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Leses perirradiculares so doenas infecciosas: Aspectos microbiolgicos de interesse para o endodontista

Perirradicular lesions are infections diseases: Microbiological aspects of interest for the endodontist

ALVES, Flvio Rodrigues Ferreira* BARROS, Fabiana Gama Benevides* CAMPOS, Luis Cludio* FREIRE, Daniele Caldas* LOZOBER, Andrea*

* Alunos do Curso de Mestrado em Endodontia da UNESA-RJ

Resumo O presente estudo revisou o papel dos microrganismos na etiopatogenia das patologias pulpares e perrirradiculares, discutindo as principais caractersticas da microbiota endodntica e as causas do fracasso no tratamento endodntico e, dentro deste contexto, ficou evidente a necessidade de um maior aprimoramento do endodontista no campo da microbiologia, a fim de conhecer melhor aquilo que se prope a eliminar ou prevenir, ou seja, a infeco endodntica., causa principal das patologias por ele tratadas ou prevenidas. Reconhecer a diferena entre a microbiota associada aos diferentes tipos de infeco endodntica de crucial importncia para o sucesso teraputico. Somente atravs deste conhecimento poderemos elaborar estratgias que permitam tratar (ou retratar), de forma previsvel, o dente acometido.

Palavras-chave: Endodontia, microbiota endodntica, infeces endodnticas

Abstract The purpose of the present study was to review the role played by microorganisms in the etiology of pulpal and periradicular diseases. The main features of the endodontic microbiota and the causes of treatment failures are also discussed. Based on this review, it became evident that the endodontist should be familiar with some microbiologic aspects. The ability to recognize the differences between the microbiota associated with the different types of endodontic infections is of utmost importance for the therapeutic success. Only having this type of knowledge in mind, the endodontist is able to devise strategies to better treat (or retreat) the affected teeth.

Key-words: Endodontics, endodontic microbiota, endodontic infections.

Introduo: Fortes evidncias determinaram o papel essencial das bactrias na induo e perpetuao das patologias pulpares e perirradiculares. Embora outros microorganismos como fungos e vrus27 j tenham sido detectados em infeces endodnticas, somente bactrias puderam, at o momento, ser relacionadas conclusivamente a etiopatogenia destas doenas. Fatores fsicos e qumicos podem ser capazes de induzir uma patologia de origem endodntica, porm sua perpetuao somente advir na presena de bactrias7. As infeces endodnticas so mistas e de etiologia polimicrobiana, com predomnio de anaerbios estritos. As principais vias de acesso de bactrias ao tecido pulpar so: tbulos dentinrios, exposio pulpar, periodonto e anacorese hematognica 7. Dentro do sistema de canais radiculares, determinantes ecolgicos e interaes bacterianas favorecem o crescimento de algumas espcies bacterianas em detrimento de outras. Dentro deste contexto, fica evidente que o endodontista trata, essencialmente, de doenas de carter infeccioso e que por isso necessita de um maior aprimoramento no campo da microbiologia. O objetivo do presente estudo foi elaborar uma reviso da literatura sobre o papel dos microorganismos na etiopatogenia das patologias pulpares e perirradiculares e enfatizar a importncia dos conhecimentos microbiolgicos para a endodontia.

Microbiota Endodntica Alguns estudos com o propsito de identificar uma espcie bacteriana especfica responsvel pelas alteraes pulpares e perirradiculares demonstram no existir um s patgeno capaz de ser o nico responsvel por tais patologias 25. A dinmica das infeces endodnticas caracterizada inicialmente pela presena

de bactrias facultativas Gram-positivas que metabolizam carboidratos, dentre elas as mais observadas so: Streptococcus, Actinomyces e Lactobacillus. Segundo Sundqvist25, em fase avanada da infeco a microbiota prevalente composta por anaerbios estritos Gram-negativos, proteolticos, usualmente pertencentes aos gneros : Porphyromonas, Prevotella, Fusobacterium, Eubacterium e Peptostreptococcus. Alteraes na microbiota aps o tratamento endodntico so observadas em casos onde a permanncia de microorganismos no interior do canal radicular, aps o preparo qumico-mecnico e obturao, existe em quantidade capaz de perpetuar uma infeco, caracterizando assim uma infeco persistente. Engstrm 1 relata que neste tipo de infeco a bactria predominante o Enterococcus faecalis, que pode agir isoladamente em monoinfeces, ou associado a outras espcies em infeces mistas. Algumas bactrias entricas tambm foram encontradas em conjunto com infeces endodnticas persistentes, tais como : Escherichia coli, Enterobacter spp, Klebsiella spp, Acinetobacter spp e Pseudomonas aeruginosa. Por outro lado, microorganismos ausentes na infeco primria podem colonizar o canal radicular secundariamente, em virtude de falhas na cadeia assptica, perda do selamento coronrio, manuseio inadequado de instrumentos e solues irrigadoras contaminadas, especialmente o soro fisiolgico. Embora no sejam freqentemente encontrados em infeces primrias, fungos podem estar presentes em infeces secundrias. Waltimo et al.28 relataram a presena destes em 7% dos casos, com o predomnio das seguintes espcies: Candida albicans, Candida glabrata, Candida guilliermondi e Candida inconspicua. Sundqvist25, em 1976, observou que os dentes sintomticos que apresentavam suas coroas intactas continham, no interior dos canais radiculares, bactrias dos gneros Porphyromonas e Prevotella. Muitos anos depois, este achado foi confirmado por Van Winkelhoff et al.27. Outrossim, Griffee et al.2 relatam que espcies de Porphyromonas e

Prevotella esto diretamente associadas a casos que apresentam odor ftido, formao de fstula e dor. Estes estudos demonstram a correlao existente entre certas espcies bacterianas com a sintomatologia e a patognese de leses perirradiculares.

Ecologia da Microbiota Endodntica A microbiota oral composta por mais de 500 espcies distintas de microorganismos, porm um restrito grupo de 15 a 30 espcies tem sido freqentemente detectado nas infeces endodnticas 18. Assim, apesar do grande nmero de espcies microbianas encontradas na cavidade oral, apenas um nmero reduzido consegue infectar o canal radicular. Isto se deve a fatores presentes no ambiente, que agem selecionando o crescimento de algumas espcies ou inibindo o crescimento de outras. Estes fatores so denominados determinantes ecolgicos, os quais medeiam o estabelecimento de uma microbiota em uma dada regio do sistema de canais radiculares. Dentre eles esto: nutrientes disponveis, influncia do oxignio, interaes bacterianas, adeso bacteriana, pH do microambiente e mecanismo de defesa do hospedeiro7. A presena de nutrientes no interior do canal radicular proveniente de fluidos teciduais e exsudatos que penetram pelo forame apical e ramificaes e, ainda, atravs da desintegrao celular e outros componentes do tecido conjuntivo pulpar7. No incio, a pequena quantidade de carboidratos disponveis no canal radicular contendo polpa necrosada rapidamente consumida por bactrias sacarolticas. Em uma fase intermediria, sua aquisio realizada atravs da degradao de glicoprotenas e seu contedo finalmente esgotado. Em uma fase mais avanada, observa-se a transio de um metabolismo sacaroltico para proteoltico; que acontece devido hidrlise de protenas e fermentao de aminocidos. Gneros como Peptostreptococcus,

Prevotella, Porphyromonas, Eubacterium e Fusobacterium predominam nesta fase7. Uma quantidade pequena de microorganismos capaz de produzir proteases necessrias para clivagem de protenas. Fica estabelecida ento uma relao de dependncia onde bactrias dos gneros Prevotella, Porphyromonas e Actinomyces

ficam responsveis pela lise de protenas, deixando peptdeos livres no meio. Estes peptdeos estaro servindo de nutrientes para bactrias dos gneros Eubacterium, Peptostreptococcus e Fusobacterium, que usualmente no so dotadas da capacidade de hidrolisar molculas proticas4. Ao se tratar do oxignio livre e seus produtos, deve-se analisar a dinmica que acontece durante a progresso da infeco endodntica. Inicialmente, h predomnio de bactrias facultativas devido rica oxigenao dos tecidos, proporcionada pela microcirculao pulpar. Com o decorrer do tempo, a tenso de oxignio tende a diminuir em resposta necrose tecidual e ao seu consumo por microorganismos facultativos, tendo como conseqncia uma baixa no potencial de oxirreduo. Este novo meio instalado propicia o crescimento de bactrias anaerbias estritas, tornando sua presena pronunciada no tero apical7. A instalao de microorganismos no sistema de canais radiculares tambm depender das inter-relaes estabelecidas. Estas podem assumir um carter positivo como o mutualismo ou comensalismo; e ainda, um carter negativo como o amensalismo e a competio7. Um exemplo que demonstra os dois tipos de carter o da amnia. Esta substncia, derivada do metabolismo de protenas de uma determinada espcie microbiana, pode ser consumida por membros de outra espcie como fonte de nitrognio, ou pode causar toxicidade e at morte celular para outras espcies 7.

Fracasso no Tratamento Endodntico O tratamento endodntico visa o controle e a preveno da infeco do sistema de canais radiculares7. Quando ocorrem falhas durante a execuo deste, o prognstico a mdio e longo prazo torna-se duvidoso7,12,23,15 . Existem diversos fatores que podem levar a alteraes patolgicas nos tecidos perirradiculares, dentre eles podemos citar: injrias qumicas, fsicas e biolgicas, sendo que as nicas capazes de perpetuar alteraes nos tecidos perirradiculares so as biolgicas16. Atravs do estudo clssico desenvolvido por Kakehashi et al.6, onde ficou comprovado que bactrias so a principal causa das alteraes pulpares e perirradiculares, bem como o de Mller et al.8, que demonstraram que somente a polpa necrosada e infectada era capaz de causar alteraes perirradiculares, confirmou-se que o sucesso do tratamento endodntico est diretamente relacionado capacidade de se erradicar a infeco do sistema de canais radiculares, permitindo assim o reparo dos tecidos perirradiculares. Alguns autores afirmam que acidentes e falhas nos procedimentos do tratamento endodntico, como fratura de instrumentos, sobreobturao e perfuraes, so fatores determinantes para o fracasso do tratamento 21. Todavia, sabe-se atualmente que tais fatores esto relacionados ao fracasso endodntico de forma indireta, uma vez que impedem a concluso adequada dos procedimentos intracanais de desinfeco. Nair et al.13 relataram que a maior causa do fracasso do tratamento endodntico est na persistncia da infeco no sistema de canais radiculares e/ou reas perirradiculares. Aps os relatos do estudo de Washington 3, por um longo perodo de tempo, diversos autores passaram a atribuir o sucesso do tratamento qualidade da obturao

do canal radicular. Porm, segundo Lopes & Siqueira7, se os canais estivessem mal obturados, isto seria devido falha na fase de preparo qumico-mecnico, isto , falha no combate e controle da infeco do sistema de canais radiculares. Nos casos de fracasso onde dentes portavam inadequado tratamento endodntico, a microbiota associada ao insucesso semelhante da infeco primria, ou seja, uma infeco polimicrobiana com predomnio de anaerbios estritos Gram-negativos, e para estes casos, o retratamento a estratgia indicada, apresentando um ndice de sucesso elevado21. Entretanto, mesmo quando o tratamento endodntico bem executado, este pode no resultar em sucesso. Neste caso, diversos autores relatam algumas causas indicadoras de falha no tratamento, como fatores microbianos intra-radiculares e/ou extraradiculares e fatores no-microbianos intrnsecos ou extrnsecos 7,12,11,23,20. Dentre as causas microbianas intra-radiculares, podemos destacar a infeco secundria, decorrente principalmente de falhas na cadeia assptica durante o tratamento endodntico, ocorrendo a introduo de microrganismos que no estavam presentes na infeco primria. Outra causa microbiana intra-radicular a infeco persistente, onde

microrganismos que estavam presentes na infeco primria conseguem sobreviver s estratgias utilizadas durante o tratamento endodntico. Estes microrganismos podem sobreviver ao preparo qumico-mecnico por estarem situados em regies inacessveis, como istmos, reentrncias e/ou ramificaes. Alm disto, podem apresentar resistncias intrnsecas aos medicamentos utilizados na desinfeco dos canais radiculares (ex. E. faecalis, altamente resistente ao hidrxido de clcio) 5,7. No caso de haver falha no selamento proporcionado pela obturao do canal radicular, fluidos teciduais podem percolar entre o material obturador e as paredes do

canal, servindo de substrato aos microrganismos e levando ao insucesso no tratamento endodntico. A microbiota comumente associada aos casos de fracasso nos quais os canais esto aparentemente bem tratados predominantemente formada por facultativos grampositivos, organizados em uma monoinfeco ou em uma associao de poucas bactrias. O microrganismo mais prevalente nestes casos o E. faecalis1. A infeco extra-radicular outra possvel causa de fracasso do tratamento, porm a ocorrncia desta situao bastante incomum em casos assintomticos no-tratados cerca de 4% dos casos, segundo Siqueira et al.20. Tronstad et al.26 encontraram oito casos de biofilme perirradicular associados ao fracasso do tratamento. Nestas situaes o tratamento indicado a cirurgia perirradicular, uma vez que procedimentos realizados intracanal, bem como medicaes sistmicas, so ineficazes. Reaes de corpo-estranho e cistos perirradiculares so as causas nomicrobianas que supostamente podem levar ao fracasso do tratamento endodntico 10. Nair et al.10, em 1998, relataram que cristais de colesterol seriam a causa da reao de corpo-estranho relacionado ao fracasso, pois no foram encontrados microrganismos nestes casos. Algumas substncias presentes em materiais obturadores, como o talco dos cones de guta-percha, tambm so capazes de proporcionar reaes de corpoestranho12, assim como a celulose, presente em cones de papel e em restos de alimentos, no caso de dentes deixados abertos para drenagem 21. Cistos perirradiculares tambm podem estar associados falha do tratamento 9. Contudo, se a teoria imunolgica da formao dos cistos proposta por Torabinejad em 1983 29 for verdadeira, os cistos de origem endodntica podem regredir com o tratamento do sistema de canais radiculares 21. Alguns autores relatam que a regresso de cistos verdadeiros no seria possvel aps tratamento endodntico devido ao seu crescimento osmtico e independente; e que

somente os cistos em bolsa ou baa regrediriam, uma vez que o forame apical est em ntimo contato com loja cstica
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. Entretanto, outros7 discordam e acreditam que os cistos

em bolsa apresentam mais difcil resoluo devido possibilidade de se tornarem infectados.

Importncia de Conhecimentos Microbiolgicos para a Endodontia Reconhecendo-se que leses perirradiculares so doenas de origem infecciosa, a endodontia ento, em sua essncia, a disciplina clnica que tem por objetivo o controle e a preveno das infeces que acometem a polpa e os tecidos perirradiculares. Como discutido anteriormente nesta reviso, bactrias e seus produtos so os principais responsveis pela induo e perpetuao de processos patolgicos nestes tecidos 7,14,17,19. Iniciada uma agresso bacteriana polpa, esta reage com o desenvolvimento de uma resposta inflamatria visando combater e conter o avano da infeco 17. Entretanto, o tecido pulpar, por si s, no consegue debelar o agressor, pelo fato da polpa possuir circulao sangnea do tipo terminal, com pobre drenagem linftica 7. Somado a isso, a polpa no possui microbiota anfibintica que poderia conferir uma proteo adicional, atravs de competio por espao e nutrientes entre os microorganismos 19. Sem a interveno do profissional, a resposta inflamatria persiste levando destruio tecidual, necrose e conseqentemente, infeco. Localizados no interior dos canais radiculares, microrganismos esto protegidos dos mecanismos de defesa do hospedeiro, assim como da ao de antimicrobianos sistmicos18. Devido infeco pulpar, o egresso de bactrias e principalmente de seus produtos metablicos para os tecidos perirradiculares provocam alteraes inflamatrias e imunolgicas nestes tecidos, na tentativa de conter a disseminao da infeco, estabelecendo com isso, um equilbrio entre defesa e agresso 17,18. Uma vez instituda a

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terapia adequada, o profissional desequilibra a favor do hospedeiro induzindo reparo. As infeces endodnticas primrias podem ser causadas por vrias espcies bacterianas e, na maioria das vezes, mais de uma espcie microbiana est presente. Possuem ainda natureza semi-especfica, pois, determinados grupos de espcies microbianas esto mais relacionados a determinadas patologias perirradiculares 7,14,17,18,19. Diante das caractersticas da infeco endodntica, fica claro que a resposta inflamatria desencadeada pelo hospedeiro no suficiente para promover a eliminao completa do agente agressor e, por conseqncia, restabelecer a sade dos tecidos pulpares e perirradiculares. necessria ento, a interveno local do profissional, a fim de promover a mxima reduo e eliminao de microrganismos. Devido a sua localizao, essas infeces sero tratadas por meios mecnicos e qumicos, que dividem a terapia endodntica em trs etapas fundamentais: preparo qumico-mecnico, medicao intracanal e obturao17.

Concluso A compulso tecnicista na endodontia atual, impulsionada pela indstria dos materiais dentrios, tem relegado a um segundo plano os aspectos biolgicos desta especialidade. Entretanto, pelas razes acima descritas, evidente a necessidade de um maior aprimoramento do endodontista no campo da microbiologia, a fim de conhecer melhor aquilo que se prope a eliminar ou prevenir, ou seja, a infeco endodntica, que a causa principal das patologias por ele tratadas ou prevenidas. Reconhecer a diferena entre a microbiota associada aos diferentes tipos de infeco endodntica de crucial importncia para o sucesso teraputico. Somente atravs deste conhecimento poderemos elaborar estratgias que permitam tratar (ou retratar), de forma previsvel, o dente acometido.

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Endereo para correspondncia: Secretaria do Curso de Mestrado em Endodontia Avenida Paulo de Frontin, 628, Rio Comprido, Rio de Janeiro. CEP 20261243.

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