TERMO DE CONSENTIMENTO PARA PROCEDIMENTOS ESTÉTICOS

Eu, abaixo identificado(a) e firmado(a), declaro ter sido informado(a) claramente e estar ciente sobre os benefícios, riscos,
indicações, contraindicações, principais efeitos colaterais e advertências gerais, relacionados ao tratamento estético de
CRIOLIPÓLISE, um procedimento estético não invasivo onde um equipamento atua no tecido subcutâneo e promove apoptose
dos adipócitos, através do resfriamento. Este tratamento, tem o potencial de promover resposta fisiológica á fim de melhorar as
disfunções estéticas de gordura localizada e celulite no tecido e região alvo do tratamento.

Os termos técnicos foram explicados e todas as minhas dúvidas foram esclarecidas por Dr.
__________________________________________________________, que é o profissional que conduzirá todo o tratamento
estético. Comprometo-me a seguir todas as orientações profissionais á cerca deste procedimento, o qual me explicou todos os
cuidados para o sucesso e evitar complicações. Entendi que este procedimento é contraindicado em gestantes e lactantes e ressalto
que no momento do tratamento, não possuo marcapasso cardíaco, não tenho implante de metal no local de tratamento, não estou
em tratamento médico, não estou em uso de ácidos, isotretinoína, roacutan ou qualquer outra substância de uso oral ou tópico, e
nunca apresentei quadros alérgicos. Não apresento histórico de insuficiência respiratória, hemoglobinúria paroxística ao frio,
doenças auto-imune, câncer em metástases, sensibilidade ao frio, ou outras doenças ou infecções de pele. Entendo que em caso de
alergias ou outra complicação inesperada, o profissional dará assistência necessária, e por entender que ações alergênicas
inesperadas podem ocorrer, fica o profissional isento neste ato estético de qualquer culpa.

Concordo espontaneamente em submeter-me ao referido tratamento, assumindo a responsabilidade e os riscos pelos eventuais
efeitos indesejáveis decorrentes do procedimento, de indisciplina ou omissão de intolerância particular de minha pele às
substâncias contidas nos produtos e que neste momento me foram informadas tais como: Queimaduras, hiperpigmentação pós
inflamatória, neste caso o profissional me dará suporte para um tratamento tópico. Entendi que a duração dos resultados dos
procedimentos é variável, dependendo do metabolismo e hábitos de cada paciente. Entendi que para se alcançar os objetivos
destes tratamento se faz necessário associação de uma rotina de vida saudável com uma alimentação balanceada e a prática de
atividades físicas.

O tratamento é passível de reações adversas imediatas ou tardias, que são previstas e que foram me informadas no momento da
consulta tais como: Ardor no momento da aplicação, surgimento de edema, eritema, hematoma e coceira, que são reações
transitórias. Comprometo-me em reportar ao profissional qualquer reação não prevista que ocorra na área tradada durante o
tratamento. Estou ciente de que a prática na área da saúde não é uma ciência exata e reconheço que, apesar de o profissional haver
me informado adequadamente sobre as possibilidades de atingir os objetivos do procedimento, não se pode afirmar que os
resultados são garantidos.

Entendo que em caso de desistência deste tratamento, poderei optar por outro procedimento, sem qualquer ônus ao profissional e
clínica e que este termo de consentimento faz parte do contrato de prestação de serviços estéticos. Dou o meu consentimento para
ser fotografado ou filmado antes, durante e depois do procedimento, autorizando o profissional a utilizar minha imagem pessoal
de forma gratuita.

Cidade UF, _____/_____/_____

Assinatura do paciente ou responsável legal por escrito.

Profissional responsável:
Dra.