordo com Bower8 (1979), em 81 %
das furcas dos primeiros molares superiores e inferiores, o diâme-
tro da entrada é de 0,75 mm ou menos. Considerando-se que a
largura das curetas convencionais varia de 0,70 a 1 mm, os auto-
res concluíram que 58% das áreas de furca não podem ser
acessadas por estes instrumentos. Além disso, mesmo quando o
acesso à furca não é problema, a presença de concavidades e sul-
106 CrRURGIA PERTODONTAL -PRÉ-PROTÉTICA E ESTÉTICA
Fig. 5.1 Fig. 5.2
Fig. 5.3
Fig. 5.4
Fig. 5.5
Fig. 5.1 As furcas facilitam a progressão das doenças periodontais.

Fig. 5.2 Interfurca.
Fig. 5.3 Faces vestibular, mesial e distal do primeiro molar superior.
Fig. 5.4 Morfologia radicular do primeiro molar do superior.
Fig. 5.5 Morfologia radicular do primeiro molar do inferior.
Fig. 5.6
Fig. 5.6 Diferentes dimensões da pré-furca.
CAPÍTULO 5- TRATAMENTO DAS LESôES NA FURCA 107
Fig. 5.7 Fig. 5.8
Fig. 5.9
Fig. 5.10
Fig. 5.lOA
Fig. 5.7 Entrada da furca mesial e distal do primeiro molar superior.

Fig. 5.8 Abordagem da furca mesial do primeiro molar superior.
Fig. 5.9 Abordagem da furca distal do primeiro molar superior.
Fig. 5.10 Abordagem da furca vestibular do primeiro molar
superior.
Fig. 5.lOA Instrumental para abordagem de furcas vestibular e
lingual.
Fig. 5.lOB Instrumental para abordagem de furcas proximais. Fig. 5.lOB
cos nas áreas inter-radiculares dificultam a instrumentação apro-

priada, tornando-se, às vezes, impossível.9·19•61 Entra em cena, en-
tão, a instrumentação ultra-sônica. Estes instrumentos, mesmo
com as pontas clássicas (P-10), conseguem acesso adequado, pois
possuem um diâmetro médio de 0,56 mm. Mais recentemente,
pontas com diâmetro ainda menor têm permitido uma instrumen-
tação superior nas áreas de furca.
Deve-se considerar a presença de furcas em dentes que nor-
malmente são unirradiculares, como em incisivos ou caninos, e
pré-molares inferiores. Pode-se encontrar também pré-molares
superiores com três raízes, pré-molares inferiores com duas (Figs.
5.11 e 5.llA) e molares inferiores com quatro raízes, além de o u-
tras variações possíveis.
Existem características morfológicas, em alguns dentes, que
podem levar ao envolvimento das furcas pela doença periodontal,
como também influenciar nos resultados da terapêutica emprega-
da. Estas incluem: concavidades radiculares, fusões entre raízes,
presença de canais acessórios que se comunicam com área de furca,
projeções de esmalte na área cervical. ou pérolas de esmalte na
área de furca (Fig. 5.12).
Atkinson3 relatou, pela primeira vez, a possível relação entre
as projeções cervicais de esmalte e a formação de bolsa periodon-
tal. Estudos com dentes removidos têm confirmado adequada-
mente a freqüên cia, os locais e graus das projeções cervicais de
esmalte. Masters et al.41 encontraram projeções cervicais de es-
malte na proporção de 28,6% nos molares inferiores e 17% nos
molares superiores e associaram essas projeções a 90 % dos envol-
vimentos na furca isolados. Este esmalte presente na região de
furca é considerado um importante fator etiológico, pois a inser-
ção do tecido conjuntivo na superfície de esmalte é impossível,
formando-se, então, um epitélio juncional longo, que se rompe
mais facilmente quando exposto a um processo inflamatório.
Endodôntica
Em algumas situações, há um descompasso: a radiografia acu-
sa presença de lesão na furca por meio de imagem radiolúcída,
porém clinicamente é impossível detectar qualquer tipo de lesão
periodor:ltaJ. O fato se explica pela possibilidade de haver uma
intercomunicação endodôntica-periodontal por meio da presen-
ça dos chamados forames pulpares, ou canais acessórios como
querem alguns (Fig. 5.13). Cahn14 foi um dos primeiros a descre-
ver a presença de canais acessórios, demonstrando, histologica-
mente, áreas de inflamação crônica na polpa adjacente aos canais
acessórios de raízes dentárias com periodontite. Além do proble-
ma com os canais laterais, têm-se, ainda, os túbulos dentinários
que, expostos após a raspagem dentária, podem levar produtos
tóxicos bacterianos da cavidade bucal para a polpa dentária. Em
sua pesquisa, o autor concluiu que a presença de concavidades
radiculares bem como a remoção parcial do cemento, que absor-
ve e contém toxinas bacterianas, facilitam a retenção de produ-
tos. Substâncias radiopacas injetadas sob pressão em dentes re-
movidos demonstraram canais acessórios na região de furca em
CAPÍTULO 5 -TRATAMENTO DAS L ESÕES NA FURCA 109
Fig. 5.11 Fig. 5.UA
Fig. 5.12 Fig. 5.13
Fig. 5.11 Primeiros pré-molares homólogos atípicos.

Fig. 5.11 A Pré-molares superiores com furca vestibular.
Fig. 5.12 Pérola de esmalte.
Fig. 5.13 Forame pulpar observado após o tratamento endodôntico (gentileza do
Dr. Reynaldo R. Collesi).
59% d0s casos. Um percentual semelhante foi encontrado para a

localização de canais laterais e acessórios nos terços coronário e
médio dos molares. Assim, esses canais podem ser a causa de
lesões endodôntica-periodontais. 38 Burch e Hulen11 encontraram
canais acessórios em 76% das furcas de molares superiores e infe-
riores; nos superiores, em média, 2,51 canais e nos .inferiores 2,14.
Os vasos mais volumosos que passam pelos canais acessórios ge-
ralmente entram pela região da furca e, em alguns casos, pare-
cem contribuir mais para a circulação da polpa coronária do que
os vasos da região apical. Cerca de 28,4% dos canais acessórios
encontram-se na região de furca e fazem comunicação da polpa
com a superfície externa, via túbulos dentinários, especialmente
onde o cemento foi removido. 24
Adriaens et al. 1 mostraram, por meio de microscopia eletrôni-
ca de varredura, bactérias dentro dos túbulos dentinários em raízes
de dentes com doença periodontal e sem lesões de cáries. A inva-

são bacteriana ocorreu em 87% dos dentes periodontalmente afe-
tados, sendo que 83% destes apresentavam bactérias nas cama-
das dentinárias e 59%, na polpa. Os autores sugeriram que os
dentes comprometidos por doença periodontal, especialmente
seus túbulos dentinários, podem funcionar como reserva bacte-
riana, mesmo quando a superfície radicular for mecanicamente
tratada, favorecendo o surgimento de pulpopatias. Em outro tra-
balho,2 estes autores examinaram 21 dentes de indivíduos sem
lesões de cárie, com perda de inserção periodontal significativa.
Notaram a presença de bactérias em vários locais: na base da bol-
sa, entre as fibras de Sharpey remanescentes e seu ponto de inser-
ção no cernente; nas lacunas do cernente; no interior dos túbulos
dentinários de 11 dos 21 dentes, não sendo encontradas além da
inserção epitelial. Eles concluíram que as bactérias não são remo-
vidas mecanicamente de dentro dos túbulos dentinários durante
a raspagem, e que o uso de antimicrobianos, como coadjuvantes,
poderia ser admitido a fim de prevenir a migração destes micror-
ganismos do dente para o sulco ou a bolsa periodontal.
DIAGNÓSTICO
A terapêutica periodontal de um dente multirradicular somen-

te deve ser iniciada após um exame completo, ou seja, sondagem
clínica juntamente com avaliação radiográfica. A sondagem na
furca pode ser feita com sondas de Nabers, sondas milimetradas
ou, segundo Lindhe,36 com curetas pequenas. Algumas vezes, tes-
tes de vitalidade pulpar devem ser feitos para se distinguir uma
lesão na furca associada à placa bacteriana, de outra de origem
endodôntica. As furcas vestibulares dos molares superiores estão
localizadas na metade da distância mesiodistal e as furcas distais
na metade da distância vestibulopalatina. A furca mesial, no entan-
to, está localizada no terço palatino, devido à largura vestibulo-
palatina da raiz mesiovestibular. Devido a estas condições anatô-
micas, a sondagem da furca vestibular é feita por esta mesma face;
a distal, tanto por vestibular quanto por palatino; e a mesial, por
palatino. A sonda mais utilizada nas faces proximais é a de Nabers.
Na vestibular, eventualmente, além desta, podem ser utilizadas
as sondas clássicas. A sondagem da furca nos molares inferiores é
mais fácil pelo fato de estes elementos terem somente duas entra-
das: uma vestibular e outra lingual, ambas situadas na metade da
distância mesiodistal nestas faces. As lesões na furca são, pela
ordem de freqüência, de origem: periodontal, endodôntica, odu-
sal, e combinada.
De origem periodontal
A periodontite envolve os tecidos periodontais de suporte. A
perda de inserção por placa bacteriana na região de furca, quan-
do ocorre concomitantemente à bolsa periodontal, caracteriza a
chamada lesão na furca. Como as bolsas periodontais não tratadas
tendem a sofrer um processo de evolução, também as lesões nas
CAPÍTULO 5- TRATAMENTO DAS LESôES NA FVRCA 111
furcas diagnosticadas precocemente permitem um tratamento

mais conservador. É importante, assim, determinar o grau de per-
da óssea nestas regiões, a fim de que o tratamento específico para
o caso seja indicado.
A impacção alimentar é um fator m uito importante na forma-
ção de defeitos ósseos interproximais verticais, que podem atin-
gir as regiões de turcas localizadas nestas áreas. E definida como
sendo penetração ou retenção forçada de alimentos por força de
compressão do bolo alimentar nos espaços interproximais. Está
fortemente associada a iatrogenia devida a restaurações sem res-
tabelecimento adequado da superfície de contato. 29 Outros fato-
res iatrogênicos associados ao comprometimento das furcas são
as bordas mal-adaptadas das próteses, pois, além de abrigarem a
placa bacteriana, agridem a margem gengival. Os excessos mar-
ginais ou as restaurações com margens abertas aceleram a des-
truição do periodonto, pois dificultam a remoção da placa bacteria-
na. Mesmo restaurações bem-adaptadas, quando subgengivais,
podem servir de fator de retenção de placa bacteriana, propician-
do o úúcio da doença periodontal.64
De origem endodôntica
Doenças pulpares em dentes multirradiculares podem levar à
invasão na furca. Canais acessórios muito freqüentemente se es-
tend~m para a região, propiciando o acesso de produtos de necrose
pulpar a esta área, causando lesão inflamatória no osso inter-ra-
dicular, com ou sem envolvimento peria pica l. Clinicamente, pode-
se relacionar uma lesão na furca com uma origem endodôntica
por meio do teste de vitalidade pulpar negativo, combinado com
sensibilidade à percussão e aumento da mobilidade dentária. Es-
tudos clínicos e experimentos com animais têm mostrado que a
destruição dos ossos inter-radicular e proximal causada por doen-
ça pulp-lr é reversível após o tratamento endodôntico. A destrui-
ção óssea de origem endodôntica pode ocorrer no osso marginal
pelos canais laterais situados na área de furca, sem nenhuma doen-
ça periapical.48,so,s9 Se, após o tratamento endodôntico, a lesão per-
sistir, está indicado o tratamento periodontal. Provavelmente,
neste caso, trata-se de urna lesão endodôntica-periodontal verda-
deira., caracterizada por lesão endodôntica e periodontal conjun-
ta. Neste caso, não há desaparecimento clínico da bolsa perio-
dontal, exigindo-se, portanto, algum tipo de tratamento, inclusi-
ve cirúrgico.
De origem oclusal
Dentru da área inter-radicular de denk multirradicular, u trau-
ma oclusal é caracterizado, histologicamente, por mudanças vas-
culares que levam a remodelação do espaço do ligamento perio-
dontal e desmineralização óssea. A radioluscência no espaço inter-
radicular e o aumento da mobilidade dentária sem sondagem da
fu rca são sinais típicos. A força oclusal excessiva aplicada aos den-
tes bi ou tri-radiculares é o agente etiológico. Forças oclusais ex-
cessivas em de~tes com bolsas que chegam até bi ou trifurcações
112 CIRURGIA PER1000NTAL - PRÉ-PROTÉTICA E EsrÉT1CA
favorecem a formação de abscessos periodontais e agravam as

periodontites preexistentes.52 Áreas de bi e trifurcações são mais
suscetíveis a forças oclusais excessivas aplicadas em direção me-
sioapical e distoapical. Estas forças, em conjunto com a inflama-
ção provocada pela placa bacteriana, resultam em perda de in-
serção mais rápida do que a inflamação atuando sozinha, expli-
cando, assim, as invasões isoladas na furca, em boca com perio-
dontite avançada generalizada.20 A gravidade do trauma oclusal
é determinada pela duração e freqüência dessas forças sobre os
dentes.47 O trauma oclusal não exerce influência na gravidade ou
progressão apical da inflamação gengival quando a lesão infla-
matória fica confinada aos tecidos marginais, ou seja, se não hou-
ver periodontite, as alterações no periodonto de inserção são total-
mente reversíveis. 35 Radiograficamente, há espessamento do liga-
mento periodontal, solução de continuidade da lâmina dura, po-
dendo ocorrer também hipercementose, reabsorção e/ou fratura
radicular.7 Em casos extremos, o trauma oclusal pode causar ne-
crose isquêrnica pela pressão exercida no osso alveolar da região
apical e das furcas, podendo criar defeitos ósseos verticais. Mes-
mo com pressão mais fraca, há alteração na área afetada em conse-
qüência da redução da nutrição, culminando com a diminuição
da resposta defensiva no local, explicando, assim, a evolução da
bolsa periodontal quando presente.22 Quando uma bolsa perio-
dontal, invade a furca e há um trauma oclusal, formam-se extensas
áreas de reabsorção de cemento e dentina do terço oclusal da re-
gião inter-radicular. Isto facilita o alojamento de placa bacteriana
no local e dificulta muito sua total remoção por meios mecânicos.58
O aumento da mobilidade é um sintoma tardio nos molares e não
apresenta nenhuma influência na causa dos defeitos nas furcas. 65
Os elementos dentários que sofreram odontossecção devem
ser fixados provisoriamente, inclusive molares inferiores que so-
freram radilectomias. Nesse último caso, a coroa clínica remanes-
cente deve estar situada acima do tecido gengival, facilitando a
higienização da área. Nos molares superiores, há possibilidade
de o paciente substituir estas contenções provisórias por próteses
fixas definitivas, quando as raízes estiverem mais firmes. 4
De origem combinada
A doenças periodontais e pulpares podem ocorrer indepen-
dente ou simultaneamente no mesmo dente. A lesão endodôntica
pode progredir para estabelecer uma comunicação com a cavida-
de bucal por sua extensão coronária ao longo do ligamento pe-
riodontal e por meio do sulco gengival ou bolsa periodontal na
área inter-radkular. A união das lesões endodôntica e periodontal
pode ser clinicamente indistinguível. O prognóstico de um ele-
mento dentário em que a furca apresenta-se com lesão pulpar e
periodontal combinada depende da extensão do componente pe-
riodontal no envolvimento. A terapêutica endodôntica deverá,
então, ser realizada prioritariamente, aguardando-se sua total re-
solução. O defeito periodontal deve ser reexaminado para se de-
terminar a severidade e o grau do envolvimento, quando, então,
a real terapêutica da lesão na furca será realizada.
CLASSIFICAÇÃO DAS LESÕES NAS FURCAS
Existem na literatura diversas classificações de envolvimento

nas furcas, sendo que, em sua maioria, são modificações de ou-
tras já descritas. São elaboradas de acordo com o sentido do en-
vol virnento horizontal e vertical.
Quanto à perda óssea horizontal

Deve-se considerar, inicialmente, a classificação presente no
glossário de termos da AAP:63 Grau I - perda óssea mínima na
furca, porém perceptível; Grau II - um variável grau de destrui-
ção óssea, mas não se estendendo totalmente através da furca;
Grau IIl - reabsorção óssea estendendo-se totalmente através da
furca.
A classificação mais clássica quanto à perda óssea horizontal
(Figs. 5.14e5.15), e que é por nós adotada, é a deHarnp e Nyman: 25
>- Grau 1: é considerada uma lesão incipiente. A bolsa periodontal é supra-ós-

sea, podendo ocorrer uma pequena perda óssea nesta região. Em outras pala-
vras, invasão de furca Grau J significa dizer que há perda óssea horizontal
não ultrapassando um terço da largura coronária do dente. Radiograficamente,
pode-se ter urna imagem normal.
>- Grau li: é urna lesão chamada "fundo de saco". Há destruição óssea parcial
em urna ou mais furcas (mesial, distal, vestibular ou lingual), que permite a
penetração parcial da sonda. Esta perda óssea ultrapassa um terço da largura
coronária do dente, porém não excede a largura total da área da furca. Ra-
diograficamente, pode aparecer radioluscência discreta devida à quantidade
de osso remanescente.
>- Grau III: há destruição total dos tecidos periodontais, horizontalmente, de
lado a lado, na área de furca. É possível penetrar uma sonda de um lado ao
outro através da furca. Radiograficamente, nos molares inferiores, tem-se qua-
se sempre a presença de uma área radiolúcida entre as raízes. Às vezes, em
especial nos segundos e terceiros molares, a perda óssea na furca pode ser
mascarada radiograficamente pela densidade de massa óssea mandibuD.ar.
Nos molares superiores, o uso de radiografias tem valor limitado, pois, mui-
tas vezes, há superposição de imagens de dentes e estruturas ósseas sobre as
regiões de furca.
Glickman et al.21 descreveram como Grau IV uma perda óssea

inter-radicular, de lado a Jado, em que o tecido genpval retrai-se
para apícal deixando a furca clinicamente visível. E interessante
lembrar que a classificação original de Hamp; Nyman e Lindhe,26
dava uma conotação numérica: Grau I - perda óssea horizontal na
furca menor que 3 mm; Grau II - perda de 3 mm ou mais, mas não
se estendendo de lado a lado; Grau m - reabsorção óssea esten-
dendo-se de lado a lado.
114 CrRURGlA P ER1000NTAL - PRÉ-PROTÉTICA E EsTtrrc A
A L
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Fig. 5.14 Representação esquemática das lesões nas furcas dos molares inferiores: A. N ormal; B. Grau I; C. Grau
II; D. Grau III.
Quanto à perda óssea vertical

Além da perda óssea horizontal, temos a perda óssea vertical,
que ocorre na furca. O envolvimento da furca quanto à perda verti-
cal, classificado por Tarnow e Fletcher,62 pode ser visto como uma
classificação ou como subclassificação, que, qu ando considera-
das as Classes I, II e III, teriam subclasses A, B, ou C. Classe ou
subclasse A: até 3 mm de profundidade, a partir da entrada da
furca; Classe ou subclasse B: de 4 a 6 mm de profundidade, a
partir da entrada da furca; Classe ou subclasse C: mais de 6 mm
de profundidade, a partir da entrada da furca.
O diagnóstico clínico da furca é usado para o plano do trata-
mento periodontal, e a terapêutica é freqüentemente escolhida
de acordo com a detecção da severidade do envolvimento. A ava-
CAPITULO 5- TRATAMENTO DAS LESÕES NA FURCA 115
D
p p
V V
Fig. 5.15 Representação esquemática das lesões nas furcas dos molares superiores: A. Normal; B. Grau I; C.
Grau II; D. Grau m.
liação histológica da penetração da sonda em furcas de molares

humanos mostra que a sondagem inter-radicular mais profunda
não é a verdadeira profundidade. 42 Desta maneira, a eficácia da
mensuração do envolvimento da furca por métodos clínicos é
discutível, pois são observadas discrepâncias pré e pós-cirúr-
gicas.71
É muito comum, na prática clínica periodontal, ~ncontrar pa-
cientes que possuam exposição na furca, de diversos graus, em
todos os molares. É evidente que o tratamento deve alcançar um
resultado que favoreça a remoção eficiente, pelo paciente, da placa
bacteriana. Não se deve ter a ilusão de que é possível salvar todos
os molares, simplesmente raspando-os, pois, assim fazendo, após
algum tempo, retomar-se-á à situação inicial, com problemas se-
melhantes a serem resolvidos. Os benefícios são mínimos e o pacien-
te certamente falhará no controle de p laca bacteriana por causa da

anatomia da região das furcas. Nesses casos, é muito mais lógico
utilizar as radilectornias ou exodontias, quando indicadas.44
Hoje, porém, com o advento de métodos mais eficientes de
tratamento não-cirúrgico, estes casos devem ser atentamente
observados, e novos estudos devem ser elaborados buscando sem-
pre o melhor para a saúde periodontal do paciente.
TERAPÊUTICAS CIRÚRGICA E NÃO-CIRÚRGICA

Filosoficamente, o tratamento da doença periodontal nada
mais é do que a eliminação ou o controle dos seus fatores etioló-
gicos. Se, hipoteticamente, esta meta fosse alcançada, os sinais
clínicos da doença periodontal desapareceriam e, então, seria pos-
sível eliminar ou diminuir a bolsa periodontal e detectar conse-
qüente ganho de inserção. Contudo, a permanência de profundi-
dade de sondagem além de 4 mm, mesmo sem a presença de
sangramento, toma-se uma área de retenção de placa bacteriana,
o que predispõe à recidiva da doença periodontal.
O tratamento de manutenção está plenamente justificado, em
especial quando se pretende a preservação da estética, já que as
cirurgias, quase sempre, implicam em exposição radicular. Racio-
cínio oposto deve ser considerado quando se refere a bolsas perio-
dontais que tenham atingido as áreas de furcas. Convém lem-
brar, que quase nunca ocorre interferência estética e, por vezes,
não se justifica um tratamento não-cirúrgico.
Durante a manutenção periodontal, a necrose pulpar, devida
à recidiva da doença periodontal em pacientes submetidos a trata-
mento cirúrgico ou não-cirúrgico, é muito mais evidente em den-
tes multirradiculares.22•28•56 Ocorre maior perda de inserção e au-
mento na profundidade de sondagem em dentes com lesões na
furca, independente do tipo de tratamento executado.25•3º· 43,65.7°
Há várias alternativas para o tratamento da furca, que estão
quase sempre relacionadas ao grau da lesão. Assim, pode-se fa-
zer um quadro (5.1) com os possíveis tipos de tratamento a serem
instituídos.
Quadro 5.1. Possibilidades de tratamento para diferentes tipos de lesão na furca.
Lesão na furca Tratamentos

Grau I Raspagem e alisamento radicular
Cirurgia periodontal
Graull Cirurgia periodontal
Regeneração tecidual guiada
Hemissecção
Radilectomia
Exodontia
Grau rn Cirurgia periodontal
Regeneração tecidual guiada (?)
Hemissecção
Radilectomia
Exodontia
CAPÍTULO 5 -TRATAMENTO DAS LESÕES NA FURCA 117
Raspagem e alisamento radicular

O controle da placa bacteriana, bem como a remoção do cál-
culo dentário, são condutas que levam à diminuição do nível de
inflamação dos tecidos, sendo o meio utilizado em quase todos
os casos de envolvimento nas furcas Grau L O objetivo é sempre
obter urna morfologia na área de furca que facilite a remoção de
placa bacteriana pelo próprio paciente, evitando assim a recidiva
da doença. Se, ao se utilizarem da raspagem e alisamento ra-
diculares como terapêutica, não for obtido o sucesso desejado,
outros métodos devem ser utilizados, a fim de que a doença seja
controlada nesta área. A pura e simples remoção do cálculo den-
tário associado ao controle de placa bacteriana em áreas com bol-
sas rasas e gengiva flácida resolve, por vezes, problemas relacio-
nados ao Grau Ide furca. No entanto, quando o tecido gengival é
fibrótico e, além disso, bolsas periodontais superiores a 4 mm es-
tão presentes, é comum haver a necessidade de complementação
cirúrgica periodontal, geralmente gengivectomia.
Conforme o Grau I avança, são encontradas situações em que
é mais fácil raspar o dente abrindo-se um retalho. Algumas ve-
zes, fazem-se necessárias a odontoplastia e osteoplastia na área
de furca, deslocando-se o retalho para apical. Após a reparação,
forma-se uma morfologia semelhante a papila na entrada da fur-
ca.45 Para pacientes nos quais não se conseguem estabelecer condi-
ções adequadas de controle da higiene bucal, o tratamento cirúrgi-
co periodontal não tem significado. Sem dúvida, o melhor trata-
mento para a lesão na furca é a prevenção, não se permitindo a
instalação de processo inflamatório nessas regiões.«-56 A raspa-
gem dentária e o alisamento radicular em bolsas rasas são tão
eficientes, a longo prazo, quanto a raspagem e o alisamento feito
durante cirurgia conservadora (retalho de Widman modificado),
desde que o paciente seja colocado num esquema de tratamento
de manutenção rígido. O resultado nas furcas Grau II é um pouco
menos eficaz devido a sua anatomia, que cria certas dificuldades
para a higiene bucal. Se o operador tiver habilidade bem desen-
volvida para a raspagem dentária, ele pode procurar tratar as in-
vasões de Grau II rasas apenas por meio de procedimentos bási-
cos.34
Cirurgia periodontal
Na maioria dos casos, a decisão por procedimentos cirúrgicos
é a atitude mais segura para a preservação total ou parcial dos
dentes portadores de lesão na furca. Com o advento da regenera-
ção tecidual guiada, o prognóstico para as lesões na furca Grau II
e mesmo Grau III se tornou bem melhor. Resguardadas as contra-
indicações para estes procedimentos regenerativos, outras alterna-
tivas são classicamente descritas sob a denominação de cirurgia
ressectiva. Estão incluídas neste tópico diversas condutas, de mais
conservadoras a mais radicais: cirurgias periodontais a retalho,
seguidas ou não de osteotomia/ osteoplastia e odontoplastia; tune-
lização; hemissecções (pré-molarização); radilectomia associada
ou não a tunelização e até mesmo a exodontia.
118 CrRURClA PERJOOONTAL - PRÉ-PROTÊTICA E ESTÉTICA
Tunelização
Não resta dúvida de que, na impossibilidade clínica, biológi-
ca ou econômica de se realizar a regeneração tecidual guiada, a
opção mais conservadora é a tunelização, sobretudo quando a
integridade da coroa dentária se faz presente, mesmo havendo
algum tipo de restauração. A tunelização pode ser indicada para
casos de Grau II avançado e Grau III, em particular para os mola-
res inferiores. Nos molares superiores, a tunelização quase sem-
pre está associada à radilectomia concomitante. Raramente ocor-
re possibilidade de tunelização nas três furcas, ocorrendo apenas
quando o dente está isolado por mesial e distal. É um procedi-
mento que envolve toda a área da furca; em outras palavras, é a
exposição clínica da região para que o paciente consiga uma cor-
reta higienização desta área.
Técnica
Afastam-se os tecidos moles com retalho de espessura total
(Figs. 5.16 a 5.27), tanto pela face vestibular quanto pela lingual
do dente em questão; raspagem e alisamento das superfícies
radiculares são indicados, e um recontorno da crista óssea pode
ser necessário (osteotomia e osteoplastia). O planejamento incor-
reto de uma tunelização leva a uma reparação cuja anatomia im-
pede ou dificulta (Figs. 5.28 e 5.29) a higienização na área. Isto é
fundamental, já que é importante criar espaço suficiente para o
livre trânsito de uma escova interdentária. O retalho é repo-
sicionado no nível da crista óssea alveolar e imobilizado por meio
de suhtras interdentárias e inter-radiculares. Durante o período
de reparação, pode-se indicar o uso do cimento cirúrgico, evitan-
do, assim, o excesso de tecido de granulação entre as raízes. Deve-
se conscientizar o paciente, motivando-o a realizar um controle
de placa bacteriana rigoroso, pois após a exposição clínica da furca,
há um risco muito alto de surgimento de um processo carioso. A
escova interdentária é o instrumento de eleição para se realizar
uma higienização correta. A indicação de bochechos com fluoretos
é tambéi:n uma medida preventiva contra a cárie dentária. A reco-
mendação clássica é a utilização diária noturna de solução aquo-
sa de fluoreto de sódio a 0,05%, sob forma de bochechos. A cria-
ção de túneis em dentes vitalizados é uma ameaça, pois favore-
cem o surgimento de lesões de cáries nas furcas expostas, poden-
do haver pulpopatia subseqüente, e retenção de placa bacteriana
nas concavidades das furcas ou nas suas irregularidades, o que
leva a uma perda óssea periodontal progressiva. 25•26•27.5 1 Este trata-
mento é, portanto, restrito aos casos em que as raízes apresen-
tam-se divergentes para favorecer um bom controle de placa bac-
teriana por meio de escovas interproximais, fios próprios ou esco-
vas unitufo. 23 Isto ocorre com mais freqüência nos primeiros mola-
res inferiores; nos segundo molares, há maior dificuldade em se
obter o controle da placa bacteriana, porém ainda é a melhor op-
ção (Figs. 5.30 a 5.38).
CAPÍTULO 5 - TRATAMENTO DAS L ESÕES NA fURCA 119
Fig. 5.16 Imagem radiolúcida na

furca do dente 46.
Fig. 5.17 Resultado após 6 meses
do tratamento endodôntico do
dente 46.
Fig. 5.16 Fig. 5.17

Fig. 5.18 Furca Grau III no dente
46.
Fig. 5.19 Incisão relaxante visan-
do o retalho de espessura total. . • ;' ' _ __ ;> . . , ·
.·lí:i,.
.•• .
. ~
. •
Fig. 5.18 Fig. 5.19

lima no sentido lingual-vestibular.
lima sentido vestibulolingual.
.
Fig. 5.20 Fig. 5.21
Fig. 5.22 Sutura vestibular.
Fig. 5.23 Sutura lingual.
·, ti~ .
1
/ '
•.
••
' .
Fig. 5.22 Fig. 5.23
Fig. 5.24 Cimento cirúrgico.

Fig. 5.25 Reparação após duas se-
manas (face lingual).
Fig. 5.24 Fig. 5.25

120 C1RURGTA P ERJOOONTAL - PRÉ-PROTÉTICA E ESTÉTICA
. .•.
~~·. ..·•... · . . Procedimentos ressectivos
•• · ·f ., --~'~-·_
.-,, _
-. Em todo o tratamento de furca deve-se realizar raspagem
-·~ e alisamento dentário. A osteoplastia, e por vezes a osteoto-
,. ·. .
'
·... rnia, pode ser necessária nos casos de envolvimento na furca
Grau I avançado e Grau II em estágio inicial. Consiste na re-
alização de um retalho de espessura total para obter acesso
-- ,./,1' I •· ,i_ , • .~.• adequado à área da lesão para que se proceda ao preparo
,,.,· . __..;" radicular adequado. Em seguida, pode-se realizar o tratamento
ósseo (osteotornia/osteoplastia) e dentário (odontoplastia).
Fig. 5.26 Robinson53 foi quem realizou as primeiras tentativas de trata-
mento de defeitos ósseos por meio de osteoplastia e osteoto-
rnia. O glossário de termos da AAP63 sugere as seguintes defi-
nições: osteotomia - remoção do osso alveolar de suporte, ou
seja, da lâmina cribiforme, que recebe as fibras do ligamento
periodontal; osteoplastia - remoção do osso alveolar, sem o
osso de suporte; odontoplastia - remoção de estrutura dentá-
ria, em especial do esmalte irregular (pérola de esmalte).
Na invasão de furca Grau I, realizam-se osteotornia e os-
teoplastia (Figs. 5.39 a 5.41), na tentativa de facilitar a higieni-
zação local. Esta terapêutica é usada quando o defeito ósseo
Fig. 5.27
é mínimo ou inexistente. Em caso de bolsa intra-óssea profun-
da em furca de difícil acesso, realiza-se osteoplastia na pare-
de alveolar, facilitando o acesso à área e permitindo o tra-
tamento radicular. É viável também a realização de enxerto
ósseo autógeno (de fonte intrabucal), em casos bem seleciona-
dos, que preenche, em média, 50% do defeito. Após um ano,
pode haver a necessidade de um novo remodelamento ós-
seo na região para melhorar a anatomia, a fim de que a higiene
bucal seja ainda mais eficaz.54
Osteoplastia, odontoplastia e deslocamento apical do reta-
Fig. 5.28 lho foram os meios utilizados por Prichard49 para os casos
de invasão de Grau I mais avançada (Figs. 5.42 a 5.45). A
osteoplastia foi preferida por melhorar o contorno ósseo ao
redor da furca. Isto foi necessário, já que o osso reabsorvido
na região de furca tornou-se um defeito permanente. O osso
inter-radicular não deve ser removido para não diminuir o
suporte ósseo do dente. Grant et al. 23 relataram que é neces-
sário trabalhar o osso da região da furca para melhorar o
acesso para o controle de p laca bacteriana. Destacaram que
a osteoplastia melhora o acesso à lesão na furca, da seguinte
maneira:
Fig. 5.29
> criando rampas ósseas que se adentrem a região de furcas,
deixando que a gengiva prenda-se às cavidades do dente;
Fig. 5.26 Reparação após duas semanas > removendo a borda do defeito ósseo, reduzindo a profun-
(face vestibular). didade horizontal do comprometimento;
Fig. 5.27 Utilização da escova interpro-
ximal. >- diminuindo a profundidade da bolsa, permitindo uma
Fig. 5.28 Tunelização incorreta no dente adaptação apical do retalho.
46 (ver Fig. 5.29).
Fig . 5.29 Dente 46 Grau III favorável à tu-
ne]ização.
Fig. 5.30 Dente 37 ligeiramente

desfavorável à tunelização.
Fig. 5.31 Dente 37 com lesão
Grau ill.
Fig. 5.30 Fig. 5.31

Fig. 5.33 Retalho de espesura total.
Fig. 5.32 Fig. 5.33
Fig. 5.34 Osteoplastia.

Fig. 5.35 Sutura.
Fig. 5.34 Fig. 5.35
Fig. 5.36 Reparação após 30 dias

(face vestibular).
(face lingual).
Fig. 5.36 Fig. 5.37
Fig. 5.38 Utilização de escova

interproximal.
Fig. 5.38
122 CtRURGIA PERJOOONTAL - P RÉ-PROTÉTICA E ESTÉTICA
Fig. 5.39 Fig. 5.40 Fig. 5.41
Fig. 5.42
Fig. 5.43
Fig. 5.44
Fig. 5.39 Lesão Grau W na vestibular do dente 36.

Fig. 5.40 Osteoplastia com cinzel de Oschenbein.
Fig. 5.41 Recomposição da. morfologia. óssea.
Fig. 5.42 Lesão na furca vestibular do 46 e bolsa periodontal.
Fig. 5.43 Retalho de espessura total (osteoplastia).
Fig. 5.44 Retalho deslocado.
Fig. 5.45 Fig. 5.45 Reparação após 45 dias.
CAPÍTULO 5- TRATAMENTO DAS LESÕES NA F URCA 123
Existem contra-indicações clássicas para a tunelização. A mais

óbvia delas é quando o resultado cirúrgico impede o paciente de
exercer a higienização correta da área, ou seja, quando o espaço
inter-radicular não permitir o livre trânsito da escova interdentá-
ria. Isto ocorre devido à proximidade das raízes ou à posição do
dente no arco, o que é comum para terceiros e, por vezes, segun-
dos molares inferiores. Nestas situações, a opção passa ser a res-
secção radicular. O inconveniente é que, nestas circunstâncias, o
tratamento endodôntico prévio passa a ser imperioso.
Segundo a Academia Americana de Periodontologia,63 os ter-
mos podem ser assim definidos:
> amputação radicular - é a remoção de uma das raízes de um dente multir-

radicular;
> ressecção radicular - é a remoção cirúrgica de toda ou de uma parte da raiz,
antes ou após o tratamento endodôntico, sendo a ressecção e a amputação
radiculares consideradas pela AAP como sinônimos;
> hemissecção - é a separação cirúrgica de um dente multirradicular na área de
furca, de maneira que a raiz, ou raízes, possam ser ou não removidas cirurgi-
camente em conjunto com sua porção coronária. O procedimento é utilizado
com mais freqüência nos molares inferiores, mas pode ser também executa-
do em dentes multirradiculares.
Neste capítulo, por uma questão de unHormidade, os únicos

termos aplicados serão: radilectomia - para indicar a ressecção
de molares e pré-molares, com a remoção de uma ou duas raízes,
independentemente de como a coroa clínica é tratada e hemissec-
ção radicular - para indicar o seccionamento de um molar infe-
rior ou de duas raízes remanescentes de um molar superior, após
urna delas ter sido removida.
Para tratamento cirúrgico ressectivo, duas opções são possíveis:
ou se executa primeiro a secção da coroa clínica para depois reba-
ter o retalho (Figs. 5.46 a 5.49), ou promove-se a hemissecção do
dente e/ou radilectomia após o levantamento do retalho (Figs. 5.50
a 5.52). Na segunda opção, é possível um exame mais correto da
superfície dentária, evitando-se assim deixar saliências de estrutu-
ra dentária após o ato cirúrgico. O inconveniente, contudo, é que o
uso de alta rotação nesta oportunidade promove maior extrava-
samento sangüíneo e salivar, que pode atingir e contaminar o pro-
fissional. Em ambos os casos, para certificar-se de que não per-
maneceu nenhuma saliência, recomenda-se obter uma radiografia
da área tratada (Figs. 5.48 e 5.49). O tratamento endodôntico é pre-
ferencialmente indicado antes da cirurgia, conseguindo-se assim
obter o tamanho correto das raízes envolvidas, tomando-se mais
fácil selecionar a raiz ou raízes a serem removidas. Quando o com-
prometimento periodontal é extenso a ponto de não se saber qual
ou quais raízes serão sacrificadas ou preservadas, é economicamente
recomendado que não se faça nenhum tipo de tratamento endo-
dôntico prévio. Antes da cirurgia, executa-se uma pulpectomia, os
canais são obturados com hidróxido de cálcio e suas entradas são
vedadas com cimentos de óxido de zinco-eugenol (Figs. 5.122 a
5.131). Assim, a hemissecção e/ou radilectomia é executada sem
risco de contaminação bacteriana.60 Durante a seleção da raiz ou
Fig. 5.46 Hemissecção pré-opera-

tória do dente 46.
Fig. 5.47 Retalho de espessura to-
tal para o dente 46.
Fig. 5.46 Fig. 5.47

Fig. 5.48 Lesão Grau lll na furca do
dente 46.
Fig. 5.49 Radiografia imediatamen-
te após a hemissecção.
Fig. 5.48 Fig. 5.49
Fig. 5.50 Lesão Grau Lll na furca

mesiovestibular do dente 16.
Fig. 5.51 Delimitação de raiz a ser
amputada.
Fig. 5.50 Fig. 5.51

Fig. 5.52 Radilectomia da raiz me-
siovestibular.
Fig. 5.53 Radilectornia da raiz dis-
tal do dente 46.
Fig. 5.52 Fig. 5.53
Fig. 5.54 Ferulização e restauração

do dente 46 (realizadas -pelo Dr.
Moacir Nunes Leite Jr.).
Fig. 5.55 Lesão Grau m na furca do
dente 47.
Fig. 5.54 Fig. 5.55

CAPÍTULO 5- TRATAMENTO DAS L ESÕES NA FURCA 125
raízes a serem preservadas após a separação radicular, devem ser

considerados os seguintes fatores:
>- a quantidade de tecido de sustentação remanescente ao redor das raízes;

>- estabilidade de cada raiz;
>- a anatomia da raiz e do canal radicular em relação ao tratamento restaura-
dor-protético a ser realizado;
>- a condição periodontal de cada raiz;
>- a posição das raízes no processo alveolar em relação aos dentes adjacentes e
antagonistas;
>- o grau de divergência das raízes.
Na radilectomia, o aumento da profundidade de sondagem e

da perda óssea ocorrerá, mais provavelmente, no lado da separa-
ção do dente, no entanto, o prognóstico geral dos dentes é satisfa-
tório.6 Há casos em que a radilectomia não implica necessariamen-
te na execução de cirurgia periodontal; objetiva retirar apenas a
raiz comprometida (Figs. 5.53 e 5.54). Em outros casos, a radilecto-
mia exige a retirada da parte da coroa correspondente a essa raiz,
não sendo necessário, contudo, levantar retalhos nem remover osso
vestibular para facilitar sua remoção.67 Nos molares superiores, a
raiz distovestibular é a mais comumente removida e o dente, na
maioria dos casos, permanece bastante resistente para receber as
forças oclusais. Em caso de hemissecção de molar inferior, têm-se
dois pré-molares, ambos recebendo uma coroa protética total. 15•16•18.31
Este procedimento é conhecido como pré-molariznção e permite, cli-
nicamente, avaliar o grau de mobilidade de cada raiz. Caso este-
jam íntegras, o melhor é a confecção de dois pré-molares isolada-
mente. Se, no entanto, houver necessidade de ferulizaç.ã o dos pré-
molares, uma anatomia semelhante a um túnel pode ser a melhor
solução. O chamado trisseccionamento significa dividir a coroa clí-
nica em três partes, separando assim as três raízes dos molares
superiores. Este procedimento não é aconselhável, pois a higieni-
zação caseira é impedida pela anatomia resultante. Busca-se, quan-
do possível, a remoção da raiz palatina e, nas raízes remanescen-
tes, pode ser feita a tunelização. Existem circunstâncias em que
pode ser realizada uma contenção provisória nos dentes posterio-
res que sofreram ressecção radicular.22 Ahemissecção toma-se obri-
gatória quando as raízes mesial e distal de molares inferiores estão
muito próximas uma da outra, ou quando a tunelização estiver
contra-indicada. Nestes casos, por vezes, é possível, em especial
em dentes sem área de contato após a hemissecção das raízes, afastá-
las por meio de um aparelho ortodôntico, criando-se assim dois
pré-molares que ocupem fisiologicamente este espaço (Figs. 5.55 a
5.58).
Para melhor entendimento serão descritas em seqüência di-
dática as possibilidades dos diversos tipos de tratamento visan-
do ou a hemissecção pura e simples ou a radilectomia. Na verda-
de, a grande dificuldade é eleger a raiz a ser removida, em espe-
cial para os molares superiores.
126 CIRURGIA PERJODONTAL - PRÉ-PROTÊTICA E ESTÉTICA
Primeiros e segundos molares superiores

Uma característica diferencial fundamental é que os segun-
dos molares em relação aos primeiros se apresentam com raízes
menos separadas uma das outras, e tamanho igual, e o tronco
radicular ou pré-furca são maiores. Os primeiros molares têm
geralmente raízes vestibulares bem separadas, a raiz mesioves-
tibular é mais comprida 1 mm que a distovestibular, e 1 mm me-
nor que a palatina. O volume da raiz palatina é proporcional à
raiz mesiovestibular, já que esta se apresenta mais larga no senti-
do vestibulopalatino, ou seja, a palatina é mais comprida e mais
estreita, e a mesiovestibular mais larga e menos comprida (Figs.
5.4 e 5.59).
Primeira hipótese: lesão na furca mesiodistal, Grau III - a não
ser que haja ausência de dente na mesial, e não tenha havido subs-
tituição protética, dificilmente poder-se-ia lançar mão da tune-
lização (Fig. 5.60), sendo a radilectomia, portanto, a alternativa
mais segura. A técnica consiste em utilizar duas sondas de Na-
bers, pela face mesial e distal, com a finalidade de orientar para a
exérese da raiz (Fig. 5.61), sem o risco de atingir as demais (Fig.
5.62). As brocas preferidas são as diamantadas, tipo cônicas (3070,
3195, 3203, 3205) e, caso haja núcleo metálico, a complementação
com outros tipos, às vezes, é necessária. Quando houver perda
óssea extensa a utilização de alavanca e fórceps (Figs. 5.63 a 5.70)
permite a remoção da raiz amputada; contudo, havendo rema-
nescente ósseo, tal remoção fica dificultada. Pode-se valer então
do auxílio da broca diamantada para seccionar, por partes, a raiz
remanescente, permanecendo assim intacto o alvéolo (Fig. 5.71 a
5.80). Convém lembrar que a preservação máxima do alvéolo é
fundamental para manter o suporte ósseo das raízes remanes-
centes. Este remanescente pode necessitar apenas de uma restau-
ração na área seccionada (Fig. 5.70) ou funcionar como pilar para
prótese fixa. Às vezes, necessita de contenção dentes adjacentes
(Fig. 5.80) ou apenas de uma diminuição da curvatura na face
palatina (Figs. 5.70 e 5.77), a fim de que não haja componentes de
forças oclusais que levem ao desenvolvimento de mobilidade
devido à alavanca sobre a coroa clúuca.
Segunda. hipótese: lesão na fu.r.ca distovestibular, Grau III - neste
caso, a indicação é remover a raiz distovestibular (Fig. 5.81), por
sinal a de menor volume, o que toma o prognóstico mais favorável
do ponto de vista de sustentação do dente. A complementação
restauradora pode ser a simples obturação retrógrada do rema-
nescente radicular ou o aproveitamento protético do dente (Figs.
5.82 a 5.95). Casos mais simples que envolvem isoladamente um
único dente, sem maior comprometimento com os dentes adja-
cente::;, a radilectornia pode determinar tão-somente uma restau-
ração localizada.
Terceira hipótese: lesão na furca mesiovestibular, Grau I1l - é a
que se apresenta com o pior prognóstico estético e anatômico, no
sentido de que, como conseqüência de o tronco radicular se apre-
sentar a 2/3 da face vestibular (Fig. 5.7), fica dificultada a higiene
bucal na face mesial. Além disso, sua remoção pode comprome-
ter a sustentação do remanescente radicular, já que sua superfície
CAPÍTULO 5- TRATAMENTO DAS LESOE:s NA FuRCA 127
Fig. 5.56 Fig. 5.57
Fig. 5.58 Fig. 5.59
. ~·
\\;·~
. ,
.
.
.. \\.
..
.
'·
~· '
,
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.
.
Fig. 5.60 Fig. 5.61
Fig. 5.62 Fig. 5.63
Fig. 5.56 Hemissecção com distalização ortodôntica.

Fig. 5.57 Recomposição protética (realizada pelo Dr. Wagner Junqueira de Paiva).
Fig. 5.58 Imagem radiografica após 10 anos.
Fig. 5.59 Faces proximais do primeiro molar superior.
Fig. 5.60 Lesão na furca Grau m (mesial, distal e vestibular).
Fig. 5.61 Delimitação e hemissecção de raiz palatina.
Fig. 5.62 Radilectomia de raiz palatina.
Fig. 5.63 Radiografia do dente 17 com lesão Grau m mesiodistal .
128 CIRURGIA PER1000NTAL - P RÉ-PROTÉTICA E EsrÉTICA
Fig. 5.64 Sondagem da furca Grau

ill do dente 17.
Fig. 5.65 Sondagem da furca Grau
1 (vestibular) do dente 17.
Fig. 5.64 Fig. 5.65

Fig. 5.66 Angulação de exérese da
raiz palatina.
Fig. 5.67 Amputação da raiz
pala li.na.
Fig. 5.66 Fig. 5.67
Fig. 5.68 Raiz palatina impregna-

da por cálculo subgengival.
Fig. 5.69 Reparação após 6 meses.
Fig. 5.68
(~ .. ,,,:_··., .,·y-
.._. ~·
Fig. 5.69
Fig. 5.70 Diminuição da curvatura

da face palatina, necessitando res-
tauração.
Fig. 5.71 Sondagem da furca vesti-
bular do dente 26.
1. • ~-· :/
Fig. 5.70
..=i: ..•r ""
~· ·
Fig. 5.71
Fig. 5.72 Sondagem da furca pala-

tina do dente 26.
Fig. 5.73 Delimitação da furca, após
o procedimento de retalho total.
Fig. 5.72 Fig. 5.73

CAPÍTULO 5- T RATAMENTO DAS L ESÕES NA FURCA 129
Fig. 5.74 Fig. 5.75 Fig. 5.76
Fig. 5.77 Fig. 5.78 Fig. 5.79
Fig. 5.80 Fig. 5.81 Fig. 5.82
Fig. 5.83 Fig. 5.84 Fig. 5.85
Fig. 5.74 Tentativa de remoção da raiz palatina do dente 26.

Fig. 5.75 Seccionamento progressivo da raiz amputada.
Fig. 5.76 Fragmentos radiculares da raiz palatina do dente 26.
Fig. 5.77 Diminuição da curvatura palatina do dente 26.
Fig. 5.78 Sutura na área do retalho e da amputação.
Fig. 5.79 Pós-operatório de duas semanas.
Fig. 5.80 Contenção fixa do dente 26 (realizada pela Ora. Kaeco Okayama Ueno).
Fig. 5.81 Angulação de exérese da raiz distovestibular.
Fig. 5.82 Aspecto clínico vestibular área dos dentes 16 e 17.
Fig. 5.83 Imagem radiolúcida nas furcas dos dentes 16 e 17.
Fig. 5.84 Bolsa de 6 mm na vestibular d o dente 16.
Fig. 5.85 Lesão Grau I do dente 16.
130 CrRURGIA P ERJOOONTAL - P RÉ-PROTÉTICA E E STÉTICA
Fig.5.86 Perda óssea horizontal

(mesial) do dente 16.
Fig.5.87 Lesão Grau 1 (distal) do
dente 16.
Fig. 5.86 Fig. 5.87
Fig:. 5.88 Lesão Grau UT, vestibu-

lod istal no den te 17.
tal do dente 15 ao 17.
Fig. 5.88 Fig. 5.89
Fig. 5.90 Angulação de exérese da

rajz distovestibular do dente 17.
Fig. 5.91 Confirmando a amputa-
ção total ou parcial.
Fig. 5.90 Fig. 5.91
Fig. 5.92 Raiz distovestibu lar am-

p utada.
Fig. 5.93 Su tura do tipo colchoeiro
con tínua.
Fig. 5.92 Fig. 5.93
Fig. 5.94 Detalhe de sutura da área

dos dentes 26 e 27.
Fig. 5.95 Reparação após 30 dias.
Fig. 5.95
CAPÍTULO 5 -TRATAMENTO DAS LESÕES NA FURCA 131
de suporte é grande (Figs. 5.98 a 5.102); é possível, contudo, amení-

zar tais inconvenientes com restauração estética (Fig. 5.103). Ra-
ramente, é viável (Figs. 5.104 e 5.105) a tunelização no Grau m
mesiovestibular dos molares superiores; quando possível, exige
do paciente grande motivação à higienízação inter-radicular.
Quarta hipótese: lesão na furca Grau III em todas as faces - neste
caso, o ato cirúrgico mais favorável em relação às
- possibilidades de higienização local é a radilec-

tomia da palatina e a tunelização entre as raízes
mesio e distovestibular (Figs. 5.106 a 5.110). Há si-
• , ;,.~~":~ " · f;; ... tuações onde as raízes com maior perda óssea sejamjusta-
1 , ~ f! 'fi"'~ .,.~ 1:-· mente as vestibulares. Neste caso, é viável buscar o sacrifício
"' - : •etf • de uma delas, complementando com tunelízação as demais,
embora nesta situação a escovação seja dificultada (Figs. 5.111 e
5.112). Uma outra possibilidade conservadora é, em dentes sem
adjacentes (Fig. 5.60), realizar uma tunelização tripla, fato pouco
comum, evitando-se, assim, a radilectomia. Há paciente que con-
seguem manter o controle de placa bacteriana em tunelizações
triplas (Grau III em vestibular, mesial e distal), podendo-se nes-
tes casos raros planejar-se recomposição protética (Figs. 5.113 e
5.114). Há casos de envolvimento de lesão Grau m total, em que
o dente se apresenta sem mobilidade, é de importância protética
estratégica e exige alguma tentativa: faz-se radilectomia da raiz
palatina, e caso haja maior mobilidade do conjunto vestibular,
remove-se este, e mantém-se a raiz palatina (Figs.
5.115 e 5.116). Às vezes, o prognóstico é ruim, po-
• '1!:JIe- • ~·· : '-:. F rém o paciente insiste e tenta-se, apesar do pes-
•'" t\Ã'!t'-~t.. simismo, o aproveitamento de algum suporte radi-
~ ~~ ..~~~"':.~-;_, í!!' cular: a decisão é na abordagem cirúrgica (Figs. 5.117 a 5.119).
..., ·,~~/~"%. ..,.'::.: / 1;· Fin~ente, h? ~entes, onde a conduta mais segura~ a exo-
:-: [ •::;.~ ;. dontia, em especial naqueles casos onde a doença penodontal
~~~ ~ .~· ocasionou localizadamente grande perda óssea, os dentes adja-
centes estão íntegros e é possível a indicação de prótese ou im-
plante (Figs. 5.120 e 5.121).
Quinta hipótese: as raízes vesti:bulares estão fusionadas e ocorre
lesão Grau III mesiodistal - não havendo bolsa periodontal nas raízes
vestibulares, o prognóstico é bom, indicando-se pura e simples-
mente a radilectomia palatina (Figs. 5.122 a 5.129). Há limitações
técn).ca~ ho uso de brocas comumente utilizadas em Dentística
Fig. 5.127A Desenho simulando hemi- e Prótese e o aufor sugere a criação de desenhos próprios para
secção de raiz (pré-furca longa). tal finalidade (Fig. 127A). Seria possível, então, sua aplicação
em áreas cuja pré-furca seja longa.
Sexta hipótese: lesão na furca distovestibular do primeiro molar as-
sociada à lesão mesiovestibular do segundo molar, ambas Grau III - a remoção
das raízes envolvidas exige quase sempre a recomposição protética na
área, criando-se como conseqüência ampla área de retenção alimentar
(Figs. 5.132 a 5.135). Isto ocorre como conseqüência da proximidade das
raízes de dentes adjacentes,32 o que aumenta a velocidade da progressão
da doença periodontal que leva à perda óssea e lesão nas furcas de am-
bos os dentes (Fig. 5.136).
Fig. S.96 Fig. S.97
Fig. 5.98 Fig. 5.99
Fig. 5.99A Fig. 5.100
Fig. 5.101 Fig. 5.102
Fig. 5.96 Sonda de Nabers confirmando Grau m distovestibular.

Fig. 5.97 Restauração com amálgama na área amputada (realizada pelo Dr. Rui Ribei-
ro Caetano).
Fig. 5.98 Bolsa intra-óssea na face vestibular do dente 16 e furca Grau mmesiovestibu1ar.
Fig. 5.99 Incisão relaxante e retalho de espessura total.
Fig. 5.99 A Angulação de exérese da raiz mesiovestibular.
Fig. 5.100 Remoção da raiz mesiovestibular do dente 16.
Fig. 5.102 Reparação após 10 meses (restauração com amálgama).
CAPÍTULO 5- TRATAMENTO DAS LESÕES N A f URCA 133
Fig. 5.103 Fig. 5.104
Fig. 5.105 Fig. 5.106
Fig. 5.107 Fig. 5.108
Fig. 5.109 Fig. 5.110
Fig. 5.103 Recomposição estética após remoção da raiz mesial.

Fig. 5.104 Higienização de furca Grau ill mesiovestibular.
Fig. 5.105 Vista palatina da figura 5.104.
Fig. 5.106 Dente 16 totalmente sem suporte ósseo.
Fig. 5.107 Dente 17 com lesão Grau W.
Fig. 5.108 Delimitação da área de furca (o dente 16 foi removido).
Fig. 5.109 Hemissecção da raiz palatina do dente 17.
Fig. 5.110 Tunelização e restabelecimento protético (realizado pela Ora.
Lindalva Guttiérrez).
134 ÜRURGIA PERIODONTAL - PRÉ-PROTÉTICA E ESTÉTICA
Fig. 5.111 Fig. 5.112 Fig. 5.113
Fig. 5.114 Fig. 5.115 Fig. 5.116
Fig. 5.117 Fig. 5.118 Fig. 5.119
Fig. 5.120 Fig. 5.121 Fig. 5.122
Fig. 5.111 Lesão Grau m no dente 17: amputação da raiz distovestibular.

Fig. 5.112 Tunelização vestibulopalatino no dente 17.
Fig. 5.113 Lesão Grau m (vestibular, mesial e distal) no dente 16.
Fig. 5.114 Recomposição protética após tunelizações (realizada pelo Dr. Antonio Roberto V. Silva).
Fig. 5.115 Verificação de mobilidade após hemissecção de raiz palatina.
Fig. 5.116 Aproveitamento de raiz palatina.
Fig. 5.117 Prognóstico ruim para o dente 16.
Fig. 5.118 Tentativa de hernissecção (sem tratamento endodôntico).
Fig. 5.119 Trisseccionamento confirmando exodontia indicada.
Fig. 5.120 Dente 26 sem suporte ósseo adequado.
Fig. 5.121 Remoção do dente 26 impregnado por cálculo subgengival.
Fig. 5.122 Lesão de furca Grau m, mesiodistal do dente 17.
C APÍTULO 5- T RATAMENTO DAS L ESÕES NA F URCA 135
FRESAS DIAMANTAI
PONT ~ ~ló ~ NTAI
ISO aot.311.111.524.0 11
RPM MAX.: 450.000
F11b. 08/00 Vai :08/03
Lote 10(00
MS 1043457002
(€ ~
Fig. 5.123 Fig. 5.124
Fig. 5.125
Fig. 5.U6
Fig. 5.127
Fig. 5.123 Hemissecção da raiz palatina do dente 17.

Fig. 5.124 Broca diamantada utilizada na exérese coronária.
Fig. 5.125 A broca é menor q ue a p ré-furca.
Fig. 5.126 Hemissecção horizontaJ da raiz palatina.
Fig. 5.127 Fragmentos da raiz amputada.
136 ÜRURGIA PERJOOONTAL - PRÉ-PROTÉTICA E E STÉTICA
Primeiros e segundos molares inferiores

Em geral, o tronco radicular é curto (Fig. 5.137), sendo nos
segundos molares menos que nos primeiros. Pode haver maior
ou menor dificuldade na radilectomia, dependendo do compri-
mento da pré-furca ou tronco radicular, já que o comprimento da
broca pode não atingir a furca (Fig. 5.138). Ambos têm na raiz
mesial dois canais radiculares, sendo esta, portanto, mais larga
que a distal. As raízes dos primeiros molares costumam ser mais
divergentes que as do segundo molar. Embora ambas as raízes
tenham superfície semelhante, o prognóstico de manutenção da
distal é sempre melhor, já que o preparo do núcleo protético fica
facilitado. E aconselhável, em dentes já tratados endodontica-
mente, executar primeiro o preparo do núcleo e depois a radilec-
tomia indicada, precavendo-se assim do risco de um tratamento
protético sem sucesso após a referida cirurgia. Ahemissecção pode
ser feita antes da execução do retalho, o que é sempre aconselhá-
vel naqueles casos em que restaurações metálicas, em especial ao
amálgama, fazem parte da coroa (Fig. 5.46). É que pode ocorrer a
contaminação do tecido levando a uma reparação impregnada
por metal, e tatuagem de amálgama pode ser o efeito colateral.
Assim aconselha-se, após a hernissecção, intensa irrigação e aspi-
ração antes da execução do retalho indicado (Figs. 5.139 a 5.148).
Detalhe técnico importante é que se utilize a sonda periodontal
(Fig. 5.140) para a demarcação correta do plano de hemissecção
(Figs. 5.141 a 5.144): é que a porta de entrada da furca vestibular
não coincide necessariamente com a da lingual. Ainda com rela-
ção ao uso de brocas na hemissecção, é possível se valer de di-
ferentes diâmetros, conforme aplicado em um caso clínico (Figs.
FG. 4138 - - - - -- 5.149 a 5.158).
Primeiros pré-molares superiores

São dentes onde ocorre maior prevalência de perda ós-
sea por doença periodontal devido à anatomia radicular.
Sua face mesial, quando a raiz possui tronco radicular am-
plo, permite o avanço mais fácil da doença periodontal (Fig.
5.159). Consumada a lesão Grau m na furca mesiodistal, o
prognóstico dependerá do grau de divergência das raízes
e do comprimento do tronco radicular. Lembre-se que é
também um dos dentes mais sujeitos à fratura no longo
eixo, levando a uma verdadeira hemissecção das raízes,
quando uma delas inevitavelmente deverá ser condena-
da. Deve-se, preferencialmente, remover a raiz palatina
para preservar a estética, já que ambas costumam ter
volume e comprimento. Dado o comprimento da pré-
furca pode ocorrer dificuldade na hemissecção não-
compatível com as brocas usuais (Fig. 5.160). Excep-
A cionalmente, caso o dente esteja vestibularizado,
será indicada a remoção da raiz vestibular (Figs.
Figs. 5.149 A a C Utilização progressiva de brocas 5.161 a 5.165). O prognóstico da raiz remanescente
com diferentes diâmetros. é ruim, porém sua preservação poderá permitir
CAPÍTULO 5- TRATAMENTO DAS LESÕES N A FURCA 137
uma sobrevida tal que impeça a substituição imediata por prótese

ou implante.
Observação importante: Em todos os casos, é válido salientar que
os prognósticos endodôntico e protético são prioritários à
radilectomia. Assim, por vezes, é conveniente, na dúvida, não se
FG. 4138 realizar o tratamento endodôntico prévio: faz-se a radilectomia
após a cirurgia a retalho, quando o discernimento da mobili-
dade se torna mais claro, e mantém-se ou não a raiz ou raízes
remanescentes; faz-se pulpotomia seguida de proteção com
pasta de hidróxido de cálcio, sela-se e procede-se ao trata-
mento endodôntico após uma semana. Por outro lado, con-
FG. 3195
forme já mencionado, na dúvida sobre a exeqüibilidade de
FG. 3203
se prepararem os condutos radiculares para a colocação de
núcleos, também se inverte a seqüência: prepara-os, porém,
não os molda; aguarda-se a decisão de radilectomia e, então, se
prossegue com o tratamento protético.
Dentes unirradiculares
Embora não hajam furcas, podem ser objeto de radi-
lectomia, quando fizerem parte de uma prótese fixa ou,
em situação de mobilidade extrema, tiverem sido conde-
nados. Uma ferulização prévia, seguida da radilectomia,
poderá permitir resultado com prognóstico excelen-
te, evitando-se assim atitudes protéticas mais muti-
B ladoras, mantendo assim as características coroná-
rias próprias do paciente (Figs. 5.166 a 5.176).
Prognóstico
Uma análise crítica a longo prazo sobre

FG. 4138
a radilectomia mostra, na maioria dos ca-
sos, baixa porcentagem de exodontias (O a
9%) durante o período de observação;26•28,30
embora haja estudo10 que relate taxa de fra-
casso igual a 32%. Esta variação entre au-
tores levanta o problema da possibilidade de
que a terapêutica da radilectomia seja uma téc-
FG. 3203
nica duvidosa. Considerando também que amai-
oria das falhas relatadas nos diferentes estudos foi
causada por razões outras que não a periodontal, a
seleção da raiz ou raízes a serem preservadas ou remo-
vidas e cuidados dados a cada fase da terapêutica deve
ter um papel chave para minimizar os problemas pós-tra-
tamento. Não é supérfluo afirmar que, nestes casos, o con-
~ trole rígido da placa bacteriana bem como a cons tante ava-
liação da presença de cálculo dentário se tomam fatores
decisivos na preservação da estruh1ra remanescente. A
negligência leva seguramente à perda do dente então
submetido à radilectomia (Fig. 5.177).
e
138 CrRVRGIA PERIOOONTAL- PRÉ-PROTÉHCA E E STÉTICA
Fig. 5.128 Suhira e proteção pulpar.

Fig. 5.129 Cimento cirúrgko.
Fig. 5.128 Fig. 5.129

Fig. 5.130 Reparação após uma se-
mana (indicado tratamento endo-
dôntico).
Fig. 5.131 Recomposição protética
provisória (realizada pela Ora. Lin-
dalva Guttiérrez).
Fig. 5.130 Fig. 5.131

Fig. 5.132 Lesão endodôn tica e pe-
riodontal nos dentes 26 e 27.
Fig. 5.133 Hemissecção de raízes
mesial do dente 27 e distal do 26.
Fig. 5.132 Fig. 5.133

(lado palatino).
(realizada pelo Dr. Delmar Francis-
co Toti).
Fig. 5.134 Fig. 5.135
Fig. 5.136 Proximidade de raízes de

molares superiores.
Fig. 5.137 Diferentes comprimen-
tos de pré-furca de molares inferio-
res.
Fig. 5.136 Fig. 5.137

C APÍTULO 5- T RATAMENTO DAS LESÕES NA FURCA 139
Fig. 5.138 Fig. 5.139 Fig. 5.140
Fig. 5.141 Fig. 5.142 Fig. 5.143
Fig. 5.144 Fig. 5.145 Fig. 5.146
Fig. 5.147 Fig. 5.148
Fig. 5.138 Limitação no uso de broca convencional.

Fig. 5.139 Dente 46: mobilidade grau II, exsudato e Lesão Grau m.
Fig. 5.140 Posicionamento de sonda periodontal.
Fig. 5.141 Retratamento endodôntico (realizado pelo Dr. Reynaldo R. ColJesi).
Fig. 5.142 Demarcação da linha de hemissecção.
Fig. 5.143 Aplicação de alavanca.
Fig. 5.144 Face distal da raiz amputada impregnada de cálculo dentário.
Fig. 5.145 Cimento cirúrgico: manter espaço protético.
Fig. 5.147 Raiz distal sem mobilidade e sem bolsa.
Fig. 5.148 Recomposição protética provisória (realizada pela Dra. Lindalva Guttiérrez).
Fig. 5.150 Bolsa profunda e

lesão Grau m no dente 36.
Fig. 5.151 Demarcação da li-
nha de hemissecção.
Fig. 5.152 Broca indicada pa-
ra restauração metálica.
Fig. 5.153 Broca para esmal-
te e dentina.
Fig. 5.154 Broca diamantada
para esmalte e dentina.
Fig. 5.155 Diferentes diâme-
Fig. 5.150 Fig. 5.151 tros de broca diamantada.
Fig. 5.156 Aplicação de bro-
ca de menor diâmetro.
Fig. 5.157 Hemjssecção final
da raiz mesial.
Fig. 5.158 Raiz distal sem
mobilidade.
Fig. 5.152 Fig. 5.153
.• 1
~ , .'· ..
,. . C'. '·!
Fig. 5.154 Fig. 5.155
Fig. 5.156 Fig. 5.157
Fig. 5.158
CAPÍTULO 5- TRATAMENTO DAS LESóES NA FURCA 141
Fig. 5.159 Comprimento da

pré-furca em primeiros pré-
molares superiores.
Fig. 5.160 Limitação do uso de
broca convencional.
Fig. 5.161 Lesão na furca Grau
W, mesiodistal nos dentes 16
e 14.
Fig. 5.162 Radilectomia pala-
tina do dente 16.
Fig. 5.163 Radilectomia vesti-
bular do dente 14. Fig. 5.159 Fig. 5.160
Fig. 5.164 Recomposição pro-
tética após 5 anos (vista vesti-
bular).
Fig. 5.165 Recomposição pro-
tética após 5 anos (vista pala-
tina).
Fig. 5.161 Fig. 5.162
Fig. 5.163 Fig. 5.164
Fig. 5.165
Fig. 5.166 Prótese adesiva com

exsudação no dente 12.
Fig. 5.167 Radiografia de 1995
(pouco suporte ósseo).
Fig. 5.166 Fig. 5.167
Fig. 5.168 RadiogaHa após 6 anos

(sem suporte ósseo).
Fig. 5.169 Prótese adesiva dos den-
tes 12 a 22.
Fig. 5.168 Fig. 5.169
Fig. 5.170 AnguJação e posição

de exérese do den te 12.
Fig. 5.171 Hemissecção preservan-
do a coroa do dente 12.
Fig. 5.170 Fig. 5.171
Fig. 5.172 Desgate progressivo da

raiz.
Fig. 5.173 Radilectomia do dente
12.
após 3 semanas (realizada pela
Ora. Ana Maria Zerwes).
Fig. 5.175 Aspecto pa latino dara-
dilectomia.
Fig. 5.176 Aparência estética com
Fig. 5.172 Fig. 5.173 assimetria discreta.
Fig. 5.174 Fig. 5.175 Fig. 5.176

CAPÍTULO 5- TRATAMENTO DAS LESôES NA FURCA 143
Pré, trans e pós-operatórios

A remoção pura e simples de uma ou mais raízes não leva a
maiores conseqüências clínicas no pós-operatório. Desta manei-
ra, os cuidados são semelhantes aos preconizados para a exodontia
simples: higiene bucal com clorexidina, evitar bochechos inten-
sos, alimentação fria, se necessário, tamponamento para even-
tual sangramento e remoção da sutura após 1 semana.
Procedimentos regenerativos
A regeneração tecidual guiada tem sua indicação especialmen-
te no tratamento das lesões na furca Grau Il.5,12.39,66,69 Em Grau III,
os resultados não são previsíveis.13,33 Maiores detalhes são discu-
tidos no capítulo 7.
Fig. 5.177 Perda de dente com raiz
amputada. Esforços para melhorar o prognóstico do dente com lesão na
furca têm sido realizados usando diferentes modalidades de pro-
cedimentos reconstrutivos. História dentária e médica comple-
tas, avaliações radiográficas e clínicas minuciosas, incluindo ra-
diografias periapicais e modelos de estudo, devem conduzir ao
diagnóstico e ao prognóstico para os dentes. O sucesso do trata-
mento depende de vários aspectos, que devem ser cuidadosa-
mente observados e considerados, tais como:
>- quantidade e qualidade óssea remanescente;

>- comprimento das raízes;
>- condições sistémicas;
>- se os dentes adjacentes podem suportar uma prótese parcial fixa. Caso con-
trário, fica inviabilizado o aproveitamento de uma ou mais raízes;
>- tronco radicular ou pré-furca curta - quanto mais curto este tronco, melhor o
prognóstico para este dente;
>- divergência das raízes - quanto maior, mais favorável, pois facilita as técni-
cas cirúrgicas e a higienização quando a furca fica exposta;
>- volume das raízes - raízes mais volumosas possuem maior área de sustenta-
ção, tendo um prognóstico mais favorável;
>- avaliar, antes do tratamento, se as raízes de suporte podem ser tratadas
endodôntica e proteticamente;
>- condições econômicas - se o paciente tem problemas econômicos pode não
ter como realizar um posterior tratamento restaurador protético.
No tratamento das furcas, deve-se considerar a necessidade

da fluorterapia para prevenir a formação de doença cárie na par-
te exposta das raízes. Neste aspecto, pode-se valer da aplicação
tópica de flúor ou orientação para o uso de solução aquosa de
fluoreto de sódio a 0,05%, sob forma de bochechos diários, prefe-
rencialmente à noite, antes de dormir.
O fator que determina o sucesso ou fracasso, a longo prazo,
após a cirurgia, é o grau de controle de placa bacteriana, que pode
ser obtido e mantido. 26.35 O sucesso do tratamento exige superfí-
144 CIRURGlA PERIODONTAL - PRÉ-PROTÉTICA E ESTÉTICA
cies dentárias higienizadas durante todas as fases do tratamento

e, quando este for concluído, há a necessidade de manutenção
periodontal, evitando assim a recidiva da doença. É interessante
lembrar, finalmente, que o profissional deve estar atento ao diag-
nóstico precoce das lesões nas furcas, já que o tratamento é con-
servador nesta fase, observando-se ainda que na maioria dos ca-
sos os problemas de doença nas furcas são simétricos, ou seja, a
anatomia radicular é homóloga (Fig. 5.178), tanto nos dentes su-
periores quanto nos inferiores.
Fig. 5.178 Molares homólogos do
mesmo paciente.
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Capítulo 6 Cirurgia
Mucogengival

Alexandre Lustosa Pereira
INTRODUÇÃO
O termo cirurgia mucogengival foi introduzido na literatura
periodontal nos anos 50, e definido como sendo procedimentos
cirúrgicos destinados a preservar gengiva, remover frênulos ou
inserções musculares anômalas e aumentar a profundidade do
veshbulo. 34 A Academia Americana de Periodontologia (AAP)99
define cirurgia mucogengival como "procedimentos periodontais
cirúrgicos destinados a corrigir defeitos na morfologia, posição
e/ou quantidade de gengiva ao redor do dente." AAAP98 sugere
ainda que o termo cirurgia plástica periodontal pode ser mais apro-
priado, pois a cirurgia mucogengival tem ido além dos tratamentos
tradicionais de problemas associados à quantidade de gengiva e
tipos de retração para, também, incluir correções da forma do re-
bordo e da estética dos tecidos moles assim como correções do cha-
mado sorriso gengival, assimetria gengival e pigmentações ou des-
colorações da gengiva. No mesmo trabalho faz as seguintes defi-
nições:
:,.. retração gengival - é o deslocamento da margem gengival para apical, a partir

da junção cernente-esmalte;
:,.. terapêutica mucogengival - é a correção cirúrgica ou não-cirúrgica de defeitos
na morfologia, posição e/ ou quantidade de tecido mole e osso adjacentes;
>- margem de tecido mole inconsistente - é a variação na altura da margem de teci-
do mole sobre cada dente, sem que haja seu deslocamento para apical a par-
tir da junção cemento-esmalte, simulando aparentemente uma retração;
>- defeitos semelhantes a retração - são criados cirurgicamente;
:,.. procedimentos de aumento gengival- são técnicas cirúrgicas destinadas a aumen-
tar dimensões gengivais;
:,.. procedimentos de cobertura radicular - são técnicas cirúrgicas destinadas a re-
duzir a quantidade de exposição radicular;
>- margens intra-sulculares - são limites cervicais de restaurações colocados e
confinados no interior do sulco gengival.
De acordo com Miller,62 cirurgia plástica periodontal é um pro-
cedimento cirúrgico realizado para corrigir ou eliminar deformi-
dades anatômicas, traumáticas ou de desenvolvimento da gengi-
va ou mucosa alveolar. A Academia Americana de Periodontolo-
gia68 descreve os recursos que permitem identificar e tratar os pro-
blemas mucogengivais, ressaltando que o paciente deve ser in-
150 CrRURGIA P ERJODONTA L - PRÉ-PROTÉTICA E ESTÉTICA
formado do processo da doença, das alternativas terapêuticas,

complicações potenciais, expectativa de resultados e a sua res-
ponsabilidade no tratamento. Devem ser salientadas, com bas-
tante ênfase, as conseqüências do não-tratamento, que pode per-
mitir a progressão do defeito. Por vezes, o paciente é motivado
mais pelas condições estéticas do que patológicas. Para tal, é ne-
cessário entender qual é a expectativa do paciente em relação ao
tratamento. Torna-se imprescindível considerar que a estética é
algo bastante pessoal e subjetivo, e dados para este tipo de avalia-
ção não estão disponíveis na literatura. De forma semelhante,
sabe-se hoje que os procedimentos estéticos em periodontia não
asseguram uma previsibilidade de 100% de sucesso, o que obriga
a orientar o paciente sobre os riscos, benefícios, vantagens e des-
vantagens deste tipo de tratamento e nunca prometer a ele algo
que nem sempre pode ser conseguido. Existem, no entanto, al-
guns critérios objetivos para avaliar se a terapêutica estética teve
ou não sucesso, ou se este sucesso foi apenas parcial, conforme
citação da Academia Americana de Periodontia.98 São os seguintes:
> dimensões gengivais aumentadas, tanto na altura (largura) quanto na espes-
sura;
> redução da quantidade de raiz exposta, com redução da sensibilidade radi-
cular, profundidade de sondagem rasa e ganho de inserção clínica;
> melhora no contorno do rebordo;
> eliminação do frênulo anômalo;
> exposição adequada da coroa clínica/ anatômica do dente;
> melhora da forma da papila.
Em resumo, a cirurgia mucogengival visa preservar, aumentar ou mesmo
repor gengiva inserida, além de buscar o recobrimento radicular.
RETRAÇÕES GENGIVAIS
O que ressalta aos olhos do paciente são as retrações gengivais.

Desta maneira, é importante conceituar corretamente o termo re-
tração bem como sua etiologia e de posse destas informações su-
gerir melhor alternativa terapêutica.
Para melhor conceituação de retração gengival é conveniente
lembrar" alguns aspectos histoclínicos do periodonto de proteção
(Figs. 6.1 A a C).
Gengiva marginal ou gengival livre - é a margem terminal ou a
borda da gengiva ao redor do dente, semelhante a um colar. Em
cerca de 50% dos casos, é separada da gengiva inserida adjacente
por uma ligeira depressão linear rasa denominada sulco margi-
nul. 68 Com cerca de 1 mm de largura, ela forma a parede de tecido
mole do sulco gengival. Sua vertente vestibular é formada por
epitélio queratinizado, enquanto sua vertente sulcular é formada
por epitélio não-queratinizado. 23•57 O epitélio juncional adquire
dimensão estável ao final da erupção dentária e imediatamente
após a estabilização do contato oclusal com o dente antagonista.
Deve estar situado no limite esmalte-cemento, que histologica-
mente limita a gengiva marginal da gengiva inserida.
CAPÍTULO 6- CcRURGlA M UCOCENGIVAL 151
Fig. 6.1 A
Fig. 6.1 B Fig. 6.1 C
Fig. 6.1 A Periodonto de proteção: gengivas marginal, inserida, papilar, e mucosa alveolar.
Fig. 6.1 B Detalhe anatômico das gengivas marginal e inserida.
Fig. 6.1 C Imagem radiográfica do periodonto de sustentação.
Gengiva inserida - seus limites são coronariamente o sulco

marginal ou a própria gengiva livre e apicalmente a linha muco-
gengival. É medida clinicamente subtraindo-se da quantidade de
mucosa queratinizada a profundidade do sulco gengival. É re-
vestida por epitélio queratinizado e seu tecido conjuntivo é den-
so e rico em fibras colágenas.23.57 A gengiva inserida tem largura
variável de dente para dente e de indivíduo para indivíduo. No
passado, considerou-se importante a faixa de gengiva; no mo-
mento,104 considera-se que não influencia no processo de desenvol-
vimento e progressão da doença periodontal (Fig. 6.2). Não é rara
a identificação de exostoses, (Figs. 6.3 A e B) tanto na superfície
de gengiva inserida quanto da mucosa alveolar. Tais estruturas
são importantes no planejamento cirúrgico.
Mucosa alveolar - é a mucosa de revestimento limitada coro-
nariamente pela linha mucogengival. Seu epitélio é fino e não
queratinizado, e seu tecido conjuntivo é frouxo e rico em fibras
elásticas.57 É um componente fundamental na aplicação dos prin-
cípios da cirurgia mucogengival. Assim, ao examinar clinicamente
a mucosa alveolar, é interessante estirar bem o lábio, a bochecha e
152 CIRURGIA PERIOOONTAL- PRÉ-PROTÉTJCA E ESTÉTICA
a língua para verificar o tipo de inserção desta mucosa, além de

analisar a interferência de frênulos e bridas. Anatomicamente, a
mucosa alveolar estirada pode (Fig. 6.4 A) ou não coincidir com a
linha mucogengival. No segundo caso, poderia ser chamada mu-
cosa alveolar aderida mais favorável a procedimentos cirúrgicos,
do que na primeira situação (Fig. 6.4 B).
Gengiva papilnr - preenche o espaço interproximal, conside-
rando o perímetro entre a área de contato, as faces dos dentes
contíguos e o ápice da crista óssea alveolar. Revestida por epitélio
queratinizado, é formada por uma papila vestibular e outra lin-
gual, as quais são unidas pelo chamado "col" coberto por epitélio
não queratinizado e, anatomicamente, mais pronunciado na re-
gião de molares. As papilas são o reflexo da área de contato.
As retrações gengivais podem ser entendidas, então, como o
processo pelo qual o epitélio juncional tenha se deslocado apical-
mente. Quando a gengiva marginal não acompanha a nova posi-
ção do epitélio juncional, não ocorre clinicamente a exposição do
limite esmalte-cemento. Aos olhos do paciente, a retração gengival
se caracteriza como a exposição do limite esmalte-cemento, fazen-
do com que o dente pareça mais comprido que o seu homólogo.
Etiologia
Antes de se procurar recursos cirúrgicos para a cobertura da
raiz exposta, é importante determinar a causa desta ocorrência.
De acordo com Joshipura et al.,49 as retrações gengivais em den-
tes anteriores são quase sempre devidas à escovação dentária exa-
gerada. É fato comprovado que pacientes destros têm mais
retração no hemiarco superior esquerdo.30 Há outros aspectos a
serem pesquisados como presença de frênulos, inserções muscu-
lares, utilização anterior de aparelho ortodôntico e há até quem
acredite em interferências oclusais (abfração). O tratamento deve
ser cirúrgico, quando a previsibilidade de bom resultado assim o
permitir. A classificação de Miller,61 em 1985, baseada em seus
resultados de recobrimento radicular, permite antever resultados
melhores ou piores. A técnica cirúrgica de melhores resultados
estéticos é a do deslocamento lateral, cujos fundamentos técnicos
foram descritos por Grupe e Warren,39 em 1956. O tecido gengival
"doador" é exatamente igual ao da área receptora, o que dá tona-
lidade de cor precisa, além da uniformidade anatômica. Na ordem
de outras opções, têm-se enxertos de tecido conjuntivo subepitelial,
enxertos gengivais livres, regeneração tecidual guiada e, mais re-
centemente, enxerto alodérmico que pode ser utilizado em substi-
tuição à área doadora, geralmente obtida do palato duro. As re-
trações gengivais são uma característica comum em populações
com um alto padrão de higiene bucal, assim como em popula-
ções com higiene bucal deficiente.80•92
Allen6 e a AAP98 dividem os fatores etiológicos das retrações
gengivais em determinantes e predisponentes: fatores determinan-
tes - relacionam-se com a higiene bucal, quer pela sua ausência (o
que provoca a doença periodontal inflamatória), quer pelo seu
excesso e vigor (o chamado trauma de escovação); fatores predis-
CAPÍTULO 6 - CIRURGIA M UCOCENGIVAL 153
Fig. 6.2 Estreita faixa de gengiva inserida (corada por

evidenciador), sem inflamação gengival.
Fig. 6.3 A Exostose em área de gengiva inserida. Fig. 6.3 B Detalhe de exostose próxnna do frênulo
labial inferior.
Fig. 6.4 A Linha mucogengival em vestíbulo raso. Fig. 6.4 B Linha mucogengival em vesbbulo amplo.
ponentes - favorecem o surgimento ou o desenvolvimento das

retrações, fatores como:
> malposicionamento dentário (dentes vestibularizados ou lingualizados);

> deiscências ósseas alveolares (ocorridas durante a erupção dentária ou os
movimentos ortodônticos);
> inserções musculares altas e tração do frênulo;
> fatores iatrogênicos relacionados a tratamentos restauradores e periodontais
(excessos marginais das restaurações, trauma oclusal e outros) e
> gengiva pouco espessa.
Classificação
Várias classificações de retrações gengivais têm sido propos-
tas; entre elas a de Sullivan e Atkins,95 que fazem uma divisão das
retrações em quatro categorias morfológicas:
> rasas e estreitas;

> rasas e largas;
> profundas e estreitas;
> profundas e largas.
O grande problema desta classificação é que ela não estabele-

ce uma boa previsibilidade de recobrimento radicular, além de
permitir um critério de subjetividade. Mais objetiva, a classifica-
ção propos.ta por Miller61 melhorou bastante a previsibilidade do
resultado e é, atualmente, a mais utilizada dentro do seguinte
critério:
Classe I - Retração restrita à gengiva inserida, não se esten-

dendo até a junção m u cogengival. Não há perda interdentária de
osso ou tecido mole (Figs. 6.5 A, 6.6 A e B).
Classe II - Retraçã.o se estendendo até ou além da junção mu-
cogengival. Não há perda interdentária de osso ou tecido mole
(Figs. 6.5 A e 6.7).
Classe III - Retração se estendendo até ou além da junção mu-
cogengival. Há perda interdentária de tecido ósseo, sendo que
este está apical em relação à junção cemento-esmalte, porém
coronário em relação à margem da retração. Considera-se o mau
posicionamento dentário (Figs. 6.5 B, 6.8 A e B).
Classe IV - Retração que se estende além da junção muco-
gengival. H á perda óssea interdentária que se estende para apical
em relação à margem da retração, ou há mau posicionamento
dentário. Neste caso, a nosso ver, significa retração em duas ou
mais faces do dente (Figs. 6.5 C e 6.9). De acordo com o autor,
em retrações Classes I e II pode se esperar um recobrimento ra-
dicular total, na Classe mapenas um recobrimento parcial e para
as retrações Classe IV não há previsibilidade de recobrimento
rad icular. Fica claro, portanto, que o prognóstico de sucesso para
o recobrimento radicular depende da vascularização advinda
dos tecidos ósseo e conjuntivo existentes na área interproximal.
CAPÍTULO 6- CIRURGIA M ucOCENGIVAL 155
Figs. 6.5 Retrações gen givais - A. Classes I e II; B. Classe ill; C. Classe IV.
156 C IRURGIA P ERIODONTAL - PRÉ-PROTÉTICA E ESTÉTICA
Fig. 6.6 A Retração Clas-

se 1.
Fig. 6.6 B imagem radio-
gráfica da figura 6.6 A.
Fig. 6.6A Fig. 6.6 B
Fig. 6.7 Retração Classe li.
Fig. 6.8 A Retração Clas-

se ill.
Fig. 6.8 B Imagem radio-
gráfica da figura 6.8 A.
Fig. 6.8 A Fig. 6.8 B
Fig. 6.9 Retração Classe IV.

CAPÍTULO 6- CIRURGIA MuCOCENGIVAL 157
FRÊNULOS E BRIDAS
Os frênulos desempenham um papel importante no desenca-
deamento das retrações gengivais. Na verdade, não exercem in-
fluência direta. Podem ser considerados fatores predisponentes,
já que a sua presença próxima da gengiva marginal ou com inser-
ção profunda na papila gengival permite a persistência da infla-
mação gengival por dificultar a higiene bucal (Figs. 6.10 A e B).
Os frênulos são três: os labiais superior e inferior e o lingual. As
bridas são estruturas semelhantes que se situam lateralmente aos
frênulos e se localizam em qualquer dente, em especial nas pro-
ximidades de incisivos, caninos e pré-molares, que, juntamente
com os frênulos, podem ser responsáveis por alterações nas mar-
gens gengivais55 (Figs. 6.11 A e B). Quanto ao aspecto histológico,
os frênulos e bridas são constituídos basicamente por três planos:
> superficial - formado por epitélio pavimentoso estratificado queratinizado;

> intermediário ou lâmina própria - formado por tecido conjuntivo com estrutura
fribroelástica e muscular, podendo apresentar quantidade apreciável de teci-
do gorduroso em pessoas obesas;
> mais profundo - submucoso, contendo glândulas mucosas e vasos linfáticos.56
Quanto ao aspecto fisiológicÕ, existem pontos controversos:

Davis27 e Curran26 afirmam que a função do frênulo é limitar os
movimentos dos lábios. A relação entre a presença do frênulo su-
perior e a permanência de diastemas, para alguns autores, é posi-
tiva,46A7 enquanto para outros não, 79, 93 uma vez que a presença de
frênulos tetolabiais persistentes é bem mais freqüente na infân-
cia do que na idade adulta (Figs. 6.12 A e B).
Sewerin93 classificou os frênulos labiais quanto ao tipo morfo-
lógico em:
> simples;
> simples com apêndice;
> simples com nódulo;
> bífido;
> com nicho;
> tetolabial persistente;
> duplo e
> coincidência de duas ou mais variações (Figs. 6.13 A a H).
Placek -et al. 73 os classificaram de acordo com o local de inser-

ção em inserção mucosa do frênulo - na mucosa alveolar, incluindo
a linha mucogengival; inserção gengi.val - na gengiva inserida; inser-
ção papilar - na papila interproximal; inserção penetrante na papila -
são aqueles casos em que a inserção do frênulo passa sobre a papila
gengival vestibular, inserindo-se na região palatina ou lingual
(Figs. 6.14 a 6.17). Os autores descrevem a ocorrência da chama-
da "síndrome do repuxamente", que pode ser observada mais
comumente nos dois últimos tipos; destacam ainda que a classi-
ficação permite a indicação terapêutica ou profilática de frenu-
lectomia.
158 CIRURGIA P ERIOOONTAL - PRÉ-PROTÉTJCA E E srÉTICA
Fig. 6.lOA
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Fig. 6.ltA
Fig. 6.UA
Fig. 6.13A Fig. 6.138
Fig. 6.10 A Frênulo labial superior.

Fig. 6.10 B Detalhe da inserção do frênulo labial superior.
Fig. 6.11 A Brida superior associada a gengivite e retração.
Fig. 6.11 B Brida inferior associada a gengivite e retração.
Fig. 6.12 A Frênulo labial superior associado a diastema.
Fig. 6.12 B Resolução cirúrgica da figura 6.12 A.
Fig. 6.13 Tipos morfológicos dos frênulos labiais:93 A. Simples superior; B. Sim-
ples inferior.
CAPÍTULO 6- CIRURGIA MUCOGENGIVAL 159
Fig. 6.13C Fig. 6.130
Fig. 6.l3E
Fig. 6.13F
Fig. 6.13G
Figs. 6.13 C. Simples com apêndice; D. Simples com nódulos; E.

Bilido; F. Com nicho; G. Tetolabial persistente; H. Duplo (cortesia
da Prof. Ora. Lilian Pescinini Ru]j): Fig. 6.13H
Fig. 6.14 Frênulo com inserção mucosa. Fig. 6.15 Frênulo com inserção gengival.
Fig. 6.16 Frênulo com inserção papilar. Fig. 6.17 Frênulo com inserção penetrante na papila.
RETALHO DE ESPESSURA PARCIAL

A necessidade da eliminação de bolsa intra-óssea na vigência
de faixâ pequena de gengiva inserida fez com que se preocupas-
se com a preservação e eventual aumento de gengiva inserida,
surgindo assim o chamado retalho de espessura parcial deslocado api-
calmenle, devendo-se esta nomenclatura a Friedman.34 Dentro des-
te princípio, até hoje aceito82, ao invés de se realizar uma cirurgia
de espessura total, de inicio seria feito um retalho dividido (mu-
cogengival); seria executada a devida correção do defeito ósseo
(Figs. 6.18 A a C) e procedida à sutura no periósteo, de maneira a
tornar o tecido gengivomucoso deslocado apicalmente (Figs. 6.19
A a C). A reparação permitiria então não só a correção óssea como
também a preservação e/ou aumento da gengiva inserida. A inci-
são em bisel interno visando separar o complexo gengiva/ tecido
conjuntivo/mucosa alveolar é a base técnica (Figs. 6.20 a 6.24)
para divdrsas outras cirurgias descritas a seguir, independente-
mente da necessidade ou não de eliminação de bolsa intra-óssea.
CAPITULO 6- ÜRURGLA M UCOGENGIVAL 161
A B e
Fig. 6.18 Representação esquemática do retalho de espessura parcial.
A B e
Fig. 6.19 Representação esquemática da sutura visando o deslocamento para apical do retalho de espessura par-
cial.
Fig. 6.20 Fig. 6.21 Fig. 6.22
Fig. 6.20 Paciente portadora de pe-

riodontite crônica e com problema
mucogengival na área dos dentes 33
a 43.
Fig. 6.21 Retalho de espessura par-
cial com deslocamento apical.
Fig. 6.22 Reparação após uma sema-
na (detalhe do deslocamento).
Fig. 6.23 Aspecto clinico do desloca-
mento apical após uma semana.
Fig. 6.23 Fig. 6.24 Fig. 6.24 Aspecto clinico do desloca-
mento apical após 5 anos.
RETALHO DESLOCADO LATERALMENTE

Técnica originalmente descrita por Grupe e Warren,39 é urna
das cirurgias plásticas gengivais destinadas a reduzir a quantida-
de de exposição radicular, desde que haja, lateralmente, tecido
doador adequado. Pode-se, hoje, à luz da experiência clínica, afu-
mar que é a técnica que dá melhores resultados estéticos para
retrações localizadas. Este fato ocorre devido ao tecido gengival
enxertado mesclar-se em forma e cor aos tecidos adjacentes, tor-
nando a cirurgia quase imperceptível.
Indicações
> Melhora das condições estéticas.
> Recomposição da gengiva inserida.
> Redução da sensibilidade radicular.
Contra-indicações
>- Tratamento de retrações múltiplas.
>- Limitações anatômicas, como, por exemplo, veshbulo raso.
>- Dimensões inadequadas de gengiva lateral à retração.
>- Má higiene bucal e não-retomo para terapêutica de manutenção.
> Retrações muito largas com proeminência radicular.
CAPfTULO 6- CIRURGIA M ucOCENGJVAL 163
Técnica
Para melhor entender a técnica clássica do deslocamento late-
ral do retalho, visando o recobrimento radicular ou como conse-
qüência, aumentando ou criando gengiva inserida, será descrita
passo a passo (Figs. 6.25 A a D e 6.26 a 6.38) como segue:
Preparo do leito receptor: realizar duas incisões com lâmina de bis-

turi, sempre num mesmo plano, eliminando-se a margem gengival
ao redor da raiz, de um dos lados com um bisel externo (Fig. 6.28)
- caracterizando a área receptora onde o tecido conjuntivo deve
ser exposto (Fig. 6.25 B) - enquanto o outro, com um contrabisel
(área doadora), em que o tecido conjuntivo não é exposto. A raiz
deve receber tratamento cuidadoso para que se caracterize o êxi-
to cirúrgico. Inicialmente, deve receber raspagem e alisamento.
Por vezes, utiliza-se de instrumento rotatório para diminuir a con-
vexidade ou regularizar eventuais cáries pré-existentes, alisar o
limite esmalte-cernente e mesmo remover cemento contamina-
do. Pode se valer de brocas diamantadas ou para polimento, de
preferência sob baixa rotação com refrigeração. É opcional, de acor-
do com a literatura vigente, o uso de substâncias químicas para o
condicionamento. O produto mais utilizado é o ácido cítrico pH
1,0 em solução saturada37 (Fig. 6.31). Este deve ser aplicado com
algodão, atritando-se vigorosamente a superfície radicular por 3
minutos, seguido de irrigação abundante com solução salina para
a remoção do excesso de ácido. Mais recentemente, o EDTA, por
seu pH neutro, tem sido preconizado, sendo aplicado na forma
de gel em carboximetilcelulose a 24% por 2 minutos.17
Fig. 6.25 A. Representação esquemática de retração Classe II.

Fig. 6.25 B. Preparo do leito receptor e delimitação da área doadora.
Fig. 6.25 C. Simulação da incisão do retalho de espessura parcial.

CAPfTULO 6- ÜRURGlA M uCOGENGIVAL 165
Preparo do retalho doador: pode ser utilizado tanto um retalho

total quanto um dividido, ou ambos, sendo que o dividido traz
algumas vantagens, tais como menor risco de perda óssea e me-
lhor reparação na área doadora. No entanto, se a gengiva for fina,
pode ser utilizado o retalho total. A seqüência do preparo do leito
doador é a seguinte:
> realizar uma incisão relaxante distante aproxi-

madamente 1,5 a 2 vezes o tamanho da área recep-
tora (Figs. 6.25 B, 6.25 C e 6.29), de preferência, distal
em relação ao defeito;
> procede-se à divisão do retalho até próximo da mar-
gem gengival, preservando um colar íntegro nos dentes
da área doadora (Figs. 6.25 B, C e 6.30 A e B);
> testa-se a elasticidade do retalho com o objetivo de
mantê-lo estável por sobre a retração (Fig. 6.33 B);
> caso isto não ocorra, uma contra-incisão (Figs. 6.25 C e
6.25 D), feita diagonalmente na direção da retração, deve
ser acrescentada àquela incisão relaxante inicial, conduta
fundamental para o sucesso do resultado;
> traciona-se (Fig. 6.25 D) o retalho em direção à retração
com a intenção de recobri-la.
Sutura e colocação do cimento cirúrgico: serve para imobi-
lizar bem o enxerto e pode ser do tipo suspensória, com o nó
final mais distante do enxerto para dificultar o acúmulo de
placa bacteriana no período pós-operatório (Figs. 6.33 C e D). A
sutura deve ser feita de preferência com linha 5.0, podendo ser
reabsorvível ou não; na nossa experiência a melhor linha é a de
poliéster siliconizada (Fig. 6.33 E). Deve-se aproximar a gengiva
papilar doadora e fixá-la o mais para coronário possível na papila
receptora, cobrindo a retração. Neste momento, é fundamental
que o enxerto não sofra qualquer tipo de tensão; caso ocorra, há
que se valer de novo da elasticidade da mucosa alveolar amplian-
do a contra-incisão e, às vezes, até uma maior divulsão do tecido
mucoso.
Pós-operatório: logo após o ato cirúrgico, recomenda-se a aplica-
ção tópica de gelo (na face), suavemente, sem forçar o local, durante
1 hora, que normalmente é o suficiente para o controle
do sangramento. Este tempo de aplicação pode ser mo-
dificado para mais ou para menos, de acordo com as
condições climáticas do momento. Como medicação,
pode-se prescrever analgésico e/ou antiinflamatórios.
Para o controle de placa bacteriana, bochechos com
clorexidina a 0,12% são administrados de 12 em 12 ho-
ras durante 1 semana, iniciado já no dia da cirurgia. O
paciente deve ser alertado de alguns cuidados especiais
com a área operada, evitando injúrias neste tecido. Após
1 semana, cimento e sutura são removidos e o paciente
deve ser orientado para uma escovação branda, de prefe-
rência com escova de cerdas macias e sempre no sentido
gengiva-dente (Fig. 6.39), técnica conhecida como de
Stillman. É possível planejar retalho deslocado lateralmen-
te utilizando-se inicialmente na área doadora, um retalho
166 CIRURGIA PERIOOONTAL - PRÉ-PROTÉTlCA E E STÉTICA
de espessura parcial seguido de outro to-

tal (Figs. 6.40 a 6.46). Além disso, retra-
ções gengivais contíguas podem se
beneficiar de técnica em discus-
são, desde que adjacentes a elas
haja quantidade suficiente de
gengiva corno recurso para
o deslocamento (Figs. 6.47
a 6.51) duplo do retalho de
espessura parcial.
Reparação
Wilderrnan e Wentz 1º7
afirmaram que, após 3 meses de
reparação, cerca de 50% da inserção
das raízes cobertas cirurgicamente era
Fig. 6.25 D. Sutura do retalho deslocado lateralmente. formada por epitélio juncional longo e os ou-
tros 50% eram de nova inserção conjuntiva produzi-
da por células oriundas do ligamento periodontal apical à retração.
No mesmo trabalho,1 07 notaram não haver diferença estatistica-
mente significativa no recobrimento de raízes expostas com o uso
de condicionamento com ácido cítrico. Em direção oposta,
Woodyard et al. 108 mostraram que, apesar de a aplicação do ácido
cítrico não resultar em maior recobrimento da raiz condicionada,
ocorre aumento significativo de nova inserção conjuntiva.
Estabilidade a longo prazo

Os resultados obtidos parecem estáveis a longo prazo, inde-
pendentemente da técnica cirúrgica utilizada (Figs. 6.38 e 6.51). É
importante, do ponto de vista clínico, manter sob controle os
fatores etiológicos do desenvolvimento das retrações que são o
trauma de escovação e a inflamação gengival induzida por placa
bacteriana.95
RETALHO DESLOCADO CORONARIAMENTE
É urna das alternativas usadas para cobrir retrações5•77e pode

ser executado em uma etapa77 quando quantidade suficiente de
mucosa queratinizada estiver presente, porém é sempre impor-
tante lembrar que o sucesso depende da motivação do paciente
quanto à higiene bucal (Figs. 6.52 a 6.57). Às vezes, na ausência
de mucosa queratinizada, pode-se numa primeira etapa realizar
um enxerto gengival livre o qual precede o deslocamento.14 Esta
última técnica não pode ser a primeira escolha quando a meta for
a melhoria estética, no entanto é uma excelente solução para pro-
blemas meramente funcionais (Figs. 6.58 a 6.64). Bernirnoulin et
al.,14 em 1975, foram os primeiros a descrever o deslocamento
coronário em dois estágios. Em 1977, Maynar d 59 descreveu os
parâmetros para o sucesso da técnica:
C APÍTULO 6- CIRURGIA MucOGENGIVAL 167
Fig. 6.26 Retração Classe I no den-

te 41.
Fig. 6.27 Escolha da área doadora
(distal).
Fig. 6.26 Fig. 6.27

Fig. 6.28 Incisão em bisei externo,
conforme figura 6.25B.
Fig. 6.29 Delimitação da área doa-
dora com frenul.otomia prévia. ,. ...A.
~:-,,. · V . . .
i •. . ·"/ \ ~ .
Fig. 6.28 Fig. 6.29
Fig. 6.30A Incisão inicial do reta-

lho de espessura parcial.
Fig. 6.308 Incisão final do retalho
de espessura parcial. l.,,• ....
~{~
\
•(
I
Fig.6.30A Fig. 6.30B
Fig. 6.31 Aplicação tópica de áci-

do cítrico com pH 1,0.
Fig. 6.32 Irrigação com soro fisio-
lógico.
Fig. 6.31 Fig. 6.32
Fig. 6.33A Sutura visando a aproxi-

mação do retalho à área receptora.
Fig. 6.338 A sutura transfixa a pa-
pila gengival receptora.
Fig.6.33A Fig. 6.33B

Fig. 6.33C Fig. 6.330
Fig. 6.33E Fig. 6.34
Fig. 6.35 Fig. 6.36
Fig. 6.37 Fig. 6.38
Fig. 6.33C Sutura inicial (nó final à distância da área receptora).

Fig. 6.330 Sutura fina l (nó final à distância da área receptora).
Fig. 6.33E Linha de sutura utilizada na estabilização do retalho deslocado.
Fig. 6.34 Colocação do cimento cirúrgico.
Fig. 6.35 Reparação após uma semana.
Fig. 6.37 Reparação após 60 d ias.
Fig. 6.38 Reparação após 3 anos.
CAPÍTULO 6- CIRURGIA M uCOGENGrYAL 169
Fig. 6.39 Fig. 6.40
Fig. 6.41 Fig. 6.42
Fig. 6.43 Fig. 6.44
Fig. 6.45 Fig. 6.46
Fig. 6.39 Técnica de escovação de Stillman.

Fig. 6.40 Retração Classe I no dente 13.
Fig. 6.41 Incisões na área receptora.
Fig. 6.42 Incisão relaxante e retalho de espessuro parciol no dente 15.
Fig. 6.43 Retalho de espessura parcial no dente 14.
Fig. 6.44 Deslocamento e sutura do retalho.
Fig. 6.46 Reparação após duas semanas.
170 CIRURGIA P ERIOOONTAL - P RÉ-PROTÉTICA E E STÉTICA
Fig. 6.47 Retração Classe II nos d entes 44 e 45.

Fig. 6.47 Fig. 6.48 Deslocamento lateral do retalho.
Fig. 6.49 Reparação após duas sem anas.
Fig. 6.48
Fig. 6.49
Fig. 6.50
Fig. 6.51
CAPITULO 6- CIRURGIA MucOGENGIVAL 171
> presença de sulcos rasos nas superfícies

proximais adjacentes;
> crista óssea interproximal próxima do nor-
mal;
> nos dentes adjacentes, a altura do tecid o
ósseo deve estar a, no máximo, 1 mm da
junção cemento-esmalte;
> o deslocamento coronário deve ser execu-
tado pelo menos 6 semanas após o enxer-
to livre para uma completa reparação e de-
senvolvimento do suprimen to sangüíneo;
> a redução de alguma proeminência radi-
cular deve ser execu tada no nível d o pro-
cesso alveolar adjacente, sem, no en tanto,
ser excessivo;
> o segundo estágio deve ser executad o com
duas incisões relaxantes e retalho dividi-
do, com deslocamento adequado do reta-
lho - prevenindo retração durante a repa- Fig. 6.52 Discreta retração no dente
ração-devendo este ser suturado de 0,5 a 12.
1 mm coronariamente à junção cemento-
esmalte e coberto com cimento cirúrgico.
Caffesse e G uinard,22 em 1980, comparando deslocamento

coronário com deslocam ento lateral, en contraram resultados
satisfatórios em ambas as técnicas. A única d iferença observada
foi a exposição radicu lar de 1 mm na área doadora. Os resultados
mostraram-se estáveis após 1 mês e se mantiv eram por até 3 anos
de observação verificada. Allen e Miller5 descreveram a técnica
em um único estágio para as seguintes condições:
> defeitos de Classe I de Miller (Fig. 6.52);

> mucosa q ueratinizada com altura de pelo menos 3 mm (Fig. 6.52);
> retrações de 2,5 a 4 mm.
A técnica foi assim descrita:

> descontam.inação radicular com ácido dtrico;
> retalho dividido estendendo-se até a área de mucosa alveolar (Fig. 6.53);
> gengivoplastia papilar promovendo um leito sángrante (Fig. 6.54);
> sutura do retalho em posição coronária (Fig. 6.55) e
> colocação de cimento cirúrgico.
Uma cobertura rad icular total foi obtida em 84% dos casos,
com uma média de cobertura igual a 3,18 mm.
172 0RURG1A P ER1000NTAL - PRÉ-PROTÉTICA E ESTÉTICA
Fig. 6.53 Retalho dividido visando

o deslocamento coronário.
Fig. 6.54 Exposição cruen ta das

papilas gengjvais.
Fig. 6.55 Incisões relaxantes e sutu-

ra visando o recobrimento radicular.
J
CAPÍTULO 6- CIRURGIA MucOGENGIVAL 173
Fig. 6.56 Reparação deficiente após 60 dias (devi-

do à placa bacteriana).
Fig. 6.57 Reparação ainda deficiente após 90 dias.
Fig. 6.58 Retrações gengivais Classe li.
Fig. 6.59 Imagem radiográfica da área.
Fig. 6.60 Enxerto gengival livre (primeira etapa).
Fig. 6.61 Enxerto gengival Livre (segunda etapa).
Fig. 6.56
Fig. 6.57
Fig. 6.58
Fig. 6.59
Fig. 6.60
Fig. 6.61
174 CIRURGIA P ERJOOONTAL - PRÉ-PROTÉTlCA E ESfÉTICA
Retalho semilunar
Torna-se uma alternativa viável quando somente retrações ra-
sas estão presentes (Figs. 6.65 a 6.70). Descrito originalmente por
Harlan,42 em 1907, reapareceu na literatura em 1980 com Tarnow,96
que descreveu a seguinte técnica:
> incisão semilunar acompanhando a curvatura da gengiva marginal distando

pelo menos 2 mm da margem gengival nas extremidades da curvatura (Fig.
6.66);
> a incisão é feita apicalmente, o bastante para assegurar que o retalho repouse
em tecido ósseo após o deslocamento, assegurando irrigação;
> o retalho é dividido (Fig. 6.67), e a sutura, quando executada, deve ser feita
com leve pressão (Fig. 6.68);
> a cobertura com cimento cirúrgico é discutível. Tinti et al. 101 descreveram uma
técnica semelhante à semilunar, mas com retalho total e o uso de regeneração
tecidual guiada. O objetivo era demonstrar a viabilidade de utilizar a regene-
ração tecidual guiada para procedimentos de recobrimento radicular. Acre-
dita-se que hajam hoje melhores alternativas em especial a indicação do enxer-
to subepitelial, conforme descrito a seguir.
ENXERTO SUBEPITELIAL DE TECIDO CONJUNTIVO

Esta técnica foi criada originalmente por Langer e Calagna,53
em 1980, com o objetivo de corrigir deformidades no rebordo al-
veolar. Posteriormente, Langer e Langer54 e Raetzke74 modifica-
ram-na para tentar conseguir recobrimento radicular total em re-
trações isoladas ou múltiplas. É, atualmente, a de melhor esco-
lha, em especial para a correção estética de retrações gengivais
múltiplas. Pode, contudo, ser utilizada em retrações localizadas,
onde técnicas mais simples estão contra-indicadas (Figs . 6.71 a
6.77).
Indicações
> impossibilidade clínica de um deslocamento lateral de retalho;
> retrações gengivais isoladas e largas;
> retrações múltiplas;
> abrasão radicular pequena;
> sensibilidade dentinária;
> comprometimento estético.
Vantagens
> melhor cobertura radicular;
> a cor do enxerto toma-se semelhante à dos tecidos adjacentes;
> melhor padrão de reparação, tanto na área doadora quanto na área receptora;
> melhor nutrição sangüínea do enxerto - tanto do tecido conjuntivo-periósteo
subjacente quanto do retalho que o cobre.
CAPÍTULO 6- ClRURG!A M uCOGENGIVAL 175
Fig. 6.62 Fig. 6.63
Fig. 6.64 Fig. 6.65
Fig. 6.66 Fig. 6.67
Fig. 6.68 Fig. 6.69
Fig. 6.62 Retalho divid ido visando o deslocamento coronário.

Fig. 6.63 Retalho deslocado coronariamente.
Fig. 6.64 Reparação após 6 meses (cirurgias realizadas p elo Dr. Marcelo Meneses
Caetano).
Fig. 6.65 Retrações gengivais provavelmente traumáticas.
Fig. 6.66 Incisão semilunar.
Fig. 6.67 Retalho dividido.
Fig. 6.68 Deslocamento coronário.
Fig. 6.70 Fig. 6.71
Fig. 6.72 Fig. 6.73
Fig. 6.74 Fig. 6.75
Fig. 6.76 Fig. 6.77

Fig. 6.71 Presença de brida, retração e lesão traumática gengival no dente 34.
Fig. 6.72 Preparo do leito receptor (incisões relaxantes).
Fig. 6.73 Adaptação e sutura reabsorvível do enxerto.
Fig. 6.74 Sutura coronária do retalho dividido.
Fig. 6.75 Linha de sutura reabsorvível.
CAPÍTULO 6- CLRURGIA MucOGENGIVAL 177
Contra-indicações
> área doadora com pouca espessura: a alternativa, neste caso, é a substituição
por matriz dérmica acelular, que se tem mostrado eficiente para cobertura
radicular44 e
> má higiene bucal e não colaboração do paciente ao tratamento.
Técnica
Tendo em vista diferentes maneiras de se executar, tanto o
preparo do leito receptor como a obtenção na área doadora do
enxerto de tecido conjuntivo a ser adaptado no nível subepitelial,
apresentamos um caso clássico da técnica (Figs. 6.78 a 6.87).
Preparo da área receptora: retalho dividido com duas incisões
oblíquas (relaxantes), cuja distância à retração deve ser de Vz a 1
vez a mais que a dimensão mesiodistal da coroa. A margem coro-
nária do retalho é iniciada com uma incisão sulcular para preser-
var toda a gengiva existente. Esta deve continuar horizontalmen-
te até as incisões verticais, preservando a papila, distando mais
ou menos 2 mm do seu vértice. Um cuidado especial deve ser
tomado para não haver perfuração do retalho, a fim de não com-
prometer o suprimento sangüíneo. Deixa-se, portanto, o tecido
conjuntivo e o periósteo cobrindo o osso. Pode haver a necessida-
de de se reduzir a convexidade da raiz com instrumento rotató-
rio. Raetzke74 propôs o retalho em envelope, que consta de reta-
lho dividido para deslocamento coronário onde não ulilizamos
relaxantes (Figs. 6.88 a 6.91).
Obtenção do enxerto: a melhor área doadora é a região palatina
entre os pré-molares e molares, sendo a ideal aquela entre os pré-
molares, por ser mais espessa. O tamanho do enxerto é determina-
do pela largura do dente a ser coberto.
> Faz-se uma primeira incisão, a mais ou menos 5 mm da margem gengival,

em bisel invertido, um pouco mais rente ao epitélio do palato, até a proximi-
dade do osso alveolar.
> A segunda incisão é feita mais ou menos 2 mm coronário e paralelamente à
primeira, rente ao osso, que servirá de guia, até ambas encontrarem-se pro-
fundamente no palato. O enxerto é, portanto, preponderantemente constitu-
ído de conjuntivo com cerca de 2 mm de epitélio (Fig. 6.84 A). Esta é a técnica
de Langer e Langer,54 chamada "mão livre", diferente da utilização de lâmi-
nas paralelas (Figs. 6.92 e 6.93) adaptadas ao cabo do bisturi.43 Nesta, há limi-
tação no movimento, impedindo a obtenção de maiores quantidades de teci-
do conjuntivo.
> Após isso, recomenda-se a sutura imediata da área doadora para reduzir a
camada de coágulo, o que minimiza a chance de necrose tecidual. Nelson65
utiliza no enxerto, apenas o tecido conjuntivo, desprezando o epitélio; assim,
busca valer-se de 3 incisões: uma horizontal a 2 mm dos dentes e duas verti-
cais paralelas para facilitar a obtenção do conjuntivo (Fig. 6.94). Bruno,21 ao
obter o enxerto de tecido conjuntivo do palato, o faz incluindo parte do epitélio
e o periósteo (Fig. 6.84 B). Reiser et al.76classificam a profundidade do palato,
tendo em vista as estruturas anatômicas de risco para a obtenção do enxerto
de conjuntivo, no caso, em especial a artéria e o nervo palatino (Fig. 6.95):
palato raso, 7 mm; médio, 12 mm e alto, 17 mm.
178 ÜRURGlA PERIOOONTAL - PRÉ-PROTÉTICA E ESTÉTICA
Fig. 6.78 Retrações múltiplas no hemiarco inferior Fig. 6.79 Detalhe de retrações (Classe II) nos dentes
direito. 43, 44, 45 e 46.
Fig. 6.80 Radiografia da área. Fig. 6.81 Incisão horizontal visando o preparo do lei-
to receptor.
Fig. 6.82 Retalho dividido. Fig. 6.83 Obtenção do enxerto de tecido conjuntivo.
CAPÍTULO 6 - CIRURGIA MucOGENGfVAL 179
Imediatamente após a obtenção do enxerto, é

feita urna avaliação quanto à presença de tecido
adiposo, o qual deve ser eliminado; o enxerto de-
ve ser protegido em gaze umedecida com soro
fisiológico. É o m,omento oportuno para se reali-
zar a sutura na área doadora (Fig. 6.96).
Colocação do enxerto: (a) coloca-se o enxerto no leito e
sutura-se com linha bioabsorvível (Fig. 6.97); (b) sutura do
retalho dividido sobre o enxerto cobrindo-o parcial54 (Fig.
6.98) ou totalmente,65 esta última prevalece como tendência
atual; (c) coloca-se o cimento cirúrgico na área receptora, e
na doadora é opcional, e fazem-se as recomendações de praxe
ao paciente; (d) remove-se o cimento cirúrgico após uma semana,
sem a necessidade de recolocação e prescreve-se a técnica de hi-
A giene bucal mais suave.
Reparação
Pode haver espessamento gengival na área, inclusive com for-
mação de uma depressão entre o enxerto e o leito, que pode dimi-
nuir com o tempo ou por meio da gengivoplastia, procedimento
este que normalmente o paciente rejeita, pois pre-
fere o espessamento à retração. Harris43 relata que
enxertos mais finos (de mais ou menos 1,0 mm)
podem reduzir o problema. Do ponto de vista
histológico, a reparação do tecido sobre a superfí-
cie radicular desnuda resulta em epitélio juncional lon-
go, até o limite da instrumentação da raiz. 71•100 Guiha et al.4
observam a reparação do enxerto subepitelial de tecido con-
juntivo dentro da seguinte seqüência: aos 7 dias, a revas-
cularização era abundante no ligamento periodontal e osso,
porém, nos locais onde o enxerto estava coberto pelo reta-
lho, a vascularização era total, o que não ocorria do lado ves-
tibular nas áreas descobertas; aos 14 dias, o enxerto se apre-
sentava totalmente vascularizado, sendo que em alguma área
hav ia coágulo remanescente, sugerindo falta de adaptação do
B
enxerto à superfície de periósteo; aos 28 dias, os plexos vascula-
res subepitelial, sulcular e supraperiosteal estavam completos;
Fig. 6.84 A. Representação es- aos 60 dias, a maturação vascular se completou com mínima
quemática do enxerto conjunti- formação óssea e cementária.
vo/epitélio e B. do conjuntivo/
periósteo / epitélio.
Há um igual ganho de inserção clínica e recobrimento radicular
com este procedimento, após 12 meses de acompanhamento. É
necessário, no entanto, acompanhamento longitudinal para ava-
liar a estabilidade a longo prazo. 100 Diferentemente do desloca-
mento lateral do retalho, o resultado clínico está na dependência
do tempo. Há uma tendência de o resultado melhorar a longo
prazo; o recobrimento radicular pode não ser total, porém o ganho
de gengiva inserida é de previsibilidade excelente, podendo ha-
ver, eventualmente, até necessidade de gengivoplastia, já que por
vezes ocorre reparação com aspecto de hiperplasia. É nítida a
180 C IRURGIA P ERJOOONTAL - P RÉ- PROTÉTICA E E STÉTICA
Fig. 6.85 Suturas do enxerto e

r etalho.
Fig. 6.85 Fig. 6.86

Fig. 6.87 Rep aração após 14 meses.
Fig. 6.88 Retração Classe I no den-
te 22.
Fig. 6.87 Fig. 6.88
Fig. 6.89 Enxerto subepitelial de te-

cido conjtmtivo (participação: Dra.
Tatiana Leão Campelo e Dr. Ale-
xandre Jorge dos Santos).
Fig. 6.90 Rep aração ap ós uma se-
mana.
Fig. 6.89 Fig. 6.90
Fig. 6.91 Rep aração após 3 meses.

Fig. 6.92 Cabo de bisturi com lâ-
mina dupla.
Fig. 6.91 Fig. 6.92
Fig. 6.93 Incisão na base do enxer-

to.
Fig. 6.94 Incisão do tipo envelope.
Fig. 6.93 Fig. 6.94

GJVA L
181
C APITULO 6 - CIRURGIA MucO GEN
to.
Fig. 6.95 Diferentes prof und idad es do pala
ora.
Fig. 6.96 Sutu ra reabsorvível na área doad
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rto de te-
Fig. 6.97 Posicionamento e sutu ra do enxe
cido conjuntivo.
vo par-
Fig. 6.98 Sutu ra de enxerto de tecido conj unti
cialmente exposto.
capacidade de o tecido gengival em reparação, sofrer um proces-

so de migração para coronário, melhorando ainda mais o reco-
brunento radicular ao invés de criar hiperplasia (Fig. 6.87).
MATRIZ DÉRMICA ACELULAR

A matriz dérmica acelular veio para substituir a necessidade
de área doadora para cobertura radicular ou preenchimento de
rebordo, especialmente para retrações múltiplas. É um material
retirado de derme humana com exclusão celular, possibilitando a
prevenção de transmissão vira! e antigenicidade, pois são pro-
cessos que dependem da presença de células. O epitélio é excluí-
do, sendo a membrana basal preservada para facilitar a migração
epitelial, especialmente quando o enxerto não puder ser total-
mente coberto pelo retalho deslocado, a matriz extracelular é pre-
servada intacta estando o tecido conjuntivo e o suprimento san-
güíneo com sua estrutura original mantida. Esta matriz possui 2
lados: um o tecido conjuntivo (Fig. 6.105) e outro, a membrana
basal (Fig. 6.106). Uma de suas vantagens é a manutenção da co-
loração compatível com a dos tecidos adjacentes. Embora Har-
ris43·44 afirme que a membrana basal deva ser colocada contra a
raiz, um outro estudo45 mostra que o resultado independe da posi-
ção estabelecida, podendo ser colocada contra a raiz, tanto o lado
conjuntivo quanto o da membrana basal. Neste mesmo estudo,45
a matriz dérmica acelular se mostrou bastante eficaz na cobertu-
ra de retrações múltiplas (Classes I e II de Miller), no aumento da
faixa de mucosa queratinizada, porém, a migração pós-cirúrgica
deste enxerto para coronário é mínima ou inexistente, diferente-
mente do que ocorre nos enxertos de tecido conjuntivo.
A técnica cirúrgica (Figs. 6.99 a 6.113) é semelhante à utilizada
para enxerto subepitelial de tecido conjuntivo, obviamente sem a
remoção de enxerto da área palatina. O preparo do leito receptor
envolve retalho dividido para deslocamento coronário, a matriz
dérmica acelular é colocada no nível do limite arnelo-cementário
e o retalho suturado de preferência cobrindo totalmente esta ma-
triz.
Quando a técnica é u tilizada para substituir o enxerto gengival
livre, o resultado não é muito animador (Figs. 6.114 a 6.121), urna
vez que a quantidade de mucosa queratin.i zada obtida é bem me-
nor que o enxerto autógeno e também a qualidade deixa muito a
desejar, mostrando uma característica de inserção aos tecidos
subjacentes, deficiente ou inexistente. 103 O enxerto a1odérmico
pode ser utilizado também para retrações localizadas, embora não
pareça também próprio para resultados estéticos excelentes (Figs.
6.122 a 6.128).
REGENERAÇÃO TECIDUAL GUIADA {RTG)
Descrita originalmente por Tinti e Vincenzi, •00 tem o objetivo de

conseguir recobrimento radicular com ganho de inserção clínica.
CAPÍTULO 6- CIRURGIA M ucOGENGIVAL 183
Fig. 6.99 Retração nos dentes 14, 15

e 16.
Fig. 6.100 Paciente sem comprome-

timento estético.
Fig. 6.101 Retalho de espessura par-

cial (participação: Ora. Tatiana Leão
Campeio e Dr. Alexandre Jorge dos
Santos).
184 CIRURGIA PERTO OONTAL - P RÉ-PROTÉTICA E E STÉTICA
Fig. 6.102 Representação esquemática da área receptora.
Indicações
>- áreas em que existe faixa aumentada de gengiva e o espessamento do tecido

não é desejado;
>- retrações maiores que 5 mm.69,72,100
Contra-indicações
>- pacientes fumantes;

>- pacientes com baixo poder aquisitivo;
>- áreas com pouca gengiva inserida.69,72,100
Técnica
Faz-se um retalho de espessura total até a junção mucogengival

e outro de espessura parcial além da junção. A membrana é colo-
cada mantendo-se um espaço abaixo dela para proliferação
tecid ual, e posterior sutura. O retalho é reposicionado, a remoção
da sutura é feita após uma semana e a remoção da membrana
após 4 a 6 semanas.100,101
C APiTULO 6- CIRURGIA M UCOGENG!VAL 185
Fig. 6.103 Matriz dérmica acelular

(3 x 1 cm) em soro fisiológico.
Fig. 6.104 Adaptação ao leito re-
ceptor.
Fig. 6.103 Fig. 6.104

Fig. 6.105 Lado conjuntivo da ma-
triz.
Fig. 6.106 Lado epitelial d a matriz.
Fig. 6.105 Fig. 6.106
Fig. 6.107 Sutura reabsorvível.

Fig. 6.108 Adaptação com o lado
epitelial voltado para o periósteo.
Fig. 6.107 Fig. 6.108
Fig. 6.109 Sutura do retalho sobre

a matriz com linha (3.0) não-reab-
sorvível.
Fig. 6.110 Colocação de cimento ci-
rúrgico.
Fig. 6.109 Fig. 6.110

mana.
manas.
Fig. 6.111 Fig. 6.112

Fig. 6.113 Fig. 6.114
Fig. 6.115 Fig. 6.116
Fig. 6.117 Fig. 6.118
Fig. 6.119 Fig. 6.120

Fig. 6.114 Dentes 44 e 45 com estreita faixa de gengiva inserida.
Fig. 6.115 Preparo do leito receptor (participação: Dr. Gilberto Veríssimo e Dra.
Danielle Dias Ferreira).
Fig. 6.116 Matriz dérmica em posição.
Fig. 6.117 Colocação de cimento cirúrgico.
C APÍ TULO 6- CIRURGIA M UCOGENGIVAL 187
Fig. 6.121 Fig. 6.122
Fig. 6.123 Fig. 6.124
Fig. 6.125 Fig. 6.126

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Fig. 6.127 Fig. 6.128

Fig. 6.122 Retração Classe m no dente 23.
Fig. 6.123 Retalho dividido (participação: Dra. Tatiana Leão Campeio e Dr.
Alexandre Jorge dos Santos).
Fig. 6.124 Área receptora (condicionamento ácido).
Fig. 6.125 Adaptação e sutura da m atriz dérmica.
Fig. 6.126 Sutura do retalho sobre a matriz.
188 CIRURGIA PERIODONTAL - P RÉ-PROTÉTICA E ESTÉTICA
Reparação
Os procedimentos de RTG podem: promover um recobrimento
radicular satisfatório, aumentar um pouco a quantidade de gen-
giva inserida, estender coronariamente uma nova inserção con-
juntiva com formação de novos cemento, osso e ligamento.69 Ama-
rante et al.8 compararam os resultados clínicos após o tratamento
de retrações gengivais localizadas com retalho deslocado corona-
riamente somente ou combinado com membrana bioabsorvível.
Os resultados demonstraram que a primeira técnica oferecia uma
abordagem simples, conveniente e previsível para o recobrimento
radicular em retrações Classes I e II de Miller. No entanto, a combi-
nação desta técnica com a colocação de membrana bioabsorvível
não demonstrou melhora clínica nos resultados após o tratamen-
to cirúrgico. Já Tatakis e Trombelli97 avaliaram o efeito dos procedi-
mentos de RTG em comparação com o enxerto subepitelial de
tecido conjuntivo para tratar retrações gengivais. Ambos os trata-
mentos reduziram significativamente os defeitos. O enxerto sub-
epitelial de tecido conjuntivo teve um resultado um pouco mais
favorável que a regeneração tecidual guiada, mas as diferenças
nas mensurações não foram estatisticamente significativas. Num
outro estudo semelhante, Rosetti et al.78 concluíram que as retra-
ções tratadas com enxerto subepitelial de tecido conjuntivo obtive-
ram mais cobertura radicular e maior aumento na quantidade de
tecido queratinizado, enquanto aquelas tratadas com regeneração
tecidual guiada demonstraram melhor redução de profundidade
de sondagem. Parece, portanto, que outras alternativas possam
substituir com vantagem a regeneração tecidual gtúada no campo
da cirurgia mucogengival, levando-se em consideração aspectos
econômicos e técnicos, já que no caso de membranas não-reab-
sorvíveis há necessidade de duas intervenções cirúrgicas.
ENXERTO GENGIVAL LIVRE

Técnica descri ta por Bjõm,16 tem o objetivo de criar uma largura
adequada de gengiva inserida ou aumentar suas dimensões. Não
é uma técnica de primeira escolha para cobertura de retração gen-
gival. Do ponto de vista estético, leva à reprodução clínica da área
doadora. Portanto, pode significar um contraste de forma e cor,
podendo assim não satisfazer a expectativa do paciente (Figs. 6.129
a 6.135). Há tendência de se substituir98 o termo "gengival livre"
para "tecido mole queratinizado", isto porque a área doadora difi-
cilmente é obtida da gengiva propriamente dita.
Indicações
>- situações em que uma alteração na morfologia do complexo mucogengival
possa facilitar controle adequado de placa bacteriana e melhorar o conforto
do paciente (Figs. 6.129 e 6.132);
>- em reabilitações com prótese parcial fixa, quando há dimensões insuficientes
de gengiva e a margem do preparo precisa ser colocada próxima da borda
gengival (Figs. 6.136 a 6.139);
C APÍTULO 6- CIRURGIA M UCOGENGfVAL 189
. Fig. 6.129 Fig. 6.130
Fig. 6.131 Fig. 6.132
Fig. 6.133 Fig. 6.134
Fig. 6.135 Fig. 6.136
Fig. 6.129 Retração generalizada nos dentes 31, 41 e 42.

Fig. 6.130 Enxerto gengival livre na área.
Fig. 6.132 Estreita faixa de gengiva inserida na área ântero-inferior.
Fig. 6.133 Enxerto gengival livre na área.
Fig. 6.134 Reparação nas áreas doadoras após 10 dias.
Fig. 6.136 Presença de bridas e ausência de gengiva inserida.
190 CIRURGIA P ERJODONTAL - PIIB-PROTÉTICA E ESTÉTICA
Fig. 6.137 Fig. 6.138
Fig. 6.139 Fig. 6.140
Fig. 6.141 Fig. 6.142
Fig. 6.143 Fig. 6.144
Fig. 6.137 Bridotomia.

Fig. 6.138 Preparo do leito receptor.
Fig. 6.140 Enxerto gengival em espaço protético.
Fig. 6.141 Discreta retração gengival Classe I no dente 13.
Fig. 6.142 Resolução espontânea após 4 anos (mudança de técnica de escovação).
Fig. 6.143 Periodonto de proteção em paciente aos 11 anos de idade.
Fig. 6.144 Mesma paciente (Fig. 6.143) aos 16 anos de idade.
CAPÍTULO 6- CIRURGIA MUCOGENGIVAL 191
>- em reabilitações com prótese parcial removível, quando o conector menor

incide sobre a mucosa (Fig. 6.140);
>- quando o movimento dentário, tanto durante a erupção natural quanto du-
rante a terapêutica ortodôntica, resultar em deiscência óssea alveolar;
>- prevenir a progressão da retração da margem gengival.
Contra-indicações
>- condições estéticas e
>- má higiene bucal e não colaboração do paciente.
Considerações especiais
A quantidade de gengiva inserida não deve ser o único parâ-
metro para indicar um enxerto gengival livre. Alguns trabalhos58•64
baseavam-se na impressão clínica de que uma certa largura apico-
coronária de gengiva inserida era requerida para a manutenção
da saúde periodontal. No entanto, outros estudos28•29 mostraram
que faixas mínimas de gengiva ou até mesmo a própria mucosa
podem ser mantidas periodontalmente saudáveis e sem retração,
desde que a inflamação gengival e a escovação traumática este-
jam sob controle. Assim sendo, devemos, em nossa prática clíni-
ca diária, realizar um exame clínico rigoroso, marcando a exten-
são das retrações em milímetros e acompanhando-as (Figs. 6.141
e 6.142). Somente se houver uma progressão delas é que deve-
mos realizar a cirurgia. Em crianças em fase de crescimento, os
defeitos mucogengivais podem desaparecer espontaneamente,
desde que um controle adequado de placa bacteriana possa ser
estabelecido e mantido.10 Isto se dá pelo fato de que a faixa de
gengiva queratinizada tende a aumentar devido à idade e ao cres-
cimento do processo alveolar (Figs. 6.143 e 6.144). Desta maneira,
em alguns casos, estes defeitos mucogengivais devem ser acom-
panhados periodicamente. Outros estudos clínicos1 •11 dão supor-
te para o conceito de que uma mucosa mastigatória inexistente
ou estreita ao redor de implantes osseointegrados pode colocar
em risco a manutenção da saúde dos tecidos de suporte do im-
plante.
Técnica
Preparo do leito receptor - pode ser feito tanto a partir da linha
mucogengival (Figs. 6.130 e 6.133) quanto da margem gengival,
sendo que esta deve ter duas incisões relaxantes. O objetivo deste
passo é expor o tecido conjuntivo e o periósteo para a posterior
colocação do enxerto (Pigs. 6.145 A a C). Deve-se tomar cuidado
com estruturas anatômicas adjacentes - em especial o forame
mentoniano - e fazer a desinserção total de fibras elásticas e mus-
culares.23 Esta é a seqüência da técnica, e muito pouca mudança
houve desde a original.68 Há a opção de utilizar instrumentos ro-
tatórios abrasivos para auxiliar no preparo do leito receptor, nes-
tes casos exigindo sempre irrigação intensa com soro fisiológico
(Figs. 6.146 a 6.148).
192 ÜRURGIA P'ERIOOONTAL - PRÉ-PROTÉTICA E ESTÉTICA
Obtenção do enxerto da área doadora - as áreas de preferência

são, pela ordem: gengiva inserida (Figs. 6.149 a 6.151), mucosa
mastigatória do rebordo alveolar (Figs. 6.152 e 6.153) e a área mais
comum- a mucosa palatina (Figs. 6.154 e 6.155), evitando as ru-
gosidades palatinas (porção anterior do palato) e o forame pala-
tino posterior (região de segundo/terceiro molares). A espessura
ideal do enxerto105 deve ser de 1,5 a 2 mm, embora outros82 reco-
mendem espessura de lmm. Na nossa experiência clínica, deve
ser entre 1 e 1,5 mm, já que esta espessura mais delicada propicia
melhores resultados estéticos (Fig. 6.156). Um enxerto de pouca
espessura tem mais chance de necrose. Já um enxerto muito espes-
so dificulta a revascularização e a chegada de nutrientes às suas
camadas mais superficiais, além de criar um defeito muito pro-
fundo no sítio doador e uma reparação extremamente antiestética.
Deve-se fazer um preparo na face conjuntiva do enxerto para eli-
minar excesso de tecido, gordura e glândulas salivares menores,
que eventualmente podem estar a ele aderidos. Esta manobra visa
exatamente melhorar as condições de revascularização23 (Figs.
6.179 e 6.180).
Transferência e imobilização do enxerto:
> limpeza do leito receptor eliminando-se o coágulo para não interferir na

vascularização e reduzir o risco de infecção, pois funciona como meio de
cultura para bactérias;
> adaptação firme do enxerto ao leito (sem espaço entre ambos) por pressão;
> verificar a presença de interferências durante os movimentos do lábio ou
bochechas e, se houver, fazer a liberação, ampliando-se um pouco as inci-
sões, até que o enxerto esteja imóvel;
> suturar o enxerto com suturas laterais (Fig. 6.157) ou suspensória, podendo
optar-se pela reabsorvível (Fig. 6.158) ou deixá-lo até mesmo sem sutura (Figs.
6.159 e 6.160). Na nossa experiêncfa,33 o melhor é realizar uma pré-sutura no
leito receptor, antes até de obter o enxerto (Figs. 6.161 e 6.162), preferencial-
mente utilizando a linha de poliéster 3.0, fixando-as na base da área receptora
(inserção muscular) e cruzando-as em X em direção às áreas de contato dos
dentes. Feito isto, tem-se urna trama retentiva e, então, o enxerto é interposto
entre a área receptora e as pré-suturas (Figs. 6.163 a 6.168 e 6.182);
> sutura de retenção para o cimento cirúrgico na área doadora (Fig. 6.169);
> colocar o cimento cirúrgico nas áreas doadora e receptora por uma semana;
> medicar o paciente com analgésico;
> orientar o paciente para que o cimento permaneça na ferida cirúrgica pelo
período de 1 semana.
A aplicação tópica de gelo (na face) pode não ser interessan-

te, já que há risco de necrose do enxerto. Em especial, o paciente
não deve valer-se de bochechos intensos para prevenir a remo-
ção do cimento cirúrgico. A utilização de clorexidina no pré e
no pós-operatório é uma excelente medida para evitar a conta-
minação bacteriana.23 Para maior clareza, apresentaremos ades-
crição completa de um caso clínico (Figs. 6.170 a 6.188), cujo re-
sultado permite admitir que o preparo do leito receptor deva
incluir sempre ampla eliminação do epitélio adjacente à retração
gengival.
CAPÍTULO 6 - ClRURGlA M uCOGENGlVAL 193
Fig. 6.145 Representação es-

quemática de retração Classe
II (A); incisão no Limite muco-
gengival (B); preparo do leito
receptor com remoção de epi-
télio nas papilas gengivais (C).
e
194 ÜRURGIA PERIODONTAL - P RÉ-PROTÉTICA E ESTÉTICA
Fig. 6.146 Fig. 6.147
Fig. 6.148 Fig. 6.149
Fig. 6.150 Fig. 6.151
Fig. 6.152 Fig. 6.153
Fig. 6.146 Remoção de epitélio com instrumento rotatório.

Fig. 6.147 Remoção de epitélio do sulco gengival.
Fig. 6.148 Leito receptor concluído.
Fig. 6.149 Retalho dividido e deslocado.
Fig. 6.150 Enxerto gengival obtido de gengivectomia adjacente.
Fig. 6.152 Enxerto gengival (área doadora).
Fig. 6.153 Enxerto gengival (área receptora).
CAPÍTULO 6- CIRURGIA MuCOGENGIVAL 195
~
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,,
,,
Fig. 6.154 Representação esquemática de área doadora palatina.
Reparação
1ª dia - o enxerto é nutrido por difusão de fluidos, oriundos de
vasos do leito receptor, gengiva e mucosa alveolar adjacentes, que
promovem nutrição e hidratação essenciais ao enxerto recém-
transplantado: Há degeneração de alguns elementos do tecido
conjuntivo e substituição destes por um novo tecido de granu-
lação.36
2ª e 3ª dias - já ocorre o início da revascularização. Capilares do
leito receptor proliferam em direção ao interior do enxerto, for-
mando uma nova rede de capilares ou anastomosando-se com os
já existentes.18,48
4ª dia - ocorre degeneração gradativa do epitélio com necrose em
algumas áreas. Uma fina camada de novo epitélio, originado das
bordas do sítio receptor, substitui o tecido necrótico.67
Reparação total - os enxertos de espessura menor cicatrizam total-
mente em 10,5 semanas, enquanto os de espessura maior em 16
semanas ou mais.67

Num acompanhamento de 4 anos, observou-se a estabilidade
a longo prazo dos procedimentos de enxerto gengival livre para
aumento da largura de gengiva inserida.29 Num outro estudo,18
observou-se a formação de exostose óssea após alguns anos da
Fig. 6.155 Obtenção de enxerto da

região palatina.
Fig. 6.156 Avaliação da espessura
do enxerto.
Fig. 6.155 Fig. 6.156

Fig. 6.157 Associação de suturas
de estabilização e fixação lateral.
Fig. 6.158 Sutura suspensória reab-
sorvível.
Fig. 6.157 Fig. 6.158
Fig. 6.159 Enxerto de região pala-

tina.
Fig. 6.160 Adaptação sem sutura.
Fig. 6.159 Fig. 6.160
Fig. 6.161 Pré-su tura na área

receptora.
Fig. 6.162 Colocação do enxerto
sob a pré-sutura.
Fig. 6.161 Fig. 6.162
.'ff•...\,
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~
Fig. 6.163 Diminuta quantidade de
gengiva inserida.
Fig. 6.164 Pré-sutura na área
receptora.
Fig. 6.163 Fig. 6.164

CAPÍTULO 6- CIRURGIA MuCOGENGNAL 197
Fig. 6.165 Adaptação e delimitação

do enxerto.
Fig. 6.166 Colocação do enxerto sob
a pré-sutura.
Fig. 6.165 Fig. 6.166

Fig. 6.167 Adaptação final do en-
xerto.
Fig. 6.167 Fig. 6.168
Fig. 6.169 Sutura de retenção para

o cimento cirúgico (área doadora).
Fig. 6.170 Retração gengival no
dente 31 .
Fig. 6.169 Fig. 6.170
Fig. 6.171 Detalhe da retração Clas-

se II.
Fig. 6.172 Incisão para desinserção
do frênulo.
Fig. 6.171 Fig. 6.172
Fig. 6.173 Preparo do leito recep-

tor.
Fig. 6.174 Condicionamento ácido
radicular.
Fig. 6.173 Fig. 6.174

198 CIRURGIA PERIOD01\1AL - PRÉ-PROTÉTICA E ESTÉTICA

lógico.
Fig. 6.176 Delimitação da área do-
a d ora.
Fig. 6.175 Fig. 6.176

Fig. 6.177 Remoção (incisão: reta-
lho dividido) do enxerto.
Fig. 6.178 Sutura de retenção
(fixada na face vestibular).
Fig. 6.177 Fig. 6.178
Fig. 6.179 Preparo do enxerto.

Fig. 6.180 Eliminação de tecido
adiposo.
Fig. 6.179 Fig. 6.180
1 Fig. 6.181 Superfície epitelial (te-

cido conjuntivo protegido em soro
fisiológico).
Fig. 6.182 Pré-sutura e interposição
do enxerto.
Fig. 6.181 Fig. 6.182
Fig. 6.183 Sutura adicional nas pa-

pilas gengivais.
Fig. 6.184 Reparação da área doa-
dora após wna semana.
Fig. 6.183 Fig. 6.184

C APÍTULO 6- CIRURGIA M UCOGENGIVAL 199
Fig. 6.183 A Representação esquemática de sutura adicional.
Fig. 6.185 Reparação d a área receptora após uma se- Fig. 6.186 Reparação da área receptora após 12 dias.
mana.
Fig. 6.187 Reparação da área receptora após 45 dias. Fig. 6.188 Reparação da área receptora após 6 meses.
realização do enxerto. Uma das possíveis explicações para este

fato é a de que após o 14Qdia haveria proliferação e conseqüente
hiperahvidade de fibroblastos, o que promoveria o crescimento
ósseo. A outra é a de que as incisões provocariam microferimentos
no periósteo, o que serviria de estúnulo para a formação óssea.
Chambrone25 relatou, baseado na experiência clínica de alguns
casos, que os dentes em que ocorreu esta exostose óssea eram
base de prótese e que o aumento da carga sobre eles também po-
deria servir de estímulo.
ENXERTO GENGIVAL LIVRE SUBEPITELIAL

Na impossibilidade técnica de se obter enxerto autógeno de
tecido conjuntivo ou utilizar (razões econômicas) o enxerto dér-
mico acelular, é viável o êxito funcional quando se utiliza do en-
xerto gengival livre. Assim, o autor propõe uma modificação na
técnica do enxerto subepitelial de tecido conjuntivo, utilizando-
se pura e simplesmente o próprio enxerto gengival livre na sua
totalidade (tecidos conjuntivo e epitélio). O detalhe técnico é que
este deve ser submerso e, portanto, protegido com o retalho de
espessura parcial. Nossa experiência, ainda sem comprovação
histológica, tem permitido resolver alguns casos, conforme apre-
sentaremos nesta oportunidade (Figs. 6.189 a 6.198). Não nos pa-
rece, contudo, de boa indicação quando se pretende o máximo de
resultado estético. Na nossa experiência clinica, o resultado é me-
lhor que aquele que temos obtido com o enxerto dérmico acelular;
é conveniente considerar que o paciente, quando certificado da
origem do material a ele proposto, costuma rejeitar tal indicação.
Resta-nos a alternativa que ora propomos.
Técnica
Segue passos semelhantes do preparo da área receptora para
o enxerto subepitelial de tecido conjuntivo (Figs. 6.199 a 6.213); o
enxerto gengival é aposto sobre a parede de tecido conjuntivo-
periósteo; a sutura deve ser reabsorvível e o retalho, suturado
coronariamente, recobrindo todo o enxerto. Parece-nos que este
procedimento permite melhor estabilização do enxerto, facilitan-
do seu processo de vascularização e reparação. O aspecto final é
o de enxerto gengival Livre, porém em áreas onde a técnica clás-
sica costuma ser de difícil aplicação, temos obtido melhores resul-
tados (Figs. 6.214 a 6.227).
CIRURGIA DE FRÊNULOS E BRIDAS

As terminologias para as cirurgias dos frênulos e bridas são:
frenulectomia, quando há eliminação de parte do frênulo e fre-
nulotomia, quando ocorre apenas a mudança de inserção; por ana-
logia, se justificam também os termos bridectomia e bridotomia.
Indicações
> problemas associados à restrição dos movimentos de lábio e língua;
> possibilitar o fechamento de diastemas entre os incisivos centrais superiores
por meio de tratamento ortodôntico;
CAPÍTULO 6- CrRURGIA MucOGENGIVAL 201
Fig. 6.189 Retrações múltiplas lado direito superior

(13 a 16). Fig. 6.189
Fig. 6.190 Retrações múltiplas lado esquerdo supe-
rior (23 a 26).
Fig. 6.191 Preparo do leito receptor (participação de
Dr. Samuel J. A. Abreu, Daniela P. G. Souza e Mar-
cos F. S. Costa).
Fig. 6.192 Adaptação de enxerto gengival livre.
Fig. 6.193 Sutura reabsorvível do enxerto gengival
livre.
Fig. 6.190
Fig. 6.191
Fig. 6.192
Fig. 6.193
202 CIRURGIA P ERIODONTAL - P RÉ-PROTÉTTCA E ESTÉTICA
Fig. 6.194 Sutura do retalho sobre o enxerto

Fig. 6.194 gengival.
Fig. 6.195 Detalhe da incisão relaxante suturada.
Fig. 6.196 Reparação após uma semana (necrose
na incisão relaxante).
Fig. 6.195
Fig. 6.196
Fig. 6.197
Fig. 6.198
CAPÍTULO 6- CIRURGIA M ucOGENGIVAL 203
Fig. 6.199 Retrações generaJizad as em área ântero-

inferior. Fig. 6.199
Fig. 6.200 Detalhe das retrações.
Fig. 6.201 Retalho divid id o.
Fig. 6.203 Avaliação de espessura da área doadora.
Fig. 6.200
Fig. 6.201
Fig. 6.202
Fig. 6.203
204 CIRURG1A P ERIODONTAL - P RÉ-PROTÉTICA E Esrr::TrCA
Fig. 6.204 Delimitação da área doadora.

Fig. 6.204 Fig. 6.205 Análise d o enxerto obtido.
Fig. 6.206 Eliminação do tecido adiposo.
Fig. 6.207 Sutura da área doadora.
Fig. 6.208 Su tura reabsorvível do enxerto.
Fig. 6.205
Fig. 6.206
Fig. 6.207
Fig. 6.208
CAPÍTULO 6- C rRURGIA M uCOCENGIYAL 205
Fig. 6.209 Sutura coronária do re-

talho.
Fig. 6.210 Reparação após 24 ho-
ras.
,,,_.,,, ~·~ 4 •
Fig. 6.209 Fig. 6.210

mana.
Fig. 6.212 Remoção da sutura após
d uas semanas.
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Fig. 6.211 Fig. 6.212
Fig. 6.213 Reparação após 30 d.ias.

Fig. 6.214 Retração gengival Clas-
se II no dente 36.
Fig. 6.213 Fig. 6.214

Fig. 6.215 Presença de bridas na
região vestibular dos molares.
tor (presença de cálculo dentário).
Fig. 6.215 Fig. 6.216
Fig. 6.217 Preparo rad icular.

radicular.
Fig. 6.217 Fig. 6.218

206 ÜRURGlA PERIOOONTAL- PRÉ-PROTÉTICA E ESTÉTICA
Fig. 6.219 Enxerto gengival

suturado.
Fig. 6.220 Sutura coronária do
retalho.
Fig. 6.219 Fig.6.220

Fig. 6.221 Remoção da sutura do
retalho após 4 dias.
Fig. 6.222 Remoção da sutura do
enxerto após uma semana.
Fig.6.221 Fig. 6.222
Fig. 6.223 Reparação da área doa-

dora após uma semana.
Fig.6.223
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Fig. 6.224

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(área de bifurcação).
Fig.6.225 Fig. 6.226
Fig. 6.227 Reparação após 6 meses

(visão indireta).
Fig.6.227
CAPÍTULO 6- CIRURGIA MuCOGENGNAL 207
>- comprometimento protético pela localização de sua inserção no rebordo al-

veolar;
>- impedimento da higienização por sua localização na margem gengival;
>- facilitar o fechamento de diastema entre os incisivos centrais superiores, após
a remoção do aparelho ortodôntico, reduzindo a incidência de recidivas.
Para Kelman e Duarte,51 as cirurgias do frênulo labial supe-

rior têm por finalidade prevenir a recidiva do diastema, após mo-
vimentação ortodôntica. Eles salientam que a literatura é omissa
quanto à oportunidade da cirurgia, porém acreditam que o crité-
rio mais seguro é o de aguardar a erupção dos segundos molares
superiores, quando o frênulo adquire mais estabilidade de inser-
ção. Assim, nesta fase, o exame deste ditará a necessidade ou não
da sua remoção.
Técnica
Frenulotomia (bridotomia) - é clássica a técnica para o deslocamen-
to apical dos frênulos e bridas. Podemos assim resumidamente
descrevê-la na seguinte seqüência:24
>- anestesia infiltrativa à distância para não mascarar o volume do frênulo;

>- desinserção do frênulo com incisão na linha mucogengival, utilizando-se de
lâmina 15 montada em cabo de bisturi Bard-Parker, levemente inclinada e
paralela ao longo eixo dos dentes (Figs. 6. 229 e 6.230);
>- fenestração linear do periósteo81 (Fig. 6.231). A colocação de cimento cirúrgi-
co é opcional; a reparação é favorável, não ocorrendo costumeiramente recidi-
va da inserção (Figs. 6. 232 e 6.233). A frenulotomia é aplicável tanto no lábio
inferior quanto no superior (Figs. 6. 234 e 6.235).
Frenulectomia (bridectomia) - a seqüência segue os passos da

frenulotomia, porém, no caso de frênulos volumosos em especial
o do tipo tetolabial persistente, há necessidade de remoção de
parte do frênulo (Figs. 6.236 a 6.252). É prática utilizar uma pinça
hemostática como recurso de orientação das incisões, que permi-
tirão a exérese do tecido. A remoção da inserção interdentária do
frênulo pod~ ser realizada com lâmina 15 montada em bisturi de
Bard-Parker. A sutura, neste caso, costuma ser necessária, sendo
indispensável a colocação de cimento cirúrgico. Às vezes, após o
planejamento puro e simples de uma frenulotomia, permanece
apenso à mucosa labial resquício do frênulo. Nestes casos, é sufi-
ciente a apreensão deste utilizando-se de pinça hemostática e re-
moção daquele apêndice (Figs. 6.253 e 6.254). Há quem prefira
utilizar raios laser de alta potência para a execução de frenulotomia
(Figs. 6.255 a 6.259). No caso das bridas, o mais comum é a execu-
ção de bridotomia (Figs. 6.260 e 6.261; 6.262 a 6.266) ao invés de
bridectomia.
Frenulectomia (frenulotomia) lingual -é a desinserção do frênulo
na base da língua. Neste momento a sutura pode ser realizada
concomitantemente, ou após a incisão total (Figs. 6.267 a 6.272).
Pode-se valer também de pinça hemostática para direcionar as
incisões (Figs. 6.273 a 6.275).
208 CmVRGIA P ERIODONTAL - PRÉ- PROTÉTTCA E E STÉTICA
Fig. 6.228 Fíg. 6.229
Fig. 6.230 Fig. 6.231
Fig. 6.232 Fig. 6.233
· ~·e· a..
\
.
Fig. 6.234
•• •
Fig. 6.235

Fig. 6.229 Angulação da incisão.
Fig. 6.230 Desinserção do frênu1o.
Fig. 6.231 Fenestração linear do periósteo.
Fig. 6.234 Anestesia (à distância) para a frenulotomia.
Fig. 6.235 Inserção apica l do frênulo após a frenulotomia.
C APiTULO 6- ÜRURGIA M UCOGENGTYAL 209
Fig. 6.236 Frênulo tetolabial per-

sistente.
Fig. 6.237 Vista palatina.
Fig. 6.236 Fig. 6.237

Fig. 6.238 Apreensão do frênulo.
Fig. 6.239 Incisão linear sob a pin-
ça hemostática.
Fig. 6.238 Fig. 6.239
Fig. 6.240 Angulação para a inci-

são em bisel interno na papila gen-
gival.
Fig. 6.241 Início da incisão em bi-
sei interno na papila gengival.
Fig. 6.240 Fig. 6.241
Fig. 6.242 Término da incisão em

bisel interno na papila gengival.
Fig. 6.243 Complementação pala-
tina da incisão.
Fig. 6.242 Fig. 6.243
Fig. 6.244 Remoção interprox.i.mal

do tecido incisado.
Fig. 6.245 Incisão linear sobre a
pinça hemostática.
Fig. 6.244 Fig. 6.245

210 ÜRURGLA P ERIOOONTAL - PRÉ-PROTÉTICA E ESTÉTICA
Fig. 6.246 Frenulectomia realizada.

Fig. 6.247 Fenestração linear no pe-
riósteo.
Fig. 6.246 Fig. 6.247

Fig. 6.248 Frenulectomia (final).
Fig. 6.249 Su turas na face vestibu-
lar.
Fig. 6.248 Fig. 6.249
Fig. 6.250 Suturas na papila.

Fig. 6.250 Fig. 6.251

ses.
Fig. 6.253 Remanescente de frênu-
lo após frenulotomia.
Fig. 6.252 Fig. 6.253
Fig. 6.254 Apreensão e incisão do

remanescente do frênulo.
Fig. 6.254
CAPÍTULO 6 - CIRURGIA MucOGENGfVAL 211
CORREÇÃO DE DEFORMIDADE
ALVEOLAR
Etiologia: de acordo com Seibert,86-88 a etiologia das
deformidades alveolares está relacionada a perdas
traumáticas ou acidentais do dente, perda óssea
periodontal e complicações dos implantes dentários.
Classificação: duas classificações são citadas na lite-

ratura:
Uma é a de Seibert,86•87•88 que dividiu em Classes!-
perda vestibulolingual; II - perda apicocoronária;
e III - perda em ambas as direções. A outra é a de
Allen et al. 7, que modificaram a de Seibert, mos-
trando duas classificações diferentes, assim descri-
tas: a primeira, de acordo com a localização, seme-
lhante à anterior, mudando número por letra: tipo
A - perda apicocoronária; tipo B - perda vestibulo-
lingual; tipo C - perda em ambas as direções; a se-
gunda determina a profundidade do defeito: leve
- menor que 3 mm; moderada - 3 a 6 mm; avança-
da - maior que 6 mm. Esta classificação normalmen-
te é citada em conjunto. Por exemplo: tipo B leve
(perda vestibulolingual de 3 a 6 mm). Apesar de a
classificação de Allen et al.7 ser mais completa, a mais
Fig. 6.255 Frênulos labiais inseridos nas papilas e
clássica e com maior número de citações é a de
gengiva marginal.
Seibert.
Localização dos defeitos - as deformidades de rebordo são mais
comuns na maxila e, em sua maioria, são de Classe III (55%) se-
guidos pelos de Classe I (32%) e pelos de Classe II (3%). 2 É neces-
sário dizer também que, algumas vezes, o defeito pode requerer
mais de uma cirurgia para sua correção. 75
Tratamento
O ideal é o preventivo, que inclui o controle de doenças perio-
dontais (evitando perda óssea avançada), a prevenção de aciden-
tes e principalmente os cuidados durante as exodontias. Após
uma exodontia sem problemas, inicialmente é formado um coá-
. gulo que preenche todo alvéolo residual e, após 7 dias, é substi-
tuído por tecido de granulação; a epitelização e a formação de
tecido conjuntivo jovem ocorrem por volta do quarto dia e o teci-
do osteóide é formado na base no sétimo dia; após 28 dias, dois
terços do alvéolo está preenchido por osso.9 Nos locais em que as
exodontias estão indicadas, várias opções de biomateriais para
preenchimento de alvéolo e rebordo têm sido recomendadas12•19•20
em conjunto com membranas. Estes estudos mostram que todos
os materiais utilizados podem proporcionar tanto o preen-
chimento de alvéolo com finalidade protética, como também a
colocação de implantes sem problemas. Schwartz-arad e Chau-
shu85 apresentaram um trabalho de 7 anos de observação de im-
plantes colocados logo após exodontias utilizando osso autógeno
212 CIRURGIA P ERJODONTAL - P RÉ-PROTÉTICA E ESTÉTICA
Fig. 6.256 Aplicação de raio laser visando frenuloto-

mia (realizada pelo Prof. Dr. Koto Nakae).
Fig. 6.258 Término da aplicação do raio laser. Fig. 6.259 Reparação após 15 dias.
C APÍTULO 6- CIRURGIA M UCOGENGIVAL 213
Fig. 6.260 Presença de brida e retração gengival

no dente 44. Fig. 6.260
Fig. 6.261 Reparação após um ano da bridoto-
mia.
Fig. 6.262 Brida e retração gen gival no dente
14.
Fig. 6.263 Angulação de incisão visando brido-
tomia.
Fig. 6.264 Fenestração linear após brid otomia.
Fig. 6.261
Fig. 6.262
Fig. 6.263
Fig. 6.264
214 CIRURGIA P ERIOOONTAL- P RÉ-PROTÉTICA E E STÉTICA
Fig. 6.265 Colocação do cimento cirúrgico.

Fig. 6.265 Fig. 6.266 Reparação após uma semana.
Fig. 6.267 Teste de mobilid ad e lingual (anquiloglossia).
Fig. 6.268 Inserção coronária do frênu lo lingual.
Fig. 6.269 Imobilização d a língua com linha de sutura.
Fig. 6.266
Fig. 6.267
Fig. 6.268
Fig. 6.269
CAPÍTULO 6- ÜRVRGlA MucOCENGlVAL 215
Fig. 6.270 Incisão e sutura reabsorvível concomitante.

Fig. 6.271 Desinserção final do frênulo.
Fig. 6.272 Liberação tota l da língua.
Fig. 6.273 Apreensão do frênulo com pinça hemostática.
Fig. 6.274 Incisão total do frênulo lingual.
Fig. 6.275 Sutura completa do frênulo lingual.
Fig. 6.270
Fig. 6.271
Fig. 6.272
Fig. 6.273
Fig. 6.274 Fig. 6.275

CAPÍTULO 6- CJRURGlA M ucOGENGfVAL 215
Fig. 6.270 Incisão e sutura reabsorvível concomitante.

Fig. 6.271 Desinserção final do frênulo.
Fig. 6.272 Liberação total da língua.
Fig. 6.273 Apreensão do frênulo com pinça hemostática.
Fig. 6.274 Incisão total do frênulo lingual.
Fig. 6.275 Sutura completa do frênulo lingual.
Fig. 6.270
Fig. 6.271
Fig. 6.272
Fig. 6.273
Fig. 6.274 Fig. 6.275

para preenchimento e concluíram que a técnica pode ser utiliza-

da com sucesso. Quando o defeito já está instalado, as técnicas
variam de acordo com a finalidade da correção, podendo ser uti-
lizada dobradura, enxerto de tecido conjuntivo ou matriz dérmica
acelular, cicatrização dirigida, com ou sem biomateriais.
Enxerto subepitelial de tecido conjuntivo - em 1971, Abrams4
foi o primeiro a idealizar esta correção com finalidade protética.
Langer e Calagna (1980)53 descreveram uma técnica de enxerto
subepitelial de tecido conjuntivo usando como área doadora o
palato e tecido conjuntivo, removido de cirurgia para a elimina-
ção de bolsa no próprio paciente. Um retalho de espessura par-
cial foi feito no palato expondo tecido conjuntivo que foi separa-
do do osso e removido. O tecido obtido das referidas áreas teve o
epitélio removido e o tecido conjuntivo preservado para ser usa-
do como enxerto. Um retalho de espessura parcial foi feito na
região receptora (região que correspondia ao pôntico), permane-
cendo o periósteo e parte do tecido conjuntivo aderidos ao osso. O
tecido conjuntivo obtido foi colocado na região receptora e o reta-
lho, suturado sobre ele, recobrindo-o. Foi observado que o aumento
de rebordo tornou-se estável aproximadamente 2 meses após a
cirurgia de enxerto (Figs. 6. 276 a 6.288).
Dobradura - a técnica foi descrita por Abrams,3 em 1980, e con-
siste em remover o epitélio da região palatina à crista do rebordo
com uma lâmina ou ponta diamantada. Faz-se, então, uma inci-
são entre a face vestibular da mucosa e o osso alveolar, levantan-
do-se, por divulsão, um retalho de espessura total ou parcial. O
retalho palatino sem o epitélio é, então, dobrado e deslocado para
dentro da incisão citada e suturado em posição. A região doadora
cicatriza por segunda intenção. Scharf e Tarnow,83 em 1992, apre-
sentaram uma modificação da técnica de dobradura de Abrams.3
Nesta modificação, ocorre preservação do epitélio da porção pa-
latina, que permanece como um pedículo recobrindo, então, o
tecido conjuntivo e periosteal da área doadora, por meio de um
retalho de epitélio e tecido conjuntivo de pelo menos 0,6 mm de
espessura, o tecido conjuntivo sob este retalho é deslocado, do-
brado para o espaço criado na face vestibular e preso por suturas.
O epitélio é reposicionado no palato, sobre o periósteo, e também
suturado (Figs. 6.289 a 6.299).
Biomateriais - diversos biomateriais têm sido usados no preen-
chimento de defeitos de rebordo, com 2 objetivos: antes ou após a
colocação de implante ou, pura e simplesmente, com o objetivo
de uma posterior recomposição protética. 15•38•47•66•106, 108 As membra-
nas também são indicadas41,84 no aumento de rebordo, tanto as
não-reabsorvíveis,34 como as absorvíveis sintéticas, quanto as bio-
absorvíveis (colágeno).7º
Variações de técnicas - opções alternativas são indicadas em ca-
sos específicos. Miller63 apresentou uma técnica cirúrgica simpli-
ficada para os locais em que próteses fixas estão instaladas: uma
só incisão vertical próxima ao local do defeito, onde enxerto sub-
epitelial de tecido conjuntivo é colocado através de um túnel cria-
do a partir daquela incisão. Kaldahl et al. 50 demonstraram uma
C APITULO 6- CIRURGIA M UCOCENCIVAL 217
Fig. 6.276 Fig. 6.277
Fig. 6.278 Fig. 6.279
Fig. 6.280 Fig. 6.281
Fig. 6.276 Deformidade alveolar de origem protética.

Fig. 6.277 Resolução parcial após o alívio da prótese.
Fig. 6.278 Incisão visando o retalho dividido.
Fig. 6.279 Amplias;ão da incisão para mesial e distal do retalho dividido.
Fig. 6.280 Incisão em envelope na área doadora.
Fig. 6.281 Remoção do en xerto.
218 CIRURGIA P ERIOOONTAL - P RÉ- PROTÉTICA E E STÉTICA
Fig. 6.282 Fig. 6.283
Fig. 6.284 Fig. 6.285
Fig. 6.286 Fig. 6.287
Fig. 6.288
Fig. 6.282 Colocação do enxerto na área receptora.

Fig. 6.283 Sutura na área doadora.
Fig. 6.284 Sutura na área receptora.
Fig. 6.286 Reparação após 2 m eses.
Fig. 6.287 Vista oclusal d a deformidade.
Fig. 6.288 Reparação após 2 meses (vista oclusal) .
CAPÍTULO 6- CIRURGlA MucOGENGIVAL 219
Fig. 6.289 Fig. 6.289A
Fig. 6.290 Fig. 6.290A
Fig. 6.291 Fig. 6.291A
Fig. 6.292 Fig. 6.292A
Fig. 6.289 Espaço protético com defomudade alveolar.

Fig. 6.289A Representação esquemática de deformidade alveolar.
Fig. 6.290 Incisão inicial.
Fig. 6.290A Representação esquemática do trajeto das incisões.
Fig. 6.291 Incisão profunda do tecido conjuntivo.
Fig. 6.291A Incisões finais.
Fig. 6.292 Tecido conjuntivo a ser dobrado.
Fig. 6.292A Representação esquemática da posição final do retaJho (a seta aponta
local de incisão relaxante).
220 CrRURCIA PERIODONTAL - PRÉ-PROTÊTJCA E ESTÉTICA
Fig. 6.293 Fig. 6.294
Fig. 6.295 Fig. 6.296
Fig. 6.297 Fig. 6.298
Fig. 6.299
Fig. 6.293 Local de incisão relaxante: modificação do autor.

Fig. 6.294 Posição final do retalho.
Fig. 6.297 Reparação após 40 dias (vista oclusal).
Fig. 6.298 Reparação após 40 dias (vista vestibular).
Fig. 6.299 Modelo de estudo após a correção da deformidade.
CAPÍTULO 6 - CIRURGIA MUCOG ENGIVAL 221
técnica de enxerto de tecido conjuntivo para a correção de defeito

de rebordo alveolar anterior, por meio de retalho de espessura
parcial na região palatina ao defeito, até a crista do rebordo. A
partir da crista, o retalho foi transformado em espessura total,
para vestibular, expondo o defeito; enxerto de tecido conjuntivo
foi então colocado na área do defeito e suturado. Um outro pro-
cedimento cirúrgico pode ser executado com uma incisão verti-
cal na face vestibular, acima do dente adjacente ao defeito,
divulsiona-se o tecido mucoperiosteal que está sobre o defeito e
insere-se o enxerto de tecido conjuntivo no espaço interno. A es-
tabilidade dimensional e de coloração podem ser alcançadas no
período de até 2 anos pós-cirurgia.
Técnica indicada - quando a demanda estética referir-se tão-so-

mente à recomposição protética, não havendo, por opção do pa-
ciente ou por contra-indicação clínica, possibilidade técnica ou
econômica de colocação de implantes, as cirurgias relacionadas a
reconstituição do rebordo alveolar estão biologicamente mais com-
patíveis com os enxertos autógenos, em especial o conjuntivo.2.s,3i,.12,
35,so.s2.s9,60,ss,9o.9 i.94, 102 Seibert89 mostrou que, para cada diagnóstico de
defeito de rebordo (Classes l, II ou ill), existe uma técnica cirúrgi-

ca mais indicada. Em casos de Classe I usa-se enxerto subepitelial,
subconjuntivo ou subperiosteal de vários tipos, assim como en-
xerto interposto ou sobreposto. Já para Classes II em, é necessá-
rio aumento no sentido apicocoronário e a maioria dos procedi-
mentos descritos para Classe I não consegue se expandir o sufi-
ciente, ficando indicados os enxertos com tecido ósseo autógeno
em bloco e/ou combinação de mais de uma técnica.
Sucesso cirúrgico - depende da execução cuidadosa de algumas

condições:7
> a profundidade de sondagem nos dentes adjacentes ao rebordo desdentado

deve ser rasa; se bolsas estiverem presentes, devem ser tratadas antes do pro-
cedimento cirúrgico de aumento de rebordo;
> deve haver uma faixa adequada de mucosa queratinizada nos dentes adja-
centes para resistir aos procedimentos cirúrgicos e restauradores; caso haja
necessidade, deve-se executar enxerto gengival livre para suprir a falta desta
mucosa; .
> deve haver quantidade e qualidade de tecido mole na área desdentada para
que possa permitir suficiente afastamento, prevenindo também uma possí-
vel dilaceração do retalho; a falta de tecido mole nesta área deve ser corrigida
preferencialmente antes da colocação do material de implante para poder
suportá-lo;
> incisões relaxantes (verticais) devem ser mantidas fora dos sulcos dos dentes
adjacentes, permitindo fechamento total do tecido mole e prevenindo a ex-
trusão de partículas de enxerto por esta área;
> o afastamento mucoperiosteal deve ser cuidadosamente limitado ao local do
defeito e o material de enxerto deve ser colocado sem pressão excessiva, pre-
venindo seu deslocamento;
> as próteses provisórias devem ser aliviadas o suficiente para prevenir qual-
quer pressão sobre o retalho durante a reparação; se possível, próteses remo-
víveis não devem ser usadas por uma semana;
222 CrRURG[A I'ERIODONTAL - PRÉ-PROTÉTICA E E STÉTICA
> um mínimo de 6 semanas deve preceder os procedimentos restauradores,

permitindo suficiente maturação tecidual, anterior aos preparos coronários e
moldagem. Para Seibert,89 os fatores considerados no aumento de rebordo
são:
> linha do lábio;

> tipo e extensão da deformidade;
> forma do arco, e forma e posição dos dentes;
> possibilidade de proporcionar uma relação adequada do pôntico com os re-
tentores e a gengiva.
ASSOCIAÇÃO DE TÉCNICAS
É comum a necessidade de se associarem as diversas técnicas

descritas para resolver ou atenuar seqüelas de problemas envol-
vendo a área mucogengival. Assim, não havendo tecido querati-
nizado, é necessário que se faça enxerto deste e, em uma segunda
oportunidade, se realize com ele novo procedimento cirúrgico,
como por exemplo deslocamento lateral ou coronário. Às vezes,
há necessidade também de realizar o tratamento cirúrgico mu-
cogengival em mais de urna etapa; isto ocorre devido à pouca
quantidade de material doador ou quando a área receptora é tão
ampla e complexa que melhor será escalonar sua solução (Figs.
6.58 a 6.64).
Em algumas situações, é tão grave o problema mucogengivaJ
que há possibilidade de se recompor pelo menos parcialmente as
condições de gengiva inserida, se duas técnicas forem aplicadas
(Figs. 6.300 a 6.313). Outras vezes, de início, se executa um trata-
mento cirúrgico mais conservador e não se obtendo o êxito espera-
do, se opta por outra correção cirúrgica mais complexa que a pri-
meira (Figs. 6.314 a 6.319).
Como seqüela ou conseqüência do tratamento ortodôntico,
podem ocorrer problemas mucogengivais em especial as retra-
ções gengivais, localizadas ou generalizadas. Assim, é conveniente
que ortodontista e periodontista estejam atentos para tais proble-
mas antes, durante e imediatamente após o tratamento ortodôn-
tico (Figs. 6.320 a 6.329).
A. cirurgia mucogengival pode ser um requisito obrigatório
para situações em que a técnica cirúrgica principal exige a pre-
sença de gengiva inserida. É o caso da utilização de membranas
na regeneração tecidual guiada (Figs. 6.330 a 6.335), conforme será
discutido no capítulo 7. Para um mesmo hemiarco, opções dife-
rentes de soluções cirúrgicas mucogengivais podem ser necessá-
rias, a fim de se evitarem duas intervenções em tempos diversos
(Figs. 6.336 a 6.354). Finalmente, pode-se ter duas técnicas dife-
rentes para a mesma área: na face vestibular, retalho de espessura
total e na lingual, retalho de espessura parcial (Figs. 6.355 a 6.359).
CAPÍTULO 6- C IRURGLA M ucOGENGIVAL 223
Fig. 6.300 Retração Classe 11 no

dente 41.
Fig. 6.301 Aspecto radiográfico
do dente 41.
Fig. 6.300
Fig. 6.301
Fig. 6.302 Enxerto gengival inicial

após 11 dias.
após 30 dias.
Fig. 6.302 Fig. 6.303

após 9 meses.
após 13 meses.
Fig. 6.304 Fig. 6.305
Fig. 6.306 Preparo do .leito recep-

tor.
Fig. 6.307 Enxerto subepitelial de
tecido conjuntivo.
Fig. 6.306 Fig. 6.307

224 CIRURGIA PERIOOONTAL- PRÉ- PROTÉTICA E EsrÉTICA
Fig. 6.308 Sutura reabsorvível do

retalho sobre o enxerto.
Fig. 6.309 Sutura de estabilização
na área doadora.
Fig. 6.308 Fig. 6.309

Fig. 6.310 Fig. 6.311

Fig..6.312 Fig. 6.313
Fig. 6.314 Frênulo Labial e estreita

faixa de gengiva inserida.
Fig. 6.315 Frenulotomia após 30
dias.
Fig. 6.314 Fig. 6.315
Fig. 6.316 Enxerto gengival livre

(segunda etapa) após uma semana.
fig. 6.317 l<eparação após duas se-
manas.
Fig. 6.316 Fig. 6.317

CAPíTULO 6- CraURGIA M ucOGENGfVAL 225

Fig. 6.319 Reparação após 13 meses. Fig. 6.318
Fig. 6.320 Retrações nos dentes 31 e 41 (Classe ID).
Fig. 6.321 Modelo de estudo antes do uso de apa-
relho ortodôntico.
Fig. 6.322 Preparo do leito receptor no dente 41.
Fig. 6.319
Fig. 6.320
Fig. 6.321 1
... ... /
( ~~ .,,.. ~
"
Fig. 6.322
226 CrRURGlA PERJOOONTAL - PRÉ-PROTÉTICA E ESTÉTICA
Fig. 6.323 Enxerto gengival livre no dente 41.

Fig. 6.323 Fig. 6.324 Reparação ap ós 60 dias.
Fig. 6.325 Prep aro do leito receptor (incisão relaxante).
Fig. 6.327 Enxerto gengival livre no dente 31.
Fig. 6.324
Fig. 6.325
Fig. 6.326
Fig. 6.327
C A PÍTULO 6- CrRURGLA MuCOGENGIVAL 227
Fig. 6.328 Fig. 6.329
Fig. 6.330 Fig. 6.331
Fig. 6.332 Fig. 6.333
Fig. 6.334
Fig. 6.328 Estabilização coronária do retalho sobre o enxerto.

Fig. 6.329 Reparação final após 6 meses.
Fig. 6.330 Lesão de bifurcação grau Il com ausência gengiva inserida.
Fig. 6.332 Condicionamento ácido radicular.
Fig. 6.333 Reparação após urna semana.
228 ÜRURGlA P ERIOOONTAL - P RÉ-PROTÉTICA E E STÉTICA
Fig. 6.335 Adaptação de membra-

na reabsorvível.
Fig. 6.336 Retração Classe II nos
dentes 44 e 45.
Fig. 6.335 Fig. 6.336
Fig. 6.337 Retração Classe II no

dente 42.
Fig. 6.338 Radiografia da área do
d en te 42.
Fig. 6.337
Fig. 6.338
Fig. 6.339 Incisão de preparo para

o leito receptor.
Fig. 6.340 Preparo mecânico radi-
cular.
Fig. 6.339 Fig. 6.340

rad icular.
Fig. 6.342 Incisão inicial na papila
gengival dos dentes 44 e 45.
Fig. 6.341 Fig. 6.342

C APÍTULO 6 - CIRURGIA MucOGENGJVAL 229
Fig. 6.343 Remoção do enxerto de

tecido conjuntivo.
Fig. 6.344 Adaptação do enxerto de
tecido conjuntivo.
Fig. 6.343 Fig. 6.344

Fig. 6,.345 Sutura coronária do re-
talho sobre o enxerto.
Fig. 6.346 Obtenção na mesma ár,ea
de enxerto epitelizado.
Fig. 6.345 Fig. 6.346
Fig. 6.347 Enxerto gengival Livre

(epitélio/tecido conjuntivo).
Fig. 6.348 Preparo do leito
receptor no dente 41.
Fig. 6.347 Fig. 6.348

Fig. 6.349 Adaptação do enxerto
gengival livre.
Fig. 6.349 Fig. 6.350

(área do dente 42).
Fig. 6.351 Fig. 6.352

230 CIRURGIA PERJODONTAL - PRÉ-PRQTÉTICA E ESTÉTICA
Fig. 6.353
Fig. 6.355 Fig. 6.356
Fig. 6.357 Fig. 6.358
Fig. 6.359
Fig. 6.353 Reparação após 8 meses (área dos dentes 44 e 45).

Fig. 6.354 Reparação total do hemiarco após 8 meses.
Fig. 6.355 Paciente portadora de periodontite crônica generalizada.
Fig. 6.356 Retalho de espessura parcial na superfície lingual.
Fig. 6.357 Suturas transperiosteais.
Fig. 6.358 Retalho de espessura total na superfície vestibular.
Fig. 6.359 Reparação após 20 dias (notar faixa de gengiva inserida).
CAPÍTULO 6-CJRURGTA MUCOGENGIVAL 231
As cirurgias mucogengivais em geral levam a edema e maior

sensibilidade dolorosa no pós-operatório. Portanto, no pré-opera-
tório, pode-se prevenir utilizando antiinflamatórios não-esterói-
des, além da prescrição de clorexidina a 0,12%; ambos os medica-
mentos aplicados a partir do dia da intervenção cirúrgica. Antibio-
ticoterapia não é obrigatória, a não ser em pacientes que necessi-
tem de medicação profilática (veja Cap. 4). A aplicação tópica (na
face) de gelo deve ser evitada, apesar de o edema ser freqüente; é
que esta atitude pode dificultar a irrigação sangüínea dos reta-
lhos e enxertos. O paciente não deverá fazer bochechos vigorosos
e precaver-se de alimentos rígidos; sobretudo na área operada,
máximo cuidado deve ser observado por um período de até 30
dias. Isto para que se consolidem as novas inserções conjuntiva e
epitelial; a escovação deve ser suave e vertical no sentido gengi-
va-dente.
Complicações no pós-operatório costumam ocorrer com relati-
va freqüência em áreas doadoras de enxerto. Podem ocorrer ne-
crose superficial e hemorragias, exigindo por vezes intervenções
de emergências. No primeiro caso, a conduta é apenas expectante
(Fig. 6.360) ou, às vezes, é necessária a prescrição de antibióticos;
no segundo caso, é necessária a remoção do coágulo e sutura para
a retenção do novo coágulo (Figs. 6.361 a 6.366), além da antibio-
ticoterapia e uso tópico de dorexjdina .
> O diagnóstico precoce favorece tratamentos conservadores, muitas vezes não-

cirúrgicos.
> A principal indicação das cirurgias mucogengivais é o comprometimento es-
tético ou a hipersensibilidade dentinária. É discutível a importância da gen-
giva inserida.
> As principais indicações para o aumento de gengiva .inserida são: áreas que
serão submetidas a reabilitações protéticas ou naquelas em que há progres-
são da retração gengival.
> A frenulotomia não deve ser feita antes da erupção dos caninos superiores,
porém depois da erupção dos segundos molares, pois frênulos tetolabiais
persistentes têm uma freqüência muito maior na infância, o que mostra na
maioria dos casos a sua não-interferência nos diastemas.
> A principal indicação para o retalho deslocado lateralmente é retração estrei-
ta, localizada, não muito profunda e sem perda óssea interproximal.
> As retrações rasas e generalizadas podem ser tratadas com deslocamento co-
ronário de retalho.
> O deslocamento coronário de retalho associado a enxerto subepitelial de teci-
do conjuntivo está mais indicado para retrações largas e/ ou múltiplas.
:,,... A classificação de Miller61 deve ser rigorosamente seguida para determinar a
previsibilidade de qualquer das técnicas.
:,,... O paciente deve estar consciente da eficiência, previsibilidade, controle e du-
rabilidade da terapêutica mucogengival proposta.
232 CIRURGIA P ERIODONTAL - P RÉ-PROTÉTICA E E STÉTICA
Fig. 6.361
Fig. 6.360
Fig. 6.362
Fig. 6.360 Necrose superficial em área doadora de enxerto.
Fig. 6.361 Área de enxerto gengival livre.
Fig. 6.362 Hemorragia intensa após uma sem ana.
Fig. 6. 363 Coágulo removido (tecido de granulação?).
Fig. 6.364 Sutura de retenção para o cimen to cirúrgico.
Fig. 6.365 Colocação de cimento cirúrgico.
Fig. 6.363
Fig. 6.364
Fig. 6.365 Fig. 6.366

CAPÍTULO 6- CIRURGIA MucOGENGlVAL 233
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Regenerativos

Marcos Vinfcius Moreira de Castro
INTRODUÇÃO
A doença periodontal, à medida que evolui, leva à chamada
perda óssea, característica maior das periodontites. O termo perda
define bem, algo irrecuperável. Tradicionalmente se sabe que as
perdas ósseas horizontais de fato se mostram renitentes às tentati-
vas de neoformação óssea e não existe no momento perspectiva
de reversão de tal assertiva. Contudo, as perdas ósseas do tipo
vertical foram sempre objeto de melhores resultados, conseguin-
do-se, neste particular, alguma recuperação graças aos tratamen-
tos de enxertos ósseos ou congêneres. Mesmo assim, a literatura
tem demonstrado que para alguns tipos de perda óssea onde a
morfologia resultante é caracterizada como defeitos ósseos d.e uma.
parede, o prognóstico de neoformação é pobre, exigindo procedi-
mentos cirúrgicos ressectivos (vide Cap. 4). O prognóstico rege-
nerativo aumenta a partir dos defeitos ósseos de duas paredes.
Não resta dúvida que o grande sonho de recuperação perio-
dontal se assenta na neoformação in totum do tecido ósseo per-
dido. A grande interrogação era a de como seria possível indu-
zir os componentes do periodonto de sustentação a estimula-
rem a neoformação óssea. Tal fato começou a apresentar as
primeiras esperanças quando Bjõrn et aF. e Melcher48 e prin-
cipalmente Nyman et al. 50 propuseram à Periodontologia um
novo conceito: o da regeneração tecidual guiada. Por este, se
mecanicamente isolarmos o epitélio do ligamento perio-
dorttal, este se autoprolifera e dá origem a células proge-
nitoras do periodonto de sustentação. Este princípio per-
mitiu a criação de barreiras mecânicas denominadas
filtros ou m embranas. Esta barreira impede o teci-
do gengival de entrar em contato com a raiz du-
rante o período de reparação, dando preferên-
cia às células originadas do espaço do liga-
mento periodontal remanescente para
repopular o defeito ósseo. É o princí-
pio também chamado exclusão do epi-
télio,50 onde ocorre o processo bio-
lógico pelo qual a arquitetura
A e função das partes perdidas
podem ser restabelecidas
Fig. 7.1 A Representação esquemática de bolsa intra-óssea. (Figs. 7.1 A a C). Nessa
240 CIRURGIA l'ERIOOONTAL - PRÉ-PROTÉTICA E ESTÉTICA
mesma linha de pesquisa, desenvolveu-se a re-

generação óssea guiada, onde a membrana tem
a finalidade de manter espaço para que ape-
nas células ósseas repopulem a ferida forman-
do osso. 29
Os insucessos nos tratamentos de defeitos ósse-
os ocasionados por doença periodontal podem ser de-
vidos a uma invasão de tecidos que tenham um peque-
no potencial de regeneração periodontal, sobretudo o te-
cido epitelial. O fenótipo da origem das células que reco-
brem a ferida determina o tipo de reparação que ocorre sobre
a superfície radicular. Se vierem do tecido epitelial, haverá um
epitélio juncional longo; se vierem do tecido conjuntivo gengival,
haverá reabsorção radicular; se vierem do tecido ósseo, haverá
anquilose; e se vierem do ligamento periodontal, haverá rege-
neração. Caffesse et al.9 afirmavam que a reparação correspondia
a uma regeneração combinada com uma nova inserção, onde
ocorria a formação de novo cemento com fibras colágenas
inseridas. O termo regeneração tecidual guiada refere-se às ten-
tativas de recuperar as estruturas anatômicas específicas
como o cemento, ligamento periodontal e osso alveolar,
resultante da progressão das periodontites. Embora o
termo "regeneração" seja o mais usual, o correto se-
ria utilizar-se o termo reparação; isto porque na ver-
B dade, regeneração significa completa recupera-
Fig. 7.1 B Colocação de membrana. ção do perdido, o que não ocorre com a técnica
em discussão. O que se obtém ao final da repa-
ração é: 50% de regeneração óssea do defeito; 25% de inserção
conjuntiva com fibras colágenas paralelas à raiz; e o restante sob
a forma de epitélio juncional longo.
INDICAÇÕES DAS MEMBRANAS

A regeneração tecidual guiada é clinicamente indicada para
defeitos ósseos de 3 e 2 paredes preferencialmente. Leve-se em
consideração que a perda vertical esteja além de 4 mm para que o
resultado clínico compense o investimento cirúrgico, tanto do
ponto de vista biológico quanto do econômico. Nem sempre os
exames clínico e radiográfico (Figs. 7.2 a 7.4) permitem decisão
segura para o uso das membranas; há que se valer então da
presuposição de sua indicação, a qual se confirmará ou não na
abordagem cirúrgica (Figs. 7.5 e 7.6). Com relação às lesões
na furca há grande quantidade de trabalhos consistentes
demonstrando êxito na recomposição daquelas áreas cor-
respondentes a lesão na furca grau II (Figs. 7.7 a 7.16).
Em plano secundário, onde a previsibilidade de re-
sultado é duvidosa, se situam os defeitos ósseos
circunferenciais (4 paredes), os de 1 parede e
as lesões na furca de grau III, onde por ve-
zes se obtém sucesso (Figs. 7.17 a 7.29).
e Para Becker et al.,5 os melhores resul-
tados clínicos previsíveis são pela
Fig. 7.1 C Regeneração tecidual guiada. ordem: defeitos intra-ósseos, lesão
C APÍTULO 7 - PROCEDIMENTOS REGENERATIVOS 241
Fig. 7.2 Bolsa periodontal (6 mm) distal do dente 24.

Fig. 7.3 Bolsa periodontal (3 mm) mesial do dente Fig. 7.2
25.
Fig. 7.4 Perda óssea vertical entre os dentes 24 e 25.
Fig. 7.5 Defeito intra-ósseo de duas paredes.
Fig. 7.6 Membrana TRI-1 (Gore-Tex®).
Fig. 7.3
Fig. 7.4
Fig. 7.5
Fig. 7.6
242 CrRURGIA P ERJOOONTAL - P RÉ-PROTÉTICA E ESTÉTICA
Fig. 7.7 Aparente normalidade cli-

nica gengival: bolsa com 14 mm.
Fig. 7.8 Bolsa e lesão na furca grau
rr (vestibular).
Fig. 7.7 Fig. 7.8
''\\;. -"··-_-_
\
,.
,...
· --_
~
____ '
Fig. 7.9 Tratamento endodôntico
(realizado pelo Prof. Dr. Reynaldo
R Collesi).
Fig. 7.10 Abordagem cirúrgica.
Fig. 7.9 Fig. 7.10
Fig. 7.11 Enxerto ósseo liofilizado

desmineralizado (homógeno).
Fig. 7.12 Membrana XTW-1 (Gore-
Tex®).
Fig. 7.11 Fig. 7.12
Fig. 7.13 Sutura do retalho.

Fig. 7.13 Fig. 7.14

gem após 14 meses.
Fig. 7.16 Sondagem da furca após
14 meses.
Fig. 7.15 Fig. 7.16

CAPfTULO 7- P ROCEDIMENTOS R EGENERATIVOS 243
Fig. 7.17 Fig. 7.18 Fig. 7.19
Fig. 7.20 Fig. 7.21 Fig. 7.22
Fig. 7.23 Fig. 7.24 Fig. 7.25
Fig. 7.26 Fig. 7.27 Fig. 7.28

Fig. 7.17 Bolsa periodontal (8 mm) mesial do dente 26.
Fig. 7.18 Lesão na furca grau m.
Fig. 7.19 Tratamento endodôntico prévio.
Fig. 7.20 Abordagem cirú rgica (furca grau ill rnesiovestibular).
Fig. 7.21 Membrana XTI-2 (Gore-Tex®).
Fig. 7.22 Sutura da membrana.
Fig. 7.23 Sutura do retalho (visão indireta-vestibular).
Fig. 7.24 Sutura do retalho (visão indireta-palatino).
Fig. 7.25 Reparação após 30 dias (vista palatina).
Fig. 7.27 Reparação após 365 dias (vista palatina).
Fig. 7.29 . Fig. 7.29 Controle radiográfico após 365 dias.
de furca grau II e grau m, na qual é possível se observar melhora

dos sinais clínicos da doença1 embora não se consiga o preenchi-
mento ósseo completo. Estudos de, Rossa Jr et al. 60 vêm investi-
gando em cães a hipótese de associarem fatores de crescimento e
membranas, buscando melhores resultados para a lesão grau III
de furcas.
Em qualquer situação, as melhores possibilidades de resulta-
do estão relacionadas também às condições anatômicas do dente
e do tecido gengival. A presença do cálculo sobre a superfície ra-
dicular, associada a outros fatores anatômicos de retenção de pla-
ca bacteriana, dificultam a biocompatibilidade radicular para a
regeneração tecidual guiada. Em especial há que se cobrir total-
mente a membrana instalada; parece que o resultado é tanto me-
lhor quanto maior quantidade de mucosa for deslocada corona-
riamente. Assim, maior quantidade de gengiva inserida favorece
melhor estabilidade do retalho deslocado coronariamente. À luz
do que foi justificado no Capítulo 6, não é fundamental a presen-
ça de gengiva inserida (Figs. 7.30 a 7.48). É simples raciocinar
prioridade: preserva-se o dente em detrimento da gengiva inse-
rida, ou preocupa-se com esta, arriscando-se a perda dentária?
Há casos, contudo, onde realmente a prévia cirurgia é fundamental
e exeqüível, e então se planejará na seqüência: enxerto gengival
livre e posterior regeneração tecidual guiada (Figs. 7.49 a 7.61).
PRINCÍPIOS PARA UTILIZAR AS MEMBRANAS

As primeiras barreiras, então chamadas filtros ou membranas,
foram as do tipo não-absorvível, e isto implicava em um grande
inconveniente, ou seja, a necessidade de uma segunda interven-
ção cirúrgica visando a remoção daquele corpo estranho. Inicia-
ram-se as tentativas de se obter um material biocompatível que
pudesse permanecer no local. As primeiras tentativas foram in-
frutíferas, pois havia necessidade de que este material permane-
cesse sem reabsorção por um período mínimo (4 semanas) até a
proliferação dos fibroblastos do ligamento periodontal. Vale lem-
brar que outro obstáculo era o colabamento destas membranas
nos defeitos mais amplos; surgiram, então, duas alternativas: ou
se utilizava algum material regenerador para preenchimento
ou s"e utilizavam membranas com reforço de titânio.
MEMBRANAS NÃO-ABSORVÍVEIS
As membranas não-absorvíveis foram as primeiras comercial-
mente desenvolvidas para a regeneração tecidual guiada. A mais
conhecida delas é constituída de politetrafluoretileno expandi-
do, sendo composta de duas partes: um colar, parcialmente oclu-
sivo, e uma base totalmente oclusiva. O colar facilita a adaptação
ao dente e é constituído de microfibras suaves, as quais propiciam
espaço para a formação de coágulo e penetração precoce de fi-
bras colágenas durante o período de reparação, impedindo assim
a proliferação epitelial sobre a superfície radicular. Já a base im-
pede qualquer contato entre as células gengivais e superfície ra-
CAPÍTULO 7- P ROCEDIMENTOS R EGENERATIVOS 245
Fig. 7.30 Fig. 7.31 Fig. 7.32
Fig. 7.33 Fig. 7.34 Fig. 7.35
Fig. 7.36 Fig. 7.37 Fig. 7.38
Fig. 7.30 Aspecto radiográfico do dente 48.

Fig. 7.31 Aspecto clínico d o dente 48 (visão indireta).
Fig. 7.32 Abordagem cirúrgica (furca grau II).
Fig. 7.33 Membrana GTW-1 (Gore-Tex®).
Fig. 7.34 Sutura do retalho (visão indireta).
Fig. 7.35 Pós-operatório após uma semana.
Fig. 7.36 Remoção da sutura após duas semanas (visão indireta).
Fig. 7.37 Pós-operatório após 6 semanas.
Fig. 7.38 Dissecação da membrana (lad o gengival).
246 CIRURGIA P ERIOOONTAL - P RÉ-PROTÉTJCA E E STÉTICA
Fig. 7.39 Fig. 7.40 Fig. 7.41
Fig. 7.42 Fig. 7.43 Fig. 7.44
Fig. 7.45 Fig. 7.46
Fig. 7.47 Fig. 7.48
Fig. 7.39 Dissecação da membrana (lado da regeneração).

Fig. 7.40 Membrana removida.
Fig. 7.41 Retalho reposicionado.
Fig. 7.43 Controle radiográfico após 15 meses.
Fig. 7.46 Controle radiográfico após 2 anos.
Fig. 7.49 Fig. 7.50 Fig. 7.51
Fig. 7.52 Fig. 7.53 Fig. 7.54
Fig. 7.55 Fig. 7.56 Fig. 7.57
Fig. 7.58 Fig. 7.59 Fig. 7.60
Fig. 7.49 Lesão na furca grau II (ausência de gengiva inserida).

Fig. 7.50 Aspecto radiográfico do 46.
Fig. 7.51 Bolsa periodontal no 46 (após enxerto gengival).
Fig. 7.52 Lesão de furca grau II (após enxerto gengival).
Fig. 7.53 Abordagem cirúrgica (furca grau II).
Fig. 7.54 Defeito intra-ósseo (5 mm).
Fig. 7.55 Enxerto ósseo liofilizado desmineralizado (homógeno).
Fig. 7.56 Membrana XTW-1 (Gore-Tex®).
Fig. 7.58 Remoção parcial da sutura.
Fig. 7.59 Remoção final da sutura.
Fig. 7.60 Reparação após 30 dias. Fig. 7.61
dicular. As membranas são geralmente desenhadas no sentido

de se adaptarem aos diversos tipos de defeitos sseos, possuindo
portanto vários tamanhos e formas (Fig. 7.62) para se ajustarem
aos defeitos periodontais de diferentes formas e locais. As linhas
de sutura são também confeccionadas com o mesmo tipo de mate-
rial da membrana (Fig. 7.63). A segurança e eficácia das membra-
nas foram confirmadas em diversos trabalhos experimentais em
animais e estudos clínicos em humanos. 11
Um grande número de pesquisas tem demonstrado a eficiên-
cia da regeneração tecidual guiada periodontal no tratamento de
defeitos nas furcas grau II mandibulares. 4'6,10•16•17.:i1.:i9 •51 Pontoriero
et al.57 avaliaram o tratamento nas furcas grau m mandibulares e
concluíram que, de 21 defeitos tratados com regeneração tecidual
guiada periodontal, 8 exibiram fechamento total e 10 parciais.
Nove das 21 furcas grau ill tratadas exclusivamente por cirurgia
convencional cicatrizaram com fechamento total. Furcas graus II
e III também respondem bem à regeneração tecidual guiada
periodontal,10 mas não tão bem como nos estudos de Pontoriero
et al.,56,57 no qual os pacientes eram mantidos, durante a pesquisa,
com um meticuloso programa de controle de placa bacteriana que
incluía uma profilaxia a cada 2 semanas. Machtei et al.43 relatam
que lesão na furca grau II, tratada com membrana não-absorvível,
se apresenta em condições sauçláveis pelo menos nos 4 anos de
observação feita. Os autores recomendam a remoção de sutura
do retalho após 2 semanas, da membrana entre 4 e 6 semanas,
manutenção mensal no primeiro ano e trimestral, posteriormen-
te. Defeitos intra-ósseos de 3 paredes têm a melhor resposta para
regeneração tecidual guiada periodontal, com pro.fundidade de
sondagem abaixo de 6,4 mm, proporcionando um ganho de in-
serção de 4,5 mm e uma diminuição na pro.fundidade do defeito
de 3,7 mm. Trabalhos mostram preenchimento de 2 mm em de-
feitos de 1, 2 e 3 paredes de até 90%, maior que 4 mm em 57% e
maior que 6 mm em 25%.17 Uma diminuição significante na pro-
.fundidade de sondagem, ganho de inserção e osso foram obser-
vados a longo prazo.6-30
Fig. 7.62 Diferentes formas de

membranas.
Fig. 7.63 Linha de sutura (polite-
trafl uoretileno).
Fig. 7.62 Fig. 7.63

CAPÍTULO 7 - PROCEDIMENTOS REGENERATIVOS 249
MEMBRANAS ABSORVÍVEIS
Uma variedade de membranas absorvíveis é constantemente
usada em testes para segurança e eficácia quando lançamos mão
da regeneração tecidual guiada em Periodontia, tal como colágeno,
ácido poliglicólico, ácido polilático ou copolímeros destes mate-
riais.12,14·15·26·32·37·38·44.54-""9·63·67·68 A vantagem destas membranas é que
elas são absorvíveis e, conseqüentemente, não requerem um se-
gundo ato cirúrgico para a sua remoção. Evitando este passo, temos
não só um benefício para o paciente, mas também eliminamos qual-
quer tipo de trauma que possa ocorrer com o imaturo e recém-
regenerado tecido periodontal durante a remoção da membrana.
Dois fatores biológicos fundamentais precisam ser considera-
dos quando avaliamos a membrana absorvível ideal:
> efetiva exclusão do epitélio gengival e tecido conjuntivo para permitir a
repopulação da superfície radicular e áreas adjacentes ao alvéolo pelo liga-
mento periodontal e/ ou células do osso alveolar;
> resolução sem efeitos adversos no processo de reparação ao repor o tecido
conjuntivo.9
O maior problema em relação à primeira consideração é que,

até o presente momento, não há nenhum estudo definitivo que
determine o tempo certo necessário para permitir uma máxima
repopulação pelas células progenitoras periodontais quando fa-
zemos uso da regeneração tecidual guiada em Periodontia. Há
um pico na migração do ligamento periodontal e células ósseas
entre 2 a 7 dias após a cirurgia com um decréscimo em sua ativida-
de mitótica quase nos níveis normais por volta da terceira sema-
na pós-cirurgia. 36 Esta informação limitada, tem formado a base
para a recomendação geral de remoção das membranas não-absor-
víveis após 4 a 8 semanas de sua colocação. Pesquisas adicionais
e progressos em laboratórios poderão determinar o período críti-
co necessário para permitir máxima regeneração tecidual guiada.
A degradação da membrana in vivo está relacionada a uma
série de fatores como peso molecular, composição química, física
e características superficiais, espessura e porosidade, modo de
fabricar e tipo de tecido utilizado. O mecanismo de reabsorção
também determina a taxa de degradação e, por exemplo, a absor-
ção do colágeno in vivo é usualmente mediada por uma reação
enzimática. O mecanismo de reabsorção pode ser considerado
precoce quando ocorrer na parte coronária da membrana de colá-
geno, podendo ser responsável pela invasão do epitélio dentro
desta área durante o processo de reparação. De maneira geral, as
membranas absorvíveis poderão mostrar um mínimo de reação
inflamatória e sua reabsorção não interfere com a reparação. Com-
parando os efeitos da regeneração tecidual guiada com barreiras
não-absorvíveis (politetrafluoretileno expandido) e absorvíveis
(poliglactina 910) conduz à conclusão de que o uso de barreiras
biodegradáveis em regeneração tecidual guiada pode ser reco-
mendado e, deste modo, pode ser evitado um segundo ato cirúr-
gico para remover as barreiras não-absorvíveis.71
250 ClRURGIA PERIOOONTAL - PRÉ-PROTÉTICA E ESTÉTICA
BIOMATERIAIS
Alguns autores estudaram a capacidade de vários materiais
de enxerto de melhorar os resultados clínicos com a regeneração
tecidual guiada. 2•4º.42,55•65•69 Vários biomateriais foram utilizados,
corno hidroxiapatita,40 osso liofilizado desrnineralizado,2•6 1 vidro
bioativo,7° sulfato de cálcio,52•57 fibronectina, 1•64 fatores de cresci-
mento e, mais recentemente, proteínas derivadas da matriz do
esmalte, tendo a amelogenina como a principal delas, constituin-
do 90% da matriz.27 Apesar de trabalhos recentes mostrarem o
potencial de formação óssea da amelogenina,27•34 ainda se tem co-
mo mais acertada a conclusão de que todos são materiais para
preenchimento, que permitem espaço para regeneração dos teci-
dos sob a membrana, podendo ser substituídos por membranas
com reforço de titânio. Wallace et al. 66 demonstraram que foi indi-
ferente o preenchimento ou não de osso homógeno associado à
membrana não-absorvível em observação feita até 6 meses de pós-
opera tório. Por outro lado, Lekovic et al. 40 demonstram que o
preenchimento de grau II de furca em molares inferiores, utili-
zando a hidroxiapatita, permitiu melhores resultados clínicos em
comparação apenas com o uso da membrana. É válido ressaltar
que estas duas pesquisas utilizaram membrana de politetrafluo-
retileno expandido, porém, sem reforço de titânio, o qual surgiu
posteriormente. Passanezi et al. 53 demonstraram clinica e histolo-
gicamente a potencialidade regenerativa de osso autógeno obti-
do de alvéolos, preconizando que, após 25 a 30 dias, estes se apre-
sentam preenchidos com material osteogênico em sua maior po-
tencialidade. Demonstram que o preenchimento dos defeitos ós-
seos periodontais ocorreu sem anquilose ou reabsorção radicular
e que estes impediram a migração do epitélio gengival. Desta
maneira, parece-nos que, clinicamente, podemos nos valer de tais
propriedades, associando o enxerto ósseo autógeno obtido de al-
véolos de extração indicadas com a aplicação dos princípios da
regeneração tecidual guiada (Figs. 7.104 a 7.105). Lekovic et al. 41
recomendam os diversos recursos de regeneração: osso bovino,
matriz de proteína de esmalte, condicionamento com ácido (EDTA
em carboximetilcelulose a 24%) e uso de membrana absorvível
par~ a melhor resolução dos defeitos intra-ósseos. Yukna et al. 70
demonstram resultados semelhantes quando utilizam osso
bioativo em comparação com membrana nas lesões na furca grau
II. É possível que, em alguns casos, possamos ter êxito com a uti-
lização pura e simples de material de preenchimento (Figs. 7.267
e 7.268).
TÉCNICA CIRÚRGICA
É necessário tratamento periodontal pré-cirúrgico, onde se
controle rigorosamente os fatores etiológicos da doença periodon-
tal. Raspagem e alisamento radicular devem ser executados an-
tes da cirurgia e o paciente deve atingir um ótimo nível de higie-
ne bucal, a fim de que todos os sinais clínicos de inflamação gen-
gival sejam controlados.
CAPITULO 7- PROCEDIMENTOS REGENERATIVOS 251
As áreas que vão receber membranas são acessadas por meio

de retalhos de espessura total, afastados além da junção mucogen-
gival. Quase sempre são necessárias incisões relaxantes feitas dis-
tante do leito preparado para receber a membrana, isto não só
para melhorar o acesso, mas também para permitir um des-
locamento coronário do retalho buscando completa cobertura da
membrana. Após o afastamento do retalho, todo o tecido de gra-
nulação é removido, e as superfícies radiculares são meticulosa-
mente raspadas e alisadas, usando aparelhos ultra-sônicos e/ ou
instrumentos manuais (raspadores). As superfícies radiculares po-
dem receber algum tipo de condicionamento; a solução saturada
de ácido átrico pH 1,0 pode ser aplicada por 3 minutos, seguida de
irrigação profusa com soro fisiológico. Convém lembrar que estas
áreas não devem mais sofrer contaminação salivar, permanecendo
isoladas com gazes. Depois de debridamento completo e instru-
mentação, seleciona-se a membrana com forma e tamanho apro-
priados. A membrana deverá cobrir totalmente o defeito, esten-
dendo-se 3 a 4 mm para mesial, distal e apical do defeito ósseo ou
lesão na furca. A porção cervical da membrana (colar) deverá es-
tar no nível ou abraçando a junção esmalte-cemento. A membra-
na é então suturada ao redor do dente, testando-se sua estabili-
dade, cuja técnica foi descrita por Becker et al. 4 (Figs. 7.64 a 7.72).
Uma incisão relaxante pode ser feita, de forma a liberar o retalho
o máxjmo possível, e conseguirmos com isto cobrir totalmente a
membrana. Suturas interdentárias contínuas ou interrompidas são
usadas para unir as margens dos retalhos. É conveniente que se-
jam não-absorvíveis e de coloração diferente daquelas utilizadas
na membrana. Este fato facilita a remoção da mesma sem correr o
risco de incluir a sutura da membrana.
O paciente será instruído para higienizar 2 vezes ao clia, utili-
zando-se de bochechos com solução de clorexidina a 0,12% e exa-
minado a cada semana após a colocação da membrana. Tratamento
com antibióticos e antiin.flamatórios costuma ser benéfico, na de-
pendência do trauma exercido. A remoção da sutura pode ser fei-
ta entre 1 e 2 semanas; às vezes, em duas etapas: na primeira aque-
las que se apresentarem frouxas ou soltas e na segunda, as de-
mais.
Nos casos de membranas não-absorvíveis, uma segunda cirur-
gia é indicada após 4 a 6 semanas para remover a membrana.
Depois de admmistrar anestésico local, com afastador de periósteo
ou até urna lâmina, vamos dissecando a membrana. A sutura que
retém a membrana é cortada e esta é suavemente removida usan-
do uma tesoura ou lâmina. Muito cuidado deve ser tomado para
não causar danos ao novo tecido em regeneração presente abaixo
da membrana. Removida a membrana, o retalho é então reposi-
cionado cobrindo totalmente o tecido em reparação e suturado.
O paciente prosseguirá com o uso de clorexidina a 0,12% por uma
semana mais, quando finalmente a sutura será removida e a higie-
ne restabelecida totalmente.
A fim de esclarecer pormenores técnicos referentes aos diver-
sos tipos de membranas e melhor especificar suas indicações para
os <li.frentes tipos de defeitos ósseos e lesão na furca, descrevere-
mos casos clínicos para justificar tajs variáveis.
Fig. 7.64 Fig. 7.65
Fig. 7.66 Fig. 7.67
Fig. 7.68 Fig. 7.69
Fig. 7.64 Simulação de defeito intra-ósseo e_lesão na furca grau II.

Fig. 7.65 A membrana é transfixada a 2 mm da aresta de uma das extremi-
dades do colar e caminha no sentido oposto.
Fig. 7.66 Transfixa a extremidade oposta e retorna à posição inicial.
Fig. 7.67 Local onde é feito o nó final (sutw-a suspensória).
Fig. 7.68 Estabilização da membrana (vista vestibular).
Fig. 7.69 Estabilização da membrana (vista lingual).
C APÍTULO 7- P ROCEDIMENTOS REGENERATIVOS 253
Fig. 7.70 Fig. 7.71
Fig. 7.72 Fig. 7.73
Fig. 7.74 Fig. 7.75
Fig. 7.70 Simulação de defeito in tra-ósseo na face mesial do dente 45.

Fig. 7.71 Adaptação de membrana interproxima1 (vista vestibular).
Fig. 7.72 Adaptação de membrana interproximal (vista lingual).
Fig. 7.73 A membrana é transfixada a 2 mm da aresta de uma das extremi-
dades do colar e caminha no sentido oposto.
Fig. 7.74 Tranfixa o último lado e retorna fechando no ponto iniciado (vis-
ta vestibular).
Fig. 7.75 Aspecto lingual da su tura final.
254 ÜRURGIA PERIODONTAL - P RÉ-PROTÉTICA E ESTÉTICA
Paciente portadora de lesão na furca, exsudato purulento e abau-

lamento na mucosa vestibular do dente 46 (Fig. 7.76); o exame
radiográfico acusa perda óssea na área inter-radicular (Figs. 7.77 e
7.78). O material removido medindo cerca de 5,0 mm 3 de volume
foi histologicamente diagnosticado como cisto periodontal apical
(Fig. 7.79). Na oportunidade, a conduta foi apenas a de preenchi-
mento da loja óssea, com hidroxiapatita (Fig. 7.80), e estabilização
do retalho mucoperiosteal (Fig. 7.81) com controle radiográfico ime-
diato (Fig. 7.82). Não tendo sido possível, após 4 meses, observar a
remissão dos sinais e sintomas nova cirurgia foi realizada. Pare-
ceu-nos que o epitélio gengival migrou no sentido apical, excluin-
do parcialmente o material para preenchimento (Fig. 7.83). Nova-
mente se valeu da hidoxiapatita como material para preenchimen-
to (Fig. 7.84) associada agora ao uso de membrana não-reabsorvível
(Figs. 7.85 a 7.89). A reparação clínica e a avaliação radiográfica no
tratamento de manutenção periodontal verificado ao longo de 9
anos (Figs. 7.90 a 7.97) permitem assegurar a validade do trata-
mento realizado, visando a regeneração tecidual guiada.
Fig. 7.76 Aspecto clinico de abaula-

mento na mucosa alveolar do den-
te 46.
furca do dente 46.
Fig. 7.76 Fig. 7.77

Fig. 7.78 ·Abordagem cirúrgica com
remoção da lesão.
Fig. 7.79 Lesão removida.
Fig. 7.78 Fig. 7.79

Fig. 7.80 Preenchimento com
hidroxiapatita.
Fig. 7.80 Fig. 7.81

Fig. 7.82 Aspecto radiográfico une-

diato.
Fig. 7.83 Nova cirurgia: observar
material fibrótico e resquício de hi-
droxiapatita.
Fig. 7.82 Fig. 7.83

Fig. 7.84 Preenchimento com
hidroxiapatita.
Fig. 7.85 Membrana XTW-1
(Gore-Te~ ).
Fig. 7.84 Fig. 7.85

Fig. 7.86 Estabilização da mem-
brana.
Fig. 7.87 Sutura do retalho: não era
recomendada cober tu ra total da
membrana.
Fig. 7.86 Fig. 7.87

Fig. 7.88 Remoção da sutura (uma
semana).
Fig. 7.89 Remoção da membran a
(7 semanas): era reco111endada a
sua remoção entre 6 e 8 semanas.
Fig. 7.88 Fig. 7.89

Fig. 7.91 Controle radiográfico
após 33 meses.
Fig. 7.90 Fig. 7.91

256 ÜRURGIA PERIOOONTAL- P RÉ-PROTÉTICA E ESTÉTICA

gem após 33 meses.
gem após 4 anos.
Fig. 7.92 Fig. 7.93

após 4 anos.
Fig. 7.94 Fig. 7.95

gem após 9 anos.
após 9 anos.
Fig. 7.96 Fig. 7.97

CAPÍTULO 7- PROCEDIMENTOS REGENERATIVOS 257
Paciente portadora de bolsa periodontal profunda com acen-

tuada exsudação no dente 47, sem lesão radiográfica aparente
(Figs. 7.98 e 7.99) e com indicação de remoção do dente 48 (im-
pactado). Após 30 dias da exodontia, foi submetida à abordagem
cirúrgica visando a possibilidade de regeneração tecidual guiada
(Figs. 7.100 a 7.102) com prévia admissão da possibilidade de se
valer do enxerto de tecido ósseo em neoformação obtido do alvéo-
lo do dente 48 (Figs. 7.103 e 7.104). Complementando o preenchi-
mento do defeito ósseo com osso desmineralizado (Fig. 7.105),
pode-se utilizar de membrana não-reabsorvível, a qual foi estabi-
lizada no local (Figs. 7.106 e 7.107). A reparação observada du-
rante 3 anos por meio do tratamento de manutenção periodontal,
tendo em vista o eficiente controle da placa bacteriana, propiciou
excelentes resultados clúúco e radiográfico (Figs. 7.108 a 7.119).
Nos casos anteriormente relatados, houve em comum os se-
guintes aspectos: a lesão na furca era grau II e foram utilizados
material para preenchimento sob a membrana não-absorvível. No
entanto, dependendo da quantidade de destruição óssea, é vali-
da a utilização pura e simples da membrana, sem se valer de qual-
quer tipo de enxerto ósseo ou sintético, conforme demonstramos
no caso descrito a seguir.
Fig. 7.98 Bolsa periodontal de 12

mm no dente 47.
Fig. 7.99 Dente 48 impactado.
Fig. 7.98 Fig. 7.99
Fig. 7.100 Incisão relaxante visan-

do abordagem cirúrgica no dente
47.
Fig. 7.101 Incisão para o retalho mu-
coperiosteal atingindo área do den-
te 48 (removido há 30 dias).
Fig. 7.100 Fig. 7.101

Fig. 7.102 Observação de defeito

intra-ósseo.
Fig. 7 .103 Obtenção de enxerto ós-
seo a utógeno (alvéolo do dente 48).
Fig. 7.102 Fig. 7.103

Fig. 7.104 Preenchimento parcial
do defeito.
Fig. 7.105 Complementação com
osso liofilizado desmineralizado
(homógeno).
Fig. 7.104 Fig. 7.105

Fig. 7.106 Adaptação da membra-
na XTW-1 (Gore-Tex®).
Fig. 7.107 Sutura final do retalho.
Fig. 7.106 Fig. 7.107

ses (4 mm - furca).
ses (10 mm - distal).
Fig. 7.108 Fig. 7.109

ses (3 mm - d istal).
(após 1 ano): pulpite aguda.
Fig. 7.110 Fig. 7.111

CAPÍTULO 7- PROCEDIMENTOS R EGENERATIVOS 259

ses (4 mm - furca).
ses.
Fig. 7.112 Fig. 7.113

ses (sondagem normal).
após 18 meses.
Fig. 7.114 Fig. 7.115
Fig. 7.116 Controle clínico depois

de 25 meses (furca).
Fig. 7.117 Controle clínico após 25
meses (distal).
Fig. 7.116 Fig. 7.117

após 25 meses.
depois de 3 anos.
Fig. 7.118 Fig. 7.119

260 CIRURGIA P ERJODONTAL - P RÉ-PROTÉTICA E ESTÉTICA
A paciente se apresentou com abscesso periodontal agudo, o

qual foi debelado com os recursos clássicos de drenagem e bo-
chechos com solução salina aquecida. Passada a fase aguda, pode-
se notar a persistência de bolsa periodontal de 8 mm na área da
furca do dente 36, cuja radiografia denunciava discreta imagem
radiolúcida na referida área (Figs. 7.120 a 7.122). Admitida a hipó-
tese de nos valerm os dos princípios da regeneração tecidual guia-
da, foi feita a abordagem cirúrgica, a qual confirmou a indicação,
não tendo sido utilizado nenhum tipo de material para preenchi-
mento (Figs. 7.123 a 7.126). As suturas do retalho foram removi-
das após uma semana (Fig. 7.127); a membrana após cinco sema-
nas, e a manutenção do caso durante 7 anos demonstrou elimina-
ção total da lesão, comprovada tanto do ponto de vista clínico
quanto do radiográfico (Figs. 7.129 a 7.134).
Com o surgimento de membranas não-absorvíveis com refor-
ço de lâminas de titânio, puderam estas ser utilizadas com mais
segurança, independentemente do preenchimento ou não do de-
feito, já que o arcabouço propiciado pelo titânio permite o isola-
mento da área que se busca regeneração tecid ual guiada. No caso
anteriormente descrito, teria sido melhor utilizar este tipo de mem-
brana, mesmo assim para determinados graus de destruição ós-
sea continua válida a associação do uso de material para preen-
chimento e membrana com reforço de titânio. É o que sugerimos
a seguir.
Fig. 7.120 Aspecto clínico de apa-

rente normalidade no d ente 36 (vi-
são indireta).
Fig. 7.121 Bolsa periodontal com
8mm.

furca do dente 36.
Fig. 7.124 Lesão na furca grau II.
Fig. 7.120 Fig. 7.121
Fig. 7.122 Fig. 7.123 Fig. 7.124

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CAPÍTULO 7- P ROCEOfMENTOS R EGENERATIVOS 261
Fig. 7.125 Membrana GTW-1

(Gore-Tex®). -.· .· .
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Fig. 7.125 Fig. 7.126

Fig. 7.127 Remoção da sutura
(após 1 semana).
Fig. 7.128 Remoção da membra-
na (após 5 semanas).
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Fig. 7.127 Fig. 7.128

Fig. 7.129 Sondagem após 12
meses.
após 12 meses.
Fig. 7.129 Fig. 7.130

Fig. 7.131 Sondagem após 27
meses.
após 27 meses.
Fig. 7.131 Fig. 7.132
Fig. 7.133 Sondagem após 7 anos.

após 7 anos.
Fig. 7.133 Fig. 7.134

262 ClRURGIA P ER1000NTAL - PRÉ-PROTÉTICA E ESTÉTICA
Lesão na furca grau II com perda óssea vertical de 11 mm (Fig.

7.135) e defeito intra-ósseo de 6 mm em forma de cratera na re-
gião vestibular entre os dentes 46 e 47 (Fig. 7.136). Devido à com-
plexidade das perdas ósseas e do envolvimento da furca (Fig.
7.137), optamos pela somatória dos recursos regenerativos: uso
de osso desmineralizado liofilizado homógeno e membrana com
reforço de titânio (Figs. 7.138 a 7.140), cuja sutura do retalho foi
removida no décimo dia (Fig. 7.141), e a membrana na sexta se-
mana quando, então, o tecido regenerativo em formação foi estabi-
lizado em posição (Figs. 7.142 e 7.143). Após 14 meses de observa-
ção, pode-se notar remissão total dos sinais e sintomas (Fig. 7.144),
cuja manifestação inicial fora de abscesso periodontal agudo.
Com o advento das membranas absorvíveis, foi possível tor-
nar mais atraente a indicação da regeneração tecidual guiada, já
que urna segunda intervenção deixava de ser necessária.
• 263
C APÍTULO 7- P ROCEDIMENTOS REGENERATIVOS
Fig. 7.135 Defeito intra-ósseo com

11 mm de profundidade.
Fig. 7.136 Defeito intra-ósseo com
6 mm de profundidade e grau II
na furca do dente 36.
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Fig. 7.135 Fig. 7.136
Fig. 7.137 Múltiplas perdas ósseas
verticais.
Fig. 7.138 Enxerto ósseo liofilizado
desmineralizad o (homógeno).
Fig. 7.137 Fig. 7.138
Fig. 7.139 Membrana TRW-2

(Gore-Tex®).
Fig. 7.140 Su tura do retalho.
Fig. 7.139 Fig. 7.140
Fig. 7.141 Remoção da sutura após ""'" ...... .

10 dias.
Fig. 7.142 Remoção da membrana
após 6 semanas. . · .· •
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Fig. 7.141. · Fig. 7.142
Fig. 7.143 Estabilização do tecido

em reparação.
Fig. 7.144 Aspecto clinico após 14
meses.
Fig. 7.143 Fig. 7.144

Paciente portador de lesão na furca grau II nos dentes 36 e·37

com prévias manifestações de abscesso periodontal agudo. Na
abordagem cirúrgica, pode-se optar pela indicação de membrana
absorvível para o 36 e procedimento cirúrgico ressectivo (cure-
tagem) no dente 37 (Figs. 7.145 a 7.150). A observação clínica feita
após 17 meses demonstrou melhores resultados na área do dente
36, onde a sondagem mesmo forçada demonstrou profundidade
de 3 mm contra os 6 mm no dente 37 (Figs. 7.151 e 7.152).
Fig. 7.145 Sondagem da profundi-
dade da bolsa nos dentes 36 e 37.
Fig. 7.146 Lesãonafurca grau II do
dente 36.
Fig. 7.145 Fig. 7.146

Fig. 7.147 Membrana RW-1
(Gore-Tex®).
Fig. 7.148 Embalagem da RW-1
(Gore-Tex®).
Fig. 7.147 Fig. 7.148
Fig. 7.149 Sutura da membrana.

Fig. 7.150 Sutura do retalho. _
Fig. 7.149 Fig. 7.150

Fig. 7.151 Aspecto clínico após 60
dias.
Fig. 7.152 Resultado clinico após 17
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meses.
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Fig. 7.151 Fig. 7.152
Abscesso agudo devido a bolsa periodontal e comprometimento

endodôntico concomitante (Figs. 7.153 e 7.154). Após o retrata-
mento, não tendo havido desaparecimento total dos sinais e sinto-
mas, o paciente foi submetido ao uso de membrana absorvível (Figs.
7.155 e 7.156), a qual demonstrou resultado favorável (Fig. 7.157).
No entanto, após 5 anos, houve recidiva de fístula (Fig. 7.158), des-
ta vez caracterizando meramente problema no ápice da raiz me-
siovestibular, oportunidade em que, indicada uma apicetomia
pode-se verificar total preenchimento ósseo na área da furca vesti-
bular (Figs. 7.159 e 7.160).
Para melhor esclarecimento, transcreveremos as principais re-
comendações do fabricante de membranas, semelhantes para am-
bos os tipos (absorvíveis e não-absorvíveis).
Fig. 7.153 Drenagem de abs cesso periodontal agu- Fig. 7.154 Radiografia denunciando lesão periapical.
do.
Fig. 7.155 Abordagem cirúrgica: indicada RW-1 (Gore-Tex®).

266 ÜRURGIA P ERIODONTAL - PRÉ-PROTÉTICA E E STÉTICA
Fig. 7.156 Aspecto clínico após 12 dias: membrana Fig. 7.157 Reparação após 9 meses.
em reabsorção.
Fig. 7.158 Recidiva de fístula de origem endodôntica Fig. 7.159 Reparação óssea após 5 anos.
após 5 anos.
Fig. 7.160 Ausência de lesão na fur-

ca após 5 anos.
CAPÍTULO 7- PROCEDIMENTOS REGENERATNOS 267
Considerações cirúrgicas
> Mantenha o campo esterilizado durante todo o processo.
> Prepare retalhos com espessura total.
> Conserve as papilas interdentais.
> Proceda à excisão do epitélio da bolsa.
> Remova totalmente o cálculo dentário, alise bem a superfície da raiz e retire o
tecido de granulação do defeito ósseo.
> Minimize a contaminação salivar para o material e local cirúrgico.
> Cubra totalmente a área do defeito com o material. Corte o material, se for
necessário, de forma a cobrir completamente o defeito.
> O material deve ultrapassar 2 a 3 mm além das margens do defeito.
> Preserve um espaço sob o material.
> Para as membranas não-absorvíveis com reforço de titânio, recorte-a para
melhor adaptação ao defeito, mantendo a lâmina de titânio distante pelo
menos 1 mm da borda da m embrana.
> Adapte as margens do material ao osso alveolar.
> Estabilize o material
> Faça todos os esforços para obter uma aproximação do tecido mole sobre o
material.
Pós-operatório
> Tal como ocorre em qualquer procedimento cirúrgico bucal, é importante um
plano cuidadoso para um bom pós-operatório e uma boa reparação, devendo
incluir:
- Um plano de manutenção de higiene bucal.

- Controle mecânico delicado da placa bacteriana.
- Controle químico da placa bacteriana, por exemplo dorexidina.
- Instruções sobre o uso de fio den tal ou como escovar os dentes conforme
indicação do clínico.
- Acompanhamento constante do dente e profilaxia profissional (sem utili-
zação de pedra-pomes), pelo menos semana sim semana não durante as
primeiras 8 semanas.
> O planejamento pós-operatório também pode incluir terapêutica com antibió-

ticos a critério do clínico. Demonstrou-se na literatura que o antibiótico por
via sistêmica ajuda a reduzir as complicações no pós-operatório.
> O material exposto pode ser removido no pós-operatório em qualquer fase a
critério do clínico, não devendo, no entanto, a exposição do material interfe-
rir com a regeneração.
> O material regenerativo (GORE RESOLUT XT) é bioabsorvível pelos tecidos
do organismo e não precisa ser removido durante a reparação.
> Os materiais não-absorvíveis (com e sem reforço de titânio) podem se tomar
expostos, sem comprometer o processo regenerativo, necessitando, porém,
acompanhamento clínico cuidadoso.
> O ideal é que as membranas não-absorvíveis permaneçam pelo menos por 4
semanas e que as suturas do retalho sejam removidas entre uma e duas se-
manas.
> No caso de inflamação dos tecidos ou indícios de infecção e a critério do
clínico, o material poderá ser removido. O material regenerativo GORE RE-
SOLUT XT sofre decomposição hidrolítica e enzimática durante a bioabsorção,
perdendo, por isso, sua integridade estrutural. A remoção do material pode

exigir raspagem e deve ser acompanhada por irrigação abundante com soro
fisiológico esterilizado.
>- Recomenda-se não proceder qualquer tipo de raspagem ou curetagem no
local de tratamento durante pelo menos um ano após a regeneração tecidual
guiada.
Avaliação dos resultados

>- Os locais tratados com material regenerativo não devem ser sondados du-
rante pelo menos 6 meses.
>- Aumento do nível de inserção, diminuição da profundidade de sondagem e
aspecto normal local são medidas para o sucesso do procedimento.
>- Pode-se fazer radiografias para avaliar o preenchimento do osso, 12 a 18 meses
após a cirurgia. Demonstrou-se que a reparação continua a se processar ao
longo deste período.
Lesões nas furcas de pré-molares superiores são relativamen-

te freqüentes, em especial na sua face mesial, área de difícil con-
trole de placa bacteriana, bem como de eliminação adequada do
cálculo dentário. Quanto à opção de se utilizar membrana
absorvível ou não, não há critério rigoroso de indicação; assim,
nos casos de perda ósseas não-acentuadas, nossa preferência tem
sido pelas membranas absorvíveis (Figs. 7.161 a 7.168). O que é
possível admitir nestes casos é a fundamental necessidade de a
membrana ser totalmente recoberta pelo retalho.
CAPÍTULO 7 - PRCX::EDTMENTOS REGENERATIVOS 269
Fig. 7.161 Defeito ósseo exclusiva-

mente na mesial do dente 14.
Fig. 7.162 Radiografia da área.
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Fig. 7.161 Fig. 7.162

Fig. 7.163 Abordagem cirúrgica:
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incisão relaxante horizontal com
preservação das papilas.
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Fig. 7.163 Fig. 7.164
Fig. 7.165 Membrana XTI-1 (Gore-
Tex®).
Fig. 7.166 Estabilização da
membrana.
Fig. 7.165 Fig. 7.166

Fig. 7.167 Fig. 7.168

270 CIRU RG IA P ERIOOONTAL - P RÉ-PROTÉTICA E ESTÉTICA
Paciente portador de periodontite crônica generalizada mo-

derada com bolsa periodontal intra-óssea e lesão na furca grau II
na mesial do dente 14 (Figs. 7.169 e 7.170), foi submetido à rege-
neração tecidual guiada utilizando apenas membrana não-absor-
vível com reforço de titânio, porém, com. condicionamento radi-
cular prévio aplicando-se solução saturada de ácido cítrico pH
1,0 e correspondente irrigação com soro fisiológico. Respeitando-
se todos os princípios técnicos e biológicos da regeneração tecidual
guiada, pode-se obter o êxito esperado conforme demonstra a se-
qüência (Figs. 7.171 a 7.190) apresentada. O mesmo paciente ne-
cessitou após 5 anos de intervenção semelhante para o dente 24
(Figs. 7.191 a 7.200), cujo resultado vem demonstrando clinica-
mente resposta favorável, prevendo-se, portanto, obtenção de
neoformação óssea.
Determinados casos de prognóstico clínico duvidoso do pon-
to de vista periodontal, às vezes, envolvendo estruturas anexas,
podem exigir a colaboração de outras especialidades odontológi-
cas. Assim, é comum a necessidade de tratamento endodôntico
prévio, contenções provisórias fixas e ajustes oclusais. É o que
ocorreu com caso que passamos descrever.
Fig. 7.169 Fig. 7.171
Fig. 7.170
Fig. 7.169 Bolsa periodontal intra-óssea.

Fig. 7.172 Defeito ósseo (5 mm) - na face
mesial do dente 14.
Fig. 7.173 Defeito ósseo (2 mm) - na face
distal do dente 13.
Fig. 7.172 Fig. 7.173

CAPÍTULO 7- PROCEDIMENTOS REGENERATTVOS 271
Fig. 7.174 Fig. 7.175
Fig. 7.176
Fig. 7.174 Condicionamen-

to ácido (face vestibular).
Fig. 7.175 Condicionamen-
to ácido (face rnes.ial).
Fig. 7.176 Membrana TRl-1
(Gore-Tex®).
Fig. 7.177 Sutura do retalho
(face vestibular).
Fig. 7.178 Sutura do retalho
(face pala.tina).
Fig. 7.177 Fig. 7.179 Reparação após Fig. 7.179
uma semana.
Fig. 7.180 Detalhe da área
da membrana.
Fig. 7.178 Fig. 7.180

Fig. 7.181 Remoção da sutura após

10 dias.
Fig. 7.182 Reparação após 5 sema-
nas (vestibular).
Fig. 7.181 Fig. 7.182

nas (vista palatina).
nas (vista vestibular).
Fig. 7.183 Fig. 7.184

ap ós 6 semanas.
em reparação.
Fig. 7.185 Fig. 7.186

(vista vestibular).
(vista palatina).
Fig. 7.187 Fig. 7.188

após 5 anos.
Fig. 7.189 Fig. 7.190

C APÍTULO 7 - P ROCEDIMENTOS REGENERATIVOS 273
Fig. 7.191 Bolsa periodontal intra-

óssea na face mesial do dente 24.
Fig. 7.191 Fig. 7.192

Fig. 7.194 Membrana TRI-1
(Gore-Tex®) em posição.
Fig. 7.193 Fig. 7.194

Fig. 7.195 Dissecação da membra-
na (lado da mucosa).
Fig. 7.196 Dissecação da membra-
na (lado do tecido).
Fig. 7.195 Fig. 7.196

Fig. 7.197 Membrana removida .• · · · ..
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(sem sinal de infecção).

Fig. 7.198 Tecido neoformado.
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Fig. 7.197 Fig. 7.198

em reparação.
Fig. 7.200 Reparação em
andamento após 5 meses.
Fig. 7.199 Fig. 7.200

Paciente portadora de periodontite crônica localizada severa,

provavelmente agravada por fatores oclusais, com bolsa perio-
dontal atingindo o assoalho do seio maxilar (Figs. 7.201 a 7.203).
Após 6 semanas do tratamento endodôntico e da contenção fixa
provisória do dente 27 aos dentes 26 e 28, procedeu-se à cirurgia
visando a regeneração tecidual guiada. A abordagem cirúrgica
foi feita procurando preservar a papila vestibular entre o dente
26 e o 27, já que havia ausência de gengiva inserida (Fig. 7.204);
pode-se então detectar lesão na furca grau m no sentido vesti-
bulomesial (Fig. 7.205). Foi feito condicionamento radicular (áci-
do cítrico p H 1,0), preenchimento com osso desmineralizado
homógeno (Figs. 7.206 e 7.207), adaptada membrana com reforço
de titânio ·e suturado o retalho (Figs. 7.208 a 7.210). A sutura do
retalho foi removida após 3 semanas (Figs. 7.211 e 7.212) e amem-
brana, após 6 semanas (Figs. 7.213 a 7.215), quando o tecido em
neoformação foi estabilizado por meio de suturas não-absorvíveis
as quais permaneceram por mais uma semana (Figs. 7.216 e 7.217).
Foram feitos acompanhamentos semanais por 30 dias (Figs. 7.218
e 7.219), mensalmente por 6 meses (Fig. 7.220) e depois a cada 4
meses (Figs. 7.221 a 7.224), o que perdura até o momento (Figs.
7.225 a 7.226). Pode-se concluir que o rigoroso con trole de placa
bacteriana permitiu clínica e radiograficamente (Fig. 7.224) ob-
servar a provável recomposição do suporte periodontal, tanto que
foi possível remover a contenção fixa provisória, com a substitui-
ção das restaurações de amálgama (Fig. 7.220), permanecendo o
dente em questão completamente sem mobilidade.
Menos comuns são as indicações de membranas específicas
para a face distal de dentes em extremo livre: quando viável, pode-
mos nos valer de membranas cujo desenho permita melhor adap-
tação para as referidas áreas (Figs. 7.227 a 7.232).
Com relação às perdas ósseas verticais que definem os defei-
tos ósseos já discutidos no capítulo 4, é possível ter-se êxito na
recomposição do tecido ósseo perdido, utilizando-se da regene-
ração tecidual guiada, conforme descreveremos nos casos a se-
guir.
Fig . 7.201 Fig. 7.202 Fig. 7.203
Fig. 7.201 Bolsa periodontal atingindo o seio maxilar.

Fig. 7.202 Bolsa periodontal (8 mm) face mesial do dente 17.
Fig. 7.203 Bolsa periodontal (4 mm) face distal do dente 16.
Fig. 7.204 Fig. 7.205 Fig. 7.206
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Fig. 7.207 Fig. 7.208 Fig. 7.209
Fig. 7.204 Abordagem cirúrgica (preservação da papila).

Fig. 7.205 Lesão grau m na furca vestibulornesial.
Fig. 7.206 Condicionamento ácido.
Fig. 7.207 Enxerto ósseo liofilizado d esmineralizado (homógeno).
Fig. 7.208 Membrana TRI-2 (Gore-Tex®) em posição.
Fig. 7.209 Sutura do retalho (vista vestibular).
Fig. 7.210 Fig. 7.211 Fig. 7.212
Fig. 7.213 Fig. 7.214 Fig. 7.215
Fig. 7.216 Fig. 7.217 Fig. 7.218
Fig. 7.219. Fig. 7.220 Fig. 7.221
Fig. 7.210 Sutura do retalho (vista palatina).

Fig. 7.212 Reparação após tres semanas (remoção d as suturas).
Fig. 7.213 Reparação após 6 semanas.
Fig. 7.214 Remoção da membrana (6 semanas) .
Fig. 7.216 Tecido neoformado.
Fig. 7.217 Estabilização do tecido em reparação.
Fig. 7.218 Reparação após 14 meses (vista palatina).
Fig. 7.219 Reparação após 14 meses (vista vestib ular).
Fig. 7.220 Restauração definitiva (realizada pela Ora. Cintia Helena Cury Saraceni).
Fig. 7.221 Reparação após 24 meses (sondagem mesial).
Fig. 7.227 Fig. 7.228 Fig. 7.229
Fig. 7.230 Fig. 7.231 Fig. 7.232
Fig. 7.222 Reparação após 24 meses (sondagem da furca mesial).

Fig. 7.223 Reparação após 24 meses (sondagem da furca vestibular).
Fig. 7.224 Observar neoformação óssea após 12 meses (tratamento en-
dodôntico realizado pelo Dr. José Ricardo F. Archilla).
Fig. 7.226 Reparação após 40 meses: observar enxerto gengival.
Fig. 7.227 Membrana GTA-2 (Gore-Tex®) em posição.
Fig. 7.230 Reparação após sete semanas (remoção da membrana).
Fig. 7.231 Membrana GTA-2 (Gore-Tex®) em adaptação.
Fig. 7.232 Membrana GTA-2 (Gore-Tex®) em posição.
278 C[RURGIA PERIODONTAL - PRÉ-PROTÉTICA E ESTÉTICA
Paciente aos 66 anos de idade portador de bolsa periodontal

na face mesial do dente 44 e lesão periapical (Fig. 7.233) denun-
ciando possibilidade de lesão periodontal de origem endodôntica
após 4 semanas do retratamento endodôntico, não tendo havido
remissão dos sinais e sintomas procedeu-se à abordagem cirúrgi-
ca optando-se pelo preenchimento do defeito com osso
desmineralizado homógeno (Figs. 7.234 e 7.235). Passados 5 me-
ses sem aparente melhora clínica (Figs. 7.236 e 7.237), optou-se
por nova intervenção cirúrgica (Figs. 7.238 e 2.739), buscando a
regeneração tecidual guiada utilizando membrana não-absorvível
(Figs. 7.240 e 7.241). Os resultados clínicos observados na tera-
pêutica de manutenção demonstravam ausência de exsudação,
porém, a profundidade clínica de sondagem ora estava presente,
Fig. 7.233 ora não, correspondendo estes momentos a dificuldades de esco-
vação relatadas pelo paciente (Figs. 7.242 a 7.246).
Fig. 7.234 Fig. 7.235 Fig. 7.236
Fig. 7.237 Fig. 7.238
Fig. 7.233 Imagem radiolúcida do ápice e crista óssea.

Fig. 7.234 Abordagem cirúrgica: bolsa intra-óssea.
Fig. 7.235 Enxerto ósseo liofilizado desmineralizado (homógeno).
Fig. 7.237 Sonda periodontal denunciando persistência de bolsa.
Fig. 7.238 Incisão presevando a papila vestibular.
CAPÍTULO 7- P ROCEDIMENTOS REGENERATIVOS 279
Fig. 7.239 Defeito ósseo de 6 mm

(três paredes).
Fig;. 7.240 Membrana GTN-1
(Gore-Tex®) em posição.
Fig. 7.239 Fig. 7.240

após 6 semanas.
Fig,. 7.242 Reparação após 12 me-
ses.
Fig.-7.241 Fig. 7.242

ses.
após 18 meses.
Fig. 7.243
Fig. 7.244

ses.
Fig. 7.245 Fig. 7.246

280 0RURGIA PERJODONTAL - PRÉ-PROTÉTICA E ESTÉTICA
Periodontite crônica generalizada severa com bolsa periodon-

tal com 8 mm na face rnesial do dente 31. Submetida previamente
ao tratamento endodôntico e contenção fixa provisória, procedeu-
se à abordagem cirúrgica visando a regeneração tecidual guiada
utilizando-se de membrana não-absorvível com reforço para ti-
tânio, sem a utilização de qualquer tipo de material de preenchi-
mento. O rigoroso controle de placa bacteriana obtido ao longo
de 5 anos de tratamento de manutenção quadrimestral permite
concluir pelo sucesso do tra tamento realizado (Figs. 7.247 a 7.263).
A abordagem cirúrgica é que realmente confirma ou nos sur-
preende com a observação de defeitos ósseos que permitem resul-
tados favoráveis com a utilização pura e simples de preenchimento
com material sintético. Em geral, tais resultados são obtidos em
defeitos e lesões na furca incipientes, dispensando assim a com-
plexa busca da regeneração tecidual guiada (Figs. 7.264 a 7.271).

9 mm no dente 31.
5 mm no dente 32.
Fig. 7.247 Fig. 7.248
Fig. 7.249 Tratamento endodônti-

co (realizado pelo Dr. Moacir
Nunes Leite Jr.).
Fig. 7.249 Fig. 7.250
Fig. 7.251 Membrana TRI-1 (Gore-

Tex®) em posição (vista vestibular).
Fig. 7.252 Membrana TRI-1 (Gore-
Tex®) em posição (vista lingual).
Fig. 7.251 Fig. 7.252

CAPITULO 7 - P ROCEDIMENTOS R EGENERATIVOS 281

Fig. 7.253 Fig. 7.254

Fig. 7.255 Dissecação e remoção
da membrana.
Fig. 7.255 Fig. 7.256
,;,1111 ·
Fig. 7.257 Reparação após 100
r ·, ·1i ti
dias.
Fig. 7.258 Observar neoformação
óssea após 16 meses.
-' . . . . ' '1..

j.'..- ~
~
'. .... ·~' . .
,,
.._·
.
--------· -
Fig. 7.257 Fig. 7.258

ses.
Fig. 7.260 Seqüência radiográfica:
inicial, pós-tratamento endodôn-
tico e após 16 meses.
Fig. 7.259 Fig. 7.260
Fig. 7.261 Detalhe da neoformação

óssea.
Fig. 7.261 Fig. 7.262
j
282 CrRURGTA P ERJODONTAL - PRÉ-PROTÉTJCA E ESTÉTICA
Fig. 7.264 Fig. 7.265
Fig. 7.263
Fig. 7.266 Fig. 7.267 Fig. 7.268
Fig. 7.269 Fig. 7.270
Fig. 7.271
Fig. 7.263 Controle radiográfico após 5 anos.

Fig. 7.264 Aspecto clínico (visão indireta) d os d entes 36 e 37.
Fig. 7.265 Radiografia da área sem lesão na furca.
Fig. 7.266 Lesão na furca e perda óssea horizontal.
Fig. 7.268 Enxerto de hidroxiapatita.
Fig. 7.269 Reparação após 3 anos (visão indireta).
CAPÍTULO 7- PROCEDrMENTOS REGENERATIVOS 283
PRÉ, TRANS E PÓS-OPERATÓRIO
É de suma importância no pré-operatório o controle clínico

de todos os fatores etiológicos, em especial placa bacteriana, cál-
culo dentário, interferências oclusais e endodônticas. O paciente
deve ser informado dos riscos de insucesso levando-se em consi-
deração sobretudo o fumante, já que a nicotina é um fator adver-
so na reparação dos defeitos ósseos. Em se tratando de cirurgia
de alto risco de infecção no transoperatório, medidas preventi-
vas podem ser necessárias desde o pré-operatório. Assim é obri-
gatória a utilização de clorexidina a 0,12%, bem como aconselhá-
vel, a prescrição prévia de antiinflamatório já que no pós-opera-
tório pode sobrevir edema acentuado devido à manipulação do
tecido gengival além do limite mucogengival. Além disso, a ci-
rurgia pode ser mais demorada, propiciando assim maior trau-
ma na área, contribuindo ainda mais para o edema. Neste parti-
cular, a aplicação tópica facial de gelo será de grande valia, de-
vendo ser recomendada por tempo variável entre 1 a 3 horas apro-
ximadamente, dependendo das condições climáticas.
A antibioticoterapia profilática é obrigatória nos pacientes de
risco, conforme discu tido no capítulo 4: Cirurgia Mucoperiosteal,
contudo, como rotina, no pós-operatório cirúrgico, a literatura se
mostra dúbia, no entanto por medida de segurança a experiência
clínica permite assegurar que a mesma deva ser instituída.5•19,33,4i,43•
45.53,60.66.7o Considerando-se que os antibióticos mais indicados, tais
como amoxicilina, clindamicina, cefalexina e azitromicina, têm

concentração sérica máxima a partir de 1 hora, vale lembrar que a
prescrição ideal de antibióticos deve ser feita no mínimo 1 hora
antes da cirurgia. Talvez seja oportuno lembrar que nem sempre
é possível garantir a indicação precisa da membrana e isto só se
concretiza verdadeiramente quando da abordagem cirúrgica, ao
tomarmos conhecimento da real vantagem e indicação da rege-
neração tecidual guiada. A primeira dosagem deve ser dupla (dose
de ataque), propiciando nível sangüíneo adequado já que então
algum nível de bacteremia poderá ter ocorrido, sem a antibioti-
coterapia prévia.
A recomendação de pós-operatório é que a antibioticoterapia
dure entre 1.e 2 semanas, a clorexidina 30 a 40 dias nos casos de
membranas absorvíveis, ou, até 1 semana após a remoção da su-
tura de membranas não-absorvíveis. O paciente fará uso de ali-
mentação fria por 24 horas; evitará mastigar do lado operado e
retomará semanalmen te para observação clínica. A remoção da
sutura do retalho ocorrerá entre 7 e 14 dias e da sutura da mem-
brana não-absorvível, após 4 a 6 semanas ou à medida que apre-
sentar exposição e/ ou infecção.
Do ponto de vista clínico, Schallom62 classifica a reparação da
regeneração tecidual guiada dentro dos seguintes critérios:
a) Reparação RÁPIDA
> não-exposição da membrana;

> há necessidade de se dissecar a membrana do lado do tecido neoformado;
284 CTRURGIA P ERIODONTAL - P RÉ-PROTÉTICA E E STÉTICA
> há necessidade de se dissecar a membrana do lado do retalho;

> 6 semanas: presença de tecido osteóíde;
> à radiografia: maturação óssea rápida.
b) Reparação TÍPICA
> exposição da membrana: 2 a 3 semanas;

> remoção com facilidade;
> 6 semanas: tecido neoformado borrachóide;
> 2 a 4 semanas: queratinização;
> 3 a 12 meses: maturação óssea.
e) Reparação RETARDADA
> exposição precoce de membrana: menos de 2 semanas;

> remoção com facilidade;
> inflamação gengival;
> sondagem sem resistência;
> 2 anos: maturação óssea.
d) Reparação AD VERSA
> exsudação e exposição rápida da membrana;

> fácil remoção da membrana;
> necrose e perda de altura gengival;
> aparência frágil do tecido;
> retração e defeito aparente;
> queratinízação pobre.
COMPARAÇÃO ENTRE AS MEMBRANAS ABSORVÍVEIS E AS

NÃO-ABSORVÍVEIS
A comparação entre as membranas absorvíveis e as não-absor-
ví veis é sempre um tema importante;%testes in vitro sugerem que
as membranas absorvíveis, particularmente colágeno e ácido hia-
lurônico, podem promover regeneração óssea por sua atividade
sobre os osteoblastos.26 Blumenthal8 comparou os resultados clíni-
cos em lesões nas furcas de grau II, registrando resultados seme-
lhantes quando utilizou colágeno e membrana não-absorvível.
Anteriormente, Kon et al.37 demonstraram em cães que ambos os
processos regenerativos com membranas absorvíveis ou não são
melhores que o grupo controle, com discreta vantagem para as
não-absorvíveis.
Vários estudos revelaram resultados clínicos mais favoráveis
com regeneração tecidual guiada em lesões nas furcas de grau II
utilizando membranas absorvíveis ou não-absorvíveis do que em
cirurgias utilizando pura e simplesmente retalho mucoperiosteal
deslocado coronariamente,3, 10,1M 9,56,58 não observando diferenças
estatísticas significantes ou relevância clínica pós-cirúrgica por
um período de 24 meses.13 •18•22•23•24•28•35 Estudo recen te mostrou ca-
sos contralaterais em 9 pacientes com lesão na furca de grau II,
CAPITULO 7 - PROCEDIMENTOS REGENERATIVOS 285
observando um ganho de inserção horizontal (preenchimento do

defeito na furca) estável após 5 anos de observação em 16 dos
18 defeitos, não relatando diferença entre os dois tipos de membra-
na.21 Em furca de grau III, a quase totalidade não mostra resulta-
dos positivos, outrossim, alguns casos requereram nova interven-
ção cirúrgica por presença periódica de periodontite. 15•21 A7.56,58 Pa-
cientes com um genótipo específico produzem e liberam no flui-
do sulcular 2 a 4 vezes mais interleucina 1 do que o grupo contro-
le,25 estes pacientes têm risco maior de perda dentária durante a
rnanutenção47 e recentes dados indicam que têm menor estabili-
dade, a longo prazo de ganhos de inserção após a aplicação de
membranas não-absorvíveis.20
Os procedimentos básicos continuam como fase fundamental
do tratamento periodontal, não devendo o paciente ser subme-
tido a tratamento cirúrgico sem a remissão dos sinais clínicos de
inflamação. Fica implícito o princípio de motivação rígida para o
controle de placa bacteriana: esta se comporta como a principal
inimiga da regeneração tecidual guiada, podendo precocemente
infectar a membrana e o tecido em neoformação.
De acordo com a literatura, a regeneração tecidual guiada é
bem indicada em lesões na furca de grau II e defeitos ósseos de
três e duas paredes. Fatores outros devem ser considerados para
o êxito da cirurgia: o paciente deve estar em boas condições sis-
têmicas; a nicotina tem um papel prejudicial já que, induzindo à
vasoconstrição, prejudica sobremaneira o processo de reparação
(Figs. 7.272 a 7.288). Além disso, não deve haver nenhum tipo de
infecção endodôntica no dente alvo; não deve haver interferên-
cia oclusal nem tampouco mobilidade acentuada, sendo que, nesta
circunstância, pode ser indicada uma contenção provisória.
Para finalizar, poderíamos assegurar pela nossa experiência
clínica, considerando a casuística de mais de 50 casos, 35 destes
sob constante acompanhamento, serem válidos os princípios téc-
nicos e biológicos da regeneração tecidual guiada. É possível que
a busca de outros recursos visando a recomposição do suporte
periodontal venha suplantar os que ora temos utilizado. Mate-
riais para preenchimento para os defeitos ósseos, além de fatores
de crescimento que venham melhor induzir a regeneração, pare-
cem ser o sustentáculo de novas pesquisas. Estas, no entanto, ainda
não obtiveram suficiente respaldo clínico capaz de nos motivar
mudança em nossa conduta. O paciente necessita de soluções clí-
nicas com resultados mais previsíveis, o que ternos conseguido
com a regeneração tecidual guiada. Seus princípios são aplicá-
veis também na regeneração óssea e vem sendo considerado pre-
ventivamente úteis na preservação de alvéolos, impedindo as-
sim o colapso da tábua óssea vestibular após exodontia, que ca-
racterizam as deformidades alveolares, assunto a ser discutido
no capítulo 9.
286 CIRURGIA PERJOOONTAL - P RÉ-PROTÉTICA E ESTÉTICA
Fig. 7.272 Bolsa p eriodontal com 7

mm no dente 37.
furca.
Fig. 7.272 Fig. 7.273

Fig. 7.275 Colocação de membra-
na GTW-1 (Gore-Tex®).
,~,.-r
".!~ } ~ : ;, 4~. .:....
Fig. 7.274 Fig. 7.275

mana.
nas.
Fig. 7.276 Fig. 7.277

Fig. 7.278 Remoção da sutura.
Fig. 7.278 Fig. 7.279

após 8 meses.
Fig. 7.281 Reparação após 3 anos
(bolsa com exsudação).
Fig . 7.280 Fig. 7.281

CAPÍTULO 7 - P ROCEDIMENTOS REGENERATIVOS 287
Fig. 7.282 Controle radiográfi co

após 3 anos (área radiolúcida).
Fig. 7.282 Fig. 7.283

.
Fig. 7.284 Lesão na furca grau III
(após 8 anos).
Fig. 7.285 Abordagem cirúrgica
< ·.
'
- '':,
.
-· .
r
/
}
visando a tunelização.
.... - .. t
Fig. 7.284 Fig. 7.285
Fig. 7.286 Tunelização obtida.
Fig. 7.287 Higienização inter-radi-
cular.
Fig. 7.286 Fig. 7.287

Fig. 7.288 Paciente fumante sob in-
fluência da clorexidina.
Fig. 7.288
288 CIRURGIA P ERlODONTAL - PRÉ-PROTÉTICA E ESTÉTICA
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Capítulo 8 Cirurgia Periodon tal
Pré-protética
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Pré-protética

João Carlos Amorim Lopes
INTRODUÇÃO
Quando houver necessidade de restabelecimento das condi-
ções anatômicas ideais do órgão dentário, isto deverá ser realiza-
do de modo planejado e, dentro desse plano de tratamento, os
recursos da Periodontia, na maioria dos casos, empregados no
início do tratamento. A cirurgia de aumento de coroa clínica é um
dos procedimentos cirúrgicos periodontais mais utilizados den-
tro da prática periodontal. Quando utilizadas em dentes que per-
deram extensas porções de coroa por cáries ou fraturas, tais pro-
cedimentos simplificam o tratamento restaurador, à medida que
promovem a exposição de estrutura dentária suficiente para a
retenção e forma do dente, sem agredir os tecidos periodontais.
Embora necessária para muitos casos, é por vezes negligenciada
na Odontologia restauradora, com o propósito de diminuir os
custos e o tempo para a execução do tratamento reabilitador. Ou-
tras vezes, isto ocorre por puro desconhecimento dos conceitos
biológicos existentes entre a Periodontia e a Prótese. Indepen-
dentemente de qual seja o motivo, falhas na indicação do proce-
dimento de aumento de coroa clínica em locais em que são neces-
sários leva o profissional a forçar a colocação de uma restauração
onde não existe uma estrutura dentária mínima para a sua re-
construção. Isto toma todos os procedimentos clínicos e labo-
ratoriais mais difíceis, levando a resultados pouco compatíveis
com a saúde periodontal. Diante desses fatos, acreditamos ser ne-
cessário o conhecimento das estruturas periodontais e mais es-
pecificamente as estruturas dentogengivais para que possamos
obter, ao final do tratamento, condições de longevidade para as
restaurações, assim corno saúde para os tecidos periodontais.
DIMENSÕES DA UNIÃO DENTOGENGIVAL EM HUMANOS

A partir de 1924, Orban e Kohler52 determinaram, por meio de
estudos histométricos, que a profundidade do sulco gengival pode
variar em tomo de 0,5 mm. Mais tarde, Stanley,68 em 1955, reali-
zou um estudo em cadáveres humanos tentando determinar as
dimensões das estruturas supra-ósseas em relação à presença de
fatores irritativos locais. Constatou que a extensão do epitélio jun-
cional é de 0,57 mm; a distância da margem gengival à crista ós-
294 CIRURGIA P ERIOOONTAL - PRÉ-PROTÉTICA E E STÉTICA
sea alveolar é 2,71 mm e que a distância do fundo do sulco gengival

à crista óssea alveolar é 1,50 mm. Embora estes achados68 fossem
relevantes para a época, não havia ainda um estudo que determi-
nasse de maneira clara quais as distâncias das estruturas supra-
ósseas em humanos com periodonto clinicamente normal. Em
1961, Gargiulo et al.31 tentaram estabelecer as dimensões e rela-
ções das estruturas que compõem o que chamaram de união dcn-
togengival. Para tanto, utilizaram 325 ·superfícies constituídas de
blocos de dentes tomados de cadáver:es com periodonto clinica-
mente normal. Os valores médios da profundidade do sulco gen-
gival, extensão do epitélio juncional e da inserção conjuntiva fo-
ram de: 0,69 mm, 0,97 mm e 1,07 mm respectivamente. Os auto-
res comentaram que, dos valores encontrados, o do epitélio jun-
cional foi o que mais variou, e que a inserção do tecido conjunti-
vo tinha os valores mais constantes (Fig. 8.1).
Até hoje, os resultados encontrados por Gargiulo et al.31 vêm
sendo utilizados em vários estudoss,t4,l7.J7 como a única fonte para
descrever os valores biométricos da união dentogengival. Com o
intuito de melhor posicionar essa questão, Tristão,75 em 1992, ve-
rificou, por meio da histometria, a extensão da junção dentogen-
gival e dos tecidos que o compõem. Para tanto, selecionou dentes
com periodonto clinicamente normal de humanos vivos, removi-
dos por razões protéticas, em bloco com as estruturas periodontais
marginais. Foi possível afirmar que os valores médios encontra-
Fig. 8.1 Representação esquemática das dimensões do espaço biológico.

_CAPÍTULO 8- CIRURGIA PE.RlOOONTAL PRÉ-PROTÉTICA 295
dos para a junção dentogengival foram semelhantes não só aos

encontrados por Gargiulo et al.,31 corno também aos de Stanley.68
Em 1994, Vacek et al. 77 pesquisaram se havia diferenças na di-
mensão das estruturas dentogengivais em diferentes grupos de
dentes anteriores, pré-molares e molares obtidos de cadáveres hu-
manos. Foi encontrada uma média de aproximadamente 1,0 mm
para cada uma das estruturas pesquisadas, ou seja, sulco gengival,
epitélio juncional e inserção conjuntiva, independente do grupo
de dentes estudados. Todos esses estudos demonstram claramente
a constância e, portanto, a confiabilidade das dimensões médias
da união dentogengival obtida por Gargiulo et al. 31 (1961) poden-
do, assim, ser empregada com segurança em pesquisas futuras,
bem como na vida clínica.
O ESPAÇO BIOLÓGICO
Distância biológica, espaço biológico ou largura biológica são

designações utilizadas para descrever uma entidade anatômica
que representa a união entre os tecidos gengivais e as superfícies
dentárias, ou seja, a união dentogengival. Sua importância está
relacionada ao fato de que a integridade desses tecidos represen-
ta uma barreira de defesa entre a atividade da placa bacteriana e
a crista óssea subjacente.83 A importância clínica do espaço biológi-
co tem sido relacionada à localização das terminações cervicais
dos preparas, bem como à profundidade clínica de sondagem e
ao aumento de coroa clínica. Daí a preocupação em se determi-
nar claramente seus componentes e respectivas dimensões. Apoi-
ando-se nos dados obtidos por Gargiulo et al., 31 Cohen, 17 em 1962,
definiu como espaço biológico à distância compreendida entre o
topo da crista óssea alveolar e a porção mais coronária do epitélio
juncional, tendo em média 2,0 mm. Assim, vários estudos1s,37,s7.n
têm utilizado estas medidas quando se referem ao espaço bioló-
gico. Contudo, Simring e Collins,66 assim como Nevins; Skurow,51
foram os primeiros a contestar esse conceito. Segundo eles, a pre-
sença do sulco gengival nos trabalhos clínicos não pode ser despre-
zada. Suas dimensões devem ser consideradas quando do plane-
jamento dos trabalhos restauradores. Desta maneira, este novo
conceito de "espaço biológico" (distância compreendida entre a
margem gengival e a crista óssea alveolar) passa a ter uma dimen-
são média de 3 mm, e não 2 mm como anteriormente descrito.
Compartilhando das mesmas idéias muitos estudos,5•14.34.39 A9 •55•74.7s.83
concordam que, clinicamente, quando o aumento de coroa clíni-
ca for necessário, uma dimensão mínima de 3,0 mm coronaria-
mente à crista óssea alveolar até a margem gengival deverá ser
obtida; esse 1,0 mm adicional permitirá o restabelecimento e a
formação de um sulco gengival adequado à colocação da mar-
gem cervical da restauração, objetivando, desta forma, estabele-
cer uma condição favorável para a restauração, sem agredir o
epitélio juncional e mantendo urna coexistência pacífica entre os
tratamentos periodontal e protético.
296 ClRURGlA P ERIODONTAL - PRÉ-PROTÉTICA E ESTÉTICA
TÉRMINOS CERVICAIS DOS PREPAROS
No início do século XIX, Black12 expôs suas teorias sobre os

preparos restauradores. Dentre outros conceitos, preconizava a
extensão dos términos cervicais dos preparos apical à gengiva
marginal. Desta forma, acreditava ser este o método mais eficien-
te na prevenção da recidiva da cárie dentária, pois observava que
apical ao término cervical havia uma faixa de estrutura dentária
sempre saudável. Blackewell,13em 1944, foi um dos primeiros pes-
quisadores a fazer oposição às teorias de Black, 12 apregoando que
as restaurações não deveriam estender-se subgengivalmente em
locais em que houvesse retração gengival e em pacientes de bai-
xa suscetibilidade à cárie dentária. Waerhaug80 e Wheeler85 acon-
selharam a colocação das margens cervicais das restaurações em
um nível tal que permitisse a reconstrução perfeita da coroa clíni-
ca, preservasse o ligamento periodontaJ e evitasse inflamações
gengivais futuras.
Estudos clínicos, histológicos e microbiológicos mais bem ela-
borados têm demonstrado o efeito deletério que as restaurações
posicionadas subgengivalmente causam aos tecidos periodon-
tais.15,16,26,28·43·53·55,s6,s7,72,73 Parma-Benfenati et al. 56·57 demonstraram
que restaurações posicionadas próximas à crista óssea alveolar
de cães levavam a perdas de até 5 mm de crista óssea. Essa quan-
tidade de reabsorção óssea variou de acordo com a espessura do
tecido ósseo subjacente à restauração. Estudos utilizando meto-
dologia sernelhante 15,72,73 têm demonstrado retração gengival, mi-
gração apical do epitélio juncional e reabsorção de crista óssea
alveolar, com conseqüente reestruturação parcial do espaço bioló-
gico em um nível mais apical. Os danos causados aos tecidos pe-
riodon ta is provocados por restaurações localizadas na região
subgengival podem ser explicados em parte, pela mudança da
microbiota subgengival. Considerando-se que existe um espaço
médio significante de 100 µ podendo chegar até a 500 µ entre a
margem da restauração e o preparo e que uma cadeia de aproxima-
damente 10 cocos corresponde a 1 µ de comprimento, esse espa-
ço poderia servir de n icho para o crescimento bacteriano.2.3, 16•29.55
Tentando avaliar melhor esses desajustes, Gardner30 admitiu que
o o~o humano só é capaz de detectar apenas falta de adaptação
marginal superior a 60 µ. Para McLean e Frunhofer,48 dentre os
métodos mais sensíveis para se detectar desajustes, estão a sonda
periodontal com ponta delicada e fina e as radiografias. Mesmo
assim, alertam os autores, desajustes de até 200 µ podem passar
despercebidos pela sonda periodontal, assim como 80 µ pelas ra-
diografias. Se todas essas imperfeições podem ocorrer compre-
paras localizados acima da margem gengival onde os procedi-
mentos clínicos e laboratoriais são facilitados, o que podemos
esperar das restaurações posicionadas abaixo da margem gengival
onde todos esses procedimentos são dificultados? Dentro desse
contexto, podemos acreditar que a placa bacteriana, crescendo
em um ambiente não perturbado e pouco oxigenado, favoreça o
crescimento de microrganismos mais compatíveis com a doença
periodontal.43,50 Nesse sentido, é importante lembrar que, duran-
CAPÍTULO 8- CIRURGIA PERIOOONTAL PRÉ-PROTÉTIC A 297
te a escovação dentária, as cerdas da escova atingem menos que

1 mm subgengivalrnente, sugerindo que restaurações posiciona-
das além desse limite dificilmente serão alcançadas pela escova.81
Em um estudo longitudinal de 10 anos, Valderhaug78 obser-
vou que restaurações localizadas abaixo da margem gengival le-
vam a maior inflamação gengival, maior perda de inserção, mais
cáries e mais retrações gengivais. Comentou ainda que, após al-
guns anos, estas restaurações tomaram-se suprag~ngivais. Esta
mudança na localização da margem cervical das restaurações pode
vir a ser um problema em regiões com comprometimento estéti-
co. Assim, quando o dente a ser restaurado está situado em uma
região com comprometimento estético, o autor aconselha que a
margem cervical da restauração deva ser posicionada, no máxi-
mo, 1 mm abaixo da margem gengival. Esta condição facilita to-
dos os procedimentos restauradores por ser mais compatível com
os princípios biológicos periodontais, além de facilitar a
higienização da área por parte do paciente.40,5t,6l,79,si
Alguns pesquisadores têm enfatizado que os problemas perio-
dontais causados por restaurações subgengivais independem do
tipo de preparo65 ou mesmo do material restaurador emprega-
do.55·63 Contudo, outros estudos histoclínicos têm demonstrado
resultados favoráveis de determinados materiais restauradores
(resinas de última geração; ionômero de vidro) utilizados em res-
taurações subgengivais.9•2º·21, 22 A biocompatibilidade desses no-
vos materiais evitaria, em regiões de extrema exigência estética, o
alongamento dos dentes e alterações na margem gengival após
cirurgia de aumento de coroa clínica. Considerando-se tudo o que
foi exposto, a decisão de colocar ou não a restauração no nível
subgengival deve ser compartilhada com o paciente que irá rece-
ber a restauração. Desta maneira, Crispin e Watson18 e Crispin et
al.19 ressaltaram que resultados satisfatórios podem ser alcança-
dos em muitos pacientes quando as margens das coroas clínicas
são localizadas supragengivalmente. Em seus estudos, comenta-
ram que, mesmo em sorriso exagerado, 20% dos 425 indivíduos
examinados não mostravam a região cervical dos incisivos cen-
trais superiores, não sendo justificado, portanto, em função do
apelo estético, a confecção de restaurações subgengivais em mui-
tas outras regiões da boca.
INDICAÇÕES PARA O AUMENTO DE COROA CLÍNICA
O aumento de coroa clínica é freqüentemente indicado em

situações em que há necessidade do restabelecimento do espaço
biológico invadido.34•51·82 Dentre elas podemos citar:
> cáries subgengivais;

> prepares dentais preexistentes invadindo o espaço biológico;
> coroas clínicas curtas que dificultam os procedimentos de moldagem e reten-
ção das restaurações;
> fraturas que invadem o espaço biológico;
> perfurações subgengivais durante o tratamento endodôntico;
298 ÜRURGIA PERIODONTAL - PRÉ-PROTÉTICA E ESTÉTICA
)- reabsorções radiculares;
)- dentes curtos devido à erupção parcial da coroa anatômica.
Alternativas devem ser consideradas durante o planejamen-

to de aumento de coroa clúúca. A vantagem de se manter o dente
dentro do plano de tratamento global deve ser criteriosa, em ftm-
ção de todos os tratamentos (endodôntico, aumento de coroa clíni-
ca, restaurações complexas) que serão necessários para restaurar
o dente. Algumas vezes, portanto, o efeito custo/benefício deve
ser considerado no momento de decidir entre remover o dente
ou mantê-lo na boca com saúde a longo prazo. 2
CONTRA-INDICAÇÃO PARA O AUMENTO DE COROA CLÍNICA
O aumento de coroa clínica é contra-indicado para dentes que,

por algum motivo, não podem ser restaurados, dentes que, para
serem salvos, comprometem funcional ou esteticamente o dente
adjacente ou quando a importância do dente não é compatível
com a extensão dos procedimentos para salvá-lo. O dente pode
não ser viável devido à extensão da cárie ou fratura que invade a
área de furca ou se estende muito abaixo da crista óssea alveolar.
Um outro forte motivo para o dente não ser aproveitado é quan-
do a relação coroa/ raiz se torna insatisfatória após o aumento de
coroa clínica, principalmente quando se trata de dentes que ser-
virão para pilares de próteses. 11,54 Assim, a estratégia para salvar
dentes nessas condições deve ser muito bem analisada para que
não ocorram imprevistos após a conclusão dos casos.
AVALIAÇÃO CLÍNICA E SEQÜÊNCIA DE TRATAMENTO
O dente candidato a aumento de coroa clínica deve ser cuida-

dosamente examinado. A extensão apical da cárie ou frahtra deve
ser localizada por meio de sondagem periodontal e relacionada
com a posição da crista óssea alveolar. Um meio seguro de se ava-
liar a posição exata da crista óssea alveolar sem a necessidade de
abertura de retalho é a sondagem transulcular, ou seja, sonda perio-
dontal introduzida no interior do sulco gengival, o ma is paralela
possível ao longo eixo do dente, até tocar o topo da crista óssea alveo-
lar.7~'l3,39,76 O exame radiográfico ajuda na avaliação, podendo ser
útil também na determinação do comprimento e forma da raiz. A
determinação da profundidade do sulco gengival, assim como da
saúde periodontal ao redor do dente afetado, bem como dos den-
tes adjacentes, devem ser anotados. Nestas avaliações, a necessidade
da quantidade de osso que deverá ser removida ao redor do dente
afetado e dos adjacentes pode ser estimada e assim considerada
quanto à possibilidade de salvar o dente ou não (Fig. 8.2). Não
resta dúvida, contudo, que é apenas na fase cirúrgica que podere-
mos concretamente confirmar a real condição anatômica da área
interessada (Figs. 8.3 a 8.11).
C APITULO 8- CIRURGIA P ERIODONTAL PRÉ- PROTÉTICA 299
Fig. 8.2 Dente 46 condenado: tre-

pa.nação, lesão na bifurcação, raízes
curtas, crista óssea normal, pos-
sibilidade de prótese ou implante.
Fig. 8.3 Região do dente 25 com
abscesso periodontal agudo:
paciente aplicou Vick-VaPorub
(sic).
Fig. 8.2 Fig. 8.3
Fig. 8.4 Fig. 8.6
Fig. 8.5
Fig. 8.7 Fig. 8.8
Fig. 8.9 Fig. 8.10
Fig. 8.4 Área de drenagem: mesiopalatina do dente 25.

Fig. 8.5 Imagem radiográfica: reabsorção radicular (?).
Fig. 8.6 Desaparecimento da fase aguda (20 dias após).
Fig. 8.7 Aspecto palatino: bolsa profunda.
Fig. 8.8 Ampla perda óssea (face palatina).
Fig. 8.9 Sondagem transulcular: perda óssea vertica l.
Fig. 8.10 Abordagem cirúrgica: reabsorção mesiop alatina.
Fig. 8.11 Dente condenado: ampla reabsorção radicular. Fig. 8.11
300 CIRURGIA P ERIODONTAL - PRÉ-PROTÉTICA E E STÉTICA
Remoção do tecido cariado e resíduos de restaurações, trata-

mento endodôntico quando necessário e contr.ole da inflamação
periodontal devem ser instituídos antes do tratamento cirúrgi-
co.25 A obtenção da saúde periodontal antes da cirurgia proporcio-
na um tecido gengival mais estável, permitindo maior previsibi-
lidade da posição da margem gengival após a cirurgia. Embora o
tratamento endodôntico deva ser concluído antes da cirurgia,
existem casos em que a extensa perda da estrutura dentária não
toma possível o isolamento do dente. Nesses casos, o tratamento
endodôntico pode ser executado durante o procedimento cirúr-
gico ou ser postergado por 4 a 6 semanas do término da cirurgia.
O problema em se retardar o tratamento endodôntico é o fato de
que uma agudização do processo endodôntico pode vir a ocorrer
durante a fase inicial de reparo da ferida cirúrgica, ou mesmo no
pós-operatório imediato.25
PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS
O exame bucal detalhado proporciona informações importan-

tes sobre a extensão da cirurgia necessária para exposição do dente
que será submetido ao aumento de coroa clínica, determinando
se será limitada aos tecidos moles ou se haverá a necessidade de
redução de tecido ósseo. A escolha da técnica cirúrgica, que em
muitos casos pode ser determinada pela sondagem transulcular,
assim como a quantidade de estrutura dentária que deverá ser
exposta, deve ser estabelecida antes da cirurgia. O dente que servi-
rá de pilar para prótese fixa ou removível normalmente necessita
de maior quantidade de estrutura dentária exposta do que den-
tes que necessitam de uma simples restauração. A quantidade
mínima de estrutura dentária acima da crista óssea alveolar para
dentes que servirão de pilares para próteses, segundo Wangen-
berg et al.83 é de 3 a 5 mm.
Outro fato a se considerar antes da intervenção cirúrgica é a
presença ou não de uma adequada faixa de gengiva queratinizada
na região a ser operada. O ideal é q ue se tenha uma faixa de cerca
de 5 mm (3 mm de inserida e 2 mm de gengiva livre) em casos em
que há necessidade da colocação da margem da restauração no
nível subgengival, o que evitaria riscos de futuras retrações gen-
givais e conseqüente exposição da margem da restauração. 46 Res-
taurações colocadas subgengivalmente em regiões com estreitas
faixas de gengiva queratinizada (< 2 mm) têm maiores índices de
inflamação gengival.69 Diante desses fatos, Stetler; Bissada69 acon-
selham, nessas situações, o aumento da faixa de gengiva queratini-
zada, principalmente quando estiver planejada a colocação de
margens subgengivais e onde um bom controle de placa bacteriana
não for possível (Figs. 8.12 a 8.14).
Os procedimentos cirúrgicos mais utilizados em aumento de
coroa clínica são: gengivectomia (gengivoplastia) e o retalho mu-
coperiosteal (reposicionado ou deslocado apicalmente).2•14•71
Gengivectomia: A gengivectomia, como técnica cirúrgica pe-
riodontal, encontra suas principais limitações na extensão da gen-
giva inserida e no não-acesso ao tecido ósseo. Essas limitações
CAPÍTULO 8- CIRURGIA PERJOOONTAL PRÉ-PROTÉTTCA 301
"'l""IIli""''1111111
12 13 14
Fig. 8.U Fig. 8.13 Fig. 8.14
Fig. 8.U Ausência de gengiva inserida nos dentes 34 e 35.

Fig. 8.13 Corpo estranho (material de moldagem?).
Fig. 8.14 Enxerto gengival livre.
conferem a essa técnica cirúrgica sua pouca indicação para o au-

mento de coroa clínica. É utilizada apenas nas situações em que a
cárie ou fratura está localizada na área de uma falsa bolsa perio-
dontal, envolvida apenas por tecido gengival hiperplásico não-
inserido, sem invadir propriamente o espaço biológico limitando
o procedimento cirúrgico apenas à remoção de tecido mole. Nes-
ses casos, a falsa bolsa periodontal é removida pela gengivecto-
mia, recontornando-se a arquitetura gengival sem que seja com-
prometida toda a faixa de gengiva queratinizada existente.4•55•71
Um exame criterioso d~ posição real da crista óssea alveolar em
relação à posição mais àpical da cárie ou fratura deve ser realiza-
do para que se tenha a certeza da não-necessidade de abordagem
óssea para o aumento de coroa clínica (Figs. 8.15 a 8.25). A sonda-
gem transulcular realizada após anestesia da área cirúrgica pode
ser muito útil para esclarecer esta questão. 7•33•76 Conforme discuti-
do no capítulo 3, o termo gengivoplastia restringe-se aos casos
em que a área operada não tenha sofrido perda óssea periodontal
(gengivite). Isto seria possível, po.r exemplo, no caso de um pacien-
te portador de hiperplasia gengival somente, independentemente
da causa, que tivesse necessidade de aumento ou exposição da
coroa clínica. Situam-se, nestes casos, dentes em que haja tecido
mole recobrindo a coroa de dentes parcialmente irrompidos (erup-
ção passiva retardada) 6 e casos em que a exposição da coroa clíni-
ca vise a colocação de braquetes para a utilização de aparelhos
ortodônticos (Figs. 8.26 a 8.28).
Às vezes, pode-se considerar a aplicabilidade de gengivecto-
mia de bisel interno, em que o excesso de tecido gengival é reduzi-
do internamente seguido de elevação do retalho com deslocamen-
to apical e sutura.2 Este procedimento é normalmente utilizado
na redução de excesso de tecido mole da área de tuberosidade,
bem como na redução de tecido palatino hiperplásico.67 Esta téc-
nica pode ser empregada com sucesso na exposição de dentes
erupcionados vestibularizados (ectópicos), que serão submetidos
a tratamento ortodôntico. Nesses casos, o sucesso da técnica con-
siste na total exposição da coroa anatômica do dente ectópico,
enquanto preserva a mucosa mastigatória localizada entre o den-
te em erupção e o dente decíduo ou rebordo. 1.S9•60 Assim, a .grande
Fig. 8.15 Cárie subgengival no den-

te 43.
Fig. 8.16 Sondagem: falsa bolsa.
Fig. 8.15 Fig. 8.16

Fig. 8.17 Marcação da profundida-
de da sondagem.
Fig. 8.18 Incisão primária.
Fig. 8.17 Fig. 8.18
Fig. 8.19 Incisão secundária

(início).
Fig. 8.20 Incisão secundária (final).
Fig. 8.19 Fig. 8.20
Fig. 8.21 Aspecto final.

mana.
Fig. 8.23 Restauração imediata com

amálgama.
Fig. 8.25 Detalhe final após 30 dias.
Fig. 8.21 Fig. 8.22
Fig. 8.23 Fig. 8.24 Fig. 8.25

CAPÍTULO 8- CIRURGIA PERIODONTAL PRÉ-PROTÉTICA 303
Fig. 8.26 Fig. 8.27 Fig. 8.28
Fig. 8.26 Erupção retardada do dente 23.

Fig. 8.27 Gengivoplastia localizada no 22.
vantagem dessa técnica, quando comparada à gengivectomia, é a

possibilidade de deslocamento de toda a faixa de gengiva que-
ratinizada existente, com a finalidade de preservar ou mesmo criar
uma maior faixa de gengiva inserida na área. Contudo, da mes-
ma forma que a gengivectomia, esse tipo de técnica cirúrgica não
permite a abordagem óssea, tendo assim as mesmas limitações
daquela técnica (Figs. 8.29 a 8.31).
Cunha Interproximal: Em casos específicos, por vezes, é sufi-
ciente pura e simplesmente uma técnica de cunha distal ou mesial,
a qual permite o aumento da coroa clínica sem a necessidade de
atingir o tecido ósseo (Figs. 8.32 a 8.43). Para espaços protéticos,
onde nos dentes adjacentes a eles tenham presença de bolsas pe-
riodontais supra-ósseas na mesial e distal do espaço e se queira
preservar a gengiva inserida ou o tecido mucoso queratinizado
(Fig. 8.44) é suficiente lançar mão da seguinte técnica:
> duas incisões convergentes (Figs. 8.45 A e B e 8.46) para a crista óssea;
> incisões verticais contornando as faces mesial e distal dos dentes limítrofes
ao espaço protético (Fig. 8.45 C);
> remoção do tecido excisado (Figs. 8.45 D e 8.47) e, finalmente,
> sutura simples (Figs. 8.45 E e 8.48).
Fig. 8.29 Fig. 8.30 Fig. 8.31
Fig. 8.29 Necessidade de exposição do dente 23.

Fig. 8.30 Retalho dividido com deslocamento apical.
Fig. 8.31 Preservação da gengiva inserida.
Fig. 8.32 Fig. 8.33 Fig. 8.34
Fig. 8.35 Fig. 8.36 Fig. 8.37
Fig. 8.38 Fig. 8.39 Fig. 8.40
Fig. 8.41 Fig. 8.42 Fig. 8.43

Fig. 8.32 Hiperplasia gengival localizada (distal do dente 17).
Fig. 8.33 Angulação da incisão divergente.
Fig. 8.34 Incisão divergente para palatino.
Fig. 8.35 Incisão em bisel interno (palatino).
Fig. 8.36 Incisão divergente para vestibular.
Fig. 8.37 Incisão distal (de vestibular para palatino).
Fig. 8.38 Incisão na base da cunha.
Fig. 8.39 Complementação da incisão e remoção da cunha.
Fig. 8.40 Incisão em bisel interno (vestibular).
Fig. 8.41 Sutura final.
Fig. 8.42 Reparação e restauração após 43 dias.
Fig. 8.43 Resultado obtido após 60 dias.
CAPÍTULO 8- ClRURGlA P ERIOOONTA L P RÉ-PROTÉTICA 305
Há casos em que o planejamento de aumento de coroa clínica

exige o tratamento endodôntico prévio em algum dos elementos
dentários envolvidos no restabelecimento protético. Nestas cir-
cunstâncias, torna-se importante um planejamento cuidadoso,
devendo o tratamento endodôntico anteceder o periodontal e este
o protético, conforme ilustra o caso descrito (Figs. 8.49 a 8.59),
onde se aguardou o prazo mínimo de 4 semanas para a remissão
dos sinais e sintomas endodônticos.
Retalho Mucoperiosteal: É o procedimento cirúrgico mais uti-
lizado no aumento de coroa clínica. Quando a solicitação de au-
mento de coroa clínica pressupõe a preservação da gengiva inse-
rida e o acesso ao tecido ósseo, o retalho de espessura total com
deslocamento apical é a técnica cirúrgica mais recomendada27
(Figs. 8.60 a 8.68). À medida que preserva a gengiva inserida exis-
tente (Fig. 8.68), também possibilita a ressecção da crista óssea
alveolar por meio de procedimentos de osteotomia/ osteoplastia
(Figs. 8.62 e 8.63). Desta forma, a crista óssea alveolar deve ser
removida até que se crie uma distância do limite apical da cárie,
da fratura ou do preparo restaurador de pelo menos 3 rnm.14,37,62
Imediatamente após a remoção das suturas (Fig. 8.65) já é pos-
sível se programar a colocação de prótese provisória, o que varia
de acordo com a capacidade de reparação de cada indivíduo. Em
geral, este período oscila entre 10 e 30 dias no máximo (Fig. 8.67);
caso tal providência não seja tornada, o tecido gengival tende a
sofrer um processo de hiperplasia com migração coronária, inva-
lidando assim o procedimento cirúrgico executado (Fig. 8.68),
podendo, nesta nova situação, ser necessária uma nova interven-
ção, agora representada por uma gengivoplastia. A remoção da
crista óssea pode ser realizada por meio de instrumentos manuais
(tipo cinzéis de Ochsenbein, lima tipo Buck e Schluger, curetas
tipo Gracey) ou eventualmente por instrumentos rotatórios como
brocas em alta ou baixa rotação. 4,34·71•83 Parece não haver diferen-
ças clínicas significantes quanto à agressão óssea provocada pelo
uso de instrumentos manuais ou rotatórios, independentemente
da espessura de tecido ósseo encontrado ao redor do dente.4 Aler-
tamos, contudo, para o fato de que a opção primeira deva ser os
instrumentos manuais que permitem, com maior segurança, o
domínio da osteotomia. Reconhecemos também que, em alguma
circunstância, os instrumentos rotatórios são fundamentais; é o
caso das estruturas ósseas mandibulares e em especial áreas apre-
sentando toros ou éxostoses. Após a osteotomia, é de suma impor-
tância avaliar-se cuidadosamente toda a circunferência dos den-
tes operados para se certificar de que existe uma estrutura dentá-
ria mínima de 3 mm acima da crista óssea alveolar. É comum en-
contrarmos sítios em que os 3 mm não foram obtidos e, mesmo
assim, passar despercebido pelo profissional. Portanto, é impor-
tante que o cirurgião-dentista esteja atento a essas situações e seja
mais insistente na remoção de tecido ósseo durante o aumento
de coroa clínica. 34 Confirmada a obtenção do espaço biológico, o
retalho é deslocado apicalmente e suturado o mais próximo pos-
sível da crista óssea alveolar.32, 35,47 Para Bragger et al., 14 a coloca-
ção cirúrgica da margem gengival praticamente define a sua po-
sição no futuro. Portanto, a obtenção de um retalho com cerca de
Fig. 8.44 Espaço protético com bolsa

periodontal nos dentes 44 e 47.
Fig. 8.46 Incisões no espaço protético.
Fig. 8.47 Tecido excisado.
Fig. 8.48 Sutura simples na cunha

distal e espaço protético.
CAPÍTULO 8- 0RURG1A P ERIODONTAL PRÉ-PROTÉTICA 307
Fig. 8.45 Representação esquemática de cirurgia (cunha interproximal). A. delimitação da área; B. angulação
das incisões convergen~es; C. angulação das incisões mesial e distal; D. tecido excisado; E. suturas simples.
308 CIRURGIA PERIODONTAL - P RÉ- PROTÉTICA E ESTÉTICA
Fig. 8.49 Fístula evidenciada com

cone de guta-percha.
Fig. 8.50 Radiografia demonstran-
do trajeto da fístula, lesão periapi-
cal e cárie radicular.
Fig. 8.49 Fig. 8.50
Fig. 8.51 Aspecto clúúco após h·ata-

mento endodôntico (60 dias).
Fig. 8.52 Aspecto radiográfico após
tratamento endodôntico (realizado
pelo Prof. Dr. Felipe Glezer).
Fig. 8.51 Fig. 8.52
Fig. 8.53 Imagem comparativa

comprovando n eoformação óssea.
Fig. 8.54 Vista oclusal: lúperplasia
gengival comprometendo a face dis-
tal do dente 47 e espaço protético.
Fig. 8.53 Fig. 8.54
Fig. 8.55 Incisões na distal do den-

te 47 e espaço protético.
Fig. 8.55 Fig. 8.56

Fig. 8.58 Aspecto inicial da lesão.
Fig. 8.57 Fig. 8.58

CAPÍTULO 8- CIRURGIA P ERIOOONTAL P RÉ-PROTÉTICA 309
Fig. 8.59 Resultado obtido após um

ano (prótese realizada pelo Dr. Rui
Ribeiro Caetano).
Fig. 8.60 Dentes 15, 14, 13, 24 (fra-
turado) e 25 necessitando de au-
mento de coroa clinica.
Fig. 8.59 Fig. 8.60

Fig. 8.61 Detalhe dos dentes 15, 14
e 13.
Fig. 8.62 Osteotomia.
Fig. 8.61 Fig. 8.62
Fig. 8.63 Osteoplastia.

Fig. 8.64 Sutura (incisão relaxante:
deslocamento apical).
Fig. 8.63 Fig. 8.64
Fig. 8.65 Reparação após uma

semana.
semana; vista geral.
Fig. 8.65 Fig. 8.66

semanas.
Fig. 8.67 Fig. 8.68

310 CmURGIA P ERIOOONTA L - P RÉ-PROTÉTICA E E STÉTICA
2 mm de mucosa queratinizada recobrindo a crista óssea alveolar

no momento da sutura parece satisfatória para conseguirmos, após
um período aproximado de 60 dias de reparação, um espaço bio-
lógico com padrões de normalidade clínica.4A5
O tempo de espera entre o ato cirúrgico e o preparo final do
dente varia entre os diferentes pesquisadores, provavelmente em
função dos diferentes modelos biológicos empregados nas pesqui-
sas. 11 •32•44•86 A restauração provisória pode ser refeita na 3ª ou 411
semana da cirurgia, só que a margem cervical deverá ser posicio-
nada supragengivalmente.2 A maturação final dos tecidos perio-
dontais ocorre num prazo de cerca de 60 dias, embora se saiba
que as alterações dimensionais que ocorrem após o 30° dia do ato
cirúrgico são de pequena magnitude e sem significado clínico.58•7º
Acreditamos que nenhuma intervenção de preparo e moldagem
deva ser realizada antes de 40 dias. Esse é o prazo de segurança,
independentemente da técnica cirúrgica empregada para que
ocorra a maturação dos tecidos periodontais, principalmente
quando a colocação de restaurações subgengivais for necessária.
Para maior facilidade didática, descreveremos casos clínicos
de cirurgia periodontal pré-protética onde o envolvimento técni-
co básico se refere sempre à técnica de retalho de espessura total
ou parcial, já referida no capítulo 4.
CAPÍTULO 8- CIRURGIA P ERIOOONTAL PRÉ-PROTÊTICA 311
Fratura no dente 14 sem aparente envolvimento de lesão na

bifurcação (Fig. 8.69); retalho de espessura total (Widman mo-
dificado) com discreta osteotomia interproximal (Fig. 8.70); re-
talho total e osteotomia palatina (Fig. 8.71); sutura vestibular
(Fig. 8.72); sutura palatina (Fig. 8.73); restabelecimento protético
(Figs. 8.74 e 8.75).
.......,. ....,.
Fig. 8.69 Verificação do ponto de
fratura.
Fig. 8.70 Retalho sem incisão re- .,.,.._ ~
laxante.
Fig. 8.71 Osteotomia para obter
espaço biológico. . ,.. '
_· ·- '
~ - -~ . ..
-
Fig. 8.72 Sutura vestibular. ..

Fig. 8.73 Sutura palatina.
Fig. 8.74 Recomposição protéti-
ca (realizada pelo Dr. Reinaldo
Molina Pierozzi). Fig. 8.69 Fig. 8.70
Fig. 8.75 Aspecto gengival nor-
mal (região palatina).
Fig. 8.71 Fig. 8.72
Fig. 8.73 Fig. 8.74
Fig. 8.75
312 CIRURGIA PERIOOONTAL - PRÉ-PROTÉTICA E EsrtnCA
Periodontite localizada, com intensa inflamação gengival apa-

rentemente devido à invasão do espaço biológico (Figs. 8.76 e 8.77),
tendo em vista que as demais áreas se apresentam sem inflama-
çãoºgengival. A paciente foi submetida a retalho de espessura to-
tal com excisão da margem gengival, sem incisão relaxante (Figs.
8.76 A e 8.77 A), não tendo sido necessário nenhum tipo de os-
teotomia, já que o osso alveolar fora reabsorvido ou pela invasão
do espaço biológico (melhor hipótese) ou pela doença periodontal.
O resultado cirúrgico (Figs. 8.76 B e 8.77 B) permite notar a inade-
quada adaptação protética, porém, a substituição imediata desta
demonstra, a longo prazo, resolução clínica adequada, embora se
observe discreta inflamação gengival provavelmente uma con-
seqüência indireta do preparo subgengival, o qual se torna, sem-
pre, um fator predisponente para a retenção de microrganismos
(Figs. 8.78 a 8.80).
C APÍTULO 8- CIRURGIA P ERJOIX)NTAL PRÉ-PROTÉTICA 313
Fig. 8.76 Fig. 8.76A Fig. 8.76B
Fig. 8.77 Fig. 8.77A Fig. 8.77B
Fig. 8.78 Fig. 8.79 Fig. 8.80
Fig. 8.76 Invasão do espaço biológico na área dos dentes 12 a 22.

Fig. 8.76 A Cirurgia periodontal visando aumento de coroa clínica.
Fig. 8.76 B Reparação após 40 dias.
Fig. 8.77 Detalhe após a remoção de outros fatores etiológicos.
Fig. 8.77 A Sutura final após o retalho de espessura total.
Fig. 8.77 B Detalhe da reparação após 40 dias.
Fig. 8.78 Reparação e recomposição protética após S anos.
Fig. 8.79 Detalhe da reparação após S anos (prótese substituída pelo Dr. Irazê A. Arantes).
Perda óssea localizada entre os dentes 12 e 22 (Figs. 8.81 e

8.82), sem manifestação clínica de inflamação gengival (Fig. 8.83).
Indicada a substituição da prótese por razões estéticas, houve
necessidade de eliminação cirúrgica das bolsas periodontais, cuja
etiologia se deveu provavelmente à doença periodontal, não sen-
do, contudo, descartada a hipótese de invasão do espaço biológi-
co em período anterior, não determinado na anamnese feita. A
paciente foi submetida a cirurgia visando a eliminação das bol-
sas periodontais e a verificação das estruturas relacionadas ao
espaço biológico: não foi necessária osteotomia nem tampouco a
execução de incisão relaxante (Fig. 8.84). Na região palatina, foi
suficiente a realização de gengivectomia, já que as perdas ósseas
se restringiam aos dentes citados; eram horizontais caracterizan-
do, portanto, bolsas supra-ósseas, indicação típica desta cirurgia
(Fig. 8.85). Após 30 dias, os tecidos periodontais se apresentavam
em condições clínicas passíveis de permitirem preparo protético
subgengival (Fig. 8.86), cujo resultado obtido (Figs. 8.87 e 8.88)
demonstra perfeita biocompatibilidade entre a prótese (cimenta-
da provisoriamente) e a gengiva após um período de observação
de 45 dias. É comum a necessidade de se associarem as diversas
técnicas cirúrgicas descritas em outros capítulos para a resolução
do aumento de coroa clínica concomitantemente com os demais
problemas. Foi o que ocorreu no caso que passamos a descrever:
.r
CAPÍTULO 8- CIRURGIA PERIODONTAL P RÉ-PROTÉTICA 315
Fig. 8.83 Fig. 8.84
Fig. 8.81
Fig. 8.85
Fig. 8.86
Fig. 8.82
Fig. 8.87 Fig. 8.88
Fig. 8.81 Perda óssea horizontal (11 e 12).

Fig. 8.82 Perda óssea horizontal (21 e 22).
Fig. 8.83 Ausência clínica de inflamação gengival.
Fig. 8.84 Retalho de espes?ura total.
Fig. 8.85 Gengivectomia.
Fig. 8.86 Reparação após um mês.
Fig. 8.87 Reparação após 3 meses (prótese realizada pela Dra. Lindalva Guttiérrez).
Fig. 8.88 Reparação após 3 meses (vista palatina).
Cárie subgengival nos dentes 21 e 23 - deformidade alveolar

(Fig. 8.89), restabelecimento cirúrgico do espaço biológico (Figs.
8.90 e 8.91) utilizando-se de osteotomia (Fig. 8.92); preparo do
leito receptor (Figs. 8.93 e 8.94), conforme descrito no capítulo 6,
utilizando-se de enxerto de tecido conjuntivo obtido do palato
(Figs. 8.95 e 8.96), podendo-se obter, ao final, situação anatômica
favorável para a colocação de prótese fixa (Figs. 8.97 e 8.98).
Retalho Mucogengival: A não ser em raras condições anatô-
micas periodontais (Figs. 6.136 a 6.139), descritas no capítulo 6 a
cirurgia mucogengival típica pode ainda ser útil nos casos de indi-
cação de prótese removível, onde o retalho de espessura parcial
com deslocamento apical (Figs. 8.99 e 8.100) propicia a criação de
anatomia favorável à aplicação de barra lingual. As deformida-
des alveolares são problemas que exigem cuidado especial a fim
de que próteses não sejam confeccionadas sem antes se realizar a
devida correção cirúrgica. É o que demonstramos no caso descri-
to a seguir:
Fig. 8.89 Cáries subgengivais e de-

formidades alveolares.
Fig. 8.90 Avaliação do espaço bio-
lógico no dente 13 (sem necessida-
de de osteotomia).
Fig. 8.89 Fig. 8.90

Fig. 8.91 Avaliação do espaço bioló-
gico no dente 11 (com necessidade
de osteotomia).
Fig. 8.92 Restabelecimento do es-
p~ço biológico no dente 11.
Fig. 8.91 Fig. 8.92

Fig. 8.93 Angulação da incisão pa-
ra o leito receptor.
Fig. 8.93 Fig. 8.94

C APÍ TULO 8- CIRURGIA PERIOOONTAL P RÉ-PROTÉTICA 317
Fig. 8.95 Área doadora após sutura.

Fig. 8.96 Eliminação do epitélio do
enxerto.
Fig. 8.95 Fig. 8.96
Fig. 8.97 Colocação do enxerto de

tecido conjuntivo e sutura.
Fig. 8.97 Fig. 8.98

Fig. 8.99 Estreita faixa de gengiva
inserida na face lingual.
Fig. 8.99
Fig. 8.100 Retalho dividido com
deslocamento apical.
Fig. 8.100
Deformidade alveolar na área do dente 11 (Figs. 8.101 e 8.102)

devida à avulsão traumática. A paciente foi submetida a enxerto
subepitelial de conjuntivo obtido da região de molares e pré-mo-
lares superiores (Fig. 8.103), podendo-se notar acentuada dife-
rença anatômica e estética nos pós-operatórios imediato (Figs.
8.105 e 8.106) e mediato (Fig. 8.107).
Por vezes, é interessante planejar correta e atenciosamente a
cirurgia periodontal clássica, com vista ao aproveitamento do te-
cido conjuntivo dela excisado, o qual pode ser aplicável a áreas
portadoras de deformidades alveolares necessitando estas de ci-
rurgia com finalidade protética. Embora esta situação não seja
tão comum, selecionamos o seguinte caso:
Fig. 8.101 Deformidade alveolar no dente 11. Fig. 8.102 Deformidade alveolar no 11dente (vista
odusal).
Fig. 8.103 Áreas doadoras suturadas. Fig. 8.104 Área receptora suturada.
CAPÍTULO 8- CrRURGIA P ERIOOONTAL PRÉ-PROTÉTICA 319
Fig. 8.105 Reparação após 10 dias. Fig. 8.106 Reparação após 10 dias (vista oclusal).
Fig. 8.107 Reparação após 2 meses (prótese realizada pela Dra. Lindalva Guittiérrez).
320 CLRURGIA P ERJOOONTAL - P RÉ-PROTÉTICA E E STÉTICA
Periodontite crônica generalizada moderada (Fig. 8.108) e área

de deformidade alveolar na área dos dentes 24 e 25 (Fig. 8.109). A
paciente foi submetida a cirurgia periodontal, visando a elimina-
ção de bolsa periodontal e hiperplasia inflamatória na região pla-
tina dos dentes 26 e 27 (Fig. 8.110); do material excisado, se sepa-
rou o epitélio do conjuntivo (Fig. 8.111) e este foi transposto para
a área receptora previamente preparada (Fig. 8.112). Foram utili-
zadas suturas reabsorvíveis (5.0) para imobilizar o enxerto (Fig.
8.113), podendo-se notar razoável melhora no espaço protético,
conforme comparação entre o caso antes (Fig. 8.114) e depois (Figs.
8.115 a 8.117).
Lesões na Furca: Uma das áreas que exige mais atenção, tanto
do periodontista quanto principalmente do protesista, é a que
correspondente anatomicamente às forcas, cujo tratamento foi
amplamente discutido no capítulo 5. Este pode ser conservador
(regenerativo ou ressectivo) ou mais radical, exigindo, às vezes, o
sacrifício de uma ou mais raízes, a fim de que se possa obterem
elementos pilares suficientemente capazes de suportar algum tipo
de prótese. Em algumas circunstâncias, embora não haja lesão na
furca uma bolsa profunda restrita a uma única raiz (Fig. 8.118),
faz com que a melhor conduta seja a radilectomia desta (Fig. 8.119),
o que evita a colocação de prótese removível com extremo livre.
Determinados aspectos radiográficos de lesão na furca podem
confundir o diagnóstico, já que podern ser de origem endodôntica
(forames pulpares) ou devido a trepanações endodônticas ou pro-
téticas (Fig. 8.120). O tratamento, evidentemente conservador do
ponto de vista periodontal, não impede, contudo, que possa ha-
ver independentemente das condutas terapêuticas uma evolu-
ção progressiva para a perda do elemento dentário envolvido.
Apresentamos uma situação típica, na qual uma seqüência de tra-
tamentos foi aplicada:
Fig. 8.108 Paciente portadora de periodontite (visão Fig. 8.109 Área de deformidade alveolar após o con-
indireta). trole dos fatores etiológicos e a substituição provisó-
ria da prótese.
CAPÍTULO 8- CIRURGIA PERJODONTAL P RÉ-PROTÉTICA 321
Fig. 8.110 Tecido excisado de área

com bolsa periodontaJ.
Fig. 8.111 Preparo do enxerto de
conjuntivo.
Fig. 8.110 Fig. 8.111

Fig. 8.112 Estabilização do enxer-
to de conjuntivo.
Fig. 8.112 Fig. 8.113

Fig. 8.114 Aspecto clínico antes da
cirurgia.
Fig. 8.115 Aspecto clínico d epois
da cirurgia.
Fig. 8.114 Fig. 8.115

Fig. 8.116 Reparação após trinta
cüas (vista vestibular).
Fig. 8.117 Reparação após trinta
dias (vista palatina).
Fig. 8.118 Bolsa atingindo o ápice

do dente 27 (raiz palatina).
Fig. 8.119 Radilectornia palatina.
Fig. 8.116 Fig. 8.117
Fig. 8.118 Fig. 8.119 Fig. 8.120

Imagem radiolúcida na área de furca do 36 (Fig. 8.121) suge-

rindo lesão na furca; clinicamente sem profundidade de sonda-
gem, tanto por vestibular quanto lingual (Fig. 8.122), denuncian-
do hipótese de trepanação na raiz distal (Fig. 8.123). A paciente
permaneceu sob observação radiográfica anual durante 10 anos;
quando se detectou a lesão clínica Grau II de furca associada à
presença de perda óssea vertical (Figs. 8.124 e 8.125), oportunida-
de em que se optou pelo enxerto alógeno de osso desmineralizado
(Fig. 8.126) associado à membrana não-reabsorvível (Fig. 8.127).
Com resultado clínico razoável (Fig. 8.128), não foi possível ob-
ter-se regeneração óssea, verificando-se a evolução da perda ós-
sea inter-radicular para Grau III (Fig. 8.129), quando se optou pela
tunelização (Figs. 8.130 e 8.131). Apesar do extremo cuidado no
controle de placa bacteriana pela utilização de escova interproxi-
mal, as raízes suportaram mais 13 meses (Fig. 8.132), quando fo-
ram removidas e substituídas por implante osseointegrado (Fig.
8.133).
A hemissecção radicular em certas condições significa um tra-
tamento relativamente conservador; é o caso da chamada pré-
molarização, aplicada aos molares inferiores. Atitude cirúrgica
mais lógica corresponde às hemissecções, que visam a radilecto-
m ia, em especial quando o dente esteja em extremo livre (Figs.
8.134 a 8.138 e 8.139 a 8.145). Em outras situações podem ocorrer
dúvidas quanto ao diagnóstico e prognóstico de lesões pcriodon-
tais conforme passamos a descrever:

furca do dente 36 (1982).
Fig. 8.122 Sondagem clínica nor-
mal (1987).
Fig. 8.121 Fig. 8.122

furca do dente 36 (1987).
Fig. 8.124 Lesão de furca Grau II
(1997).
Fig. 8.123 Fig. 8.124

CAPÍTULO 8- CIRURGIA P ERIOOONTAL P RÉ-PROTÉT ICA 323
Fig. 8.125 Defeito intra-ósseo.

Fig. 8.126 Enxerto ósseo homóge-
no.
Fig. 8.125 Fig. 8.126
Fig. 8.127 Membrana não-reabsor-

vível.
Fig. 8.129 Lesão Grau m na furca

do dente 36 (1998).
(prótese realizada pela Ora. Lilian
Bretones).
Fig. 8.131 Manutenção periodontal
trimestral (1999). F'1g.8.127 Fig. 8.128
Fig. 8.129 Fig. 8.130 Fig. 8.131
Fig. 8.132 Remoção das raízes: trepanação na raiz Fig. 8.133 Implante realizado pelos Drs. Edson Sinncs
mesial (2000). e Karina O.K.K. Gaieski (2001).
Fig. 8.134 Fig. 8.135 Fig. 8.136
Fig. 8.137 Fig. 8.138 Fig. 8.139
Fig. 8.140 Fig. 8.141 Fig. 8.142
Fig. 8.143 Fig. 8.144 Fig. 8.145
Fig. 8.134 Dente 36 com indicação de radjlectomia distal.

Fig. 8.135 Radiografia após hemissecção.
Fig. 8.136 Raiz distal dupla.
Fig. 8.138 Reparação após 7 anos (núcleo com capa magnética, realizado pelo Prof. Dr. Matsuyoshi Mori).
Fig. 8.139 Bolsa periodontal (12 mm) nas faces mesial e vestibular.
Fig. 8.140 Raízes convergentes no dente 47.
Fig. 8.141 Abordagem cirúrgica visando enxerto ósseo ou radilectomia.
Fig. 8.142 Radilectomia distal observando-se perda total de inserção na face distal.
Fig. 8.143 Observar a perda total de inserção na face vestibular e lesão periapical.
Fig. 8.145 Detalhe distal (prótese realizada pelo Prof. Dr. Eglas E. B. Silva).
CAPÍTULO 8 - CIRURGIA P ERIOOONTAL PRÉ-PROTÉTlCA 325
Abscesso periodontal agudo manifestando-se na face vesti-

bular do dente 47, com discreto exsudato purulento, apesar da
antibioticoterapia prescrita há uma semana, além dos cuidados
fisioterápicos habituais (Fig. 8.146). A suspeita clínica era a de
fratura radicular, porém, sem evidência radiográfica (Fig. 8.147),
o que foi confirmada durante a cirurgia (Fig. 8.148), optando-se
nesta oportunidade pela radilectomia m esial (Figs. 8.149 a 8.153)
e posterior recomposição protética (Figs. 8.154 e 8.155).
Fig. 8.146 Abscesso periodontal agudo no dente 47. Fig. 8.147 Radiografia sem lesão aparente.
Fig. 8.148 Abordagem cirúrgica: fratura vertical na Fig. 8.149 Hemissecção radicular.
raiz mesial.
326 ÜRURGlA P ERIODONTAL - P RÉ-PROTÉTICA E ESTÉTICA
Fig. 8.150 Fig. 8.151
Fig. 8.152 Fig. 8.153
Fig. 8.154 Fig. 8.155
Fig. 8.150 Aplicação de alavanca para a remoção da raiz mesial.

Fig. 8.151 Sutura de aproximação dos retalhos.
Fig. 8.152 Raiz fraturada (reação fibrótica cicatricial).
Fig. 8.153 Raiz fraturada (vista vestibular).
Fig. 8.154 Reparação após 60 dias (cimentação de n ú cleo).
Fig. 8.155 Aspecto final após 4 meses (prótese realizada pelo Prof. Dr.
Matsuyoshi Mori).
CAPÍTULO 8- CrRURGIA PERJOOONTAL PRÉ-PROTtrlCA 327
Dente 17 com lesão na furca grau m - raiz distovestibular e

dente 15, ambos necessitando de aumento de coroa clínica. A
anestesia distal ao dente 17 permite avaliar o volume de tecido
gengival a ser excisado pela cunha distal (Fig. 8.156). De início, se
executa a hemissecção da raiz distovestibular do dente 17, pro-
move-se sua radilectomia (Figs. 8.157 a 8.160); e prossegue-se com
o aumento de coroa clínica na área citada (Figs. 8.160 a 8.162). O
resultado da prótese (Figs. 8.163 e 8.164) demonstra biocompati-
bilidade entre o preparo protético e o espaço biológico.
Fig. 8.156 Fig. 8.157 Fig. 8.158
Fig. 8.159 Fig. 8.160 Fig. 8.161
Fig. 8.162 Fig. 8.163 Fig. 8.164
Fig. 8.156 Anestesia visando cunha distal.

Fig. 8.157 Delimitação de área visando a hemissecção.
Fig. 8.158 Hemissecção da raiz distovestibular.
Fig. 8.159 Remoção da raiz.
Fig. 8.160 Incisão divergente.
Fig. 8.161 Remoção de cunha distal.
Fig. 8.163 Reparação após 11 meses (prótese realizada pela Dra. Silvia M. z. Nocite).
Fig. 8.164 Reparação após 11 meses (vista oclusal).
328 CIRURGIA PER1000NTAL - PRÉ-PROTÉTICA E ESTÉTICA
Condições anatômicas radiculares desfavoráveis como: raízes

parcialmente fusionadas (pré-furca longa) ou fusionadas no ápi-
ce podem dificultar sobremaneira a técnica de hernissecção. No
entanto, em dentes estrategicamente importantes do ponto de vis-
ta protético, convém, com a anuência do paciente, buscar-se o
aproveitamento radicular como pilar para o restabelecimento pro-
tético. Nestes casos, o cuidado maior é no sentido de se executar
a hemissecção acompanhando-a radiograficamente no transcor-
rer da cirurgia. Quase sempre, nestes casos, temos necessidade
de instrumentos rotatórios com ponta ativa mais longas para com
facilidade alcançarmos a área da furca (Figs. 8.165 e 8.166). Dois
casos típicos são apresentados para justificar estes aspectos dis-
cutidos: o primeiro (Figs. 8.167 a 8.175) se refere ao dente 16 com
lesão de furca Grau III e bolsa periodontal na face mesial deste; o
dente 15 se apresenta em perfeitas condições ósseas periodontais;
o segundo (Figs. 8.176 a 8.181) se apresenta com lesão de furca
Grau III no dente 17 e perda óssea vertical na face distal.
Fig. 8.165 Fig. 8.166
Fig. 8.167 Fig. 8.168 Fig. 8.169
Fig. 8.165 Broca diamantada (3203).

Fig. 8.166 Broca diamantada (3203-F L).
Fig. 8.167 Dente 47 com pré-furca longa.
Fig. 8.168 Hemissecção inicial.
Fig. 8.169 Hemisecção inicial distanciando da distal.
CAPÍTULO 8- CIRURGIA PERIOOONTAL P RÉ-PROTÉTICA 329
Fig. 8.170 Fig. 8.171 Fig. 8.172
Fig. 8.173 Fig. 8.174 Fig. 8.175
Fig. 8.176 Fig. 8.177 Fig. 8.178
Fig. 8.179 Fig. 8.180 Fig. 8.181
Fig. 8.170 Remoção da raiz.

Fig. 8.171 Remoção do apêndice remanescente.
Fig. 8.172 Curetagem alveolar.
Fig. 8.174 Raiz mesial e fragmento.
Fig. 8.175 Reparação e prótese fixa após 4 anos (realizada pela Ora. Kaeco Okayama Ueno).
Fig. 8.176 Dente 47 com raiz fusionada no ápice.
Fig. 8.177 H emissecção inicial.
Fig. 8.178 Hemissecção apical e radilectornia.
Fig. 8.179 Remoção de fragmento (curetagem).
Fig. 8.180 Raiz removida.
Fig. 8.181 Reparação após 7 anos (sem manutenção: presença de cálculo).
330 ÜRURGIA P ERIODONTAL - P RÉ-PROTÉTICA E E STÉTICA
EXTRUSÃO ORTODÔNTICA
O aumento de coroa clínica por meio de extrusão ortodôntica

é usado quando a quantidade de redução óssea necessária para
expor o dente afetado e dentes adjacentes é muito grande. A maior
vantagem dessa técnica é o não-envolvimento dos dentes adja-
centes, por não haver perda de crista óssea alveolar e, conseqüen-
temente, mudanças na relação coroa/ raiz. Corno já comentado
anteriormente, a relação coroa/raiz é muito importante no pla-
nejamento das restaurações e isto deve servir também para o dente
que estiver sendo extruído.
Quando o dente é submetido à movimentação eruptiva ocor-
re o concomitante crescimento coronário da crista óssea alveolar,
assim como da margem gengival. Isto se deve, segundo Edwards,24
ao estiramento das fibras gengivais e periodontais quando a for-
ça de tração é empregada. Assim, após o tracionamento, uma cirur-
gia a retalho é normalmente necessária para reduzir o osso alveolar
depositado e deslocar apicalmente a margem gengival, que se
moveu coronariamente durante a extrusão.36, 47 Ocasionalmente,
quando se emprega uma força ortodôntica acima da capacidade
de reparação dos tecidos, não há necessidade de redução cirúrgi-
ca de tecido ósseo, limitando-se a cirurgia apenas ao deslocamento
apical da margem gengival.38
Com o intuito de evitar a fase cirúrgica, mesmo em pequenas
proporções, após o tracionamento ortodôntico, alguns pesquisa-
doress;io,42 acrescentaram a essa técnico n fibrotomia gengival. Esta
consiste de incisões intra-sulculares, que abrangem o epitélio jun-
cional e a inserção das fibras conjuntivas supra-ósseas com lâmi-
nas de bisturi nQ11 ou 15, em toda a circunferência do dente. Os
autores recomendam ainda que, a cada ativação, nova fibrotomia
deva ser realizada (Figs. 8.182 a 8.188). Em 1991, Berglundh et
al.,1º utilizando-se desta técnica em cães, observaram que nas
raízes em que foi realizada fibrotomia associada à tração ortodôn-
tica houve significante exposição radicular quando comparadas
com raízes que foram apenas tracionada s . Clinicamente,
Kozlovsky et al.42, bem como Amorim-Lopes et al.5, confirmaram
a previsibilidade dessa técnica em humanos quando emprega-
ram força de erupção ortodôntica associada a fibrotomia gengival.
Obtiveram uma exposição média de 2 a 3 mm de estrutura dentá-
ria acima da margem gengival após cerca de 5 semanas do início
da extrusão (Figs. 8.187 e 8.188). Quando a fibrotomia gengival
não é corretamente realizada, ou seja, não há o rompimento cirúr-
gico das fibras gengivais e do grupo da crista (Fig. 8.189), a extru-
são rápida leva o tecido gengival para coronário, dando um aspec-
to clínico de hiperplasia localizada e assimetria (Fig. 8.190): é ne-
cessária, então, uma cirurgia, que vise a exposição da coroa clíni-
ca, onde um retalho de espessma total com deslocamento apical
permite o aumento da coroa clínica (Figs. 8.191 e 8.192).
CAPÍTULO 8 - CIRURGIA P ERlOOONTAL P RÉ-PROTÉTICA 331
Fig. 8.182 Fig. 8.183
Fig. 8.184
Fig. 8.186
Fig. 8.185
Fig. 8.188
Fig. 8.182 Fratura subgengival no dente 11.

Fig. 8.183 Angulação de incisão.
Fig. 8.184 Fibrotomia.
Fig. 8.185 Exposição radicular parcia l.
Fig. 8.186 Controle radiográfico.
Fig. 8.187 Exposição radicular final.
Fig. 8.188 Extrusão final.
Fig. 8.187
332 CIRURGIA PERIODONTAL - PRÉ-PROTÉTICA E E srÉTICA
Fig. 8.189 Fig. 8.190
Fig. 8.191 Fig. 8.192
Fig. 8.189 "Curetagem" superficial no dente 11 em extrusão.

Fig. 8.190 Migração gengival coronária.
Fig. 8.191 Exposição da coroa clínica após 4 dias.
Fig. 8.192 Reparação após uma semana e colocação de "provisório".
EXPOSIÇÃO DA COROA CLÍNICA COM FINALIDADE ORTODÔNTICA

Dentes er upcionando muito para vestibular (ectópicos) po-
dem levar a dimensões reduzidas de tecido gengival devido à
erupção anormal do dente perm anente, restringindo ou eliminan-
do a mucosa mastigatória entre a cúspide do dente em erupção e
o dente decíduo.1, 23,59 A falta de gengiva inserida causada pela
erupção ectópica pode ser vista como um fator de risco em poten-
cial p ara futuras retrações gengivais em dentes pré-molares e cani-
nos, devido à possibilidade de acúmulo de placa bacteriana e/ ou
trauma de es-covação dentária durante ou após o tratamento orto-
dôntico.60,64,84 Portanto, para que possamos expor dentes que este-
jam parcial ou totalmente submersos por tecido periodontal e as-
sim possibilitar a instalação do aparelho ortodôntico, devemos
utilizar uma técnica cirúrgica periodontal que possibilite o deslo-
camento apical da mucosa mastigatória b uscando preservar a faixa
de gengiva inserida ao final do tratamento ortodôntico (Figs. 8.193
a 8.199). Desta forma, incisões relaxantes biseladas41 englobando
as papilas e estendend o-se além da linha mucogengival devem ser
realizadas na mesial e distal do dente ectópico. Uma segunda in-
cisão (horizon tal) dentro do sulco gengival deve unir as duas inci-
sões relaxantes. Caso a coroa do dente esteja envolvida por tecido
ósseo, osteotomia deverá ser realizada até que a coroa anatômica
esteja suficien temente exposta para colocação do braquete. Sutu-
CAPÍTULO 8 - CI:RURG!A P ERlODONTAL PRÉ-PROTtrlCA 333
ras serão aplicadas para que o retalho se estabilize apicalmente.

Quando bem executado, um tratamento cirúrgico periodontal cor-
reto, empregado em dentes erupcionando vestibularizados (ectó-
picos) expõe a coroa clínica do dente, enquanto preserva o tecido
queratinizado localizado entre a cúspide do dente em erupção e
o dente decíduo ou rebordo. 23 Uma faixa satisfatória de gengiva
inserida tornará o tratamento ortodôntico mais seguro e previsí-
vel, principalmente tratando-se de dentes caninos e pré-molares,
os quais, de acordo com Serino et al.,64 são os mais afetados por
retração gengival ao longo dos anos.
A indicação para o aumento ou exposição da coroa clínica do
dente depende de exigências protéticas, ortodônticas, estéticas e,
às vezes, endodônticas. O ideal, como foi discutido, é que o espa-
ço biológico seja, em média, de 3 mm; no entanto, há que se con-
siderar que, em determinadas circunstâncias clínicas, este valor
deva ser revisto. Assim, nos casos em que haja necessidade de
mais exposição da coroa clínica com finalidade estética (sorriso
gengival), este número pode ser aumentado. Por outro lado, em
áreas em que o envolvimento na furca possa se tornar um risco,
ele pode ser ligeiramente menor (Figs. 8.200 a 8.206).
Não resta dúvida que o tratamento cirúrgico visando o au-
mento de coroa clínica é prioritário ao tratamento protético. Há
exceções, contudo, quando há envolvimento estético (Fig. 8.207);
inverte-se o plano: prótese provisórias são feitas em um primeiro
estágio, visando melhor alinhamento dentário (Fig. 8.208). Proce-
de-se à cirurgia estética e funcional (aumento ou exposição da co-
roa clínica), buscando um sorriso cuja correlação lábio-gengiva-
dente (Fig. 8.209) esteja próxima da concepção estética ditada pela
moda e cultura vigentes, conforme discutiremos no capítulo 9.
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Fig. 8.193 Fig. 8.194
Fig. 8.195 Fig. 8.196
Fig. 8.197 Fig. 8.198
Fig. 8.199
Fig. 8.193 Dente 13 incluso.

Fig. 8.194 Incisão preservando gengiva inserida.
Fig. 8.195 Retalho dividido com deslocamento apical.
Fig. 8.196 Reparação após 3 semanas.
' Fig. 8.197 Inicio de tracionamento.
Fig. 8.198 Erupção após 5 meses.
Fig. 8.199 Erupção final (tratamento ortodôntico realizado pela Dra. Alice H.
Fukushima e Prof. Dr. Jorge Abrão).
CAPÍTULO 8- ÜRURGIA PERIODONTAL P RÉ-PROTÉT!CA 335
Fig. 8.200 Cárie subgengival (furca

distal) do dente 17.
tal (vista palatina).
Fig. 8.200 Fig. 8.201

tal (vista vestibular).
Fig. 8.202 Fig. 8.203
Fig. 8.204 Restabelecimento proté-

tico após 6 anos (vista vestibu lar).
Fig. 8.205 Restabelecimento proté-
tico após 6 anos (vista palatina).
Fig. 8.204 Fig. 8.205

após 6anos.
Fig. 8.207 Paciente necessitando
de reabilitação bucal.
Fig. 8.206 Fig. 8.207
Fig. 8.208 Cirurgia sobre próteses

provisórias (realizada pela Ora.
Lindalva Guttiérez).
Fig. 8.209 Avaliação da linha de
sorriso.
' Fig. 8.208 Fig. 8.209

336 CIRURGIA P ERIODONTAL - P RÉ-PROTÉTICA E ESTÉTICA
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Capítulo
9 Cirurgia Periodontal
Estética
I
Estética

Marcos Vinícius Moreira de Castro
INTRODUÇÃO
O conceito de estética é amplo. Pode ser filosoficamente en-
1
tendido como ' estudo racional do belo, quer quanto à possibilidade de
sua conceituação, quer quanto à diversidade de emoções que ela suscita
no homem". 16 Etcoffl4 em seu livro "A lei do mais belo" chega a de-
fender a tese de que em competições, tão necessárias para a evo-
lução do ser humano, a beleza é um fator decisivo, quando o mais
feio é comumente preterido e o mais bonito o preferido.
O conceito de beleza é extremamente vulnerável: há um pro-
vérbio de aplicação universal e de domínio público que diz -
"quem ao feio ama, bonito lhe parece". Desse modo, a rigor, de-
veríamos, como profissionais preparados para ·intervir na estéti-
ca, em primeira instância ouvir a queixa do paciente antes de in-
sinuar qualquer modificação. Há pessoas que colocam em plano
secundário as condições estéticas, até que, por alguma razão de
foro íntimo, passam a valorizá-las. Não nos esqueçamos de cultu-
ras em que o sorriso é considerado até falta de respeito para com
o próximo. No Japão, esta era a conduta social mais em voga no
passado, em especial quando se tratava da mulher. O sorriso, além
de discreto, deveria ser escondido pela mão espalmada. E o que
dizer dos países do Oriente Médio, em que sequer o rosto da
mulher poderia ser exposto? Felizmente tudo isso vem sofrendo
grandes rnudanças. 9
O sorriso envolve movimentos musculares, exposição de den-
tes e gengiva e faz uma combinação fria entre lábios, face e até o
olhar. Pode, dentro de condições emocionais, representar desde
uma atitude nervosa até uma atitude de extrema alegria e conten-
tamento. Corno variáveis do sorriso, temos o riso - atitude mais
discreta, expressão às vezes de contentamento, às vezes sem-gra-
ça (sorriso amarelo); há também risada, podendo significar um
riso mais franco e expressivo; há ainda a gargalhada - uma risada
mais ruidosa e prolongada.
Em todas estas situações é sempre comum o aparecimento de
estruturas dentárias e periodontais, a menos que o sorriso se ex-
presse apenas pela mímica dos músculos; há o conhecido sorriso
irônico em que os movimentos dos lábios são mais restritos. Um
dos sorrisos mais famosos é o de Mona Lisa, de Leonardo da Vinci,
cuja expressão a todos intriga: enigmático, é apenas o resultado
de contrações musculares e olhar expressivo, porém distante.
342 Cm.URGIA PERJODONTAL - PRÉ-PROTÉTICA E ESTÉTICA
Berruga4 enfatiza que o rosto pode ser considerado como ór-

gão de expressão social e afetiva em que melhor se refletem os
sentimentos e emoções do ser humano. A estética facial analisa o
grau de beleza de um rosto correlacionando-o ao grau de auto-
estima, saúde e bem-estar do paciente.
O profissional da Odontologia deve preparar-se cada vez mais
para a grande demanda de um tratamento periodontal, no qual
os conhecimentos, visando o resultado estético, sejam tão impor-
tantes quanto aqueles que buscam a solução da saúde para a ma-
nutenção e a preservação dos dentes e do sorriso.9
Para Morley; Eubank,32 no impacto estético global de um sorri-
so, devem ser observados: estética gengival, estética facial, mi-
croestética e macroestética que possibilita observar a linha média e
a quantidade e posição que os dentes se mostram. Mikami,30 con-
siderando a linha do lábio em máxima abertura durante o sorriso,
classifica-o de acordo com a exposição de tecido gengival em:
> sorriso alto - acima de 4 mm, em 32% dos casos;
> sorriso médio - entre 3 e 4 mm, em 42 Yo;
1
> sorriso baixo - abaixo de 3 mm, em 26%.

O sorriso padrão costuma exibir: o comprimento total dos den-
tes anteriores superiores expondo até os pré-molares; a curva
incisa! dos dentes paralela à curvatura interna do lábio inferior;
os dentes anteriores superiores tocando ligeiramente ou deixan-
do um mínimo espaço com o lábio inferior. 42
Para o planejamento cirúrgico periodontal visando a altera-
ção dos componentes estéticos do sorriso é importante conside-
rar variáveis como: sexo, idade, raça, condições musculares e esquelé-
ticas, aspectos comportamentais e, finalmente, corno aplicabilidade
clínica direta, a relação dentoperiodontal associada à composição
facial e, em especial, aos lábios. Durante o sorriso, os lábios e a
gengiva devem ser a mais bela moldura para os dentes!
SEXO
Na espécie humana, levando-se em consideração as diferen-
ças sexuais, sabe-se que o homem tem compleição muscular mais
avantajada que a mulher. Em decorrência talvez desta condição,
que vem se perpetuando ao longo de milhões de anos, podemos
afirmar que o sorriso masculino é diferente do feminino. Assim,
no primeiro caso, o mais comum é que durante o sorriso não haja
tanta exposição do limite dente-gengiva, ocorrendo o contrário
para o sexo feminino, em que ocorre a maior prevalência do cha-
mado "sorriso gengival". Tudo leva a crer, portanto, que tal variá-
vel esteja relacionada, em maior ou menor grau, à tonicidade mus-
cular. Por esta mesma razão, em geral, o sorriso feminino mostra
além dos pré-molares (Figs. 9.1 e 9.2).
IDADE
A idade é um dos fatores mais importantes a serem analisa-
dos. A alteração da tonicidade muscular, que sofre com a idade
CAPÍTULO 9- CrRURGIA P ER1000NTAL ESTÉTICA 343
queda paulatina, leva progressivamente a que as estruturas apicais

dos dentes anteriores superiores sofram recobrimento pela queda
do lábio superior. 43 Desta maneira, sabe-se que o jovem ao sorrir
mostra gengiva e incisivos superiores, sem exposição dos inferio-
res; ao contrário, o idoso inverte tal situação (Figs. 9.3 a 9.6). Por-
tanto, este é um detalhe a ser considerado quando da colocação de
próteses estéticas anteriores, em que no último caso não mais se
justificam os preparos subgengivais (vide capítulo . 8).
RAÇA
O que mais chama a atenção é o contraste entre gengiva rósea,
mais comum na raça branca e a pigmentada de escuro na raça
negra, embora ambas as raças possam ser exceção à regra (Figs.
9.7 a 9.11). Há várias tonalidades intermediárias que poderão ou
não ser consideradas ou tidas corno antiestéticas. Ainda corno ca-
racterística racial, a raça negra costuma mostrar menos os dentes
e a gengiva superiores, provavelmente devido à forma e ao volu-
me dos músculos labiais. 1
Fig. 9.1 Sorriso de paciente do sexo

feminino, 27 anos de idade.
masculino, 26 anos de idade.
Fig. 9.1 Fig. 9.2

Fig. 9.3 Fig. 9.4

Fig. 9.5 Fig. 9.6

CONDIÇÕES MUSCULARES E ESQUELÉTICAS

O sorriso como conseqüência de contrações musculares é o
resultado da exposição em maior ou menor quantidade das estru-
turas dentárias e gengivais. Os músculos, por sua vez, se inserem
em estruturas ósseas as quais determinam indiretamente a rela-
ção entre a movimentação do conjunto de músculos faciais e das
estruturas envolvidas no sorriso. Portanto, esta é urna variável
importantíssima, já que esta se correlaciona com a simetria no
plano sagital da face. Desta maneira, condições musculares de
alta tonicidade deixam menos estruturas dentárias à mostra du-
rante o sorriso, ocorrendo o oposto quando a musculatura, sobre-
tudo o orbicular dos lábios, se apresentar com baixa tonicidade
(Figs. 9.12 a 9.15). Esta última condição é mais encontrada no sexo
feminino, conforme discutido anteriormente. A correção cirúrgi-
ca, nestas circunstâncias, em que a musculatura fica envolvida
no procedimento, tem resultados duvidosos. Embora esta técnica
tenha sido proposta por Miskinyar31 com tal objetivo, ela foi refu-
tada por Sullivan.38
Independentemente do sexo, as malodusões determinadas ge-
neticamente por assimetria entre o complexo ósseo maxilar e man-
dibular podem determinar um sorriso assimétrico, a despeito de
uma boa simetria dentoperiodontal (Figs. 9.16 e 9.17); da mesma
maneira que o maior desenvolvimento ósseo maxilar anterior
(Figs. 9.18 a 9.20) pode propiciar a exposição em maior quantida-
de das estruturas envolvidas no sorriso, aparentando então o "sor-
riso gengival".
ASPECTOS COMPORTAMENTAIS
Trata-se naturalmente de condutas individuais, às vezes ape-
nas reflexo momentâneo ou não, de um estado de espírito. É inte-
ressante associar padrões culturais e até religiosos, em que a con-
duta social impede ou abomina manifestações mais exuberantes
das emoções. De maneira geral, a educação oriental contrasta com
a ocidental. A primeira transmite mais reservadamente suas emo-
ções pelo sorriso, além de o biótipo facial também contribuir para
menor exposição dentária.
A SIMETRIA E O SORRISO
De acordo com Rufenacht,36 a simetria pode ser de dois tipos:
Jwrizontal ou corrente, quando um desenho contém elementos simi-
lares da esquerda para a direita em uma seqüência regular; era-
dial, que é o resultado do desenho dos objetos que se estendem a
partir de um ponto central, em que os lados esquerdo e direito
são imagens em espelho. A simetria deve ser introduzida na com-
posição dentofacial para criar uma resposta psicológica positiva.
A simetria horizontal é repetitiva e pode se tornar monótona. Peck;
Peck35 fizeram um estudo interessante com biótipos faciais de be-
CAPÍTULO 9- CrRURGIA PERIODONTAL ESTÉTICA 345
Fig. 9.7 Gengiva com tonalidade

rósea (raça branca).
acastanhada (raça branca).
Fig. 9.7 Fig. 9.8

rósea e ilhotas de pigmentação (ra-
ça branca).
;,,la· 'n· . ~
~-
Fig. 9.10 Gengiva parcialmente
pigmentada (raça negra).
xrl!7,· v·
?
.. .
'\..:..:..' '.>''
Fig. 9.9 Fig. 9.10
Fig. 9.11 Gengiva totalmente pig-

mentada (raça negra).
Fig. 9.12 Sorriso gengival simétri-
co (sexo masculino).
Fig. 9.11 Fig. 9.12

Fig. 9.13 Simetria dentoperiodontal
no paciente da figura 9.12.
Fig. 9.14 Músculo labial com alta
tonicidade.
Fig. 9.13 Fig. 9.14
Fig. 9.15 Ruga de expressão devida

ao movimento do lábio.
Fig. 9.15
leza reconhecida (misses e modelos) argumentando que não ha-

via simetria facial nelas; a duplicação da metade facial de cada
lado não reproduzia a de um rosto harmonioso (Fig. 9.21). A sime-
tria radial, no entanto, é segregativa, dá vida e dinamismo a uma
composição (Fig. 9.22).
A melhor avaliação do tipo de sorriso envolve, naturalmente,
toda a composição dentofacial, que permitirá caracterizá-lo corno
sorriso com conotação agradável. Mais especificamente é impor-
tante que seja avaliada a simetria radial, considerando-se diver-
sos aspectos como: linha labial, curvatura do lábio superior, simetria
do canto da boca e linha do sorriso referidas ao plano sagital. Estes
são os principais parâmetros para se realizar o planejamento cirúr-
gico periodontal visando a estética, embora outros autores1•2•28•29•33
vão além, buscando correlações geométricas dentofaciais mais re-
lacionadas à Ortodontia.
Exame clínico do paciente

Dada a dinâmica e extrema variabilidade mímica dos múscu-
los da face, deve-se ter cuidado na avaliação do tipo de sorriso do
paciente. É importante lembrar, por exemplo, que o sorriso está
relacionado às emoções; assim, nem sempre o sorriso de hoje será
igual ao do amanhã. Não se deve fazer juízo final no primeiro dia
de atendimento ao paciente; é mais conveniente concluir sobre
suas queixas a partir de uma segunda ou terceira consulta. Pode
ser que, de início, haja um clima de tensão e apreensão do pacien-
te em relação ao tratamento a ser proposto. Outra dificuldade é a
constante modificação do riso à gargalhada, o que nem sempre nos
permite um diagnóstico correto. O pedido puro e simples para
que o paciente sorria ainda é pouco; há que se observar o seu
sorriso mais amplo (Fig. 9.23). Por vezes, a solicitação de imagens
fotográficas mais descontraídas auxiliam-nos na conduta a ser
adotada (Figs. 9.24 a 9.26). Lombardi28 ressalta a importância do
exame clínico fora da cadeira odontológica; o paciente permane-
ce assentado e é observado de frente e paralelamente ao pro-
fissional (Fig. 9.27). Nestas condições, que correspondem à postu-
ra mais socialmente usual do paciente, pode-se ter melhor juízo
da situação. É evidente que, além destas observações, o exame
clínico tradicional será pautado nas variáveis relacionadas a se-
guir.
Linha do lábio
A linha labial ideal (Fig. 9.28) parece ser aquela obtida quan-
do o lábio superior alcança, durante o sorriso, a margem gengival
interdentária dos incisivos superiores.36 Esta é uma condição inter-
mediária entre os pacientes que chegam a não mostrar sequer os
incisivos superiores e outros cujas características dentofaciais re-
lacionadas às condições musculares e esqueléticas podem expor
dente e gengiva em demasia (Fig. 9.29), dentro de critérios tidos
como antiestéticos.
CAPÍTULO 9- CIRURGIA P ERIOOONTAL ESTÉTICA 347
Fig. 9.16 Fig. 9.17
Fig. 9.18
Fig. 9.19 Fig. 9.20
Fig. 9.21
Fig. 9.22
Fig. 9.16 Sorriso gengival assimétrico (sexo feminino).

Fig. 9.17 Simetria dentoperiodontal na paciente da figura 9.16.
Fig. 9.18 Biprotrusão dentária.
Fig. 9.19 Vestibuloversão de dentes anteriores devida a deglutição atípica.
Fig. 9.20 Sorriso simétrico da paciente da figura 9.19.
Fig. 9.21 Duplicação das hemifaces esquerda e direita visando a análise de simetria horizontal.
Fig. 9.22 Composição facial harmoniosa.
348 CIRURGIA P ERIOOONTAL - P RÉ- PROTÉTICA E ESTÉTICA
Fig. 9.23B
Fig. 9.23E
Figs. 9.23 A a F Diferentes formas

de expressão do sorriso.
Fig. 9.24 Avaliação de fotografia da
paciente sorrindo, aos 30 anos de
idad e.
Fig. 9.25 Avaliação de fotografia da
paciente sorrind o, aos 42 anos de
idade.
Fig. 9.24 Fig. 9.25
Fig. 9.26A Fig. 9.26B Fig. 9.27
Fig. 9.26 A Paciente da figura 24, aos 47 anos de idade.

Fig. 9.26 B Diastema devido à period ontite crônica generalizada.
Fig. 9.27 Avaliação clínica do sorriso da pacien te.
CAPÍTULO 9- CIRURGIA PERIOOONTAL ESTÉTICA 349
Curvatura do lábio superior

A altura ideal do lábio superior em relação aos dentes parece
ser aquela em que o lábio superior atinge a margem gengival nos
incisivos centrais superiores durante o sorriso. Não havendo a
linha labial ideal, é comum uma contração muscular que deixa os
cantos da boca paralelos, situação esta mais comum no sexo mas-
culino (Fig. 9.30). Quando, contrariamente, os músculos induzem
a uma movimentação oposta à descrita como ideal, temos um
sorriso com curvatura ligeiramente voltada para o lábio inferior.
(Fig. 9.31).
Linha do sorriso
O sorriso ideal leva em consideração lábios, gengiva, mucosa
alveolar e alinhamento dentário. De acordo com Rufenacht, 36 deve
haver, durante o sorriso, um paralelismo na curvatura entre as
linhas incisai, a que passa pela área de contato dos dentes, e a labial
inferior, as quais geram forças coesivas para a composição dentofa-
cial; este grau de curvatura introduz, também, forças segregativas
na composição (Fig. 9.32). Entende-se como força coesiva elemen-
tos que tendem unificar uma composição e, opostamente, como
força segregativa, quando se proporciona variedade à unidade.
Ahmad1 descreve que a exposição da gengiva vestibular em tor-
no de 3 mm (Fig. 9.33), durante o sorriso, pode ser considerada
estética e que a partir desta dimensão poder-se-ia se admitir a
presença do chamado "sorriso gengival"; além disso, outra medi-
da interessante é a de que, na maioria dos pacientes, pode ocorrer
no contorno gengival uma coincidência na linha horizontal entre
Fig. 9·.28 Lábio superior coincidin-

do com a margem gengival de in-
cisivos superiores.
Fig. 9.29 Sorriso gengival típico.
Fig. 9.28 Fig, 9.29
Fig. 9.30 Paralelismo entre os can-

tos da boca.
Fig. 9.31 Curvatura labial discreta-
mente invertida.
Fig. 9.30 Fig. 9.31

canino e incisivo central superiores, deixando transparecer que

há maior presença de gengiva inserida na face vestibular do inci-
sivo lateral (Fig. 9.34). Desta maneira, torna-se importante ava-
liar anatomicamente a relação dentogengival, que poderá reger
os ditames de indicação cirúrgica periodontal estética.
Simetria do canto da boca

Em condições clínica esquelética e muscular normais, é lógico
esperar que durante o sorriso haja paralelismo nas contrações
musculares, ocorrendo uma perfeita simetria dos cantos da boca
(Fig. 9.35). Esta condição pode ser alterada por razões patológi-
cas (problemas neurológicos) ou mesmo por hábitos parafun-
cionais, em que o paciente os adquire inconscientemente, levan-
do, portanto, a um sorriso assimétrico (Fig. 9.36).
RELAÇÃO DENTOPERIODONTAL
Os aspectos anatômicos do periodonto de proteção e susten-
tação foram amplamente estudados em outros capítulos. É de fun-
damental importância, contudo, que a análise de outros compo-
nentes que figuram nos parâmetros de estética sejam agora con-
siderados.
Contorno gengival
O contorno do tecido gengival normal, sem inflamação ou hi-
perplasia, tem detalhes interessantes a serem evidenciados. As-
sim, o ponto da curvatura máxima do contorno gengival é variá-
vel, em especial para os dentes anteriores; este ponto, descrito
como zênite, pode ou não coincidir com a linha mediana do den-
te. De acordo com Rufenacht,36 nos incisivos laterais superiores,
tal coincidência ocorre e, assim, a curvatura neles é simétrica, po-
rém nos incisivos centrais e caninos, a curvatura se desloca ligei-
ramente para distal (Fig. 9.37). Em condições ideais, portanto, é
conveniente associar esta relação à simetria entre incisivos cen-
trais, laterais e caninos, além da condição já descrita, de maior
largwa de gengiva na face vestibular dos laterais em relação aos
centrais. Para Mcguire,29 esta dimensão é igual a 1 mm (Fig. 9.34).
Mtútas vezes, para se atingir este padrão descrito, há neces-
sidade de algum tratamento ortodôntico, indicado sobretudo na-
queles casos de apinhamento dentário (Figs. 9.38 A e B), em que
todas estas características ficam prejudicadas. Nestes casos, so-
mente depois de se configurar um melhor posicionamento den-
tário, poder-se-á propor correção cirúrgica periodontal. Neste par-
ticular, o contorno gengival pode ser avaliado36 sob dois aspectos:
> altura gengival de Classe I: aparenta simetria agradável em que os altos e

baixos da gengiva dão uma percepção ondulada atraente (Fig. 9.39);
>- altura gengival de Classe II: a dominância dos incisivos centrais é diminuída
(Fig. 9.40), mas pode ser mantida a percepção atraente da linha ondulada da
gengiva marginal, levando agora a uma característica até esteticamente acei-
CAPÍTULO 9- CIRURGIA P ERIOOONTAL ESTÉTICA 351
Fig. 9.32
<3mm
Fig. 9.35 Fig. 9.33
Fig. 9.34
Fig. 9.36
Fig. 9.32 Linha d e sorriso ideal.

Fig. 9.33 Exposição ideal de gengiva durante o sorriso.
Fig. 9.34 Maior largura de gengiva inserida nos incisivos la terais.
Fig. 9.35 Canto da boca em perfeita simetria.
Fig. 9.36 Discreta assimetria dos cantos da boca.
Fig. 9.37 Zênite dos dentes anteriores superiores. Fig. 9.37
352 ÜRURC!A PERIOOONTAL - PRÉ-PROTÉTICA E ESTÉTICA
Fig. 9.38 A Sorriso assimétrico.

....
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Fig. 9.38 B Apinhamento dos inci-
sivos superiores.
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Fig. 9.38A Fig. 9.38B
Fig. 9.39 Dominância dos incisivos

centrais superiores.
Fig. 9.40 Ausência de dominância
dos incisivos centrais superiores.
Fig. 9.39 Fig. 9.40
tável, em que os incisivos laterais apresentam-se ligeiramente sobrepostos

aos centrais e com tecido gengival vestibular acima da linha entre caninos e
centrais. Isto ocorre nos casos de Classe II divisão 2 ou em pseudoclasse II.
União dentogengival
Após a erupção total dos dentes e tendo estes atingido o seu
respectivo antagonista, considera-se que houve estabilização das
dimensões anatômicas e histológicas do periodonto. Isto nos faz
reportar às dimensões do chamado espaço biológico referido no
capítulo 8. Em condições ideais, portanto, durante o sorriso, os
dentes terão sua exposição clínica final nesta fase. Contudo, situa-
ções pouco comuns existem, em que o dente ou encontra seu anta-
gonista precocemente e o tecido ósseo pode permanecer no limi-
te esmalte-cemento, ou o tecido gengival não sofre adequado re-
posicionamento apical fisiológico. Em ambas situações, é possí-
vel haver influência na estética do sorriso, já que tais dentes com-
portar-se-ão como se tivessem dimensão vertical menor, levando
o paciente a queixar-se de "dentes pequenos". A erupção passiva
alterada é considerada quando o nível apical da curvahua da co-
roa não se toma aparente durante a erupção dentária,17 é a relação
dentogengival onde a margem gengival, em pessoas com mais de
18 anos, está posicionada coronariamente à jtmção cemento-esmalte
a uma distância significativa e ocorre em 12,1% dos pacientes.44
Kois24 classifica a inter-relação da crista óssea em relação ao
limite amelocementário em cristas baixa, normal e alta, deixan-
do-nos a possibilidade de concluir que estas dimensões sejam res-
pectivamente menor, igual ou maior que 1 mm (Figs. 9. 41 A a C).
CAPÍTULO 9- CIRURGIA P ER10DONTAL ESTÉTICA 353
A classificação de Coslet et al. 6 para erupção passiva retardada é a

seguinte:
>- tipo I - margem gengival coronária à junção cernento-esmalte, considerável

largura gengival e junção mucogengival geralmente apical à crista óssea;
>- tipo II - largura gengival diminuída em relação à média e localizada na coroa
anatômica, junções mucogengival e cemento-esmalte geralmente concor-
dantes.
Os subtipos são os seguintes:
>- subtípo A - em torno de 1,5 mm entre a junção cemento-esmalte e a crista

óssea;
>- subtipo B - distância junção cemento-esmalte e a crista óssea no mesmo nível,
geralmente observada na dentição mista.
Em 1998, Mcguire29 afirmou que o sorriso gengival tem duas

etiologias principais: problema esquelético e erupção passiva alterada.
Fazendo uma análise esquelética, as medidas normais das rela-
ções dos lábios são as seguintes: a) entre os lábios em repouso até
0,3 mm; b) lábio superior - base do nariz em média - sexo mascu-
lino 22 mm, sexo feminino 20 mm; e) lábio superior - margem
gengival - deve mostrar no máximo 2 mm. A erupção passiva
alterada (margem gengival coronária à junção cemento-esmalte)
deve ser classificada fazendo uma modificação na classificação
de Coslet et al. 6 em: a) tipo !-junção mucogengival apical à crista
óssea; b) tipo II - junção mucogengival no nível ou coronaria-
mente a crista óssea. Os subtipos são os seguintes: subtipo A -
pelo menos 2 mm entre a junção cemento-esmalte e a crista óssea;
subtipo B - menos de 2 mm entre a junção cemento-esmalte e a
crista óssea. A classificação é conjugada mostrando IA, 1 B, Il A e
Il B (Figs. 9.42 A a D). A modificação na classificação de Coslet et
al. 6 dá uma previsibilidade de resultado para cada tipo estabele-
cido:
A B e
Fig. 9.41 A Crista óssea normal; B Crista óssea alta; C Crista óssea baixa.
354 ÜRURGLA P ERIODONTAL - PRÉ-PROTÉTICA E E STÉTICA
<2mm
A B
Figs. 9.42 A- Tipo I A; B- lipo l B.
>- tipo I A: gengivoplastia;

>- tipo I B: retalho mucoperiosteal com excisão da margem gengival e osteotomia;
>- tipo II A: retalho de espessura parcial deslocado apicalrnente;
>- tipo II B: retalho de espessura total deslocado apicalmente com osteotomia.
A união dentogengival representada pelo epitélio juncional e

inserção conjuntiva podem, pela resposta inflamatória (gengivite)
ou pela agressão mecânica (escovação), sofrer alterações anatô-
micas, formando, como conseqüência, as chamadas retrações gen-
givais, as quais são, sem dúvida, a razão da maioria das queixas
dos pacientes. Isto se toma mais problemático nos casos de retra-
ções localizadas e assimétricas. Caso o paciente, durante o sor-
riso, exponha o tecido gengival, esta retração torna-se crucial;
quanto mais próxima a assimetria da linha mediana, mais con-
trastante se toma (Figs. 9.43 A e B). Assim, a retração observada
nos incisivos centrais superiores é mais antiestética do que nos
incisivos laterais, caninos, pré-molares, e assim sucessivamente.
Independentemente de ocorrer retração ou lúperplasia gengival,
o contraste da assimetria é que leva a um aspecto antiestético:
quanto mais próximo da linha mediana, maior a percepção. Des-
ta maneira, após a correção de uma assimetria anterior, pode-se
notar o aparecimento de nova assimetria não percebida na pri-
meira avaliação, exatamente porque o contraste anterior chama-
va mais a atenção que o posterior (Figs. 9.44 a 9.49).
C APITULO 9- CIRURGIA P ERIODONTAL ESTÉTICA 355
e D
Figs. 9.42 C- Tipo II A; D- Tipo II B.
Fig. 9.43 A Assimetria acentuada

devid a a retrações.
Fig. 9.43 B Retração nos incisivos
central e lateral.
Fig. 9.43A Fig. 9.43B
Fig. 9.44 Sorriso assimétrico.

Fig. 9.45 Assimetria típica nos den-
tes anteriores superiores.
Fig. 9.44 Fig. 9.45

Fig. 9.46 Correção cirúrgica nos den-

tes anteriores superiores: observar
a assimetria nos dentes posteriores.
Fig. 9.47 Detalhe do contorno gen-
gival posterior.
Fig. 9.46 Fig. 9.47
Fig. 9.48 Correção cirúrgica visan-

do a melhora do contorno gengival.
Fig. 9.49 Resultado obtido demons-
trando simetria perfeita.
Fig. 9.48 Fig. 9.49
Dimensão de incisivos e caninos

Os caninos e incisivos superiores são aqueles que mais costu-
meiramente estão envolvidos na estética do sorriso, embora du-
rante este ato possam ser expostos até molares superiores. Oco-
nhecimento das dimensões destes dentes reveste-se de alguma
importância quando são executadas técnicas cirúrgicas que visam
a exposição ou o aumento de coroa clínica com finalidade estética.
O comprimento da coroa clínica dos incisivos centrais e caninos
não-desgastados varia de 11 a 13 mm, com média de 12 mm, da
junção esmalte-cemento até a borda incisa!, enquanto a média
para o incisivo lateral é igual a 10 mm31•36 (Fig. 9.50).
Muitos autores 1•28•36 reportam-se às dimensões dos
dentes para estabelecerem parâmetros clássicos da
literatura: tratam-se das chamadas "proporções
douradas" descritas por filósofos e matemáticos
gregos, em especial Pitágoras e Platão, que se vale-
ram de medidas de comprimento e largura para jus-
tificar a beleza e harmonia na natureza, o que tem
11 - 13 mm 10mm perpetuado até hoje, influenciando, sobretudo ar-
quitetos, na concepção de monumentos, casas e ou-
tros objetos de arte. Relata-se 14 que Aristóteles, ques-
tionado sobre o porquê de as pessoas desejarem
tanto a beleza física, respondeu: "apenas um cego
faria tal pergunta". Esta "proporção dourada" é des-
Fig. 9.50 Comprimento da coroa anatômica de den- crita para os dentes anteriores superiores, em espe-
tes anteriores superiores. cial os incisivos; embora o canino possa quebrar li-
CAPÍTULO 9- CIRURGIA P ERlODONTAL ESTÉTICA 357
geiramente a regra, a relação proporcional doura-

da que se observa entre os elementos do segmento
anterior produz evidente expressão de harmonia36
(Fig. 9 51).
Papila gengival
Deve ocupar totalmente o chamado espaço inter-
proximal, que corresponde às ameias, ou seja, aquele
espaço limitado pela área de contato dos dentes e a
crista óssea interdentária. Tanto a hiperplasia quan-
to a retração da papila gengival alteram dramati-
camente a estética do sorriso (Figs. 9.52 e 9.53).
Fig. 9.51 "Proporção dourada" em dentes anteriores
Ambas as situações costumam ocorrer como seqüe-
superiores.
la de doença periodontal. No caso de retração da
papila gengival, ocorre o que se conhece como espaços ou buracos
negros (Figs. 9.54 e 9.55), que dão desagradável aspecto antiestético,
simulando até presença de cárie interdentária, além de outras
queixas por parte do paciente, em especial o afluxo de saliva por
estes espaços.
Frênulo labial superior

A presença física desta estrutura anatômica não costuma ge-
rar grandes problemas estéticos. São estruturas que podem in-
fluenciar indiretamente as retrações gengivais; devem ser objeto
de uma boa avaliação quanto à sua inserção e volume. Embora
não haja estudos correlacionando-o ao sorriso, pode, em algumas
circunstâncias, tomar-se antiestético. Parece não comprometer a
Fig. 9.52 Hiperplasia gengival di-

lantínica.
Fig. 9.53 Correção cirúrgica parcial.
Fig. 9.52 Fig. 9.53
Fig. 9.54 Retração unilateral de pa-

pila gengival.
Fig. 9.55 Detalhe da retração papi-
lar (buraco negro).
Fig. 9.54 Fig. 9.55

musculatura labial, embora haja afirmativas7•8•41 considerando que

frênulos muito volumosos possam interferir no movimento do
lábio superior. Em alguns casos, pode desenvolver hiperplasia
na mucosa labial superio:r5 ou até ocorrer a simulação de lábio
duplo (Figs. 9.56 A e B). O aspecto mais importante é verificar a
sua influência no diastema entre os incisivos superiores,23 o que
seguramente gera sorriso fora dos parâmetros estéticos (Figs. 9.57
AeB).
PROBLEMAS E SOLUÇÕES ESTÉTICAS

Conforme salientamos anteriormente, o importante é acolher
a queixa do paciente e sobre esta verificar a solução mais adequa-
da. Por vezes, a solicitação do paciente é inviável ou até contra-
indicada. Não seria conveniente que o profissional salientasse
algum defeito estético; é comum o paciente não ter se dado conta
do detalhe e a partir da sugestão de correção estética este super-
valorizar a proposta. A expectativa não satisfeita leva a frustra-
ções irreversíveis, criando no paciente desilusão e baixo conceito
do tratamento dentário. As principais e mais comuns queixas dos
pacientes podem ser descritas a partir daquelas com melhor prog-
nóstico até as que exigem maior experiência clínica e envolve, às
vezes, riscos e custos, não permitindo previsibilidade segura de
resultados.
Gengiva pigmentada
A estética depende do anseio do paciente; assim, portadores
de alterações de cor do tecido gengival, especialmente na região
vestibulomaxilar anterior, podem ter como prioridade a correção
destas variações. 11
As pigmentações que envolvem a mucosa bucal são causadas
por:
>- lesões vasculares (hematomas, varizes e hemangiomas);

>- tatuagem metálica, a mais comum devida ao amálgama (Figs. 9.58 A e B e
Figs. 9.59 Ae B); .
>- lesões melanóticas (mácula melanótica bucal, nevus pigmentados, melanoma
e várias síndromes como a doença de Addison, a síndrome de Albright, sín-
drome de Peutz-Jeghers, a doença de Von Recklinghausen). ,s,37
A pigmentação melânica pode ser notada em todas as raças,13

e embora seja a mais comum, também o caroteno, a hemoglobina
reduzida e a oxiemoglobina têm sido idenlificados como fatores
contribuintes para a cor normal da pele e foram encontrados na
mucosa mastigatória. 18 Parece haver correlação positiva entre a
pigmentação gengival e o grau de pigmentação da pele. 12 Silveira,37
estudando sobre o melanoblasto nas gengivites crônicas de pacien-
tes com pele branca, parda e negra, concluiu que o número deles
estava em relação inversa à quantidade do infiltrado leucocitário.
Observou também a presença de melanoblastos nas diversas ca-
CAPÍTULO 9- C!RtJRGIA P ERJOOONTAL ESTÉTICA 359
Fig. 9.56A Fig. 9.56B
Fig. 9.57A Fig. 9.57B
Fig. 9.588
Fig. 9.58A Fig. 9.59A
Fig. 9.598
Fig. 9.56 A Frênulo labial superior com inserção papilar.

Fig. 9.56 8 Discreta aparência de lábio d u plo.
Fig. 9.57 A Frênulo tetolabial persistente.
Fig. 9.57 B Diastema entre incisivos.
Fig. 9.58 A Pigmentação por amálgama.
Fig. 9.58 B Radiografia denunciando imagem radiopaca (ced idas pela Ora. Aparecid a Elizabeth Pinotti).
Fig. 9.59 A Pigmentação provavelmente por amálgama.
Fig. 9.59 B Imagem radiográfica denunciando apicetomia prévia.
360 CIRURGIA PERJODONTAL - PRÉ-PROTÉTICA E ESTÉTICA
madas do epitélio e sua ausência no tecido conjuntivo (Figs. 9.60

a 9.64). A melanose do fumante também é uma relação observada
desde o trabalho clássico de Hedin. 21
Freqüentemente, as manchas escuras são causadas por depó-
sito excessivo, de melanina nos queratinócitos e/ ou melanócitos
presentes na camada basal do epitélio e armazenadas sob a for-
ma de melanossomas. Desta maneira, para tratamento de man-
chas melânicas, é necessário procedimento cirúrgico que vise eli-
minar totalmente o epitélio,3 no qual haja a aparência clínica de
pigmentação (Figs. 9.65 e 9.66 A e B).
As técnicas usadas para eliminar as manchas melânicas mais
comumente citadas são o uso de agentes químicos como a combi-
nação de fenol a 90% com álcool a 95%,22 a crioterapia com nitrogê-
nio líquido,46 enxertos gengivais livres,39 desgastes com instrumen-
tos rotatórios, a gengivectomia ou gengivoplastia (Cap. 3) e tam-
bém o uso de laser.11 Comparando-se as diversas técnicas para
resolução cosmética de manchas melânicas foi possível concluir:
> a etiologia das pigmentações melânicas está associada a melanócitos e

queratinócitos presentes na camada basal do epitélio;
> é necessária a remoção total do epitélio e parte do tecido conjuntivo para
assegurar a remoção total destas pigmentações;
> para corrigir manchas melânicas diversas técnicas cirúrgicas foram propos-
tas, e apesar do desenvolvimento do laser nos últimos anos, a gengivoplastia
clássica parece apresentar o melhor e mais prático resultado clínico;
> a repigmentação ocorre rapidamente em alguns pacientes, enquanto em ou-
tros o processo é lento. 11 Para maior facilidade didática, apresentaremos ca-
sos clínicos que justificam diferentes maneiras de se eliminar cirurgicamente
as pigmentações melânicas.
Ct!SO 1: Paciente do sexo feminino, raça branca, portadora de

discreta presença de melanina no tecido gengival, solicita corre-
ção estética visando o clareamento da gengiva. As condições clí-
nicas e radiográficas demonstram perfeita normalidade periodon-
tal, exigindo o caso apenas gengivoplastia incluindo a elimina-
ção clínica da pigmentação melânica na área correspondente à
máxima visualização do sorriso (Figs. 9.67 a 9.81).
C11so 2: Paciente do sexo masculino, raça negra, portador de

acentuada presença de melanina no tecido gengival, solicita cor-
reção estética visando o clarearnento da gengiva. As condições
clínicas e radiográficas demonstram perfeita normalidade perio-
dontal, exigindo o caso apenas gengivoplastia incluindo a elimi-
nação clínica da pigmentação melânica na área correspondente à
máxima visualização do sorriso (Figs. 9.82 e 9.83). A ausência de
melanina na gengiva marginal permitiu utilizar pontas abrasivas
(Figs. 9.84 a 9.86), alternadamente, com a execução de gengivo-
plastia incluindo a gengiva marginal (Figs. 9.87 a 9.91). O pós-
operatório observado ao longo de 2 anos demonstrou recidiva
discreta, embora o paciente venha se manifestando satisfação com
o resultado estético obtido (Figs. 9.92 a 9.99).
É possível utilizar raios laser de alta potência na remoção das
manchas melânicas: a principal vantagem é a aplicação pura e
CAPÍTULO 9- CIRURGIA PERJOOONTAL ESTÉTICA 361
Fig. 9.60 Fig. 9.61 Fig. 9.62
CI)
o
' -,
Fig. 9.63 Fig. 9.64
Fig. 9.65 Figs. 9.66 A e B
Fig. 9.60 Corte histológico de gengiva em paciente com pele branca (au-
mento de 10 X): impregnação argêntica po~ Rio Hortega (argentófila nega-
tiva).
Fig. 9.61 Corte histológico de gengiva em paciente com pele branca (au-
mento de 10 X): impregnação argêntica por Rio Hortega (argentófila +).
Fig. 9.62 Corte histológico de gengiva em paciente com pele parda (au-
mento de 10 X): impregnação argêntica por Rio Hortega (argentófila ++).
Fig. 9.63 Corte histológico de gengiva por paciente com pele negra (au-
mento de 10 X): impregnação argêntica por Rio Hortega (argentófila +++).
Fig. 9.64 Melanoblastos: DOPA reação positiva. (Os cortes histológicos das
figuras 9.60 a 9.64 foram gentilmente cedidos pelo Prof. Titular Dr. Juarez
Corrêa da Silveira.)
Fig. 9.65 Ilustração didática da presença dos melanoblastos na camada
basal do epitélio gengival.
Figs. 9.66 A - Ilustração didática de indsão com eliminação parcial do epi-
télio gengival; B • Eliminação totaJ do epitélio gengival.
Fig. 9.67 Gengiva com discreta pre-

sença de melanina.
Fig. 9.68 Aspecto geral da presen-
ça d e melanina na gengiva.
Fig. 9.67 Fig. 9.68

Fig. 9.69 Incisão primária visando
a eliminação da gengiva marginal.
Fig. 9.70 Gengivoplastia na área li-
mite do sorriso.
Fig. 9.69 Fig.9.70
Fig. 9.71 Aplicação do alicate para

cutícula .
Fig. 9.72 Remodelação com alicate
para cutícula.
Fig. 9.71 Fig. 9.72
Fig. 9.73 Remodelação gengival

unilateral.
Fig. 9.74 Remodelação gengival
completada.
Fig. 9.73 Fig. 9.74

Fig. 9.75 Aplicação de cimento
cirúrgico termopolimerizável.
Fig. 9.76 Detalhe estético do
cimento cirúrgico.
Fig. 9.75 Fig. 9.76

C APÍTULO 9- CIRURGIA f ERIODONTAL ESTÉTICA 363

semana.
Fig. 9.77 Fig. 9.78

Fig. 9.79 Sorriso p ré-tratamento .
Fig. 9.80 Sorriso após 45 dias.
Fig. 9.79 Fig. 9.80
Fig. 9.81 Aspecto clínico após

8 anos.
Fig. 9.81
Caso 2
Fig. 9.82 Gengiva com acen tuada
presença de melanina.
Fig. 9.83 Aspecto geral da presen-
ça de melanina na gengiva.
Fig. 9.82 Fig. 9.83
Fig. 9.84 Aplicação de pon ta abra-

siva de baixa rotação sob irrigação
com soro fisiológico.
Fig. 9.85 Aplicação de ponta abra-
siva de alta rotação sob irrigação
com soro fis iológico.
Fig. 9.84 Fig. 9.85

364 C IRURGI A P ERIOOONTAL - P RÉ-PROTÉTICA E E STÉTICA
Fig. 9.86 Aplicação de ponta abra-

siva de baixa rotação sob irrigação
com soro fisiológico.
Fig. 9.87 Aspecto final após a apli-
cação de pontas abrasivas.
Fig. 9.86 Fig. 9.87

Fig. 9.88 Incisão primária visando
a remoção de gengiva marginal.
Fig. 9.89 Utilização de alicate para
cutícu la visando a remodelação.
Fig. 9.88 Fig. 9.89

Fig. 9.90 Remodelação e elimina-
ção clínica total de melanina.
Fig. 9.91 Detalhe de eliminação da
melanina n a área do dente 23 (pre-
servação da gengiva marginal).
Fig. 9.90 Fig. 9.91

. . Fig. 9.92 Reparação após 1
semana.
~·~-_·,~_1,·1·-·..
•
:,-._, ,
JD ' ·...
r
' .• , '. . ir4

Fig. 9.92 Fig. 9.93
Fig. 9.94 Sorriso após 45 dias.

Fig. 9.95 Detalhe da reparação
após 45 d ias.
Fig. 9.94 Fig. 9.95

CAPfTULO 9- CIRURGIA P ERIODONTAL ESTÉTICA 365
Fig. 9.96 Fig. 9.97 Fig. 9.98
Fig. 9.99 Fig. 9.100 Fig. 9.101
Fig. 9.102 Fig. 9.103 Fig. 9.104
Fig. 9.105 Fig. 9.106' Fig. 9.107
Figs. 9.96 e 97 Reparação após 1 ano. Detalhe de discreta recidiva de melanina após 1 ano.
Fig. 9.99 Detalhe de discreta recidiva de melanina após 2 anos.
Fig. 9.100 Aplicação tópica de anestésico.
Fig. 9.101 Aplicação de raios laser Nd-YAG.
Fig. 9.102 Paciente da raça negra portador de presença acentuada de melanina.
Fig. 9.103 Aplicação inicial de raios laser N d-YAG.
Fig. 9.104 Reparação após 1 semana.
Fig. 9.105 Aplicação complementar de raios laser Nd-YAG.
Fig. 9.106 Reparação após 2 semanas e nova aplicação.
Fig. 9.107 Reparação após 45 dias. (Os casos clínicos das Figs. 9.100 a 9.107 foram cedidas pelo Prof.
Dr.KotoNakae.)
simples de anestésico tópico (Figs. 9.100 e 9.101), porém, a gran-

de desvantagem é a impossibilidade clínica de se assegurar a re-
moção total da melanina durante o tratamento, exigindo mais de
uma aplicação (Figs. 9.102 a 9.107).
Sorriso gengival
Antes de nos concentrarmos nos aspectos periodontais do sor-
riso gengival, convém relembrar as influências musculares e es-
queléticas. De acordo com Willmar,45 o sorriso gengival pode ser
o resultado do crescimento excessivo da maxila e ocorre em pa-
cientes com alturas faciais maiores que a normal, lábios superio-
res mais curtos que o normal e erupção anormal de dentes supe-
riores. Nestes casos, é interessante lembrar que o tratamento in-
clui a combinação de cirurgia ortognática, ortodontia, e, eventual-
mente, cirurgia periodontal. Kokich25•26 lembra ainda que a Orto-
dontia tem recursos terapêuticos baseados na intrusão de dentes
superirrompidos, o que poderia reposicioná-los apicalmente jun-
to com a margem gengival. Isto é verdadeiro para pacientes adul-
tos com sobremordida profunda ou para pacientes com malposi-
cionamento dentário. É oportuno lembrar que a avaliação do sor-
riso gengival só deve ser considerado após a erupção de todos os
dentes permanentes e, p referencialmente, após o final do perío-
do de crescimento do complexo maxilomandibular. Da dentição
decídua à permanente, modificações morfológicas ocorrem no
periodonto, sendo impossível prever a ocorrência de sorriso gen-
gival (Figs. 9.108 a 9.114).
Quanto às possibilidades clínicas periodontais de interven-
ção cirúrgica, podemos, didaticamente, referir-nos aos procedi-
mentos diretrizados ao periodonto de proteção e de sustentação.
No periodonto de proteção
Para que ocorra esta interferência estética, o que ocorre fisio-
logicamente é a possibilidade de o tecido gengival não sofrer ade-
quado deslocamento apical, simulando assim a presença de den-
te curto ou "sorriso gengival". Por outro lado, agora com caracte-
rísticas patológicas, uma gengivite de longa duração pode caracte-
rizar-se como hiperplasia gengival inflamatória. Este tecido sofre
um processo de migração coronária (falsa bolsa), dando clinica-
mente a ilusão óptica de dente curto ou até de "sorriso gengival".
A solução nestes casos é a indicação de gengivoplastia, respeita-
dos os princípios técnicos, conforme discutido no capítulo 3. Apre-
sentamos dois casos clínicos onde a gengivoplastia foi suficiente
para solucionar a queixa de pacientes quanto à aparência do sor-
riso.
Caso J: Paciente do sexo feminino, 23 anos de idade, portadora

de discreta hiperplasia gengival do lado direito, foi submetida a
gengivoplastia e acompanhada esporadicamente ao longo de
15 anos (Figs. 9.115 a 9.120).
C APÍTULO 9- CIRURGIA P ERIOOONTAL E STÉTICA 367
Fig. 9.108 Sorriso gengival em pa-

ciente sexo feminino, aos 5 anos de
idade.
Fig. 9.109 Mesma paciente da figu-
ra 9.108, aos 9 anos de idade.
Fig. 9.108 Fig. 9.109

Fig. 9.110 Fig. 9.111
Fig. 9.112 Postura labial da pacien-

te da figura 9.108, aos 15 de idade.
Fig. 9.113 Sorriso aos 15 anos de
idade, após correção ortodôntica.
Fig. 9.112 Fig. 9.113
Fig. 9.114 Proporções estéticas dos

dentes anteriores da paciente da fi-
gura 9.108.
Fig. 9.114
Caso .1
Fig. 9.115 Paciente portadora de

discreta hiperplasia gengival.
Fig. 9.116 Discreta assimetria dos
tecidos gengivais.
Fig. 9.115 Fig. 9.116

Fig. 9.117 Aspecto clínico 1 ano de-
pois da correção estética cirúrgica.
Fig. 9.118 Detalhe da simetria dos
tecidos gengivais após 1 ano.
Fig. 9.117 Fig. 9.118

Fig. 9.119 Aspecto clínico 15 anos
depois da correção estética cirúr-
gica.
Fig. 9.120 Detalhe da simetria dos
tecidos gengivais após 15 anos.
Fig. 9.119 Fig. 9.120
Caso 4: Paciente do sexo feminino, 16 anos de idade, portadora

de discreta hiperplasia gengival do lado esquerdo, foi submetida
a gengivoplastia após 12 meses da remoção do aparelho ortodôn-
tico (Fig. 9.121 a 9.130).
Quando a indicação da gengivoplastia se apresentar duvido-
sa, convém valer-se da gengivectomia de bisei interno. Nesta li-
nha de raciocínio, uma conduta clínica interessante é delimitar a
área de hiperplasia antes da cirurgia.
Caso 4
Fig. 9.121 Imagem fotográfica após

a remoção do aparelho ortodôntico
fixo.
Fig. 9.122 Discreta assimetria dos
tecidos gengivais.
Fig. 9.121 Fig. 9.122

CAPÍTULO 9- CIRURG IA PERIODONTAL ESTÉTICA 369
Fig. 9.123 Sorriso discretamente

assimétrico.
Fig. 9.124 Persistência de discreta
hiperplasia do lado esquerdo.
Fig. 9.123 Fig. 9.124

Fig. 9.125 Gengivoplastia até a po-
sição máxima do canto da boca du-
rante o sorriso.
Fig. 9.126 Reparação após 3 meses,
podendo-se observar rigorosa si-
metria.
Fig. 9.125 Fig. 9.126

Fig. 9.127 Detalhe de simetria dos
dentes anteriores.
Fig. 9.128 Sorriso pré-tratamento.
Fig. 9.127 Fig. 9.128

Fig. 9.129 Sorriso pós-tratamento.
Fig. 9.130 Discreta assimetria
facial.
Fig. 9.129 Fig. 9.130
C11so .>: Paciente do sexo feminino, 23 anos de idade, se apresen-

ta queixando-se de "dentes anteriores curtos" (Fig. 9.131). Op-
tou-se pela execução de gengivectomia de bisei interno especifi-
camente para os incisivos centrais (Fig. 9.132), já que a hipótese
clínica era a de erupção passiva retardada. Assim, durante a anes-
tesia, verificava-se aproximadamente a posição da crista óssea
alveolar (Figs. 9.133 e 9.134); após a gengivectomia, realizaram-
se frenulectomia (Figs. 9.137 e 9.138) e suturas correspondentes
(Figs. 9.139 e 9.140). O resultado após 5 meses demonstrou me-
lhor harmonia estética do sorriso (Figs. 9.141 e 142).
370 CIRURGIA P ERIOOONTAL - P RÉ- PROTÉTICA E ESTÉTICA
C11so >
Fig. 9.131 Hiperplasia gengival res-

trita aos dentes 11 e 21.
Fig. 9.132 Delimi tação da área ci-
rúrgica.
Fig. 9.131 Fig. 9.132

Figs. 9.133 e 9.134 Inspeção clíni-
ca da crista óssea alveolar.
Fig. 9.133 Fig. 9.134

Fig. 9.135 Detalhe clínico da deli-
mitação cirúrgica.
Fig. 9.136 Incisão em bisel interno.
Fig. 9.137 Frenulectomia inicial.
Fig. 9.138 Fren ulectomia.
Fig. 9.139 Sutura não-absorvível.
Fig. 9.140 Detalhe da sutura.
na.
Fig. 9.135 Fig. 9.136
Fig. 9.137 Fig. 9.138 Fig. 9.139
Fig. 9.140 Fig. 9.141 Fig. 9.142

CAPITuLO 9- CIRURGIA PERIOOONTAL E STÉTICA 371
Caso 6: Paciente do sexo masculino, 30 anos de idade, se apresen-

ta queixando-se de assimetria no sorriso (Fig. 9.143). Optou-se
pela execução de gengivectomia de bise! interno especificamente
para o incisivo lateral (Figs. 9.144 a 9.146). O resultado após 6 me-
ses (Fig. 9.147) demonstrou m elhor harmonia estética do sorriso.
Às vezes, o paciente se apresenta com um sorriso mais discre-

to e controlado em virtude da aparência dos dentes quanto ao
tamanho e à forma. É importante a realização prévia do trata-
mento cirúrgico estético antes do protético estético. Por vezes, é
interessante incluir-se na cirurgia todo o hemiarco comprometi-
do, é o que ocorreu no caso descrito a seguir.
Caso 7: O paciente demonstra durante o sorriso menor compri-

mento do incisivo central superior direito em relação ao homólogo
(Figs. 9.148 e 9.149). A opção foi pela gengivectomia de bisel in-
terno da linha mediana até o ponto máximo do sorriso (Figs. 9.150
a 9.152).
Para uma correção mais ampla do sorriso, visando um aumen-

to do comprimento do dente e indiretamente uma menor exposi-
ção do tecido gengival, é possível associar-se gengivectomia de
bisei interno ou o retalho de Widrnarn modificado por vestibular
e gengivectomia clássica por palatino conforme seqüência didati-
camente apresentada (Figs. 9.153 a 9.173).
Fig. 9.143 Assimetria entre os den-

tes 12 e 22.
Fig. 9.144 Gengivectomia de bisei
íntemo.
Fig. 9.145 Reparação após 1 semana.
Fig. 9.147 Discreta assimetria devi-
da ao malposicionamento dentário.
Fig. 9.143 Fig. 9.144
Fig. 9.145 Fig. 9.146 Fig. 9.147

Caso 7
Fig. 9.148 Sorriso demonstrando
m enor cumprimento do dente 12.
Fig. 9.149 Assimetria entre os den-
tes 12 e 14 com os homólogos.
Fig. 9.150 Gengivectomia de bisel
interno.
(prótese realizad a pela Dra. Lin-
Fig. 9.148 Fig. 9.149 dalva Guttiérrez).
Fig. 9.152 Sorriso perfeitamente si-
métrico.
Fig. 9.150 Fig. 9.151 Fig. 9.152
Fig. 9.153 Paciente se queixa de

"dentes curtos e aparência gengi-
val".
Fig. 9.154 Perfeita simetria en tre os
dentes e o periodonto superior.
Fig. 9.153 Fig. 9.154
Fig. 9.155 Detalhe da simetria.

Fig. 9.156 Mensuração simétrica d o
comprimento dos dentes.
Fig. 9.155 Fig. 9.156

CAPÍTULO 9- CIRURGIA PERIODONTAL ESTÉTICA 373
Fig. 9.157 Mensuração simétríca do

comprimento dos dentes.
Fig. 9.158 Incisão em bisel interno.
Fig. 9.157 Fig. 9.158

Fig. 9.159 Excisão da margem gen-
gival.
Fig. 9.160 Início de afastamento do
periósteo (papila gengival).
Fig. 9.159 Fig. 9.160

Fig. 9.161 Afastamento do periós-
teo.
Fig. 9.162 Afastamento do periós-
teo (papila gengival).
Fig. 9.161 Fig. 9.162

Fig. 9.163 Avaliação do limite es-
maJte-cemento.
Fig. 9.164 Gengivectomia.
Fig. 9.163 Fig. 9.164

Fig. 9.165 Aspecto obtido após re-
moção do tecido de granulação.
Fig. 9.165 Fig. 9.166

Fig. 9.167 Detalhe da sutura não-

absorvível.
Fig. 9.168 Vista palatina (as sutu-
ras não transfixam os tecidos).
Fig. 9.167 Fig. 9.168

sem ana.
Fig. 9.169 Fig. 9.170

Fig. 9.172 Sorriso pré-tratamento.
Fig. 9.171 Fig. 9.172

Fig. 9.173 Sorriso pós-tratamento.
Fig. 9.173
No periodonto de sustentação
Ainda nesta linha d e raciocínio, uma outra hipótese é a de
qué não ocorra erupção passiva total e haja a caracterização da
necessidade de intervenção cirúrgica em tecido ósseo para se com-
patibilizar o espaço biológico por meio da osteotomia.23
CAPÍTULO 9- CTRURG!A P ERIOOONTAL E STÉTICA 375
C11~0 S: A paciente queixando-se de sorriso gengival relata já ter

sido submetida a cirurgia (provavelmente gengivoplastia, pela
descrição). Propusemos nova intervenção cirúrgica, admitindo a
hipótese de necessidade de osteotomia, a qual foi confirmada após
a execução de retalho de Widman modificado (Figs. 9.174 a 9.184).
Por vezes, o paciente é portador também de exostose na face

vestibular da maxila ou maior espessamento ósseo fisiológico
pode ocorrer. Nestes casos, a intervenção cirúrgica no tecido ós-
seo é inevitável. É quando lançamos mão dos princípios cirúrgi-
cos já discutidos nos capítulos 2 e 4.
C,, . . ,, li: Paciente se queixa de "dentes curtos". O exame clínico e

radiográfico permite diagnosticar periodontite crônica leve carac-
terizada por hiperplasia gengival inflamatória intensa, além de
exostose generalizada na face vestibular dos arcos superior e in-
ferior (Figs. 9.185 e 9.186). Depois da eliminação dos fatores
etiológicos locais (placa bacteriana e cálculo dentário), foi realizada
cirurgia periodontal visando a correção da hiperplasia gengival.
Para tanto, valeu-se de incisão em bisel :interno com a finalidade
de remover parte do tecido gengival (Fig. 9.187 a 9.189). Foi neces-
sária osteotomia para a remoção das exostoses, oportunidade em
que foram utilizadas pontas abrasivas diamantadas associadas a
cinzéis e limas (Figs. 9.190 a 9.193). O retalho de espessura total
foi deslocado apicalmente (Figs. 9.194 e 9.195); a reparação obser-
vada ao longo de 45 dias (Figs. 9.196 a 9.198) permitiu demons-
trar êxito no tratamento realizado.
A gengivite pode, na maioria dos pacientes, progredir para

periodontite, caracterizando perdas ósseas do tipo horizontal, cujo
prognóstico exige, às vezes, a intervenção cirúrgica com a finali-
dade de se prevenir o avanço da doença. Esta é uma excelente
oportunidade para se realizar concomitantemente alguma corre-
ção estética, já que a cirurgia ressectiva poderá expor mais os den-
tes, podendo reduzir a aparência do sorriso gengival (Figs. 9.199
a 9.205). A opção primeira é para Retalho Mucoperiosteal reposicio-
nado, podendo, caso necessário, valer-se das incisões relaxantes
para melhor acesso. Em princípio, a incisão deverá ser conservado-
ra, limitando-se à remoção no máximo de 1 mm da gengiva margi-
nal. Após a realização de osteotomia e osteoplastia indicada, será
verificada a possibilidade da reposição do retalho ou da vanta-
gem de nova remoção do tecido gengival, buscando sempre uma
harmonia do sorriso. Os detalhes técnicos da cirurgia ressectiva
estão discutidos nos capítulos 2 e 4. Nem sempre conseguimos um
resultado estético apenas com uma única etapa cirúrgica; às ve-
zes, é numa segunda intervenção que corrigimos pequenas fa-
lhas ocorridas anteriormente é o que ocorreu no caso a seguir
descrito.
Caso 8
Fig. 9.174 Vista vestibular.

Fig. 9.175 Incisão visando o deslo-
camento mucoperiosteal.
Fig. 9.174 Fig. 9.175

Fig. 9.176 Visualização do limite
esmalte-cemento.
Fig. 9.177 Osteotomia utilizando-
se de cinzéis.
Fig. 9.176 Fig. 9.177

~'*~ - -- Fig. 9.178 Osteotomía utilizando-
f - ·- -
.•-_', &,
- •' ttl·'· :-··'
se de limas.
. . . . .... ' . • ,/,! . .... Fig. 9.179 Resultado da osteotomia
·-·. , ~
preservando o espaço biológico.
• .
~,
.;I
,, .
•
Fig. 9.178 Fig. 9.179

Fig. 9.180 Sutura não-reabsorvível.
na.
Fig. 9.184 Discreto sorriso gengival.
Fig. 9.180 Fig. 9.181
Fig. 9.182 Fig. 9.183 Fig. 9.184

CAPÍTULO 9- CIRURGIA P ERIOOONTAL E STÉTICA 377
C,,-.o 9
Fig. 9.185 Paciente portador de pe-

riodontite crônica leve.
Fig. 9.186 Intensa hiperplasia gen-
gival inflamatória e exostoses.
Fig. 9.185 Fig. 9.186

Fig. 9.187 Aspecto clínico após a eli-
minação da inflamação gengival.
Fig. 9.188 Incisão apical à borda
gengival.
Fig. 9.187 Fig. 9.188

Fig. 9.189 Incisão apical à borda
gengival.
Fig. 9.190 Observar exostose e ir-
regularidade óssea.
Fig. 9.189 Fig. 9.190

Fig. 9.191 Osteotomia visando a
correção morfológica do tecido
ósseo.
Fig. 9.192 Observar exos tose e ir-
regularidade óssea.
Fig. 9.191 Fig. 9.192

Fig. 9.193 Osteotornia visando a
correção morfológica do tecido
ósseo.
Fig. 9.193 Fig. 9.194

378 CrRURGIA P ERIODONTAL - P 'RE-PROTÉTICA E ESTÉTICA
Fig. 9.195 Incisão relaxante (sutu-

rada) na face d istal do dente 25.
Fig. 9.195 Fig. 9.196

(restauração dentária realizada pe-
la Dra. Kaeko Okayama Ueno).
Fig. 9.197 Fig. 9.198
Fig. 9.199 Discreta assimetria em

paciente portadora de period ontite
crônica leve.
deslocado apicalmente.
Fig. 9.199 Fig. 9.200

Fig. 9.202 Próteses unitárias provi-
sórias visando a recomposição pa-
pilar (realizadas pela Dra. Lindal-
va Guttiérrez).
Fig. 9.203 Próteses unitárias p rovi-
sórias após 8 meses (realizadas pe-
la Dra. Lindalva Guttiérrez).
Fig. 9.204 Reabilitação protética ob-
tida (realizada pela Dra. Lindalva
Guttiérrez).
Fig. 9.205 Aspecto estético do sor-
Fig. 9.201 Fig. 9.202 riso após 20 meses.
Fig. 9.203 Fig. 9.204 Fig. 9.205

CAPÍTULO 9- CIRURGIA PERJOOONTAL ESTÉTICA 379
C11~0 Paciente portadora de periodontite crônica leve quei-

IU:
xando-se de sorriso gengival, foi submetida a tratamento perio-
dontal e protético visando a eliminação das bolsas periodontais,
bem como do sorriso gengival (Figs. 9.206 a 9.209). Em urna se-
gunda etapa, tendo-se mantido discreta assimetria entre os den-
tes 11 e 21 (Fig. 9.209), nova intervenção foi realizada, utilizando-
se apenas de gengivoplastia, não só para remover parte do tecido
gengival do dente 21, como também diminuir a espessura da gen-
giva inserida da área ântero-superior (Figs. 9.210 a 9.211). A com-
plementação protética permitiu diminuir o comprimento dos inci-
sivos centrais (Figs. 9.212 a 9.213), favorecendo assim a obtenção
de urna relação estética harmoniosa (Fig. 9.214).
O planejamento para a correção estética integrada do trata-

mento periodontal e protético exige que apliquemos todos os re-
cursos possíveis, já descritos no início deste capítulo, conforme
ilustramos no próximo caso.
C11 ~o li: Paciente busca, inicialmente, melhora estética para seus

dentes. Alertada da possibilidade de redução de seu sorriso gen-
gival (Fig. 9.215), o qual foi confirmado por meio de fotografia
(Fig. 9.216), planejamos cirurgia visando a remoção parcial de te-
cido gengival seguida de deslocamento apical do retalho (Figs.
9.217 a 9.220). Neste caso, as incisões foram planejadas de manei-
ra que se preservasse as principais características que ditam a
estética do sorriso: levou-se em consideração o zênite (Fig. 9.218)
e cuidou-se de preservar parte do tecido gengival vestibular rela-
tivo aos incisivos laterais (Fig. 9.220). Foi possível a execução de
discreta osteotomia compatível com a preservação do espaço
biológico (Fig. 9.221), o que permitiu obter-se maior exposição
dos dentes anteriores (Figs. 9.218 e 9.222 a 9.224), tendo sido possí-
vel atingir a meta de eliminar o sorriso gengival e, concomitante-
mente satisfazer a queixa principal d.a paciente (Figs. 9.225 e 9.226).
C11~0 12: Paciente se queixa de "dentes curtos" e sorriso gengival

(Figs. 9.227 e 9.228). O planejamento cirúrgico reconsiderou os
pontos básicos da estética do sorriso: área do zênite (Figs. 9.229 e
9.230), e faixa de gengiva inserida da face vestibular dos incisivos
laterais superiores. O retalho mucoperiosteal foi planejado para
ser deslocado apicalmente, tendo sido feita excisão da borda
gengival em toda a área, de mesial a mesial dos primeiros mola-
res superiores (Fig. 9.231). No planejamento da osteotornia foi pos-
sível obter simetria entre os incisivos centrais superiores, já que
entre eles havia discrepância de comprimento de 2 mm (Figs. 9 .232
a 9.236). As suturas do tipo colchoeiro foram realizadas objetivan-
do a aproximação das papilas vestibulares e palatinas (Figs. 9.237
a 9.238), tendo em vista que nesta região se executou apenas gen-
givoplastia. O resultado obtido demonstra aumento da coroa clíni-
ca dos dentes e conseqüente diminuição do sorriso gengival (Figs.
9.239 a 9.242).
C11so /IJ

periodontite crônica leve e
sorriso gengival.
deslocado apicalmente.
Fig. 9.206 Fig. 9.207

Fig. 9.209 Discreta assimetria en-
tre os dentes 11 e 21.
Fig. 9.208 Fig. 9.209
Fig. 9.210 Gengivoplastia.

Fig. 9.211 Simetria entre os dentes
11 e 21.
Fig. 9.212 Posição topo-a-topo an-
tes da reabilitação protética.
Fig. 9.213 Posição Lopo-a-topo de-
pois da reabilitação protética pro-
visória.
Fig. 9.214 Reabilitação protética
provisória (realizada pela Dra.
Fig. 9.210 Fig. 9.211 Lindalva Guttiérrez).
Fig. 9.212 Fig. 9.213 Fig. 9.214

CAPITULO 9- ÜRURGIA P ERIODONTAL ESTÉTICA 381
( '"'" 11

sorriso gengival.
Fig. 9.216 Fotografia da paciente
da figura 9.215.
Fig. 9.215 Fig. 9.216

Fig. 9.217 Vista vestibular da pa-
ciente da figura 9.215.
Fig. 9.218 Medida do comprimen-
to do dente (8 mm) na altura do
zênite.
Fig. 9.219 Incisão relaxante e exci-
são da borda gengival do dente 13.
Fig. 9.220 Excisão da borda gengi-
val dos dentes 13 e 11, com preser-
vação gengival do dente 12.
Fig. 9.221 Osteotomia. Fig. 9.217 Fig. 9.218
Fig. 9.222 Medida do comprimen-
to (10 mm) do dente 11.
Fig. 9.223 Reparação após 3 meses:
comprimento (10 mm) do dente 11.
Fig. 9.225 Caso pré-tratamento.
Fig. 9.226 Caso concluído (reabili-
tação protética realizada pela Ora.
Lindalva Guttiérrez).
Fig. 9.219 Fig. 9.220
Fig. 9.221 Fig. 9.222 Fig. 9.223
Fig. 9.224 Fig. 9.225 Fig. 9.226

382 CrRURGIA P ERIODONTAL - PRÉ-PROTÉTICA E E STITICA
Caso 12
Fig. 9.227 Sorriso gengival.

Fig. 9.228 Vista vestibular da pa-
ciente da figura 9.227.
Fig. 9.227 Fig. 9.228

Fig. 9.229 Demarcação da linha de
incisão (zênite).
. -
'··
. ~·:~ . . .. Fig. 9.230 Excisão da borda gengi-
val do dente 11, respeitando a cur-
~-· i· - vatura estética.
Fig. 9.229 Fig. 9.230
Fig. 9.231 Afastamento mucope-

riosteal.
Fig. 9.232 Avaliação do espaço bio-
lógico.
Fig. 9.231 Fig. 9.232

Fig. 9.233 Discrepância de 2 mm de
comprimento do dente 11 em rela-
ção ao 21.
Fig. 9.234 Comprimento (12 mm)
do dente 21.
Fig. 9.233 Fig. 9.234

Fig. 9.235 Osteotomia do dente 11
visando simetria com o dente 21.
Fig. 9.236 Igual comprimento dos
dentes 11 e 21.
Fig. 9.235 Fig. 9.236

CAPÍTULO 9- CIRURGIA PERIOOONTAL EsT~TICA 383
Fig. 9.237 Sutura não-reabsorvível

do tipo colchoeiro.
Fig. 9.238 Detalhe da sutura na re-
gião dos dentes 11 e 21.
Fig. 9.237 Fig. 9.238

(lado direito).
(lado esquerdo).
Fig. 9.239 Fig. 9.240

(região anterior).
Fig. 9.242 Caso concluído.
(Restaurações realizadas pela Dra.
Marina Moura Valentini Zoccoli).
Fig. 9.241 Fig. 9.242
Conforme relatamos anteriormente, não é raro que, após a cor-

reção d e um defeito estético mais evidente na região anterior, te-
nhamos uma nova condição antiestética evidenciada na região
posterior, como é o caso relatado a seguir.
C11so 11: O paciente busca tratamento protético para dentes ante-

riores e é alertado da necessidade de tratamento periodontal pré-
vio, já que há bolsa periodontal no dente 11 (Figs. 9.243 a 9.245).
Após o controle dos fatores etiológicos o planejamento cirúrgico
foi feito objetivando obter-se simetria entre os lados esquerdo e
direito, a qual foi conseguida por meio de retalho mucoperiosteal
na face vestibular e gengivoplastia na palatina (Figs. 9 .246 a 9 .256).
Evidenciada nova assimetria para o segmento d os dentes poste-
riores, houve necessidade de nova intervenção cirúrgica utilizan-
do-se novamente de retalho mucoperiosteal para a região dos den-
tes 24 a 27, quando então pode-se obter excelente simetria entre
os lados (Figs. 9.256 a 9.259).
'
(·,,.,o 1 l
Fig. 9.243 Assimetria em paciente
com periodontite crônica leve loca-
lizada.
Fig. 9.244 Radiografia demonstran-
do discreta perda óssea horizontal.
Fig. 9.243
Fig. 9.244
Fig. 9.245 Nítida assimetria na re-

gião anterior dos dentes.
Fig. 9.246 Delimitação da área ci-
rúrgica.
Fig. 9.245 Fig. 9.246
Fig. 9.247 Excisão da borda gengi-

val do dente 11, respeitando a cur-
vatura estética.
. Fig. 9.248 Avaliação do espaço bio-
lógico: sem necessidade de osteo-
tomia.
,-.:• ... ~i
• • .• . - .• 1
Fig. 9.247 Fig. 9.248

reposicionado.
.. .
. ' ~.;-vJ'') "'ç---r,i ·,
. Fig. 9.250 Gengivectomia (incisão
,.,1,.,,,~\,· .
primária) .
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Fig. 9.249 Fig. 9.250

CAPÍTULO 9- ClRURGIA P ER10DONTAL ESTÉTICA 385
Fig. 9.251 Gengivectomia (incisão

secundária).
Fig. 9.252 Sutura do tipo colchoei-
ro e sutura aproximando a gengi-
va da face vestibular do dente 11.
Fig. 9.251 Fig. 9.252

Fig. 9.253 Detalhe da aproximação
do retaJho na região dos dentes 12,
11 e 21.
Fig. 9.253 Fig. 9.254

(prótese provisória realizada pela
Ora. Lindalva Guttiérrez).
Fig. 9.256 Sorriso dem onstrando
assimetria entre os dentes poste-
riores.
Fig. 9.255 Fig. 9.256

Fig. 9.257 Hiperplasia gengiva l in-
flamatória na região dos dentes 24
a27.
Fig. 9.258 RetaJho mucoperiosteal.
Fig. 9.257 Fig. 9.258

Fig. 9.259 Sorriso demonstrando
agradável simetria tanto nos den-
tes anteriores quanto posteriores.
Fig. 9.259
Retrações gengivais
Embora este assunto tenha sido amplamente discutido no capí-
tulo 6, agora mais especificamente relacionando-o à correção esté-
tica, devemos lembrar que nem sempre o paciente toma conhe-
cimento de tal situação. Ou, às vezes, erroneamente interpreta uma
abrasão dentária como sendo retração gengival. De fato, por uma
questão de ilusão óptica, em especial quando a abrasão é uni-
lateral, devido ao contraste visual, é possível tal interpretação. O
que ressalta aos olhos na verdade é o contraste assimétrico; as-
sim, quanto mais próxima do plano sagital, maior a aparência
antiestética.
Às vezes, as retrações são generalizadas unilateralmente e o
sorriso será apresentado totalmente assimétrico; pode ocorrer tam-
bém de as retrações serem generalizadas em ambas os hemiarcos,
o que transparecerá um sorriso simétrico, a despeito das retrações;
nestes casos, os dentes serão apresentados mais longos, podendo
gerar queixas por parte do paciente. Existem diversos recursos
cirúrgicos periodontais para se corrigir ou atenuar os efeitos anti-
estéticos das retrações gengivais. Sem discutir profundamente as
técnicas mais comumente utilizadas, apresentaremos didatica-
mente casos clínicos dentro de uma seqüência ideal de conduta.
C11 . . o 1.J: O paciente se queixa de retração localizada no dente 13

(Fig. 9.260) e na área dos dentes 24 e 23 (Fig. 9.277). Foi possível
planejar-se diferente contuda cirúrgica para cada lado: do direito
indicou-se retalho de espessura parcial com deslocamento lateral
e do lado esquerdo, enxerto de tecido conjuntivo subepitelial (Figs.
9.260 a 9.286).
A indicação de correção cirúrgica estética deve respeitar a soli-

citação do paciente. A menos que problemas mucogengivais exis-
tam e do ponto de vista funcional possam facilitar a progressão
da doença periodontal, não deveríamos incentivar o paciente a
se preocupar com todos os tipos de retrações gengivais nele pre-
sentes. O caso a seguir descrito exemplifica tais condutas.
A paciente se queixa de retração no dente 23, que a

incomoda esteticamente (Fig. 9.287), embora também ocorra
retração no dente homólogo (Fig. 9.288). A solução foi executar
retalho dividido, com deslocamento lateral (Fig. 9.289), visando o
recobrimento radicular apenas do dente 23, tendo em vista que a
paciente não possuía perfeita simetria do canto da boca no ato do
sorriso (Figs. 9.290 e 9.291).
Alguns pacientes se queixam da estética, embora não expo-

nham gengiva durante o sorriso e suas retrações gengivais nem
necessitem, do ponto de vista funcional, de correção cirúrgica.
Nestes casos, parece-nos válida a busca da solução para tais recla-
mações, já que envolve um componente psicológico deixando o
paciente inseguro em suas manifestações emocionais.
CAPÍTULO 9- CIRURGIA P ERTOOONTAL ESTÉTICA 387
C11 so I .J
Fig. 9.260 Retração classe I no den-

te 13.
Fig. 9.261 Raspagem radicular.
Fig. 9.260 Fig. 9.261

Fig. 9.262 Condicionamento com
ácido átrico pH 1,0.
lógico.
Fig. 9.262 Fig. 9.263
Fig. 9.264 Lâmina 15-C em an gu-

lação para a incisão. 1
, ••..
Fig. 9.265 Incisão no local receptor.
Fig. 9.264 Fig. 9.265
Fig. 9.266 Incisão no local doador.

Fig. 9.267 Final d a incisão visan do . .
.... .
o preparo da área receptora.
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Fig. 9.266 Fig. 9.267
Fig. 9.268 Lâmina 15-C em angu- 1 ~~

lação para a incisão do retalho.
Fig. 9.269 Retalho de esp essura par-
cial.
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._ JiiL......
Fig. 9.268
..
Fig. 9.269
388 ÜRURGIA P ERIODONTAL - P RÉ- PROTÉTICA E E STÉTICA
Fig. 9.270 Incisão preservando o

colar gengival do dente 14.
Fig. 9.271 Finalização do retalho de
espessura parcial.
Fig. 9.270 Fig. 9.271

Fig. 9.272 Sutura e teste de estabili-
zação do retalho (observar a sua
movimen tação).
Fig. 9.273 Incisão (tesou ra Gold-
man-Fox) visando relaxamento do
retalho.
Fig. 9.272 Fig. 9.273
Fig. 9.274 Colocação de cimen to

cirúrgico.
Fig. 9.274 Fig. 9.275

Fig. 9.277 Retrações generalizad as
nos dentes 24, 25 e 26.
Fig. 9.278 Preparo da área recepto-
ra.
Fig. 9.279 Obtenção de enxerto de
tecid o conjuntivo na região pala-
tina.
Fig. 9.280 Incisões preservando 2
Fig. 9.276 Fig. 9.277 mm de epi télio.
Fig. 9.278 Fig. 9.279 Fig. 9.280

CAPÍTULO 9 - CIRURGIA PERIOOONTAL E STÉTICA 389
Fig. 9.281 Remoção do tecido con-

juntivo/epitélio.
Fig. 9.282 Colocação do enxerto de
conjuntivo.
Fig. 9.281 Fig. 9.282

Fig. 9.283 Deslocamento coronário
do retalho e sutura absorvível.
Fig. 9.283 Fig. 9.284

Fig. 9.286 Resultado clinico demons-
1\1.•,J .'
trando eliminação da retração no
dente 13 e melhora nos dentes 23,
24e25.
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·,à. r:'. ' '

Fig. 9.285 Fig. 9.286
(11 ... 11/1

se I no dente 23.
se I no dente 13.
Fig. 9.289 Retalho dividido, com des-
locamento lateral.
Fig. 9.291 Sorriso discretamente as-
simétrico.
Fig. 9.287 Fig. 9.288
Fig. 9.289 Fig. 9.290 Fig. 9.291

Paciente portador de retrações gengivais generalizadas

na face vestibular da maioria dos dentes (Figs. 9.292 e 9.293). A
solução do problema envolve o planejamento de uma seqüência
que permita a reposição gradual do tecido gengival perdido. As-
sim, foram realizadas, seqüencialmente, as seguintes técnicas ci-
rúrgicas: enxerto de tecido conjuntivo subepitelial (Fig. 9.294), en-
xerto de matriz dérmica acelular (Figs. 9.295 a 9.299) e enxerto
gengival subepitelial (Figs. 9.300 a 9.305). É possível notar me-
lhora progressiva das retrações gengivais, o que vem ocorrendo
devido à tendência de estes enxertos migrarem coronariamente,
embora o paciente deverá se submeter a novas intervenções cirúr-
gicas (Figs. 9.306 e 9.307).
Papila gengival
Um dos maiores desafios para o pei:iodontista tem sido o prog-
nóstico para a correção da papila gengival. Esta pode ter sido per-
dida pela doença periodontal, no processo de retração gengival
devido à perda óssea ou após a cirurgia periodontal ressectiva.
A classificação proposta por Nordland; Tarnow34 mostra:
Ct1:-.o 16
Fig. 9.292 Paciente do sexo

masculino sorrindo, aos 44 anos
de idade.
Fig. 9.293 Vista vestibular do
paciente da figura 9.292.
Fig. 9.292 Fig. 9.293

Fig. 9.294 Enxerto de tecido con-
juntivo subepitelial na área dos 22,
23, 24 e 25.
Fig. 9.295 Enxerto dérmico acelu-
lar na área dos dentes 11 e 21 (3
meses após a cirurgia na região an-
terior).
Fig. 9.294 Fig. 9.295
Fig. 9.296 Sutura do retalho reco-

brindo a matriz dérmica acelular.
Fig. 9.296 Fig. 9.297

CAPÍTULO 9- ÜRURGIA PERIODONTAL ESTÉTICA 391
Fig. 9.298 Detalhe das retrações na

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área dos dentes 22, 23, 24 e 25.
Fig. 9.299 Correção das retrações . . .. ..\,~f ·~· . - .•
na área dos dentes 22, 23, 24 e 25,
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após 5 meses. :J\
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Fig. 9.298 Fig. 9.299

tor na área dos dentes 12 e 13.
Fig. 9.301 Obtenção do enxerto
gengival.
Fig. 9.300 Fig. 9.301

Fig. 9.302 Preparo do enxerto (eli-
minação de tecido adiposo).
Fig. 9.303 Adaptação do enxerto
gengival na área receptora.
Fig. 9.302 Fig. 9.303
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Fig. 9.304 Sutura coronária do re-
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talho recobrindo o enxerto gengi-
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Fig. 9.304 Fig. 9.305

Fig. 9.306 Vista vestibular após as
3 intervenções cirúrgicas.
Fig. 9.307 Detalhe de reparação
após 18 meses.
Fig. 9.306 Fig. 9.307

392 ÜRURGIA P ERJOOONTAL - PRÉ-PROTÉTTCA E E STÉTICA
>- normal - a papila preenche todo o espaço interproxirnal apical ao ponto de

contato interdentário;
>- classe I - o ápice da papila situa-se entre o ponto de contato e a junção
amelocementária na região interproxirnal, ou seja, a junção amelocementária
na face proximal não está visível;
>- classe II - o ápice da papila situa-se apical ou na junção amelocementária na
face proximal, mas coronária à junção amelocementária na região vestibular,
estando a junção amelocementária na face proximal visível;
>- classe III - o ápice da papila situa-se apical ou na junção amelocementária na
região vestibular, estando toda junção amelocementária visível. O prognósti-
co é proporcional à classe e subdivisão desta, sendo assim proposto, por exem-
plo, classe I-2, como classe I com perda de 2 mm a partir do ponto de contato.
De acordo com princípios de estética periodontal, não se ad-

mite hoje que sejam feitas cirurgias superiores anteriores que pos-
sam mutilar tais estruturas. Condutas cirúrgicas menos radicais
ou tratamento de manutenção devem ser as opções, apesar do
risco da progressão da perda óssea. Os pacientes devem ser exaus-
tivamente informados deste dilema: eliminam-se as bolsas e pre-
servam-se os dentes ou preservam-se as papilas e arrisca-se per-
der o dente? É uma decisão bilateral em que ambos, paciente e
profissional, assumem responsabilidades. Fato consumado, uma
nova papila pode ser obtida de diferentes maneiras:
Tratamento periodontal básico - é comum no caso de gengivite

ulcerativa necrosante as papilas serem destruídas; a eliminação
dos fatores etiológicos desta doença periodontal permite uma re-
generação total da papila, embora possa requerer um tempo variá-
vel de indivíduo para indivíduo (Figs. 9.308 a 9.313). Caso esta
manifestação aguda sobreponha-se à periodontite preexistente,
esta regeneração será apenas parcial, já que a perda óssea presen-
te impede preenchimento total do espaço interproxirnal (Figs.
9.314 e 9.315).
Tratamento ortodôntico - nos casos de diastema ou ausência de
contato entre dentes adjacentes, a aproximação ortodôntica pode
induzir a neoformação total ou parcial de papilas. Aparentemen-
te, isto ocorre devido à compressão dos dois dentes sobre o tecido
gengival interposto, favorecendo o que alguns autores chamam
de "proliferação" da papila gengival4º (Figs. 9.316 a 9.318).
Tratamento restaurador - com a ampliação das áreas de contato
entre dois dentes adjacentes, seja por meio de próteses unitárias,
ou ampliação destas áreas com material restaurador, é possível tam-
bém se obter urna nova papila à semelhança do recurso ortodôn-
tico40 (Figs. 9.319 a 9.322). De maneira sernell1ante, em espaços pro-
téticos e valendo-se da compressão progressiva com próteses pro-
visórias, se consegue hiperplasia simulando papilas gengivais. 19
Tratamento cirúrgico -Tamow et al. 40 apresentaram uma análi-
se da relação: presença de papila, altura da crista e área ou ponto
de contato. Observaram que, se a distância entre a área de conta-
to até crista óssea for de até 5 mm, o espaço interproximal estará
preenchido pela papila gengival e que acima deste valor ocorrerá
maior ou menor ausência de gengiva papilar proporcionalmente
à distância do ponto de contato à crista óssea (Fig. 9 .323). Parece
C A PÍTULO 9- CIRURGIA PERIODONTAL E STÉTICA 393

gengivite ulcerativa necrosante.
Fig. 9.309 Detalhe da papila gen-
gival após o desaparecimento da
fase aguda (após 2 semanas).
Fig. 9.308 Fig. 9.309

gival (60 dias após).
Fig. 9.311 Mesma paciente da fi-
gura 308, após 2 anos.
Fig. 9.310 Fig. 9.311

...• ,...,
gival após 2 anos.
Fig. 9.313 As papilas gengivais se
neoformaram após 3 meses da fa-
se aguda.
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Fig. 9.312 Fig. 9.313

periodontite ulcerativa necrosan-
te, após o desaparecimento da fase
aguda (lado esquerdo).
Fig. 9.315 Paciente portadora d e
periodontite ·ulcera tiva necrosan-
te, após o desaparecimento da fase
aguda (lado direito).
Fig. 9.314 Fig. 9.315

Fig. 9.316 Fig. 9.317 Fig. 9.318
Fig. 9.319 Fig. 9.320 Fig. 9.321
Fig..9.322 Fig. 9.323
Fig. 9.316 Frênulo tetolabial persistente.

Fig. 9.317 Fase intermediária da movimentação ortodôntica.
Fig. 9.318 Fase final da movimentação ortodôntica.
Fig. 9.319 Paciente portador de periodontite crônica leve generalizada (imediatamente após o tratamento ci-
rúrgico periodontal).
Fig. 9.320 Colocação de protéses provisórias.
Fig. 9.321 Formação de papilas gengivais.
Fig. 9.322 Próteses provisórias (realizadas pela Dra. Lindalva Guttiérrez).
Fig. 9.323 Possibilidade clínica de reconstrução da papila gengival perdida (até 5 mm: 100%; até 6 mm: 56%; até
7m.m: 27%).
CAPÍTULO 9- CIRURGIA PERIODONTAL ESTÉTICA 395
que a maior dificuldade para a reconstrução da papila gengival

reside na ausência de suprimento sangüíneo para a recepção, por
exemplo, de um enxerto de conjuntivo (Figs. 9.324 a 9.331). Han;
Takeí2° descreveram uma possibilidade cirúrgica de se recompor
pelo menos parcialmente a papila, dentro da seguinte seqüência:
> obtenção de um leito receptor apical à papila por meio de incisão sernilunar
distante 6 a 10 mm da borda gengival livre e atingindo o limite mucogengival;
> retalho de espessura parcial estendendo-se pela face proximal dos dentes ad-
jacentes caminhando pelas faces vestibular e palatina;
> colocação do enxerto de tecido conjuntivo obtido da região palatina na área
receptora, o qual deve ser suturado com fio reabsorvível;
> haverá, assim, deslocamento do conjunto no sentido coronário. É aceitável
que, após êxito parcial desta conduta cirúrgica, ela seja repetida após 2 a 3
meses, o que poderá melhorar o resultado.
De maneira semelhante, uma associação entre o tratamento
cirúrgico descrito e a complementação protética ou restauradora
concorrerão para um resultado estético aceitável (Figs. 9.332 a 345).
Deformidades alveolares
Várias são as causas de deformidades alveolares localizadas
ou generalizadas. Independentemente da causa, é necessário lem-
brar que a recomposição cirúrgica deve visar a complementação
por implantes (Figs. 9.346 a 9.358) ou próteses. Na primeira con-
dição, o planejamento deve envolver a regeneração óssea guiada
e posterior ou concomitante colocação de implante osseointegra-
do. Na segunda condição, é viável uma cirurgia mais conserva-
dora, em que um enxerto de tecido conjuntivo autógeno costuma
corrigir esteticamente o problema10 (Figs. 9.360 a 9.368).
A classificação, etiologia e tratamento das deformidades
alveolares estão amplamente discutidas no capítulo 6.
Preservação dos alvéolos

Diante da inevitável necessidade de remover dentes anterio-
res, alguns cuidados devem ser tomados. A exodontia cuidadosa
é uma condição obrigatória para evitar-se trauma nas paredes do
futuro alvéqlo. Caso permaneça ainda grande resistência da raiz
no interior do alvéolo e não haja condições de movimentação sua-
ve do dente utilizando-se de fórceps, é mais seguro valer-se de
brocas diamantadas do tipo 3203. Para execução adequada da téc-
nica, deve-se lançar mão dos princípios do retalho de espessura to-
tal, o qual atingirá áreas adjacentes ao dente condenado. Isto por-
que a meta é a colocação de membranas absorvíveis ou não-absor-
víveis, às vezes com o uso de osso liofilizado ou autógeno (ver
Caps. 4 e 7). Lekovic et al.27 demonstraram a vantagem de exo-
dontia seguida da busca de regeneração óssea guiada quando se
comparou com áreas em que foram feitas pura e simplesmente a
remoção de dentes anteriores condenados. Isto propiciou não só
a preservação do alvéolo e do aspecto estético, como também se
criaram condições favoráveis para a colocação posterior de im-
plantes (Figs. 9.369 a 9.384).
Fig. 9.324 Fig. 9.325
Fig. 9.326 Fig. 9.327
Fig. 9.328 Fig. 9.329
Fig. 9.330 Fig. 9.331
Fig. 9.324 Paciente sorrindo, demonstrando o buraco negro entre os den-

tes 11 e 21.
Fig. 9.325 Detalhe da retração da gengiva papilar.
Fig. 9.326 Enxerto de tecido conjuntivo subepi telial.
Fig. 9.330 Reparação após 15 meses, complementada com restauração (rea-
lizada pela Ora. Teresa de Castro Contino).
Fig. 9.331 Sondagem na área da papila neoformada.
CAPÍTULO 9- CIRURGIA P ERJOOONTAL ESTÉTICA 397
Fig. 9.332 Fig. 9.333
Fig. 9.334 Fig. 9.335
Fig. 9.336 Fig. 9.337
Fig. 9.338 Fig. 9.339

Fig. 9.332 Retração de papila gengival e cárie radicular.
Fig. 9.333 Incisão em bisei interno (lâmina 15-C).
Fig. 9.334 Incisão relaxante horizontal.
Fig. 9.335 Incisão para acesso do enxerto.
Fig. 9.336 Retalho de espessura parcial.
Fig. 9.337 Incisão relaxante horizontal por palatino.
Fig. 9.338 Remoção e curetagem do tecido gengival incisado.
Fig. 9.339 Área doadora (bolsa periodontal na face distal do dente 27).
Fig. 9.336 Retalho de espessura parcial.
Fig. 9.337 Incisão relaxante horizontal por palatino.
Fig. 9.338 Remoção e curetagem do tecido gengival incisado.
Fig. 9.339 Área doadora (bolsa periodontal na face distal do dente 27).
398 CIRURGIA PER.IOOONTAL - PRÉ-PROTÉTICA E ESTÉTICA
Fig. 9.340 Preparo e apreensão do

tecido conjuntivo.
Fig. 9.341 Colocação e adaptação
do tecido conjuntivo.
fig. 9.340 Fig. 9.341

Fig. 9.342 Sutura não-absorvível
do enxerto de conjuntivo.
Fig. 9.343 Aspecto clinico inicial.
Fig. 9.342 Fig. 9.343

Fig. 9.344 Paciente sorrindo antes
do tratamento, demonstrando a
presença de buraco negro.
Fig. 9.345 Aspecto clínico final (res-
tauração para condicionamento da
neoformação papilar).
Fig. 9.344 Fig. 9.345

Fig. 9.346 Paciente necessitando de
correção estética periodontal e pro-
tética.
Fig. 9.347 Detalhe da deformação
alveolai; na área do dente 22.
f ig. 9.346 Fig: 9.347

Fig. 9.348 Obtenção de enxerto de
tecido conjuntivo/ epitélio.
Fig. 9.349 Preparo do enxerto (re-
moção de tecido adiposo).
Fig. 9.348 Fig. 9.349

CAPfTULO 9- CIRURGIA PERIOOONTAL ESTÉTICA 399
Fig. 9.350 Inserção do enxerto de

tecido conjuntivo.
Fig. 9.351 Adaptação e sutura de
enxerto de conjuntivo/epitélio.
Fig. 9.350 Fig. 9.351

Fig. 9.352 Sutura com linha 5.0
':
absorvível.
manas.
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Fig. 9.352 Fig. 9.353

(tratamento ortodôntico realizado
pelo Dr. José Márcio Salgado Pato).
ses.
Fig. 9.354 Fig. 9.355
......
Fig. 9.356 Colocação de implante
osseointegrado (realizado pelo
Prof. Dr. Wilson R. Sendyk).
final obtida.
~,
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Fig. 9.357
Fig. 9.356
398 CIRURGIA P ERlODONTAL - P RÉ- PROTÉTICA E ESTÉTICA
Fig. 9.340 Preparo e apreensão do

tecido conjuntivo.
do tecido conjuntivo.
Fig. 9.340 Fig. 9.341

Fig. 9.342 Sutura não-absorvível
do enxerto de conjuntivo.
Fig. 9.343 Aspecto clínico inicial.
Fig. 9.342 Fig. 9.343
Fig. 9.344 Paciente sorrindo antes

do tratamento, demonstrando a
presença de buraco negro.
Fig. 9.345 Aspecto clútico final (res-
tauração para condicionamento da
neoformação papilar).
Fig. 9.344 Fig. 9.345
Fig. 9.346 Paciente necessitando de

correção estética periodontal e pro-
tética.
Fig. 9.347 Detalhe da deformação
alveolai; na área do dente 22.
Fig. 9.346 Fig. 9.347

Fig. 9.348 O btenção de enxerto de
tecido conjuntivo/ epitélio.
Fig. 9.349 Preparo do enxerto (re-
moção de tecido adiposo).
Fig. 9.348 Fig. 9.349

Fig. 9.358 Fig. 9.359 Fig. 9.360
Fig. 9.361 Fig. 9.362 Fig. 9.363
Fig. 9.364 Fig. 9.365 Fig. 9.366
Fig. 9.367 Fig. 9.368
Fig. 9.358 Detalhe da recomposição da deformidade alveolar.

Fig. 9.359 Detalhe da deformação alveolar na área do dente 22.
Fig. 9.360 Vista vestibular da paciente da figura 9.359.
Fig. 9.361 Enxerto de tecido conjuntivo subepítelial na área do dente 22.
Fig. 9.362 Cirurgia periodontal na área dos dentes 15 a 25.
Fig. 9.364 Detalhe da área de deformação alveolar corrigida.
Fig. 9.365 Simetria obtida 30 dias após a cirurgia.
Fig. 9.366 Recomposição protética após 2 anos (realizada pela Dra. Lindalva Guttiérrez).
Fig. 9.367 Detalhe da área de deformação após 2 anos.
Fig. 9.368 Sorriso discretamente assimétrico.
CAPÍTULO 9- C!RURGlA PERIOOONTAL ESTÉTICA 401
Fig. 9.369 Reabsorção radicular no

dente 11.
Fig. 9.370 Detalhe radiográfico da
reabsorção radicular.
Fig. 9.369
Fig. 9.370
Fig. 9.371 Angulação de incisão em
bise! interno.
Fig. 9.372 Incisão relaxante hori-
zontal em direção aos dentes 12 e
21.
Fig. 9.371 Fig. 9.372

Fig. 9.373 Remoção da coroa do
dente 11.
Fig. 9.374 Utilização d e broca dia-
mantada para a remoção em pla-
no inclinado de fragmento da raiz
do dente 11.
Fig. 9.373 Fig. 9.374
Fig. 9.375 Remoção da raiz do den-

te 11.
Fig. 9.376 Observar a integridade
do alvéolo.
Fig. 9.375 Fig. 9.376

Fig. 9.377 Preenchimento com osso

desmineralizado homógeno.
de membrana absorvível.
Fig. 9.377 Fig. 9.378

Fig. 9.379 Estabilização e sutura
absorvível da membrana.
Fig. 9.380 Sutura final do retalho.
Fig. 9.379 Fig. 9.380

manas.
Fig. 9.381 Fig. 9.382

após 2 anos.
Fig. 9.384
Fig. 9.383
CAPÍTULO 9- CIRURGIA P ERIODONTAL E STÉTICA 403
É interessante lembrar da importância de se avaliar a real pos-
sibilidade periodontal de soluções cirúrgicas estéticas. Há situa-
ções em que a busca da estética está totalmente limitada do ponto
de vista cirúrgico. Resta-nos, então, sugerir ao paciente a alternativa
protética (Figs. 9.385 a 9.388). Em outras condições, mesmo não
havendo comprometimento estético, ao paciente incomoda ver-se
ao espelho. É o que ocorreu com uma paciente, que, no afã de elimi-
nar melanina de sua gengiva, tentou removê-la com abrasivos do-
mésticos, próprios para polir panelas. A melhor solução psicológi-
ca foi satisfazer a queixa da paciente (Figs. 9.389 a 9.393). Às vezes,
o tratamento cirúrgico periodontal concorre para a solução de um
problema originado de um hábito adquirido. Apresentamos um
caso onde a frenulectomia foi necessária para eliminar hiperplasia
labial gerada pelo hábito de sucção (Figs. 9.394 a 9.400). Enfim, o
importante é que sejamos ponderados na busca de soluções para
melhorar o sorriso de nossos pacientes, não tentando aleatoriamente
soluções miraculosas, as quais poderão deixá-los mais frustrados.
Existem soluções e limitações!
Fig. 9.385 Reabilitação protética em

paciente com 70 anos de idade.
Fig. 9.386 Adaptação estética de
.....l·,11..,A
•· .••
protése gengival (realizada pela
Ora. Tomiko Nagao).
·,~. ~
\ :
. ,. ,. , ..
. .
. ,. ' .. '!.... ;,; ·.. '·, ~ ' :.'
. 'f' '
.)_,. .
..............
' "
Fig. 9.385 Fig. 9.386

Fig. 9.387 Paciente sorrindo, sem
a protése gengival.
Fig. 9.388 Paciente sorrindo, com
a protése gengival.
Fig. 9.387 Fig. 9.388
Fig. 9.389 Paciente sorrindo, sem

exposição de tecido gengival.
Fig. 9.390 Presença generalizada
de melanina.
Fig. 9.389 Fig. 9.390

Fig. 9.391 Remoção cirúrgica de

melanina (área superior).
Fig. 9.391 Fig. 9.392

Fig. 9.393 Remoção cirúrgica de
melanina (área inferior).
Fig. 9.394 Presença de diastema
entre os dentes 11 e 21.
Fig. 9.393 Fig. 9.394
Fig. 9.395 Detalhe de hiperplasia

labial superior.
..
~- .
Fig. 9.396 Frênulo tetolabial persis-
tente.
• •••
Fig. 9.395 Fig. 9.396
Fig. 9.397 Frenulectomia.

mana.
Fig. 9.397 Fig. 9.398

Fig. 9.399 Fig. 9.400

CAPÍTULO 9- CIRURGIA P ERIOOONTAL E SfÉTICA 405
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10
Capítulo 1o
Manutenção
Periodontal
Marcos Vinícius Moreira de Castro

Rafael da Veiga Jardim
INTRODUÇÃO
A inflamação do periodonto pode estar associada a muitas
causas, porém, a maioria das formas de gengivite e periodontite
resulta do crescimento e acúmulo de microrganismos aderidos
aos dentes.1•2º·22,24 Assim, o biofilme bacteriano é indiscutivelmen-
te o fator etiológico determinante das doenças periodontais. Fa-
tores de risco de periodontopatias incluem a presença de bacté-
rias subgengivais específicas,1.2o,n,24 uso do fumo,28•29 diabetes,7.S,9,io
aumento da idade,8•9 sexo masculino8•9 e, atualmente, se con-
sideram os fa tores genéticos. 1.31
As doenças periodontais classicamente se dividem em gengi-
vite e periodontite, sendo a gengivite uma doença reversível, cujo
tratamento consiste primariamente na redução dos fatores etio-
lógicos, permitindo que os processos reparadores intrínsecos pos-
sam responder, deixando que os tecidos gengivais restabeleçam
sua integridade. As periodontites já mostram alterações muitas
vezes irreversíveis, com perda de tecidos que suportam os den-
tes. Seu tratamento, após o diagnóstico correto, basicamente en-
tram em duas categorias principais: inicialmente deter a progres-
são da perda de inserção periodontal e, quando possível, promo-
ver regeneração tecidual. A manutenção periodontal, incluindo
cuidado pessoal e profissional, previne a reinstalação da doença,
sendo de importância fundamental em qualquer que seja o trata-
mento implementado nas doenças periodontais, pois é essencial
para prevenir recidivas. 26,27
COM QUE FREQÜÊNCIA

A manutenção periodontal se inicia após a conclusão da tera-
pêutica periodontal ativa e continua com intervalos selecionados
para permitir que o paciente periodontopata mantenha a saúde
bucal, preservando a dentição ou seus substitutos, como as pró-
teses e os implantes. Assim, podemos considerá-la uma extensão
da terapêutica periodontal ativa. 11,16,17
A condição periodontal do paciente vai indicar corretamente
o intervalo entre um e outro atendimento, podendo ser aumenta-
do ou diminuído, de acordo com a condição encontrada. De ma-
neira geral, inicialmente a manutenção periodontal é realizada a

cada 3 meses.21·26·27
Não é fácil motivar o paciente para a manutenção periódica.
Wilson Jr. et al.32 relatam que, em um período de 8 anos, apenas
16% dos pacientes responderam ao estímulo para o controle e
manutenção e que 34% jamais retomaram após o tratamento. Tam-
bém observam que, à medida que passa o tempo, maior absen-
teísmo ocorre; Novaes et al., 18 em estudo semelhante, demonstra-
ram que 25,2% não retornaram e que 40,1% foram regulares no
acompanhamento pós-tratamanto periodontal. Quando o paciente
recebeu tratamento cirúrgico, houve melhor resposta (77,6%) sen-
do que nas mulheres, melhor que nos homens; de maneira geral,
a resposta ao estímulo para o tratamento de manutenção piorava
também com a progressão da faixa etária.
PORQU E REALIZAR
Esta é a parte da terapêutica periodontal na qual doenças perio-
dontais e condições clínicas sã.o monitoradas e os fatores etiológi-
cos, reduzidos ou eliminados. São procedimentos em que o den-
tista revê e atualiza história, médica e dentária, quando necessá-
rio solicita revisão radiográfica e exames complementares; obser-
va os tecidos moles, verifica condições tanto extra quanto intrabu-
cal, faz exame dentário, sondagem periodontal, revisão do controle
de placa bacteriana do paciente, remoção da placa bacteriana e
cálculo supra e subgengivais por meio de raspagem, alisamento
e polimento dentário.23.26.27.30,32
Esta fase é distinta, porém integrada à terapêutica periodontal
ativa. O paciente com doença periodontal sempre passa da tera-
pêutica ativa, seja cirúrgica ou não-cirúrgica, para manutenção
periodontal; desta retoma para terapêutica ativa somente nos
casos em que a doença periodontal se reinstala.5, 14,26•27
Fica claro que em um tempo variado, dependendo de diver-
sos fatores, o paciente não-mantido se torna semelhante a um não-
tratado3·6·12·13·26·27 (Figs. 10.1 a 10.4).
A Academia Americana de Periodontologia26,27 determinou os
seguintes objetivos terapêuticos da manutenção periodontal:
>- minimizar o retomo e a progressão de doença periodontal em pacientes pre-

viamente tratados de gengivites e periodontites;
>- reduzir a incidência de perda dentária monitorando a dentição natural e suas
próteses;
>- aumentar a probabilidade de localizar e tratar, de maneira oportuna, outras
doenças ou condições da cavidade bucal.
CONSIDERAÇÕES CLÍNICAS NA MANUTENÇÃO PERIODONTAL

Embora para cada paciente haja necessidade diferente de
enfoque clínico na fase de manutenção, podemos evidenciar os
seguintes itens:
CAPÍTULO 10 - MANUTENÇÃO P ERIOOONTAL 409
Fig. 10.1 Periodontite crônica gene-

ralizada moderada.
Fig.10.2 Eliminação e controle dos
fatores etiológicos.
Fig. 10.1 Fig. 10.2
Fig. 10.3 Complementação cirúrgi-

ca realizada.
Fig. 10.4 Dois anos sem manuten-
ção periodontal.
Fig. 10.3 Fig. 10.4
>- a revisão e atualização das histórias médica e dentária são sempre necessári-
as e oportunas;4•19
>- o exame clínico deve ser comparado com os dados anteriormente anotados e
constar de: avaliação extrabucal, exame dentário (cáries, restaurações);26
>- exame periodontal avaliando e também comparando: profundidade e
sangramento à sondagem; índices de placa e cálculo; avaliação de lesões nas
furcas; presença de exsudato purulento; retração gengival; exame oclusal e
mobilidade dentária; outros sinais e sintomas de atividade de doença;2•15•27
>- observar nos implantes dentários e tecidos periimplantares a profundjdade e
o sangramento à sondagem; exame dos componentes protéticos e abutments;
avaliação da estabilidade dos implantes; exame oclusal; outros sinais e sinto-
mas de atividade de doença. 21•27
CONSIDERAÇÕES RADIOGRÁFICAS NA MANUTENÇÃO PERIODONTAL

As radiografias devem ser atuais e baseadas no diagnóstico
clínico e grau de atividade da doença, permitindo, quando neces-
sárias, avaliação e interpretação do periodonto de sustentação e
implantes dentários. 25 Por vezes, as radiografias periapicais (espe-
cialmente na técnica do paralelismo, também denominada cone
longo) e/ou as interproximais são essenciais para melhor avalia-
ção, embora as panorâmicas, em casos selecionados, sejam sufi-
cientes. A opção deve recair na dependência do grau de perda
óssea e envolvimento de furcas.
410 CIRURGIA PERIODONTAL - PRÉ-PROTÉT!CA E ESTÉTICA
O TRATAMENTO DE MANUTENÇÃO
Diversos trabalhos2·17•21•23•26,27,33.34 sugerem uma seqüência de tra-
tamento para uma correta terapêutica de manutenção periodontal
que consta de:
> remoção de placa bacteriana e cálculo supra e subgengivais;

> modificação do comportamento do paciente; quando este não responde bem
ao tratamento periodontal, devemos implementar: reinstrução de higiene
bucal; reduzir os intervalos anteriormente sugeridos; aconselhar o controle
de fatores de risco, como por exemplo o fumo e o diabetes melito;
> uso de agentes antimicrobianos, apenas em casos muito bem selecionados,
como incapacidade motora do paciente;
> tratamento cirúrgico nos casos de periodontites recorrentes.
CASU ÍSTICA
Seria desnecessário demonstrar casos cünicos que elucidassem
as vantagens da terapêutica de manutenção a longo prazo, já que
tal fato ficou caracterizado ao longo de todos os capítulos. Nem
todos os casos clínicos descritos puderam receber acompanha-
mento a longo prazo, mas aqueles pacientes assíduos e motiva-
dos ao controle não tiveram, em geral, a recidiva da doença, o
retomo dos problemas mucogengivais nem tampouco perderam
dentes. Em especial, no caso dos problemas mucogengivais e na
regeneração tecidual guiada, ao contrário, houve crescente ganho
de inserção, desaparecimento ou estabilização da mobilidade den-
tária e aumento da gengiva inserida. Mesmo assim, apresentare-
mos casos a longo prazo que permitem garantir que o sucesso do
tratamento cirúrgico depende da terapêutica de manutenção pe-
riodontal.
CAPÍTULO 10-MANUTENÇÃO PERlOOONTAL 411
Paciente aos 51 anos de idade, do sexo feminino, não-fuman-

te, portadora de periodontite crônica generalizada severa, pro-
vocada por grande quantidade de cálculo dentário, placa bacte-
riana e fatores oclusais (Fig. 10.5). O plano de tratamento incluiu:
eliminação dos fatores etiológicos locais e complementação cirúr-
gica (Fig. 10.6) e protética (Fig. 10.7). Em 20 anos, a paciente se
comportou motivada para o controle periódico; de início a cada
4 meses; como a mesma demonstrava excelente capacidade de
controle de placa bacteriana, este prazo foi progressivamente am-
pliado para 6, 8 e 10 meses. Esteve assídua durante 15 anos, po-
rém, nos últimos 5 anos seu retomo foi irregular, coincidindo com
sérios problemas de saúde dela própria e de sua mãe, que veio
falecer neste período. Mesmo assim, não deixou de cuidar de seus
dentes que permanecem, tanto quanto o periodonto, em condi-
ções de saúde (Figs. 10.8 a 10.12). Este caso nos permite exempli-
ficar situações em que o paciente com problemas pessoais ou fami-
liares costumam regredir no que se refere à motivação pela higie-
ne bucal correta. Esta consome muito tempo e este paciente hipo-
tético está, às vezes, envolvido ele mesmo com doenças irreversí-
veis ou com problemas psicológicos e emocionais.
Fig.10.5 Periodontite crônica gene-

ralizada severa.
/.. ,,· , ·-.':,
, ,l)â ~
' / 'q
Fig. 10.6 Tratamento periodontal
concluído.
...
.
~ '
•
Fig. 10.5 Fig. 10.6
Fig. 10.7 Tratamento protético con-

cluído (realizado pelo Dr. Roberto
de Souza Sartorato).
após 10 anos.
Fig. 10.7 Fig. 10.8

412 CIRURGLA PERIODONTAL - PRÉ-PROTÉTICA E ESTÉTICA

após 10 anos: discreta formação de
cálculo.
Fig. 10.10 Manutenção periodon-
tal após 15 anos.
Fig. 10.9 Fig. 10.10
Fig. 10.11 Manutenção per iodon-

tal após 20 anos.
tal após 20 anos: observar norma-
lidade gengival.
Fig. 10.11 Fig. 10.12

CAPÍTULO 10-MANlJTENÇÃO P ERIODONTA L 413
Paciente aos 55 anos de idade; do sexo feminino não-fuman-

te, portadora de periodontite crônica generalizada severa, pro-
vocada por placa bacteriana cálculo dentário, fatores iatrogênicos
e oclusais (Figs. 10.13 a 10.16). O plano de tratamento incluiu:
eliminação dos fatores etiológicos locais, complementação cirúrgi-
ca periodontal (Figs. 10.17 e 10.18), tratamento endodôntico e rea-
bilitação protética (Figs. 10.19 a 10.23). Em 15 anos, a paciente se
comportou motivada para o controle periódico; de início a cada
4 meses, prazo este que foi progressivamente ampliado para 6 e 8
meses o que perdurou por 10 anos (Figs. 10.24 a 10.31). Nos últi-
mos 5 anos, no entanto, a paciente optou por controle anual, sem
que pudéssemos convencê-la a prazo menor, já que sempre se
apresentava com pouco cálculo dentário e discreta gengivite (Figs.
10.32 a 10.35).
Figs.10.13 e 10.14 Periodontite crô-

nica generalizada severa.
Fig. 10.13 Fig. 10.14
Fig. 10.15 Remoção indicada para

o dente 46.
Fi!g. 10.16 Tratamento endodônti-
co indicado para o dente 26.
Fig. 10.15 Fig. 10.16
Figs. 10.17 e 10.18 Tratamento pe-

ríodontal concluído.
Fig. 10.17 Fiig. 10.18

414 CIRURGIA P ERIOOONTAL - PRf.-PROTÉTICA E ESTÉTICA
Fig. 10.19 Tratamento protético pro-

visório.
cluído.
Fig. 10.19 Fig. 10.20

Fig. 10.21 Tratamento protético par-
cial.
cluído.
Fig. 10.21 Fig. 10.22

Fig. 10.23 Tratamento protético fi-
nal (realizado pelo Dr. Dei.mar Fran-
cisco Toti).
tal após 24 meses.
Fig. 10.23 Fig. 10.24
Fig . 10.25
Fig . 10.26 Fig. 10.27
Fig. 10.25 Manutenção periodontal após 5 anos: sangramento.

Figs. 10.26 e 10.27 Controle radiográfico após 7 anos.
CAPÍTULO 10- MANUTENÇÃO PERlOOONTAL 415

após 7 anos.
tal após 10 anos: gengivite.
Fig. 10.29
Fig. 10.28
Figs. 10.30 e 10.31 Manutenção pe-

riodontal após 10 anos: gengivite.
Fig. 10.30
Fig. 10.32
Figs. 10.32 e 10.33 Controle radio-

gráfico após 12 anos.
Fig. 10.31
Fig. 10.33

após 12 anos.
tal após 14 anos.
Fig. 10.35
Fig. 10.34
416 CIRURGIA P ERIODONTAL - PRÉ-PROTÉTICA E E STÉTICA
Paciente com problema mucogengival restrito ao dente 51 (Fig.

10.36), sem doença periodon tal nas demais áreas. Foi submetido,
em 1984, a enxerto gengival livre (Fig. 10.37); em 1988, novamen-
te se submeteu ao deslocamento daquele enxerto coronário (Figs.
10.38 a 10.40 ). A manutenção periodontal periódica, embora irre-
gular, demonstrou melhora p rogressiva nas características ana-
tômicas da área operada (Figs. 10.41 a 10.44).
Fig. 10.36 Retração Classe I.
Fig . 10.37 Enxerto gengival livre.
Fig. 10.36 Fig. 10.37

Fig. 10.38 Deslocamento coronário
do enxerto.
Fig. 10.38 Fig. 10.39

Fig. 10.40 Reparação após um ano.
Fig. 10.41 Manutenção após 11 anos.

Fig.10.44 Manutenção após 17 anos.
Fig . 10.40 Fig. 10.41
Fig. 10.42 Fig. 10.43 Fig. 10.44

CAPÍTULO 10 - MANUTENÇÃO PERIOOONTAL 417
O resultado desejado na manutenção periodontal é a preserva-
ção do estado de saúde obtido pela terapêutica aplicada ao caso.
U1na manutenção inadequada ou inexistente pode resultar no
retorno ou na progressão da doença. Desta maneira, é oportuno
lembrar que devem ser dadas ao paciente desde o primeiro aten-
dimento (exame inicial) informações seguras sobre a natureza da
doença periodontal. Em especial, alertá-lo de que a doença é sem-
pre recidivante, e de que esta tem a potencialidade de se reinstalar,
a menos que constantemente se controle a placa bacteriana, se
eliminem os fatores predisponentes da doença e se atenuem os
fatores sistémicos.
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,,
Indice Remissivo
A
Abrasão, 174, 386
Abscesso(s) periodontal(is), 112, 260, 262, 264, 265, 299, 325
Ácido cítrico, 84, 163, 166, 167, 171, 251, 270, 274, 387
Amelogenina, 250
Amoxicilina,97,283
Amputação radicular, 123
Analgésico(s), 54, 165, 192
Antibioticoterapia, 13, 97, 231, 283, 325
Anticoagulantes, 31, 97
Anti.inflamatórios, 97, 165, 231, 251, 283
Antiinicrobianos, 13,34,110,410
Aparelho(s)
ortodôntico(s), 9, 125, 152, 207, 225, 301, 332, 368
ultra-sônico(s), 10, 251
Área doadora, 152, 163-165, 167, 171, 174, 177, 179, 181-182, 188, 192, 194, 195, 197-198,
203-204,206,217-218,224,232,317,397
Assimetria, 142, 149, 330, 344, 351, 354-356, 368, 371, 372, 379, 380, 383-385
gengival, 149
Aumento de coroa clínica, 21, 79, 293, 295, 297, 298, 300, 301, 305, 309, 313, 314, 327, 330,
333,356
B
Biofilme,8,407
Bisei
interno, 44, 47, 51-53, 59, 60, 62, 63, 67, 71, 77, 79, 82, 84, 160, 209, 301, 304, 368-373,
375, 397, 401
invertido,57,58, 79, 177
Bochechos,3,12,54, 118, 143, 165, 192,231,251,260
Bolsa(s), 1, 5-7, 12-15, 33, 35; 36, 42, 47, 51, 57, 58, 62, 63, 66, 70, 74, 79, 85, 86, 90, 94, 104,
108,110-113,116, 120, 122,129,131,132, 139,140, 160,216,239,241-243,247,257,260,
265,267,270,274,278,280,286,299,301,302,306,320,321,324,328,366,383,397
inativa, 12
Bridas,84, 152, 157,200,207, 189,205
Bridectomia, 84, 200, 207
Bridotomia, 84, 190, 200, 207, 213
Broca(s), 33, 90-92, 94, 126, 131, 135, 136, 139, 140, 141, 163, 305, 328, 395, 401
Buracos negros, 357, 396, 398
e
Cálculo dentário, 3, 9, 10, 12, 14, 21, 33, 34, 47, 51, 84, 117, 137, 139, 205, 267, 268, 283, 375,
411, 413
Canais laterais, 108, 109, 111
Cardiopatas, 31, 42
420 CIRURGIA P ERlOOONTAL - PRÊ-PROTÉTICA E EsrÉTICA
Cárie dentária, 2-5, 118, 296

Cimento cirúrgico, 36, 41, 47, 50, 54, 74, 84, 92, 97, 118, 119, 138, 139, 165, 168, 171, 174,
179, 185, 186, 192,207,214,232,362,388
Cirurgia
mucogengival, 22, 24, 33, 84, 149, 150, 151, 188, 222, 316,
mucoperiosteal, 22, 44, 47, 97, 283
óssea, 89, 92
plástica periodontal, 149
Classificação das lesões nas furcas, 113
Clorexidina, 12, 13, 36, 51, 97, 143, 165, 192, 231, 251, 267, 283, 287
Coroaclínica,21,35,79,80,82, 112,l23,l25,l26,l50,293,295,296,297,298,300,301,303,
305,309,313,314,327,330,332,333,356,379
Crista óssea, 57, 59, 62, 63, 71, 89, 92, 118, 152, 171, 278, 293-296, 298-301, 303, 305, 352,
353,357,369,370,392
alveolar, 57, 59, 118, 152, 293-294, 295, 296, 298, 300, 301, 305, 330, 369, 370
Cunha(s), 44, 47-49, 67, 303, 304, 306, 307, 327
mesial, 44, 47
interproximais, 44, 47, 303, 307
Curetagem,33,57,59,264,268,329,332,397
D
Defeitos ósseos, 28, 59, 89, 92, 111, 112, 120, 239, 240, 250, 251, 274, 280, 283, 285
Deforrnidade(s)
alveolar(es), 211, 217, 219, 285, 316, 318, 320, 395, 400
do rebordo, 211
Dentes
multirradiculares, 104, 110, 111, 116, 123
unirradiculares, 137
Deslocamento apical do retalho, 120, 379
Diabetes, 8-10, 13, 31, 42, 407, 410
Dieta, 3-5
Distância biológica, 295
Doença
periodontal, 1-11, 14, 15, 21, 33, 34, 103, 104, 110, 116, 131, 136, 151, 152, 239, 240, 250,
296,312,314,357,386,390,392,408,416,417
pulpar, 111
Dor, 51, 54, 55, 97
E
Edema,9,42,51,55,97, 231,283
Endocardite bacteriana, 97
Endotoxinas, 4, 5, 84
Enxerto(s)
gengivallivre,34,84,166,173,182, 188,189, 191, 195,200,201,221,224,226,229,232,
244,301,416
subepitelial, 174, 179, 180, 182, 188, 200, 216, 221, 223, 231, 318
gengivais,26, 152,360
Epitélio juncional, 1, 4, 13, 35, 36, 42, 45, 71, 84, 108, 150, 152, 166, 179, 240, 293-296, 330, 354
Longo, 13,84, 108, 166, 179,240
Epitelização, 42, 211
Erupção passiva, 301, 352, 353, 369, 374
Escovação dentária, 15, 152, 297, 332
Espaço biológico, 21, 92, 294-297, 301, 305, 310-314, 316, 327, 333, 352, 374, 376, 379, 382,
384
Estética(s), 15, 34, 35, 42, 44, 62, 79, 84, 89, 92, 103, 116, 131, 133, 136, 142, 149, 150, 162,
166, 174, 191, 221, 297, 314, 318, 333, 341-343, 346, 349, 350, 352, 356-358, 360, 366-369,
371,375,379,382,384,386,392,398,403
Exame radiográfico, 104, 254, 298
ÍNDICE REMISSTVO 421
Exodontia, 116, 117, 131, 134, 143, 211, 257, 285, 395
Exostoses, 27, 94, 151, 305, 375, 377
Extrusão ortodôntica, 330
F
Faixadegengiva,26,62, 151, 153, 186, 189, 191,224,230,300,301,303,317, 332,379
Fator(es)
etiológico(s), 1, 2, 9, 10, 12-15, 28, 58, 103, 108, 116, 152, 166, 250, 283, 313, 320, 375,
383,392,407,408,411,413
de crescimento, 244, 250, 285
iatrogênicos, 111, 154, 413
predisponentes, 152, 157, 312, 417
sistêmicos, 9, 51, 97, 417
Ferulização, 124, 125, 137
Fibras gengivais, 330
Fibromatose gengival hereditária, 28
Fibronectina, 250
Fibrotomia, 330, 331
Fluorterapia, 143
Forame(s) pulpar(es}, 108, 109, 320
Fratura(s), 112, 136, 293, 297, 298, 301, 305, 311, 325, 331
Frenulectomia, 84, 157, 200, 207, 210, 369, 370, 403, 404
Frênulos,84, 149, 152, 157, 158,200,207,211,231,358
Frenulotomia,34,84,85, 167,200,207,208,210,212,224,231
Fumante, 184,283,287,360,411,413
Furno,8,9,407,410
Furcas, 14, 103-118, 120, 129, 131, 137, 143, 244, 248, 268, 284, 320, 409
G
Gengiva
inserida,10,22,26,33,34,35,36,42,62,63,74,79,81,82,92,99,l50,l51,l53,l54,157,
160,162, 163,179, 184, 186, 188, 189, 191, 192, 195, 196,222,224,227,230,231,244,
247,274,300,301,302,303,305,317,332,334,350,351,379,410
marginal, 9, 10, 63, 150, 152, 157, 174, 211, 296, 350, 360, 362, 364, 375
papilar, 152, 165, 392, 396
Gengivectomia,22,23,33,34,35,36,42,43,44,45,47,51,55,79,97,ll7,194,300,301,303,
314, 315, 360, 369, 371, 372, 373, 384, 385
de bisel interno, 44, 47, 51, 301, 368, 369, 371, 372
Gengivite, 1-4, 6, 9-10, 35, 44, 46, 158, 301, 354, 358, 366, 375, 392, 393, 407, 408, 413, 415
Gengivoplastia, 22, 23, 29, 33, 34, 35, 42, 46, 171, 179, 300, 301, 303, 305, 354, 360, 362, 366,
368,369,375,379,380
H
Hemissecção, 116, 123, 124, 125, 127, 133-136, 138-140, 142, 322, 324, 325, 327, 328, 329
Hemorragia(s), 28, 31, 97, 231, 232
Hidroxiapatita, 250, 254, 255, 282
Higiene bucal, 2, 3, 9, 15, 33, 34, 51, 54, 57, 117, 120, 126, 143, 152, 157, 162, 166, 177, 179,
191,250,267,410,411
Hiperplasia, 10, 14,21,28,29,35,37,44,46,47,49,52,53,54,66,77,91, 179,182,301,304,
305,308,320,330,350,354,357,358,366,368,369,370,374,377,385,392,403,404
1
Incisão(ões), 22-24, 26, 27, 31, 35, 36, 38-40, 47-49, 51-53, 57-60, 62-65, 67, 69, 71, 77, 79, 80,
82, 84-87, 99, 119, 121, 132, 160, 163, 164, 169, 171, 172, 175-177, 180, 191-193, 197, 198,
202, 208-210, 213, 215, 217, 219, 220, 226, 228, 251, 257, 269, 270, 278, 302-304, 306-309,
312,314,316,327,330-332,361,362,364,370,373,375-379,381,382,384,385,387,388,
395, 397, 401
relaxante(s), 47, 57, 58, 63, 64, 65, 79, 80, 87, 99, 119, 121, 132, 165, 169, 171, 172, 176,
191, 202, 219, 220, 221, 226, 251, 257, 269, 270, 309, 311, 312, 314, 332, 375, 378, 381,
397, 401
Incisivos superiores, 343, 346, 349, 352, 356, 358
Inserção conjuntiva, 84, 166, 188, 240, 294, 295, 354
Instrumento(s) rotatório(s), 27, 163, 177, 191, 194, 305, 328, 360
Interferências oclusais, 152, 283, 285
L
Lábio(s), 151, 157, 192, 200, 207, 222, 333, 341-346, 349, 353, 358, 359, 366
superior(es), 343, 346, 349, 353, 358, 366
Lâmina(s), 10, 36, 47, 51, 60, 62, 63, 67, 82, 85, 89, 112, 120, 157, 177, 180, 207, 216, 251, 260,
267,330,387,397
Largura biológica, 295
Leito receptor, 26, 163, 164, 176-178, 182, 185, 186, 190-194, 197, 201, 203, 205, 223, 225-
229, 316, 391, 395
Lesões endodôntica-periodontais, 109, 111
Ligamento periodontal, 89, 111, 112, 120, 166, 239, 240, 244, 249, 296
Linha
dolábio,222,342,346
do sorriso, 346, 349
mucogengival, 63, 79, 82, 83, 97, 151, 152, 153, 191, 207, 332
de sutura, 71, 248
M
Manutenção periodontal, 14, 15, 116, 144, 254, 257, 323, 407-412, 414-417
Matriz
dérmica acelular, 177, 182, 185, 216, 390
do esmalte, 250
Medicação profilática, 231
Melanina, 360, 362-366, 403, 404
Melanoblastos, 358, 361
Melanose, 360
Membrana(s), 65, 182, 184, 188, 228, 240-255, 257, 258, 260-281, 283-286, 322, 323, 402
absorvível(is), 249, 250, 262, 264, 265, 268, 283, 284, 395, 402
não-absorvível(is), 244, 248, 249, 250, 251, 257, 260, 267, 270, 278, 280, 283, 284, 285
Microbiota, 6, 7, 8, 12, 13, 296,
Microrganismo(s), 2-10, 14, 22, 34, 103, 110, 296, 312, 407
Mucosa
alveolar, 10, 22, 26, 62, 63, 64, 84, 149, 151, 152, 157, 160, 165, 171, 195, 254, 349
queratinizada, 34, 151, 166, 171, 182, 221, 310
N
Neoformação óssea, 239, 270, 277, 281, 308
Neutrófilos, 1, 5, 7
o
Odontoplastia, 117, 120
Odontossecção, 112
Osso
alveolar, 42, 57, 62, 79, 89, 112, 120, 177, 216, 240, 249, 267, 312, 330
bovino, 250
hornógeno, 250
liofilizado,250,258,395
Osteoplastia, 28, 59, 68, 69, 89, 90, 94, 95, 96, 117, 118, 119, 120, 121, 122, 305, 309, 375
Osteotomia, 28, 68, 89, 92, 93, 96, 117, 118, 120, 305, 309, 311, 312, 314, 316, 332, 354, 374,
375,376,377,379,381,382,384
ÍNDICE REMissrvo 423
p
Papila
gengival, 10,27, 74, 77,99, 157, 167,209,228,357,373,390,392,393,394,397
interdentária, 57, 63
Perda
de inserção, 35, 89, 110, 112, 116, 297, 407
óssea, 1,9,14,26,28,57,90,105, 111,113,114,118,125, 126, 130, 131, 136,154, 165,211,
231,239,241, 254,262,282,299,301,314,315,322,328,384,390,392,409
óssea horizontal, 113, 114, 130, 282, 315, 384
óssea vertical, 28, 90, 114,. 241, 262, 299, 322, 328
Periodontite, 1, 6-10, 12, 35, 66, 90, 108, 110, 112, 162, 230, 239, 240, 270, 274, 280, 285, 312,
320,348,375,377,379,380,384,392,394,407-410,411,413
Periodonto
de proteção, 9, 28, 150, 151, 190, 350, 366
de sustentação, 9, 28, 151, 239, 374, 409
Periósteo,22,44,47,51,57,67,87, 160,174, 177,179,185,191,200,206,208,210,216,251,373
Pigmentações, 149,345,358,359,360
Placa bacteriana, 2, 3, 4, 5, 6-10, 12, 14, 15, 21, 28, 31, 36, 42, 97, 103, 104, 110, 111, 112, 115,
116,117,118,120,131,137,143,165,l66,l73,188,l91,244,248,257,267,268,274,280,
283,295,296,300,322,332,375,408,410,411,413,417
inespecífica, 3
subgengival, 4, 5, 6, 7, 12, 21
supragengival, 3-7, 12
Pós-operatório, 13, 26, 36, 42, 51, 54, 55, 58, 61, 97, 129, 143, 165, 192, 231, 245, 250, 267,
283, 360
Pré-furca, 105, 106, 126, 131, 135, 136, 138, 141, 143, 328
Pré-molarização, 92, 117, 125, 322
Pré-operatório, 51, 97, 231, 283
Preparo irúcial, 33
Preservação dos alvéolos, 395
Pré-sutura, 192, 196-198
P rimeiros molares, 105, 118, 126, 136, 379
P rimeiros pré-molares superiores, 136, 141
Problemas psicológicos, 411
Proporções douradas, 356, 357
Pulpopatia(s), 110, 118
Pulpotomia, 137
R ·
Radilectomias, 112, 116, 117, 118, 123, 124, 125, 126, 127, 131, 136, 137, 141, 142, 320, 322,
321,324,325,327,329
Radiografia(s), 27, 90, 108, 11~, 123, 124, 127, 142, 143, 178, 228, 260, 265, 268, 269, 270,
273,282,284,296,308,324,325,359,384,409
Raios laser, 207, 212, 360, 365
Raiz(ízes)
distal, 105, 124, 139, 140, 322, 324
distovestibular, 105, 125, 126, 129, 130, 134, 327
mesial, 105, 133, 136, 140, 323, 325, 326, 329
mesiovestibular, 105, 110, 124, 126, 132, 265
palatina(s), 105, 125-129, 131, 133-135, 136, 321
Raspagem, alisamento e polimento d entário, 10, 13, 14, 408
Raspagern, 10, 12, 13, 14,33,34,47,58,62,71,89,92, 104, 108, 110, 116, 117, 118, 120,163,
250, 268, 387, 408
Raspagem e alisamento radicular, 12, 34, 47, 62, 104, 116, 117, 250
Reabilitação protética, 231, 378, 380, 381, 403, 413
Reabsorção óssea, 5, 104, 113, 296
Regeneração
óssea,84,240,284,285,322,395
tecidual guiada (RTG), 21, 34, 89, 116, 117, 118, 143, 152, 174, 182, 188, 222, 239, 240,
244,248, 249,250,254,260,262, 268,270,274,278,280,283, 284,285,410
Reparação, 12, 13, 34, 36, 41, 42, 44, 45, 51, 59, 71, 74, 79, 81-84, 88, 91, 94, 98, 117-122, 128,
130, 132,136,138, 139, 160, 162,165, 166, 168-171, 173, 174-176, 179, 180,185-190,192,
195,197-200,202,205,206-208,210,212,213,214,218,220,221,224,225,227,229,230,
232, 239, 240, 242-244, 246, 247, 249, 251, 254, 255-259, 263, 266-269, 271-273, 276-279,
281-287,302,308,363-365,369-372,374-376,378,380,381,383,385,388-391,396,399,
400, 402, 404, 416
Ressecção radicular, 123, 125
Retalho
de Widman, 22, 47, 58, 59, 89, 117, 375
de espessura parcial, 22, 160, 164, 169, 183, 230, 316, 354, 386, 387, 388, 395, 397
de espessura total, 22, 62, 63, 79, 118-120, 122, 124, 130, 132, 184, 216, 222, 230, 251,
305,310,315,325,330, 335,354,375,395
deslocado apicalmente, 74, 79, 84
deslocado coronariamente, 84, 166, 175, 188, 244
deslocado lateralmente, 162, 165, 166, 231
semilunar, 174
Retração gengival, 86, 149, 150, 152, 188, 190, 192, 197, 205, 213, 231, 296, 333, 386, 389,
390,409
s
Sangramento, 1,2,6,9, 12,31,34,42,54,55,58, 116, 143, 165,409,414
Segundos molares, 105, 123, 126, 136, 207, 231
Simetria,344,345,346,347,350, 351,356,368, 369,372,379,380,382,383,385,386,400
Sonda
de Nabers, 105, 110, 126, 132
milimetrada, 110
periodontal, 13, 35, 36, 105, 136, 139, 278, 296, 298
Sondagem,13,37,58,63,66,67,89, 104,110, 111,115,116, 125, 128, 150, 188,221,242,248,
256,259,261,264,268,276,277,278,284,295,298,299,300,301,302,322,396,408,409
Sorriso, 15, 149, 297, 333, 335, 341-358, 360, 362, 363, 364, 366, 367, 369, 371, 372, 374, 375,
376,378-382,385,386,389,400,403
gengival, 149,333,342,342,344,345,347,349,353,366,367,375,376,379,380,381,382
Sulco gengival, 1, 4, 5, 14, 42, 45, 62, 63, 79, 112, 149-151, 194, 293, 294, 295, 298, 332
Suturas, 31, 54, 59, 62, 65, 71, 74, 80, 84, 88, 92, 97, 118, 180, 192, 196, 210, 216, 230, 251, 260,
267,274,276,305,307, 320,332-333,369,374,379
T
Tatuagem, 136,358
Tecido de granulação, 33, 36, 40, 47, 51, 57, 58, 62, 68, 71, 74, 118, 195, 211, 232, 251, 267, 373
Tecido ósseo, 10, 22, 26, 33, 34, 35, 42, 58, 62, 63, 64, 68, 84, 89, 97, 154, 171, 174, 221, 239,
240,257,274,296,300,303, 305,330,332,352,374,375,377
Tórus, 26, 27, 92
Tratamento
cirúrgico e não-cirúrgico, 1, 14
de manutenção, 13, 14, 116, 117, 254, 257, 280, 392, 408, 410,
endodôntico,109,111,119,123, 134, 137,138,242,243,270,274,277,280,281,297,300,
305,308,413
ortodôntico,92,200,222,301,332,333,334,350,392,399
Trauma
de escovação, 152, 166, 332
odusal, 111, 112, 154
Túbulos dentinários, 2, 108, 109, 110
Tunelização, 117, 118, 120, 121, 123, 125, 126, 131, 133, 134,287,322
z
Zênite, 350, 351, 379, 381, 382

Cirurgia Periodontal Pré-Protética e Estética - Duarte

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Capítulo 1 Tratamento Cirúrgico e

Capítulo 5 Tratamento das

Capítulo 8 Cirurgia Periodontal

Cesário Antonio Duarte

desta área, a qual permite a preservação e proliferação de micror-

crônica e "piorréia", embora ocorressem em maiores proporções

pôde inferir que restos alimentares não são necessariamente im-

ponentes salivares propiciarem aderência interbacteriana, bem

dências em se admitir, pelo menos, que haja grupos de espécies

~ A placa bacteriana supragengival causa gengivite e ocasiona o início da

> A cárie e doença periodontal dependem mais da composição especifica da

A partir desta década, tendo em vista a realidade insofismável

Em 1996, Zambon et al.89 descreveram sobre a patogênese e

rios e sistêmicos, intrínsecos e secundários, ou seja, apenas a no-

Quadro 1.1 Classificação dos fatores etiológicos das doenças periodontais.

tentação (Fig. l.la e b) em que: a gengiva inserida possui cor rósea,

MODALIDADES DO TRATAMENTO NÃO-CIRÚRGICO

Controle mecânico de placa bacteriana e cálculo dentário

minuição de sangramento), como menor agressão aos tecidos

Limitações do controle mecânico de placa bacteriana e cálculo dentário

Controle químico e antimicrobiano sistêmico

onde, mesmo na doença crônica, o paciente tenha alguma dificul-

ESTUDOS COMPARATIVOS ENTRE OS TRATAMENTOS CIRÚRGICOS E

cirúrgico a fim de que não haja recidiva e progressão da doença. 31

vante, e que deverá estar sempre vigilante para o tratamento de

A decisão a respeito do tratamento cirúrgico não pode ser uni-

> Controle de placa bacteriana: é a principal condição, já que um tratamento

Enfim, pode-se valer das cirurgias periodontais com três finali-

1. AMERICAN HEART ASSOCIATION. Bacteríal endocardites (sbe

21. DUARTE, C.A.; NAKAE, K.; LASCALA, N.T. Raspagem, alisamento

44. MAGNUSSON, I. et al. A longjunctional epithelium a locus minoris

Bacteroides gingivalis and Bacteroides intermedius in destructive

Cesário Antonio Duarte

Além dos conhecidos fatores etiológicos da doença perio-

>- eliminação ou redução de bolsas periodontais;

possibilitando ao paciente uma melhor manutenção de sua saú-

CLASSIFICAÇÃO DAS CIRURGIAS RESSECTIVAS

CLASSIFICAÇÃO DOS RETALHOS

Fig. 2.1 Representação esquemática da incisão visando a gengivoplastia.

Fig. 2.2 Representação esquemática da incisão visando a gengivectomia.

Fig. 2.3 Representação esquemática da incisão visando o retalho mucoperiosteal.

Fig. 2.7 Representação esquemática da incisão básica para cirurgia mucogengival.

Fig. 2.4 Retalho mucoperiosteal re-

Fig. 2.5 Retalho mucoperiosteal des-

Fig. 2.6 Retalho mucoperiosteal des-

Os retalhos também podem ser classificados como repo-

Para a execução correta das cirurgias a retalho, necessário se

Fig. 2.8 Presença de tórus mandibu-

Fig. 2.9 Radiografia confirmando a

dos por afastadores de metal e, principalmente, pontos de apoio

Fatores de risco na terapêutica cirúrgica periodontal incluem:

podem ocorrer durante um procedimento cirúrgico. Embora não

Fig. 2.14 Paciente portadora de he-

1. BAAB, D.A., AMMONS, W.; SELIPSKY, H. Blood loss during

Cesário Antonio Duarte

Embora alguns trabalhos clássicos de literatura odontológi-

CLASSIFICAÇÃO DAS TÉCNICAS CIRÚRGICAS

referir à técnica na qual o objetivo era, em princípio, a remoção

Para realizar a gengivectornia, é necessário que se respeitem

Os livros texto apresentam de maneira semelhante a descri-

>- Anestesia: infiltrativa terminal ou troncular, complementada com anestesia

Fig. 3.1 Paciente portador de hiperplasia gengival

Fig. 3.2 Anestesia papilar visando melhor isquemia.

Fig. 3.3 Transferência da profundidade de sondagem.