Bioquímica da cárie

Zilda Figueirêdo
UFPE
2014
 Cárie dentária

É uma doença infecciosa crônica, caracterizada pela desmineralização dos

tecidos duros dentais, mediada por bactérias e que pode culminar na
destruição do dente.
A lesão da carie propriamente dita, ou cavidade, é o resultado de um
processo de desequilíbrio entre os fatores de proteção do dente e fatores
patológicos, que resulta na perda do mineral. Essa perda ocorre quando o
pH na placa dental atinge um ponto critico, em torno de 5,5, sendo que a
produção de acido é decorrente da fermentação bacteriana dos açucares
ingeridos pela dieta.
 Etiologia da Cárie
Ao longo do tempo, foram propostos diferentes conceitos sobre a etiologia da cárie
dentária.

Miller em 1890 introduziu a teoria químico-parasitária ou da placa inespecífica, segundo

a qual as espécies bacterianas localizadas nas superfícies dentárias são capazes de
contribuir para o ataque ácido sobre as superfícies do esmalte.

Paul Keyes, (1960) desenvolveu um diagrama que

demonstra a natureza multifatorial da cárie. Neste
diagrama, observa-se que pelo menos três fatores
etiológicos são essencialmente necessários para que a
doença cárie se desenvolva (hospedeiro, microbiota e
dieta).
Posteriormente um quarto fator foi adicionado (tempo),
uma vez que os três primeiros precisam estar presentes
por um determinado período de tempo, para que a
desmineralização progressiva do esmalte ocorra.
Hipótese placa Atualmente
Hipótese placa específica
não específica
1950 2000
placa = patogênica animal + S. mutans Cáries
deve ser eliminada
outros animais

mais placa Bactérias cariogênicas:

S. mutans (SM)
Mais doença lactobacilos

Alta
71%proporção
de fissurasdecariosas:
SM sem>cáries
10% MS/ Desenvolvimento de
cáries
70% de sem o SM.sem cáries: MS não detectado
fissuras
alguma placa Contribuição de outras bactérias: S. mitis, S. salivarius, S.
anginosus
sem caries Cárie rampante: MS & lactobacilos

Tratamento e prevenção: eliminar infecção específica

Tratamento - Antibióticos e imunização
eliminação da Bactéria e número de lesões cariosas
placa
 Atualmente Hipótese da placa ecológica Marsh PD, 1994

2000

•SM & outros microrganismos= bactéria endógena (residente cavidade oral)

•Homeostase microbiana

•Mudança no ambiente local alteração na microflora

Ingestão frequente de açúcar diminuição pH frequente

favorece desenvolvimento de espécies cariogênicas

cáries
 Hipótese da placa ecológica

Segundo a teoria da placa ecológica, uma alteração em um fator

ambiental chave (por exemplo consumo de açucar) produz um
desequilíbrio na comunidade microbiana da placa que favoreça a
sucessão e dominância de microorganismos com potencial cariogênico,
no caso da doença cárie.

Em indivíduos com uma dieta de baixo teor de açúcar e

consequentemente baixa produção de ácido, a microbiota permaneceria
estável, mantendo em equilíbrio o processo de desmineralização-
remineralização.
 Fatores etiológicos da cárie dental

1. Fatores primários
1.1 fatores do hospedeiro - morfologia dentária, composição química
dos tecidos dos dentes, saliva, hormônios.
1.2 dieta - carboidratos (CHO), tempo de permanência na cavidade oral,
frequência de ingestão.
1.3 microbiota

2. Fatores secundários - embora não essenciais podem favorecer a

progressão e severidade da cárie
2.1 higiene oral
2.2 flúor
2.3 fator socio-econômico
2.4 estado geral de saúde
2.5 predisposição genética
 1.1 Fatores do hospedeiro – morfologia dentária

Morfologia dentária – localização, posicionamento na arcada, anatomia

dentária (tamanho, forma), cronologia e sequência de erupção.
A má formação da arcada favorece a retenção de alimentos e a placa
bacteriana, dificultando os processos de auto-limpeza e/ou higienização.

Localização – incisivos inferiores são os menos susceptíveis a cáries devido a

sua localização próxima aos ductos de abertura dos canais excretores das
glândulas sub-maxilares e sub-linguais, possuem todas as superfícies
praticamente lisas.
As superfícies oclusais são as que apresentam maior índice de cárie seguido
das interproximais.
 Tipos de Cáries Dentais

- Dente sadio
 
 
- Cárie Oclusal (atinge a superfície do dente)
 

- Cárie Interproximal (pode atingir e cariar o dente vizinho)

 
 
- Cárie Cervical (atinge a região da raiz do dente)
 1.1 Fatores do hospedeiro – composição
química dos tecidos dentários mineralizados

Alterações do esmalte podem condicionar a uma maior susceptibilidade a cárie

dentária conforme a causa que as origina.
 1.1 Fatores do hospedeiro – saliva
A saliva desempenha um papel importante na proteção das estruturas dentarias
e manutenção da integridade dos dentes.

Como a saliva influencia o processo carioso

• O fluxo salivar pode reduzir o acúmulo de placa na superfície do dente e
também aumentar a taxa de eliminação dos carboidratos da cavidade
oral.
• A difusão de componentes salivares (tais como Ca, fosfato e fluoretos)
para a placa, pode promover a remineralização de uma lesão cariosa
inicial.
• A ação tamponante da saliva, bem como a presença de amônia e uréia
componentes da saliva podem neutralizar a acidez que ocorre quando
bactérias da placa metabolizam carboidratos.
• Diversos componentes da saliva (lisozima, lactoperoxidase e lactoferrina)
tem uma ação antibacteriana.
• Moléculas de IgA são secretadas por células plasmáticas nas glândulas
salivares. A concentração total de IgA na saliva pode ser inversamente
relacionada com a presença de cáries.
• Proteínas salivares podem aumentar a espessura da película adquirida e
retardar o movimento de Ca e fosfato para fora do esmalte.
 1.1 Fatores do hospedeiro – Fatores hormonais
Hormônios tireoidianos: Os hormônios tireoidianos, tiroxina e l-tironina, agem
sinergicamente com a vitamina C na formação da matriz dentinária. Nos
pacientes que apresentam hipotireoidismo, os dentes são mal formados, mal
calcificados e muito susceptíveis à cárie.

Hormônios paratireoidianos: o paratormônio, juntamente com a vitamina D,

promove a calcificação dos tecidos duros.

Hormônios hipofisários: são importantes na formação do órgão do esmalte, que

contem os ameloblastos, que são as células encarregadas de formação da
matriz protéica e sua calcificação, originando o esmalte.

Insulina: a insulina regula o metabolismo da glicose, sem ela aumenta muito o

nível de glicemia, o que diminui a relação cálcio-fósforo do esmalte e da
dentina, pré-dispondo mais os dentes à cárie.
 1.2 Dieta - Cariogenicidade dos alimentos
Os carboidratos contribuem pelo menos de duas maneiras para a patogênese da cárie:
produção de polímeros, dando origem a um estroma ligando os microrganismos entre
si e aos dentes e produção de ácidos orgânicos, causando queda do pH na cavidade
oral.

Fatores dietários
Quantidade e tipo de carboidrato - Carboidratos complexos são considerados menos
cariogênicos do que os açucares simples (sacarose, glicose, frutose), com a sacarose
sendo possivelmente o mais cariogênicos devido à função ímpar na produção de
polissacarídeo extracelular.
Consistência
Retentividade
Fatores protetores nos alimentos

Fatores individuais
Padrão alimentar
Frequência ingestão
O tempo do desaparecimento dos açúcares pode ser prolongado pelo fluxo salivar
reduzido, e fatores que aumentam o tempo de contato dos alimentos com as
superfícies dentárias (cavidades de cáries, restaurações defeituosas, aparelhos
ortodônticos e próteses).
 Fatores protetores dos alimentos

 Cálcio, fosfato, proteínas: queijo e derivados do leite – favorecem a remineralização.

 O queijo é tido como um alimento anticariogênico, pois estimula a secreção salivar.
 Alimentos gordurosos podem formar uma barreira de proteção do esmalte,
funcionando assim, como uma medida de proteção contra a cárie dentária.
 Polifenóis – tanino (cacau, café, chocolate) - Interferem com a atividade da glicosil
transferase no S. mutans reduzindo a formação da placa.
Açucares e cárie dental. Touger-Decker R, van Loveren C. American J Clin Nutr 2003;78(suppl):881S-92S.

Potencial cariogê
cariogênico
 1.3 Microbiota - Patógenos da cárie dentária

Processo de início/estabelecimento de lesões de cárie

A espécie S. mutans é drasticamente a mais prevalente e a mais estudada. A
espécie S. sobrinus é a segunda espécie mais comum.

Processo de progressão de lesões de cárie estabelecidas

Incluem Lactobacillus spp e outros microrganismos capazes de sobreviver e
proliferar em meios ácidos.
Fatores de virulência dos microrganismos cariogênicos

Os fatores de virulência podem ser definidos como as características que tornam um

microrganismo patogênico.

Somente conhecendo estes mecanismos é que poderemos definir estratégias para

controle efetivo da cárie dental.

Fatores de virulência do S. mutans

1. Acidogenicidade - consiste na capacidade de produção de ácidos a partir da

fermentação de carboidratos

2. Aciduricidade – capacidade de sobreviver e continuar a produzir ácidos em baixo pH

3. Produção de polissacarídeos extracelulares a partir da sacarose para facilitar a

adesão a superfície dos dentes – favorece o desenvolvimento da placa

4. Produção de polissacarídeos intracelulares como reserva

 Mecanismos de tolerância ao estresse dos
estreptococos orais
As bactérias orais presentes na placa dental são constantemente submetidas a
variações das condições ambientais, ou estresse ambiental, incluindo alteração do pH,
temperatura, oxigênio e disponibilidade de nutrientes.

Necessidades de adaptação ao ambiente

respostas ao estresse

expressão alterada de alguns expressão de novas propriedades

determinantes de virulência influenciando o progresso da doença oral

Mechanisms of acid stress

tolerance in S. mutans.
 1. Fatores de virulência - Acidogenicidade

Capacidade da bactéria produzir ácidos orgânicos a partir de carboidratos fermentáveis.

Glicólise

Glicose 2 ácido láctico + 2 ATPs

Bactéria
Bactéria homofermentativa - produz > 90% ácido láctico
cariogênica

Bactéria heterofermentativa - produz uma mistura de metabólitos (ácidos - acético,

propiônico, succínico, fórmico - etanol)
 2. Fatores de virulência - Aciduricidade

A aciduricidade é definida como a capacidade de tolerar e proliferar em meios com

pHs ácidos.

A acidificação do biofilme, decorrente da fermentação de diversos carboidratos, inibe

o crescimento de diversos microrganismos comensais competidores da placa dental,
como por exemplo S. sanguinis, o que favorece o crescimento de S. mutans devido à
sua aciduricidade.
 Aciduricidade do S. mutans
Vias metabólicas que contribuem para a tolerância ácida por aumentar o pH
citoplasmático e/ou gerar ATP.

AgDS = agmatina deiminase

BCAA = AA cadeia ramificada;
MLF = fermentação maloláctica
 Função da agmatina deiminase (AgDS)

Agmatina, que está presente no biofilme oral, é inibitória

para o crescimento do S. mutans, e a AgDS elimina este
composto do ambiente.

Agmatina + H20  N-carbamoilputrescina + NH3 + ATP

Com a diminuição do pH da placa as bactérias sensíveis a ácido induzem a produção

de agmatina pela arginina descarboxilase, tentando inibir o crescimento do S. mutans.
Em pH baixo e na presença de agmatina o S. mutans induz a AgDS que converte a
substância inibitória em putrescina, e amônia com produção concomitante de ATP.
O ATP gerado a partir do catabolismo da agmatina pode ser usado para fornecer
energia ao sistema de bombeamento de prótons F1F0-ATPase, e a amônia alcaliniza o
citoplasma.
A manutenção de um pH alcalino no citoplasma em comparação com o meio
extracelular permite ao  S. mutans  continuar crescendo e produzindo ácido que causa a
desmineralização do dente.
 F1F0-ATPase

Esta tolerância a ácidos ocorre principalmente porque S. mutans apresenta uma

bomba translocadora de prótons na sua membrana celular, denominada F1F0 -
ATPase, mantém o pH intracelular por volta de 7,5.
Quando culturas de S. mutans tornam-se acidificadas, esses organismos aumentam
os níveis de produção e atividade da enzima F1F0 - ATPase, para remover prótons do
seu citoplasma e proteger relativamente enzimas glicolíticas e ácido-sensíveis.
 BCAA – aminoácidos de cadeia ramificada

O metabolismo de aminoácidos é parte da resposta adaptativa  do S. mutans.

Piruvato é um intermediário metabólico chave, que quando desviado para

outras vias metabólicas como a biossíntese de aminoácidos, resulta na
diminuição do estresse ácido por diminuir a quantidade de ácido ajudando a
manter o pH intracelular.

MLF – fermentação maloláctica

MLF converte L-malato em L-lactato and CO2 e regenera ATP, que é usado
para bombear prótons através da membrana
 Aciduricidade de outros microrganismos

Produção de alcalis: os produtos finais são amônia e/ou CO2

Ureólise - S. salivarius, A. naeslundii, haemophili usam a urease para hidrolisar a

uréia na saliva.

Reação de Stickland – reação de desaminação acoplada com produção de amônia

Sistema Arginina deiminase (principal fonte de amônia) - S. gordonii, S. rattus, S.

sanguis, lactobacilos, espiroquetas possuem a enzima arginina deiminase que
cataliza a seguinte reação:

L-arginina + H2O  L-citrulina + NH3

.
3. Fatores de virulência - Síntese de Polissacarídeos extracelulares (PECs )

Antes que a sacarose entre na célula, <10% da sacarose glucanas & frutanas

Difunde para os arredores da placa

Permanece associado com a célula

glicana frutana

Glicanas  Principal componente da matriz interbacteriana

 Barreira para a difusão de ácidos para fora da placa

PEC pode servir como depósito de carboidratos:

Frutanas – degradadas rapidamente em poucas horas,
Glucanas – períodos maiores.
S. mutans Sacarose
Ligação dissacarídica energia

Frutosiltransferase Glicosiltransferase

Frutanas Glucanas

Sítios de ligação Glucanas

Acúmulo placa
(superfície S. mutans)

+ glicanas

Aderência & acúmulo

Glicosiltransferase:
Fator de virulência do S.mutans
Micrografia eletrônica de varredura do S. mutans crescido em glicose (esquerda), e
sacarose (direita). O material amorfo cobrindo as colônias é o polissacarídeo extracelular

glucose sacarose

 sacarose e não glicose é necessária para a síntese do PEC.

 PEC permite a bactéria acumular na superfície.
 4. Fatores de virulência - Síntese de Polissacarídeos intracelulares (PIC)

•Produzido pela maioria das bactérias da placa.

•Havendo excesso de nutrientes: até 20% da sacarose é convertida em PIC
•Armazenamento como glicogênio-amilopectina
•Produção de energia e ácidos (sub-produto) quando os CHO dietários forem escassos

PIC como fator de virulência:

•Contribui para a acidogenicidade (produção prolongada de ácidos por exemplo após as
refeições a partir dos PICs armazenados).
•Contribui para a aciduricidade

Direciona prótons para

fora da célula
PIC Energia para ATPase

Adapta para ambiente

com pH baixo
 Adaptação a variações no nível de nutrientes

Para prosperar na placa dental, onde há uma flutuação considerável nos nutrientes, o
S. mutans deve poder ajustar seu metabolismo e padrões de expressão de genes para
maximizar o uso de substratos disponíveis.

Apesar da necessidade de resistir a períodos de limitação de nutrientes, a exposição

abrupta a um excesso de carboidratos da dieta pode conduzir à acumulo rápido de
intermediários glicoliticos tóxicos, à acidificação do ambiente, e a estresse osmótico.
Para sobreviver à falta de nutrientes, lidar com os efeitos prejudiciais de intermediários
glicoliticos, e manter concentrações apropriadas de NAD/NADH+, o S. mutans
desenvolveu uma sofisticada rede regulatória que combina o regulação da transcrição
com a modulação da atividades de enzimas alostéricas para coordenar o fluxo ótimo
dos carboidratos
Dinâmica do desenvolvimento da cárie
 Estrutura do esmalte
• Principal mineral componente - cristais de fosfato de cálcio ~ Hidroxiapatita (HA)
Ca10(PO4)6(OH)2.

•Conceito atual - mineral nos dentes é HA carbonada. O carbonato (CO 3)2- substitui
(PO4)3- ou 2(OH)-.
Os íons carbonato alteram o padrão regular de íons na estrutura do cristal tornando a
HA carbonada mais solúvel em ácido do que a HA pura. Existem ainda outros
elementos traço (impurezas): F, Na, Cl, Mg, K, Zn, Si, Sr

Estrutura cristalina da hidroxiapatita

encontrada em ossos e dentes
O processo carioso apresenta uma dinâmica de desmineralização e remineralização
do tecido dental. Do ponto de vista fisiológico e bioquímico este é o mecanismo
natural de proteção dos dentes contra as perdas de minerais. Este equilíbrio depende
do pH encontrado na superfície do dente, que em condições habituais fica em torno
de 6,4 a 7,2.

 O equilíbrio de dissociação da hidroxiapatita é muito sensível ao pH do meio e

exerce seu efeito alterando as concentrações dos íons fosfato não protonados e íons
hidroxila.
pH crítico
 pH crítico
= pH no qual a solução é saturada com relação a um mineral em particular

Se o pH da solução > pH critico supersaturada precipitação do mineral

Se o pH da solução < pH critico subsaturada dissolução do mineral

Condição normal: não ocorre dissolução do dente na saliva ou fluido da placa

Saliva e fluido da placa são supersaturados com relação ao esmalte do dente

 pH da saliva e fluido da placa > pH crítico
 Saliva e fluido da placa contem Ca, P, OH IP > Kps esmalte

O dente dissolverá quando o pH da fase fluida for menor do que o pH crítico.

pH crítico na formação de cárie de esmalte ~ 4.5-5.5

 Coincide com o pH da placa quando a bactéria fermenta o carboidrato
 HAP é subsaturada & FAP é supersaturada
 desmineralização
pH 6.5 6.0 5.5 5.0 4.5 4.0 3.5 3.0

pH Crítico
HAP
deposição cáries
pH 6.5 6.0 5.5 5.0 4.5 4.0 3.5 3.0
remineralização

HAP = hidroxiapatita
 Dinâmica do desenvolvimento da cárie
A queda de pH da placa (ocorrendo a desmineralização) é obtida ao final de cada
refeição e tem uma duração aproximadamente de 45 a 60 minutos.
Enquanto permanecer o pH inferior a 5,5 o dente perderá cálcio e fosfato para o meio
bucal.
Dinamicamente, em função de uma série de fatores e depois de decorrido um certo
tempo, o pH retornará ao normal. São restabelecidas as condições físico-químicas
supersaturantes, assim a tendência é o esmalte ganhar Ca e P do meio bucal tentando
repor o perdido pelo processo de desmineralização. Este fenômeno se efetivo levará
ao que chamamos de remineralização do esmalte. Assim, a cárie será conseqüência
do desequilíbrio entre os fatores de DESMINERALIZÇÃO e REMINERALIZAÇÃO,
sendo função direta das condições que mantenham um pH crítico (< 5,5) na cavidade
bucal

O que realmente implica na formação da cárie é a

frequência com que o consumo de sacarose
acontece.
 Dinâmica do desenvolvimento da cárie
Caso o processo de remineralização não se efetive, ou seja, se há
condições desfavoráveis, com manutenção de pH ácido por período
prolongado e recorrente, o equilíbrio (DES-RE) é perdido e instala-se o
início do processo de lesão de cárie. A progressão deste processo
possibilita a evidenciação macroscopicamente. A lesão de cárie
manifesta-se clinicamente quando surge a mancha branca.
 Curva de Stephan

O valor da curva de Stephan é que fornece

um meio de medir o potencial cariogênico
do alimento. A cariogenicidade é medida
como a área delimitada pelo pH crítico e a
curva mostrada em vermelho no diagrama

Stephan, em 1940, demonstrou que após bochecho com sacarose ocorre

uma queda no pH da placa dental, seguido de um aumento lento ate que o pH de
repouso seja obtido. O tempo varia entre indivíduos e com a natureza do desafio. A
queda do pH geralmente é rápida com o menor valor de pH sendo alcançado em
minutos. Entretanto, a recuperação do pH pode levar de 15 a 40 minutos dependendo
em grande parte da capacidade individual neutralizadora da saliva.
O consumo freqüente de alimentos cariogênicos durante o dia provoca diminuição
frequente do pH, ocorrendo o processo de desmineralização várias vezes ao dia.
 Erosão “corrosão ácida”
Perda do esmalte por ação de ácidos de origem não bacteriana

Ácidos endógenos: ácido gástrico, fluido gengival crevicular

doença do refluxo gastreesofágico, vômitos
Ácidos exógenos: dieta, medicamentos, indústria

Ingestão frequente e prolongada de frutas

ácidas, sucos de frutas e bebidas ácidas.

Erosão dental devido a consumo de vinho.

Mandel L. JADA 2005;136:71-75