EDSON LUCAS PARENTE SOARES Keyes (1960) provou ser a cárie uma doença
transmissível em animais. Os lactobacilos são
PROF.ª SÍLVIA RAQUEL PINHEIRO DE MELO
DENTÍSTICA OPERATÓRIA
Cariologia
- DEFINIÇÃO: destruição localizada nos tecidos dentais
causada pela ação das bactérias. A desmineralização
dos tecidos dentais (esmalte, dentina e cemento) é
causada por ácidos, especialmente o ácido lático,
produzido pela fermentação bacteriana dos
carboidratos da dieta, geralmente a sacarose. A baixa
do pH ocasiona dissolução do esmalte e transporte do
cálcio e fosfato para o meio bucal;
- CONCEITO: etimologicamente, a palavra cárie
significa material podre; é um processo patológico e
localizado de origem externa que se inicia depois da
erupção dental;
- CÁRIE DENTÁRIA: doença infecciosa oportunista, de
caráter multifatorial, fortemente influenciada pelos
carboidratos da dieta e pela ação dos componentes
salivares; trata-se de um processo patológico de
etiologia microbiana, que resulta na destruição
localizada dos tecidos dentários;
- CONSIDERAÇÕES GERAIS: doença de origem
bacteriana; as bactérias que se encontram
normalmente na boca, transformam os restos de
alguns alimentos em ácidos (lático, acético, butírico,
propiônico, etc) formados por um processo de
fermentação, que atacam os tecidos mineralizados dos
dentes. Do ponto de vista anatômico e microbiológico,
existem vários tipos diferentes de cáries:
✓ cáries em depressão e fissura;
✓ cárie de superfície lisa;
✓ cárie da raiz; e
✓ cáries na dentina profunda;
- MICROBIOLOGIA DA CÁRIE: várias teorias foram
lançadas para explicar o processo da cárie; a relação
entre bactérias e doenças orais é discutida há muito
tempo. Em 1683, Antoni Van Leeuwenhoek enviou
uma carta à Sociedade Real de Londres onde relatava
sua higiene oral. 1940 é que o papel dos
microrganismos na cárie foi demonstrado. McCLure e
Hewitt (1946) observaram inibição de cárie em ratos.
Um grande número de estudos in vitro e in vivo
demonstra que a cárie não ocorre sem a presença de
microrganismo.
bastonetes gram-positivos não esporulados que, em
geral, crescem melhor sob condições de microaerofilia.
Outras bactérias que frequentemente vem sendo
associadas à cárie, são os estreptococos mutans,
primeiramente descritos por Clark (1924), ao examinar
tecido cariado proveniente de cavidades;
- Atualmente, só o estreptococos mutans e o sobrinus
têm sido associados com a cárie em humanos. Os
estreptococos de grupo mutans possuem um potencial
patogênico particular devido a sua capacidade de
colonizar no dente, produzir uma placa aderente
(formação de glucanos aderentes) e por serem
acidúricos;
- PATÓGENOS DA CÁRIE DENTÁRIA: a complexa
microbiota da placa dental pode conter alguns
patógenos da cárie, os quais aumentam em número e
proporção quando sob pressões seletivas específicas.
Há outras espécies que não são agentes causais da
cárie, mas podem aumentar em proporção no biofilme,
em decorrência dos patógenos principais. As principais
espécies são:
1. Processo de início/estabelecimento de lesões
de cárie – Streptococcus mutans e
Streptococcus sobrinus, exclusivamente
detectadas em humanos. A espécie S. Mutans
é drasticamente a mais prevalente e a mais
estudada. A espécie S. Sobrinus é a segunda
espécie mais comum;
2. Processo de progressão de lesões de cárie
estabelecidas – incluem lactobacillus spp., e
outros microrganismos capazes de sobreviver
e proliferar em meios ácidos, como por
exemplo, o fungo cândida albicans. Estes
microrganismos são favorecidos pelas
condições cariogênicas promovidas por
estreptococos do grupo mutans. Entretanto, a
atuação de espécies do gênero actinomyces
como agente causal e/ou na progressão de
lesões de cárie, é ainda controverso.
- ETIOLOGIA – especificações a seguir:
1. Locais: a cárie é um fenômeno de superfície e
nele intervém obrigatoriamente os
microrganismos. Na produção de cárie, exige-
se o contato entre os microrganismos
envolvidos e o substrato glicídico na superfície
do dente. Resulta a produção da placa dental
e, na intimidade dela, ocorre a fermentação do
 material glicídico e proteico, resultando em
ácidos que iniciam a descalcificação do esmalte
dentário. Logo, temos a representação de sua
origem pelo diagrama de Keyes
(microrganismos + dieta + dente suscetível =
cárie);
2. Gerais ou sistêmicos – fatores hereditários: a
hereditariedade é muito importante, pois o
patrimônio genético herdado dos pais
determina o biotipo constitucional
característico.
Gerais ou sistêmicos – fatores nutricionais ou
dietéticos: importantes principalmente
durante a odontogênese, influindo
decisivamente na maior ou menor resistência
das estruturas dentárias à cárie.
- ANALISAREMOS OS SEGUINTES FATORES
RELACIONADOS À CÁRIE DENTÁRIA:
1. Proteínas: as proteínas são constituintes
orgânicos fundamentais das matrizes do
esmalte e da dentina. Primeiro ocorre a
formação da matriz proteica e, em seguida, há
a precipitação dos sais de cálcio, organizando-
se o esmalte e dentina;
2. Minerais (flúor, cálcio e fósforo): cálcio e
fósforo são importantes na formação dos
cristais de hidroxiapatita – Ca10(PO4)6 * (OH)2
– que sofrem precipitação proteica,
produzindo o esmalte e a dentina
perfeitamente calcificados e endurecidos. Já o
flúor tem a função de manter a higidez dental;
compete desempenhar relevante papel de
proteção do dente;
3. Carboidratos: açúcares diretos ou formados
após a metabolização de massas;
4. Vitaminas: A, C, D e B6;
- FATORES HORMONAIS: os hormônios tireoidianos,
tiroxina e triiodotironina, agem sinergicamente com a
vitamina C na formação da matriz dentinária.
✓ Hormônios tireoidianos: pacientes com
hipotireoidismo, os dentes são mal formados,
feios, mal calcificados e muito susceptível à
cárie;
✓ Hormônios paratireoidianos: o paratormônio,
juntamente com a vitamina D, preside a
calcificação dos tecidos duros;
✓ Hormônios hipofisários: é importante na
formação do órgão do esmalte, que contém
nos ameloblastos, que são as células
encarregadas de formação da matriz proteica
e sua calcificação, originando o esmalte. A
insulina regula o metabolismo da glicose, sem
aumentar muito a nível de glicemia, o que
diminui a relação cálcio-fósforo do esmalte e
da dentina, pré-dispondo mais os dentes à
cárie.
Diagnóstico e Planejamento
- IMPORTÂNCIA DO DIAGNÓSTICO PRECOCE: deve-se
sempre ressaltar a importância do diagnóstico e
tratamento precoces da cárie dentária, pois sabemos
que, quanto mais desenvolvido o processo patológico,
maiores serão as implicações para o lado do complexo
dentinho-pulpar. Acrescentam-se, ainda,
consequências nocivas para o lado do periodonto,
oclusão, articulação temporomandibular (ATM), além
das implicações para o organismo em geral;
- Lesões brancas, quando diagnosticadas
precocemente, permitem o tratamento por meio de
remineralização. Sendo empregados métodos
preventivos adequados, não haverá necessidade de
preparos cavitários e procedimentos restauradores;
- Os processos cariosos que se desenvolvem em
cicatrículas e fissuras, podem ser evitados desde que
essas falhas de estrutura do esmalte sejam detectadas
logo após a erupção do dente, e tratadas com métodos
preventivos, tal como a aplicação de selantes;
- O processo carioso e suas implicações têm sido
motivo de grande preocupação para todos aqueles que
exercem as suas atividades profissionais de
consultório, de ensino e pesquisa no campo da
odontologia;
- COLETA DE INFORMAÇÕES NO DIAGNÓSTICO:
anamnese, exame clínico intrabucal, exame clínico
dental e exames auxiliares;
1. Anamnese:
✓ Doenças, medicamentos e terapias;
✓ Padrões dietéticos do indivíduo;
✓ Conhecimento e atitude do indivíduo;
✓ Hábitos de higiene oral e utilização de
compostos fluoretados;
✓ Status socioeconômico;
2. Exame clínico intrabucal:
✓ Fatores salivares;
 ✓ Higiene bucal;
✓ Experiência anterior e atual da doença;
✓ Exame das características da lesão;
3. Exame clínico dental:
✓ Exame visual;
✓ Sinais;
✓ Sintomas;
4. Exames auxiliares:
✓ Radiografias (exames de imagem).
- DIAGNÓSTICO CLÍNICO: o diagnóstico clínico
geralmente ocorre com base no exame visual, sob
condições de luz natural e sem exigência de ambientes
clínicos, mediante uso de espelho plano e sonda
exploradora. Face às novas características de
desenvolvimento do processo da cárie, tem sido
sugerido que não mais deva utilizar sondas
exploradoras porque elas podem produzir
rompimentos traumáticos na superfície do esmalte,
tornando desta forma, as fissuras mais susceptíveis à
progressão da cárie;
- SINAIS: manchas esbranquiçadas ou amarronzadas;
se não tratada, a cárie pode avançar em direção à
dentina, tornando-se mais profunda e sensível a dor.
Posteriormente, avança até a região da polpa dentária,
causando a inflamação dela (pulpite) e intensa dor.
Caso não seja efetuado o tratamento adequado,
poderão surgir abscessos dentários ou condições mais
graves;
- SINTOMAS: dor na bochecha e em dentes,
inflamando uma boa parte da boca;
- MÉTODOS: vários métodos estão disponíveis para o
diagnóstico de cárie. Os dois principais – clínico e
radiográfico – são analisados de forma individualizada,
enquanto os demais (transiluminação, óptica,
separação temporária dos dentes, medição da
resistência elétrica e outros), são enfocadas em
seguida na condição de alternativas;
- CLASSIFICAÇÃO (quanto à evolução):
1. Aguda: desenvolvimento rápido, e resulta em
comprometimento precoce da polpa dental;
ocorre mais frequentemente em crianças e
adultos jovens. Em razão da rápida evolução
do processo carioso, não há formação de
dentina de reação por parte da polpa dental. A
cárie rampante é um exemplo típico de cárie
dentária aguda;
2. Crônica: é de evolução lenta, permitindo a
esclerose dos canalículos dentinários, com
consequente menor permeabilidade
dentinária e formação de dentina de reação.
Possui, frequentemente, coloração castanho-
escuro. A dor não é característica comum da
cárie crônica, ao contrário da cárie aguda.
- CLASSIFICAÇÃO (quanto à localização):
1. Cicatrícula e fissura: localizadas nas superfícies
oclusais de molares e pré-molares; nos terços
oclusais da superfície palatina dos incisivos e
caninos superiores, abaixo do cíngulo; e na
superfície palatina dos molares superiores;
2. Cáries de superfícies lisas: estão localizadas no
terço cervical das superfícies vestibulares e
lingual de todos os dentes (denominados de
lesões de superfícies lisas e livres), e nas
superfícies proximais de incisivos e caninos;
3. Outra: além da classificação citada, Shafer
Hine e Levy, Thoma e Robinson, distinguem
ainda dois tipos de processos cariosos:
✓ Primária – tem seu início nas
cicatrículas, fissuras e superfícies lisas
do dente;
✓ Secundária – detectadas ao redor das
margens das restaurações. Causas
principais: má adaptação, contração
dos materiais restauradores,
restaurações com margens rugosas ou
com excessos, fraturas das bordas da
restauração e do esmalte das margens
cavitárias.
- EXAMES AUXILIARES (diagnóstico radiológico): o uso
de raios X melhora a capacidade profissional de
diagnosticar de modo correto as cáries dentais, mas a
realização de radiografias interproximais (bite-wing) ou
periapicais em massa acompanhando os exames
clínicos e epidemiológicos, é muito contestável;
- MÉTODOS ALTERNATIVOS:
1. Transiluminação com fibra ótica: é usada para
diagnosticar processos cariosos nas faces
proximais de incisivos e caninos;
2. Medição da resistência elétrica: a medição da
resistência elétrica do dente (Eletric Resistance
Measure – ERM), surge explorando a
propriedade do tecido cariado de apresentar
uma condutividade elétrica maior que dos
outros tecidos adjacentes;
3. Separação temporária de dentes posteriores:
para possibilitar o exame direto de superfícies
ocultas, ressurgiu o emprego de elastômero ou
bandas ortodônticas;
 4. Lentes de aumento: meio auxiliar com bom
potencial de adoção em levantamentos
epidemiológicos;
5. Corantes detectores de cárie: servem para
auxiliar na visualização de lesões iniciais de
esmalte, e para delimitar a existência e
extensão de lesões dentinárias.
- PH DA CAVIDADE BUCAL: até que seja mantido um
pH na cavidade bucal maior que 5,5, a composição da
saliva em cálcio (Ca) e fosfato (P), supera
(supersaturante) o produto de solubilidade de
hidroxiapatita (HA). Logo, a tendência físico-química é
o dente ganhar Ca e P do meio bucal. Deste modo, o pH
5,5 é chamado de ‘crítico’, pois até este limite o
produto iônico das concentrações de Ca e P na saliva
da maioria dos indivíduos, é maior que a dos íons em
equilíbrio de uma suspensão de HA (10-117). Esta
mesma condição ocorre na presença de placa dental,
embora seja totalmente indesejável;
- pH menor que 5,5, a composição da saliva em Ca x P
torna-se inferior (subsaturante) em relação ao produto
de solubilidade da HA, e deste modo, a tendência
físico-química é o esmalte perder Ca e P para o meio
bucal tentando atingir o novo estado de equilíbrio em
função do pH atingido. Toda vez que se ingere açúcar,
ocorre na placa dental uma baixa no pH (inferior a 5,5)
que irá conduzir à dissolução do esmalte (fenômeno
chamado de desmineralização).
- Devido alguns fatores e tempo, o pH retornará ao
normal, sendo restabelecidas novamente as condições
físico-químicas supersaturantes. Assim, a tendência é o
esmalte ganhar Ca e P do meio bucal, tentando repor o
perdido pelo processo de desmineralização. Este
fenômeno, se efetivo, levará ao que chamamos de
remineralização;
- A cárie dental será consequência do desequilíbrio
entre os fatores de desmineralização e ✓
remineralização, sendo função direta das
concentrações que mantenham um pH crítico (<5,5) na
cavidade bucal. O seu desenvolvimento tem que ser
discutido em termos de risco, em relação a:
1. Fatores do hospedeiro que possibilita maior
formação e retenção de placa. Ex.: pacientes
com aparelho ortodôntico;
2. Fatores salivares em termos de capacidade
tampão e fluxo salivar, tanto em deficiência,
como sua inacessibilidade a todas as
superfícies dentais;
3. Fatores microbiológicos em termos de
capacidade de induzir ao pH mais crítico;
4. Dieta do paciente em termos de frequência
e/ou retenção do açúcar na cavidade bucal;
- PREVENÇÃO: escovar corretamente os dentes,
massageando as gengivas e usando pastas dentais com
flúor após as refeições (se tiver alergia ao flúor – rash –
procure um creme dental com menos fluoreto, ou com
outro tipo do composto, como MFP ou o fluoreto de
cálcio, ou ainda diminua a quantidade de creme). Use
o fio dental após as refeições e principalmente antes
de dormir. O fio dental remove os restos de comida e a
placa bacteriana nos locais onde a escova não chega.
Evitar o consumo frequente de bebidas ou alimentos
açucarados, principalmente aqueles que agridem os
dentes, como os refrigerantes; se o consumo excessivo
de açúcar não puder ser evitado, procure escovar os
dentes imediatamente após seu consumo;
- Não escove os dentes de imediato após o consumo
específico de refrigerantes. Espere 15 minutos
(cuidado, o pH da placa começa a cair após 5 minutos
da ingestão de sacarose). Deve-se procurar o dentista
ou o higienista oral pelo menos uma vez a cada 6
meses; este poderá detectar inícios de cáries e dar
orientações quanto às técnicas de escovação, uso de
flúor etc.;
- SELANTE: selantes de fóssulas e fissuras em
programas preventivos públicos e privados como
método de prevenção e terapêutico, gera uma
diminuição do número de bactérias no dente selado.
Selamento da superfície oclusal retarda ou diminui a
progressão da cárie;
- A eficiência dos selantes depende do conhecimento
de alguns aspectos clínicos, como:
✓ diagnóstico correto e preciso da lesão;
✓ determinação do risco de cárie;
domínio da técnica de aplicação;
✓ educação para higiene; e
✓ controle através de revisões periódicas.
- FLÚOR: a promoção de saúde bucal pode ser feita
pelo controle de placa dental, da dieta e pelo uso de
flúor (F). Para que este uso seja fundamentado,
utilizamos hoje do conhecimento existente em pelo
menos 4 níveis:
1. Dinâmica do desenvolvimento da lesão de
cárie;
2. Entendimento do mecanismo de ação;
3. Conhecimento sobre farmacocinética; e
4. Toxidade.
- TRATAMENTO: a compreensão científica e a postura
dos pacientes estão fazendo com que os dentistas
adotem uma abordagem crescentemente menos
invasiva no controle de cárie dentária e nos
procedimentos restauradores. Lidar com ela como uma
doença é crucial neste requisito. Isto requer um
comprometimento maior para o controle
bacteriológico e o aumento da resistência dos dentes.
Sobretudo, é necessária uma interação considerável
entre as medidas de promoção de saúde e o
tratamento restaurador conforme a odontologia
avança;
- DIETA: possui um papel central no desenvolvimento
da doença. Há uma relação causal entre o consumo de
carboidratos fermentáveis e o desenvolvimento de
lesões cariosas em humanos e animas (laboratório);
- Os fatores fundamentais que conduzem ao início e
progressão das lesões cariosas, foram primeiramente
elucidados por Miller (1890), quando reconheceu que
a metabolização dos carboidratos por bactérias orais,
com geração de produtos finais ácidos, se constituía no
evento central do processo de desmineralização do
dente;
- O consumo de açúcar tem permanecido constante em
vários países altamente industrializados durante as
últimas décadas, sendo que a diminuição da doença
nestes países é atribuída ao uso de fluoretos nas suas
várias formas, mais frequentemente em dentifrícios
(pasta dental);
- O consumo de adoçantes é uma realidade em muitos
países. Tem aumentado o uso de alimentos com
substitutos de açúcar, em especial dos refrigerantes e
gomas de mascar. Inversamente, sugere-se que o
aumento da prevalência de cárie em algumas
sociedades está ligado a mudanças mundiais na
produção e consumo da sacarose;
- Apesar da diminuição da prevalência de cárie nos
países industrializados, ela continua sendo um
problema de saúde pública na medida em que 95% da
população apresenta esta doença. Ela ainda é a maior
responsável pela perda de peças dentárias em todas as
idades, mais do que qualquer outra doença;
- MODIFICAÇÕES DA DIETA: preventivamente em
relação a ingestão dos carboidratos, devemos observar
os seguintes princípios:
✓ diminuir a frequência de ingestão de
carboidratos, principalmente de sacarose;
✓ evitar componentes da dieta com
propriedades adesivas contendo sacarose;
✓ evitar a ingestão de alimentos açucarados
sólidos;
✓ usar açúcares menos cariogênicos do que a
sacarose.
- FATORES RELACIONADOS:
1. Saliva: considerando o papel crítico da saliva
na proteção da dentição à cárie dental, é
provável que parte significativa do observado
aumento da suscetibilidade à cárie em
indivíduos desnutridos, seja decorrente das
alterações na velocidade de secreção salivar e
nos componentes salivares. A desnutrição
pode diminuir a resistência do hospedeiro a
doenças infecciosas devido à modificação da
imunidade celular, humoral e inespecífica. A
imunidade celular não interfere no processo da
doença cárie. A imunidade humoral se associa
em especial à secreção de imunoglobulinas
salivares, e a inespecífica, volta-se à secreção
de lactoperoxidade, lisozima e lactoferrina,
que podem estar envolvidas com o processo de
cárie. A quantidade e qualidade da secreção
salivar também responde a deficiências
nutricionais no período pós-eruptivo
(variações na dieta). Curtos períodos de
extrema restrição alimentar em adultos
causam diminuição na secreção e composição
salivar. Os estudos que avaliam o efeito da
desnutrição na secreção salivar e sua relação
com a suscetibilidade à patologia, não são
conclusivos. Por fim, a influência da nutrição
sobre esta doença é limitada, visto que há um
fenômeno principalmente local (ocorre de
forma íntima na interface entre o dente e a
placa);
2. Nível socioeconômico: o avanço das pesquisas
nas últimas décadas, permitiu melhor
compreensão acerca do processo de
desenvolvimento e progressão da doença,
bem como a possibilidade de controle da sua
evolução nos estágios mais precoces de
instalação. O século XX sofreu um grande
avanço na saúde oral. Contudo, os dentistas
agora estão a observar um paradoxo: a erosão
dentária. Dentes saudáveis e duradouros,
estão cada vez mais a mostrar sinais de
desgaste, que são definidas como erosão ácida
(está ligada ao consumo de bebidas e
alimentos ácidos). Estes elementos
 desmineralizam o esmalte, tornando-o mais
susceptível à abrasão, especialmente através
da escovação. Inicialmente parece inofensivo,
mas sua progressão pode resultar em
hipersensibilidade da dentina, perda da forma
e da cor do dente, levando a intervenção por
meio da restauração.

- FISIOPATOLOGIA DA EROSÃO ÁCIDA (primeiros

sintomas):

1. Brilho e textura: a superfície dentária perde o

seu brilho e textura, tornando-se macia à
medida que o esmalte é desgastado;
2. Cor: os dentes tornam-se amarelados à
medida que o esmalte vai diminuindo de
espessura, sobressaindo a cor amarela da
dentina subjacente;
3. Transluscência: os bordos incisais tornam-se
mais finos, fazendo com que o dente pareça
mais translúcido.

- FISIOPATOLOGIA DA EROSÃO ÁCIDA (fases

avançadas):

4. Estrutura: surgem pequenos traços de fratura

ou fraturas nos bordos incisais fragilizados
devido à menor espessura dentária;
5. Forma: as restaurações podem parecer em
sobreoclusão. Surgem lesões cuneiformes na
zona cervical e as superfícies oclusais tornam-
se escavadas.

- RECOMENDAÇÕES PARA PREVENÇÃO DA EROSÃO

DENTÁRIA: reduzir ou eliminar o consumo de bebidas
carbonadas; deixar de reter alimentos e bebidas ácidas
na boca; mascar pastilhas ou chupar rebuçados sem
açúcar após uma refeição ácida, para estimular a saliva
e proteger o esmalte; espere pelo menos uma hora
após o consumo de bebidas ou alimentos ácidos, até
escovar os dentes; escove com uma escova suave,
utilizando um dentifrício pouco abrasivo, com pouca
acidez e com muito flúor;

- DINÂMICA DO DESENVOLVIMENTO: muito se

pesquisou sobre a possibilidade de se conseguir um
dente perfeito, que em função da composição química
do esmalte, fosse indiferente aos desafios do meio
ambiente e, portanto, resistente à cárie. Na realidade,
o dente apresenta em relação ao meio ambiente bucal,
um comportamento nada estático (e sim, altamente
dinâmico).