Rosácea é uma inflamação crônica de pele que se manifesta principalmente

no centro da face, mas pode se expandir para as bochechas, nariz, testa e

queixo.

Os sintomas variam de acordo com o grau de evolução da doença.

A primeira manifestação é chamada de pré-rosácea. Sua principal

característica é a tendência à ruborização fácil e passageira. O quadro evolui
progressivamente para uma vermelhidão (eritema) no centro da face, que
não regride e está associada a crises de calor e ardência.

Nessas áreas vermelhas, ocorre um aumento de vasos sanguíneos

semelhantes a teias de aranha (telangiectasias) e de pápulas ou pústulas.
Essas lesões inflamatórias se diferenciam das provocadas pela acne porque
não apresentam pontos pretos. É comum também ocorrer coceira e
sensação de ardor.

Nas formas mais graves, a pele fica mais espessa e aparecem nódulos
inflamatórios que aumentam o tamanho do nariz, deixando-o com aspecto
disforme e bulboso. Esses sintomas caracterizam a rinofima, uma
complicação que afeta mais os homens.
Diagnóstico

O diagnóstico é essencialmente clínico. Em alguns casos, a biópsia é

importante para estabelecer o diagnóstico diferencial com outras doenças.

Tratamento

Rosácea é uma desordem crônica da pele para a qual ainda não se conhece
a cura definitiva. O tratamento é indicado de acordo com o grau de
evolução do caso com o objetivo de deter ou, quando possível, reverter o
quadro.

O tratamento pode ser tópico (local), ou sistêmico (com antibióticos por via
oral), ou cirúrgico utilizando laser, a eletrocirurgia e a dermoabrasão. O
fundamental, porém, é evitar os fatores de risco que favorecem a
manifestação da rosácea.

Recomendações

• Não se automedique. Procure um dermatologista tão logo note

alterações na pele do rosto, como vermelhidão e inchaço;
• Evite a exposição ao sol e as mudanças bruscas de temperatura;
• Procure relacionar os alimentos que ingeriu e o uso de cosméticos ou
de produtos à base de corticoesteroides com os episódios de
rosácea;
• Use sempre protetor solar;
• Não tome banho nem lave o rosto com água muito quente.

Alguns alimentos e outras ações ao longo do dia podem piorar os sintomas

como:
• bebidas quentes;
• queijo;
• cafeína;
• alimentos picantes;
 • álcool;
• exercícios aeróbicos.

Quais são as características da rosácea?

A principal característica da rosácea é a vermelhidão no rosto, também

chamada de eritema facial. A rosácea se apresenta com maior força em
regiões como o nariz e as bochechas, se expandindo para pontos como o
queixo e a testa.

Além da vermelhidão, a pele atingida pela rosácea também pode ser mais
seca e apresentar sensibilidade maior, com ardência e muita coceira. Alguns
casos de rosácea contam ainda com o surgimento de pústulas e pequenas
bolhas na face, além de vasinhos sanguíneos que se tornam aparentes.
Em formas mais graves, a rosácea pode se manifestar por meio de um
alargamento do nariz, já que alguns casos fazem com que a pele em torno
do nariz se torne mais espessa e com nódulos inflamatórios.

Existem diferentes tipos de rosácea e todos estão relacionados à forma

como ela se apresenta na pele. Uma mesma pessoa pode ter diferentes
tipos de rosácea. Em 50% dos casos, acaba surgindo a rosácea ocular, que
é uma lesão com sintomas semelhantes a uma conjuntivite, causando
danos aos olhos.

A rosácea afeta apenas o rosto e o couro cabeludo. Ela tem quatro fases:

• Fase pré-rosácea (fase 1): a pele nas bochechas e no nariz fica

ruborizada, mas por períodos mais longos do que o normal, e pode
pinicar.

• Fase vascular (fase 2): a pele parece vermelha e inchada, com pequenos
vasos sanguíneos visíveis próximos à superfície (chamados
telangiectasias).

• Fase inflamatória (fase 3): frequentemente ocorrem pequenas

espinhas, às vezes com um pouco de pus (chamadas pústulas).

• Fase tardia (fase 4): em algumas pessoas, a pele ao redor do nariz às

vezes engrossa, tornando-o vermelho e bulboso (chamado rinofima)
Tipos de rosácea

A rosácea é dívida em quatro tipos. Conheça cada um deles:

• Eritemato telangectasia: o tipo mais comum da rosácea, faz com que

a pele fique avermelhada e com vasos aparentes. É facilmente notada
na face e se agrava com exercícios físicos, exposição solar e consumo
de bebidas alcoólicas. Em alguns casos, apresenta ardência.
• Pápula pustular: além da vermelhidão, este tipo de rosácea apresenta
o surgimento de lesões que se assemelham a espinhas.
• Fimatosa: a inflamação torna a pele mais espessa e avermelhada.
Neste caso, áreas como o nariz podem aumentar de tamanho, tornar-
se irregular e as regiões ao redor do rosto podem ser comprometidas.
• Ocular: este tipo de rosácea acomete a área dos olhos, na região
próxima aos cílios, gerando descamação e vermelhidão. Caso não seja
tratada, pode evoluir e interferir na visão.
FISIOPATOLOGIA DA ACNE

Acne vulgar é a formação de comedões, pápulas, pústulas, nódulos e/ou

cistos como resultado da obstrução e inflamação da unidade pilossebácea
(folículos pilosos e suas glândulas sebáceas acessórias). A acne se
desenvolve na face e parte superior do tronco. Afeta com mais frequência
os adolescentes. O diagnóstico é por exame. O tratamento baseia-se na
gravidade, pode envolver uma variedade de agentes tópicos e sistêmicos
direcionados para reduzir a produção sebácea, infecção, formação de
comedões, inflamação, contagem bacteriana e normalizar a queratinização.

A acne ocorre por meio da interação de 4 fatores principais:

• Produção sebácea em excesso

• Fechamento folicular com sebo e queratinócitos

• Colonização dos folículos por Cutibacterium

acnes (anteriormente Propionibacterium acnes), um
anaeróbio humano normal
• Liberação de múltiplos mediadores inflamatórios

A acne pode ser classificada como

• Não inflamatória: caracterizada por comedões

• Inflamatória: caracterizada por pápulas, pústulas, nódulos e

cistos

Acne não inflamatória

Comedões são tampões sebáceos encravados nos folículos. Eles são
chamados abertos ou fechados, dependendo de os folículos estar
dilatados ou fechados na superfície cutânea. Tampões são facilmente
extrudados dos comedões abertos, mas comedões fechados são mais
difíceis de remover. Comedões fechados são as lesões precursoras da acne
inflamatória.
Acne inflamatória
Pápulas e pústulas ocorrem quando C. acnes coloniza os comedões
fechados, decompõe o sebo em ácidos graxos livres que irritam o epitélio
folicular, o que provoca uma resposta inflamatória por neutrófilos e então
linfócitos, o que perturba ainda mais o epitélio. Os folículos inflamados se
rompem na derme (às vezes precipitados por manipulação física ou fricção
áspera), onde o conteúdo do comedão provoca uma reação inflamatória
local adicional, produzindo pápulas. Se a inflamação é intensa, ocorrem
pústulas macroscopicamente purulentas.

Nódulos e cistos são outras manifestações da acne inflamatória. Nódulos

são lesões mais profundas que podem envolver > 1 folículo, e cistos são
grandes nódulos flutuantes.

Etiologia da acne vulgar

O gatilho mais comum é
• Puberdade

Durante a puberdade, episódios androgênicos estimulam a produção

sebácea e hiperproliferação de queratinócitos.

Outros gatilhos incluem

• Alterações hormonais que ocorrem na gestação ou ciclo

menstrual

• Cosméticos, produtos de limpeza, loções e roupas oclusivos

• Alta umidade e transpiração

A associação entre exacerbações da acne e lavagem facial inadequada,

masturbação e atividade sexual é infundada. Alguns estudos sugerem uma
possível associação da acne com produtos de leite desnatado e dietas com
alto teor glicêmico. A acne pode diminuir no verão devido aos efeitos anti-
inflamatórios da luz solar. A proposta de associação entre acne e
hiperinsulinemia ainda requer mais investigações. Alguns fármacos (p. ex.,
corticoides, lítio, fenitoína, isoniazida) pioram a acne ou causam erupções
acneiformes.

Sinais e sintomas da acne vulgar

Lesões e cicatrizes cutâneas podem ser uma fonte significativa de estresse
emocional. Nódulos e cistos podem ser dolorosos. Os tipos de lesões
geralmente coexistem em diferentes estágios.

Os comedões aparecem como pontos brancos e negros. Os brancos

(comedões fechados) são da cor da pele ou lesões esbranquiçadas
palpáveis, de 1 a 3 mm de diâmetro; os comedões negros (comedões
abertos) são semelhantes em aparência, mas com um ponto negro central.
Pápulas e pústulas são lesões avermelhadas, de 2 a 5 mm de diâmetro.
Pápulas são relativamente profundas. Pústulas são mais superficiais.

Os nódulos são maiores, mais profundos e mais sólidos que as pápulas.

Essas lesões se assemelham a cistos epidermoides inflamados, apesar de
faltar a estrutura cística verdadeira.
Cistos são nódulos supurativos. Raramente, os cistos formam abscessos
profundos. A acne cística de longa duração pode causar cicatrizes que se
manifestam como pequenos e profundos furos na pele (tipo icepick, ou
“furador de gelo”), depressões rasas, depressões profundas ou cicatrizes
hipertróficas (queloides).
A acne conglobata é a forma mais grave da acne vulgar, acometendo mais
os homens do que as mulheres. Os pacientes têm abscessos, fístulas
exsudativas, canais fistulosos e cicatrizes queloides e atróficas. O dorso e
o tórax são gravemente afetados. Os membros superiores, abdome,
glúteos e até o couro cabeludo podem ser acometidos.
A acne fulminante é aguda, febril, ulcerativa, caracterizada pelo súbito
aparecimento de abscessos confluentes que levam à necrose hemorrágica.
Leucocitose, dores articulares e edema também podem estar presentes.
O pioderma facial (também denominado rosácea fulminante) ocorre
subitamente na região mediana da face em mulheres jovens. Pode ser
análogo à acne fulminante. A erupção consiste em placas eritematosas e
pústulas, acometendo mento, bochechas e fronte. Pápulas e nódulos
podem se desenvolver e tornar-se confluentes.
Diagnóstico da acne vulgar
• Estimar os fatores contribuintes (p. ex., hormonal, mecânico
ou relacionado com o fármaco)

• Determinação da gravidade (leve, moderada ou grave)

• Avaliar o impacto psicossocial

O diagnóstico da acne vulgar é por exame clínico.

O diagnóstico diferencial é feito com rosácea (na qual não há comedões),

acne induzida por corticoides (não há comedões e as pústulas,
geralmente, estão no mesmo estágio evolutivo), dermatite perioral (em
geral com distribuição mais acentuada nas regiões perioral e periorbital) e
farmacodermias acneiformes (Tipos de reações a fármacos e agentes
causadores típicos). Gradua-se a gravidade da acne como leve, moderada
ou grave com base no número e tipo de lesões; um exemplo do sistema
padronizado é mostrado na tabela Classificação da gravidade da acne.

Prognóstico da acne vulgar

A acne de qualquer grau pode regredir espontaneamente antes dos 20
anos de idade, mas uma pequena parcela de pacientes, geralmente
mulheres, pode ter acne aos 40 anos; as opções de tratamento podem ser
limitadas devido à possibilidade de gestação. Muitos adultos
ocasionalmente desenvolvem lesões leves isoladas de acne. Em geral, as
lesões não inflamatórias e levemente inflamatórias de acne regridem sem
deixar cicatrizes. A acne inflamatória moderada a grave cura-se, mas
quase sempre deixa cicatrizes. As cicatrizes não são somente físicas; a
acne pode ter um forte componente de estresse emocional em
adolescentes que a usam como desculpa para evitar dificuldades de
ajustes pessoais. Indica-se aconselhamento de apoio a pacientes e
familiares em casos graves.

Tratamento da acne vulgar

• Comedões: tretinoína tópica

• Acne inflamatória leve: retinoide tópico, isoladamente ou

associado a um antibiótico tópico, a peróxido de benzoíla ou a
ambos

• Acne moderada: antibiótico oral mais terapia tópica como para

a acne leve

• Acne grave: isotretinoína oral

• Acne cística: triancinolona intralesional

É importante tratar a acne para reduzir a extensão da doença, cicatrizes e

estresse psicológico.

O tratamento da acne envolve uma variedade de agentes tópicos e

sistêmicos direcionados para reduzir a produção sebácea, formação de
comedões, infecção, inflamação, contagem bacteriana e normalizar a
queratinização (Como vários fármacos funcionam no tratamento da acne).
Em geral, a escolha do tratamento se baseia na gravidade; as opções estão
resumidas na tabela Medicamentos utilizados para tratar acne. Ver
também 2016 guidelines of care for the management of acne
vulgaris from the American Academy of Dermatology.
As áreas afetadas devem ser limpas 1 a duas vezes ao dia, mas a lavagem
extra com sabonetes antibacterianos e esfoliantes não proporciona
maiores benefícios.

Pode-se considerar dieta glicêmica mais baixa e moderação da ingestão de

leite para acne adolescente resistente ao tratamento, mas a eficácia
dessas medidas no tratamento da acne permanece controversa (1).
Agentes esfoliantes, como enxofre, ácido glicólico, ácido salicílico e
resorcina podem ser adjuntos terapêuticos úteis.

Contraceptivos orais são eficazes no tratamento da acne inflamatória e

não inflamatória, e espironolactona (começando com 50 mg por via oral
uma vez ao dia, aumentando para 100 a 150 mg [maximo 200 mg] por via
oral uma vez ao dia durante alguns meses se necessário) é outro
antiandrogênio que é ocasionalmente útil em mulheres.

Várias terapias com luz, com e sem fotossensibilizantes tópicos, foram

utilizadas de forma eficaz, principalmente para acne inflamatória.

O tratamento deve envolver a educação do paciente e a elaboração de um

plano que seja realista para o paciente. O insucesso do tratamento
geralmente se deve à pouca adesão e perda de continuidade no controle.
Pode ser necessária a consulta com o especialista.

Como vários fármacos funcionam no tratamento da acne

Acne leve
O tratamento da acne leve deve ser contínuo por 6 semanas ou até
melhora das lesões. É necessário o tratamento de manutenção para
manter o controle da doença.

A terapia de agente único é geralmente suficiente para a acne comedonal.

A base do tratamento de comedões é a administração diária de tretinoína
tópica de acordo com a tolerância. São alternativas para pacientes que não
toleram a tretinoína tópica, gel de adapaleno, creme ou gel de tazaroteno,
creme de ácido azelaico e ácido glicólico ou salicílico. Eventos adversos
observados são eritema, queimação, pungência e descamação. Adapaleno
e tazaroteno são retinoides, como a tretinoína, mas tendem a ser menos
irritantes e fotossensibilizantes. O ácido azelaico tem propriedades
comedolíticas e antibacterianas por um mecanismo não conhecido
podendo ser sinérgico com retinoides.

A terapia com dois agentes (p. ex., uma combinação de tretinoína com
peróxido de benzoíla, um antibiótico tópico, ou ambos) deve ser usada
para tratar a acne papulopustular (inflamatória) leve. O antibiótico tópico
normalmente é eritromicina ou clindamicina. Combinar peroxido de
benzoíla com um desses antibióticos pode ajudar a limitar o
desenvolvimento da resistência. Pode-se usar ácido glicólico em vez de ou
além de tretinoína, mas não mais é utilizado comumente. Os tratamentos
não têm efeitos adversos significativos, exceto xerose e irritação da pele
(e, raramente, reação alérgica ao peróxido de benzoíla).

A extração física dos comedões com extrator específico é uma opção para
pacientes que não respondem ao tratamento tópico. A extração dos
comedões deve ser realizada por médicos, enfermeiras ou assistentes
médicos. Uma extremidade do extrator de comedões é semelhante a uma
lâmina ou baioneta que punciona o comedão fechado. A outra
extremidade exerce pressão para extraí-lo.

Antibióticos orais (tetraciclina, minociclina, doxiciclina e eritromicina)

podem ser usados quando a distribuição das lesões é extensa, tornando
impraticável a terapia tópica.

Clascoterona é o primeiro inibidor tópico do receptor de andrógeno para

o tratamento da acne. Pode ser usada em pacientes com 12 anos de idade
ou mais. Aplica-se creme de clascoterona a 1% 2 vezes ao dia. Os efeitos
adversos incluem rubor, descamação ou ressecamento e prurido; embora
hiperpotassemia e supressão do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal tenham
sido previstas com base em seu mecanismo, esses efeitos não foram
observados clinicamente

Acne moderada

Terapia sistêmica oralcom antibióticos é a melhor maneira de tratar acne

moderada. Antibióticos eficazes para a acne são tetraciclina, minociclina,
eritromicina e doxiciclina e sareciclina. O benefício total leva ≥ 12
semanas.

A terapia tópica, como na acne leve, é geralmente efetuada

concomitantemente com os antibióticos.
Doxiciclina e minociclina são fármacos de primeira linha; ambos podem
ser tomados com alimentos. Tetraciclina também é uma boa primeira
escolha, mas não pode ser tomada com alimentos e pode ter menor
eficácia do que doxiciclina e minociclina. A dosagem de doxiciclina e
minociclina é 50 a 100 mg por via oral 2 vezes ao dia. Doxiciclina pode
causar fotossensibilidade, e minociclina pode ter mais efeitos adversos
com o uso crônico, incluindo lúpus e hiperpigmentação induzidos por
fármacos. A dosagem de tetraciclina é 250 ou 500 mg por via oral 2 vezes
ao dia entre as refeições. Para reduzir o desenvolvimento de resistência a
antibióticos após alcançar-se o controle (geralmente 2 a 3 meses), a dose
é reduzida o máximo possível para manter o controle. A sareciclina é um
novo antibiótico tetraciclina. As dosagens se baseiam no peso: 33 a 54 kg,
60 mg por via oral, uma vez ao dia; 55 a 84 kg, 100 mg, por via oral, uma
vez ao dia; e 85 a 136 kg, 150 mg, por via oral, uma vez ao dia. Os
antibióticos podem ser descontinuados se a terapia tópica mantiver o
controle.

Eritromicina e azitromicina são outras opções, mas podem causar efeitos

adversos gastrointestinais e a resistência aos antibióticos ocorre com
maior frequência. Alguns médicos também usam
sulfametoxazol/trimetoprima, mas pode ocorrer resistência
antibacteriana e essa combinação pode causar reações adversas
medicamentosas raras.

O uso prolongado de antibióticos pode originar foliculite pustulosa por

Gram-negativo ao redor do nariz e na região centrofacial. Essa infecção
secundária incomum pode ser de difícil regressão, sendo tratada com
isotretinoína após a suspensão do antibiótico oral. A ampicilina é um
tratamento alternativo para a foliculite por Gram-negativo. Em mulheres,
o uso prolongado de antibióticos pode causar vaginite por cândida; se o
tratamento local e sistêmico não a curar, o tratamento com antibiótico
para acne deve ser suspenso.

Se o paciente é do sexo feminino e não responde a antibióticos orais,

pode-se considerar uma tentativa com antiandrogênios orais
(contraceptivos orais e/ou espironolactona).

Acne grave
A isotretinoína oral é o melhor tratamento para pacientes com acne
moderada e para os quais os antibióticos foram ineficazes, bem como para
aqueles com acne inflamatória grave. A dose de isotretinoína é,
geralmente, 1 mg/kg, uma vez ao dia, por 16 a 20 semanas, mas a dose
pode ser aumentada para 2 mg/kg, uma vez ao dia. Se os eventos adversos
tornarem essa posologia intolerável, pode ser reduzida para 0,5 mg/kg,
uma vez ao dia. Depois do tratamento, a acne continua a melhorar.
Muitos pacientes não precisam de um 2º tratamento; quando necessário,
só pode ser reiniciado depois de 4 meses da suspensão do fármaco, exceto
em casos graves quando pode ser reiniciado mais cedo. Um segundo
tratamento é mais comum se a dose inicial foi baixa (0,5 mg/kg). Com esta
dose (muito difundida na Europa), menos efeitos adversos ocorrem, mas,
geralmente, a terapia prolongada é necessária. Doses cumulativas vêm
sendo adotada; uma dose total de 120 a 150 mg/kg resultou em taxas de
recorrência mais baixas, e alguns especialistas sugerem uma dose
cumulativa mais alta, de 220 mg/kg (4).
A isotretinoína quase sempre é eficaz, porém seu uso é limitado pelos
efeitos adversos, como ressecamento da conjuntiva e da mucosa dos
genitais, rachaduras nos lábios, artralgias, depressão, elevação dos níveis
de lipídeos e risco de defeitos congênitos, se o tratamento ocorrer durante
a gestação. A hidratação com água seguida da aplicação da vaselina
costuma aliviar a secura das mucosas e pele. Artralgias (principalmente de
grandes articulações ou região lombar) costumam ocorrer. O aumento do
risco de depressão e suicídio é muito divulgado, mas provavelmente é
raro. Embora tenha sido proposto que o risco de doença inflamatória
intestinal nova ou agravada (doença de Crohn e colite ulcerativa) esteja
associado ao uso de isotretinoína, essa associação agora parece
improvável (5).
Antes do início do tratamento, deve-se fazer um hemograma completo,
tests hepáticos, dosagem dos níveis de triglicerídeos e colesterol. Todos
devem ser novamente feitos em 4 semanas e, se não houver alterações,
repetidos somente ao final do tratamento. Os triglicerídeos raramente
alcançam um nível que requeira interrupção do fármaco. Raras vezes a
função hepática está alterada. Como a isotretinoína é teratogênica, as
mulheres em idade fértil devem usar 2 métodos de contracepção por 1
mês antes, durante e, ao menos, 1 mês após o término do tratamento. Os
testes de gestação devem ser realizados antes do tratamento e
mensalmente, até 1 mês depois da terapia.

Acne cística
Injeções intralesionais de 0,1 mL de suspensão de acetonida de
triancinolona a 2,5 mg/mL (a suspensão de 10 mg/mL precisa ser diluída)
são indicadas a pacientes com acne compacta (cística) para melhora clínica
rápida, com redução das cicatrizes. Pode ocorrer atrofia local, porém,
geralmente, é transitória. Em lesões isoladas, muito flutuantes, incisão e
drenagem são benéficas, entretanto pode resultar em cicatrizes residuais.

Outras formas de acne

O pioderma facial é tratado com corticoides por via oral e isotretinoína.

Comumente, trata-se a acne fulminante com corticoides orais e

antibióticos sistêmicos.

Trata-se a acne conglobata com isotretinoína oral e, se grave, corticoides

sistêmicos e se os antibióticos sistêmicos falharem.

Para a acne causada por anormalidades endócrinas (p. ex., síndrome do

ovário policístico, tumores adrenais virilizantes em mulheres),
antiandrogênios são indicados. A espironolactona, que tem algum efeito
antiandrogênico, às vezes é prescrita na dose de 50 a 150 mg (máximo 200
mg) por via oral uma vez ao dia. O acetato de ciproterona é utilizado na
Europa. Quando outros tratamentos falham, tenta-se um contraceptivo
contendo estrógeno e progesterona; são necessários ≥ 6 meses de terapia
para se avaliar o efeito.

Cicatrizes
Pequenas cicatrizes são tratadas com peelings químicos, resurfacing com
laser ou dermabrasão. Lesões mais profundas podem ser excisadas.
Podem-se tratar depressões largas e superficiais com subcisão ou injeção
de colágeno ou outro excipiente. Excipientes, incluindo colágeno, ácido
hialurônico e polimetilmetacrilato são temporários e devem ser repetidos
periodicamente.