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TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO PARA

PROCEDIMENTO DE HIALURONIDASE

PACIENTE:
Nome social:
Estado civil: Profissão:
RG n.: CPF n.:
Endereço:
Telefone res.: ( ) Celular: ( )
E-mail:
Área onde será realizado o procedimento:
Clínica:

PROFISSIONAL RESPONSÁVEL:
Registro Profissional n.
Contato:

Através do presente TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO,

eu, _____________________________________, formalizo, nos termos do
processo informacional verbal realizado no dia ____/____/____ no consultório
/clínica _______________________________________________, o conjunto
de informações sobre as vantagens e riscos associados aos procedimentos que
pretendo contratar. Naquela oportunidade fui devidamente informado(a) e
esclarecido(a) em linguagem clara e acessível a mim acerca da realização de
procedimento de HIALURONIDASE a que voluntariamente me submeterei, além
de ter tido oportunidade de refletir e sanar todas as minhas dúvidas, estando
ciente da natureza da obrigação assumida pelo profissional da saúde, bem como
dos benefícios do procedimento, além dos riscos e das complicações que
poderão ocorrer, nos termos das seguintes situações a seguir descritas:

I. DO CARÁTER REPARADOR E OBRIGAÇÃO DE MEIO

Todo procedimento médico é reparador. A saúde humana é o conjunto de bem-

estar físico, mental e social, sendo que os procedimentos invariavelmente
interferem nesse conjunto melhorando e reparando a saúde dos pacientes.

Também é de ciência do(a) paciente que o médico assume neste ato, e em todos
os outros atos médicos, inequivocamente uma obrigação de meio. Não foi
prometido pelo médico nenhum resultado.

II. DO PROCEDIMENTO DE HIALURONIDASE

Foi me esclarecido que a hialuronidase é um procedimento utilizado para quebrar

o ácido hialurônico, uma substância presente naturalmente na pele. Ao injetar a
hialuronidase na área de tratamento, a enzima dissolve o ácido hialurônico,
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permitindo que o excesso seja reabsorvido pelo corpo e restaurando a aparência

natural da área.

A hialuronidase é um procedimento que utiliza a enzima hialuronidase para

dissolver o ácido hialurônico de forma segura e controlada em casos específicos
na área dos olhos. Geralmente, é realizado para corrigir complicações
relacionadas a preenchimento de ácido hialurônico.

O processo pode variar de acordo com o caso e o profissional médico, mas

geralmente envolve etapas iniciadas pela anestesia local a ser aplicada para
minimizar qualquer desconforto.

Em seguida a hialuronidase é administrada em pequenas quantidades através

de injeções delicadas na área afetada. O médico utilizará a dose adequada para
dissolver o ácido hialurônico de forma segura.

Após o procedimento, o profissional irá acompanhar a evolução do tratamento.

Em alguns casos, pode ser necessária mais de uma sessão para alcançar os
resultados desejados.

Como em qualquer procedimento médico, existem riscos associados à

hialuronidase. Por isso, é fundamental seguir as orientações do seu médico e
realizar a intervenção somente com profissionais especializados na área.

A hialuronidase é um procedimento relativamente seguro, mas como em

qualquer procedimento médico, existem riscos e possíveis complicações. É
importante lembrar que a ocorrência de cicatrizes no procedimento de
hialuronidase é rara, mas pode ocorrer em casos específicos, principalmente se
houver algum tipo de reação ou resposta individual.

Cada pessoa responde de forma diferente aos procedimentos médicos, então é

fundamental comunicar qualquer sintoma ou preocupação ao seu médico, para
que ele possa acompanhar e lidar com qualquer complicação que possa surgir.

Em suma, embora as cicatrizes sejam geralmente raras no procedimento de

hialuronidase, o melhor curso de ação é sempre buscar a orientação de um
profissional médico especializado e seguir as instruções fornecidas para
minimizar qualquer risco e garantir uma recuperação adequada.

III. DOS PRINCIPAIS GRUPOS DE RISCOS

A hialuronidase é um procedimento considerado seguro quando realizado por

profissionais de saúde qualificados e em condições clínicas adequadas. No
entanto há situações em que o uso da hialuronidase pode não ser apropriado ou
deve ser feito com cautela. As contraindicações para o procedimento com
hialuronidase podem incluir:
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• Alergia conhecida à hialuronidase ou a qualquer componente da

formulação: Pessoas alérgicas à enzima ou a outros ingredientes
presentes no produto não devem receber a hialuronidase.

• Infecção no local de aplicação: Se houver sinais de infecção na área

onde o preenchimento foi administrado, a hialuronidase pode não ser
recomendada até que a infecção seja tratada e resolvida.

• Gravidez e lactação: A segurança do uso de hialuronidase durante a

gravidez e a amamentação não foi totalmente estabelecida, e é
aconselhável evitar o procedimento nesses casos, a menos que o
benefício potencial justifique o risco.

• Pacientes com coagulopatias ou que estejam tomando

medicamentos anticoagulantes: Pode haver um risco aumentado de
sangramento no local da aplicação em pacientes com distúrbios de
coagulação sanguínea ou que estejam utilizando medicamentos
anticoagulantes.

• Doenças autoimunes ativas: Pacientes com doenças autoimunes em

atividade podem ter uma resposta imunológica alterada, o que pode afetar
a segurança do procedimento.

• Histórico de cicatrização hipertrófica ou queloide: Pacientes com

histórico de cicatrização hipertrófica ou formação de queloides podem ter
uma resposta anormal à hialuronidase, e seu uso deve ser
cuidadosamente considerado.

É importante informar o profissional sobre quaisquer medicamentos, tratamentos

ou condições médicas que você esteja enfrentando, para garantir a segurança
do procedimento.

IV. DOS POSSÍVEIS RISCOS DO PROCEDIMENTO

As possíveis e principais, mas não únicas, intercorrências previstas na literatura

médica para o procedimento realizado são:

• Infecção;
• Dor;
• Hemorragia, pois o procedimento pode causar pequenos sangramentos
na área tratada, especialmente se houver fragilidade vascular ou se
houver necessidade de múltiplas injeções;
• Reações alérgicas;
• Inchaço e desconforto;
• Resultados indesejados já que em alguns casos, os resultados da
hialuronidase oftalmológica podem não ser os esperados, como
assimetria ou imperfeições na área tratada. Nesses casos, pode ser
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necessário realizar ajustes adicionais ou buscar outras opções de

tratamento.
• Complicações específicas do procedimento;
• Além disso, é importante discutir todos os riscos potenciais com o seu
médico antes de realizar a biópsia dermatológica. Eles poderão fornecer
informações mais específicas com base no seu caso individual.

V. DOS CUIDADOS PRÉ-PROCEDIMENTO

Fui esclarecido e estou ciente que além de anamnese criteriosa do profissional,

deverei observar as seguintes orientações:

• Agende uma consulta com um profissional especializado para discutir sua

condição e avaliar a necessidade do procedimento de hialuronidase.
Durante a consulta, você poderá tirar suas dúvidas e obter informações
detalhadas sobre o procedimento. Essas informações são importantes
para avaliar sua elegibilidade para o procedimento e garantir a segurança
durante o mesmo;
• Informe ao seu médico sobre qualquer medicação que esteja tomando,
incluindo vitaminas, suplementos e medicamentos de venda livre. Além
disso, informe sobre quaisquer condições de saúde preexistentes,
alergias ou problemas de coagulação sanguínea;
• Evite o uso de produtos tópicos;
• Algumas medicações, como anticoagulantes ou medicamentos que
afetam a coagulação do sangue, podem aumentar o risco de sangramento
durante o procedimento. O profissional pode solicitar que você pare de
tomar esses medicamentos temporariamente antes do procedimento,
seguindo as orientações específicas para cada caso;
• Antes do procedimento de hialuronidase oftalmológica, evite o uso de
maquiagem, cremes ou outros produtos de beleza na área onde o
procedimento será realizado. Isso é importante para garantir a limpeza
adequada da região antes das injeções e minimizar o risco de infecção;
• Evite alimentos ou bebidas que possam afetar a coagulação, conforme
orientação do médico;
• Interromper o uso de cigarros e tabacos no mínimo duas semanas antes
do procedimento;
• Evitar bebidas alcoólicas ou refeições fartas na véspera do procedimento.

É fundamental seguir as instruções fornecidas pela equipe médica e fazer todas

as perguntas necessárias para garantir que esteja bem informado e preparado
para o procedimento.

VI. DAS ORIENTAÇÕES PÓS-PROCEDIMENTO

As orientações após o procedimento podem variar dependendo do tipo de

procedimento realizado e das políticas específicas do médico ou do local onde a
intervenção ocorreu. No entanto, algumas orientações incluem:
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• Após o procedimento, é recomendado descansar e evitar atividades que

exijam esforço ou exercício físico intenso no dia seguinte. Também é
importante proteger a região da exposição excessiva ao sol e evitar o uso
de produtos cosméticos na área tratada;
• Para reduzir o inchaço, pode-se aplicar compressas frias e leves na área
tratada. Isso pode ser feito suavemente com uma toalha limpa e gelada
por cerca de 10 minutos, várias vezes ao dia, conforme necessário;
• É importante evitar qualquer manipulação excessiva na região, incluindo
coçar ou esfregar, pois isso pode irritar a área tratada e aumentar o risco
de infecção;
• Pode ser prescrito pomada para ser utilizada após o procedimento. Siga
as instruções do médico em relação à aplicação e frequência de uso
desses medicamentos;
• Proteja a área do sol, pois a radiação ultravioleta pode retardar a
cicatrização e levar a mudanças de pigmentação;
• Após o procedimento, é necessário realizar as consultas de
acompanhamento agendadas pelo médico. Essas consultas permitirão
que o especialista avalie a resposta ao tratamento, monitore a
recuperação e faça ajustes, se necessário;

É fundamental seguir as orientações do seu médico ou da equipe de saúde

responsável pelo seu cuidado para garantir uma recuperação segura e eficaz.

VII. DOS RESULTADOS

O tempo de recuperação após o procedimento de hialuronidase pode variar de

acordo com diversos fatores, incluindo a extensão do procedimento, a área
tratada, a resposta individual do paciente e o tipo de ácido hialurônico que foi
dissolvido. Geralmente, a recuperação é relativamente rápida, mas pode levar
alguns dias para que os resultados sejam totalmente visíveis.

É comum experimentar algum inchaço e vermelhidão na área tratada logo após

o procedimento. Esses sintomas podem durar de alguns dias a cerca de uma
semana, mas geralmente diminuem progressivamente durante a recuperação.
Além disso, algumas pessoas podem sentir sensibilidade, desconforto ou leve
dor na área tratada. Isso também pode variar entre os indivíduos, mas
normalmente melhora dentro de alguns dias.

Em muitos casos, os resultados do procedimento de hialuronidase podem ser

visíveis imediatamente ou dentro de alguns dias após o tratamento. No entanto,
é importante lembrar que o resultado final pode levar algum tempo para ser
totalmente percebido, uma vez que o inchaço e a vermelhidão diminuam.

Cabe ressaltar que essas informações são apenas indicativas e a recuperação

pode variar de acordo com cada caso específico. É fundamental seguir as
orientações específicas do seu médico em relação aos cuidados pós-
procedimento e as consultas de acompanhamento necessárias.
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Observa-se que esta evolução até o resultado varia para cada paciente, pois
depende da técnica utilizada pelo médico, da sua cicatrização e também dos
seus cuidados.

VIII. DAS DECLARAÇÕES E CONSENTIMENTOS

• FUI INFORMADO que o ato médico em questão se trata de obrigação de

meio, pelo que não há garantia de obtenção do resultado esperado, tendo
em vista que a obtenção do resultado esperado depende de diversos
fatores, tais como: condições orgânicas do corpo humano do paciente,
mas que serão utilizados todos os recursos, medicamentos e
equipamentos disponíveis.

• ESTOU CIENTE de que, para realizar o procedimento proposto, será

necessário o emprego de métodos, técnicas e fármacos indicados pelo
médico a. A proposta do procedimento a qual serei submetido, seus
benefícios, riscos, complicações potenciais e alternativas me foram
explicados claramente. Tive a oportunidade de fazer perguntas, que foram
respondidas satisfatoriamente.

• CONFIRMO que recebi, neste momento, todas as informações

necessárias e todos os riscos inerentes a esse procedimento além dos
possíveis efeitos colaterais e complicações.

• ESTOU CIENTE que, caso haja alguma eventual complicação, outros

procedimentos médicos poderão ser necessários, inclusive transfusão
sanguínea, ficando estes desde já pré-autorizados. Nessa situação, serei
avaliado e acompanhado pelo médico, sendo que autorizo a realização
de outro procedimento, exame ou tratamento em situações imprevistas
que possam ocorrer durante o presente procedimento e que necessitem
de cuidados especializados diferentes daqueles inicialmente propostos;
tal conduta para afastar os riscos prejudiciais à saúde e à vida.

• COMPREENDO também que fatores individuais do meu estado de saúde

poderão interferir na evolução do meu quadro clínico, até de forma
desfavorável, e que, por isso, confirmo que repassei ao médico
anestesista todas as informações sobre minhas condições físicas e
psicológicas, para que os dados relevantes fossem registrados na Ficha
de Avaliação, e assumo o risco por qualquer informação que eu possa ter
omitido. Entendendo que minha falha na informação possa resultar em
significantes complicações.

• COMPROMETO-ME a informar todo e qualquer medicamento/droga

utilizado nas últimas 72 (setenta e duas) horas antes do procedimento,
seja ele legal ou ilegal. Bem como ingestão alcoólica, uso de
medicamentos caseiros, de xaropes ou qualquer outra forma de cura ou
alívio de queixas ainda que corriqueiras e que pareçam não importar ao
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médico, diante da cultura popular de automedicação. Entendendo que

minha falha na informação possa resultar em significantes complicações.

• ESTOU CIENTE que a inobservância ao meu dever de prestar as

informações reais e precisas, ao dever de obediência as orientações e
prescrições do tratamento, ou o abandono do tratamento, exclui a
responsabilidade do médico.

• DECLARO que nada omiti em relação à minha saúde e que esta

declaração passe a fazer parte da minha ficha clínica, ficando o médico(a)
autorizado a utilizá-la em qualquer época, no amparo e na defesa de seus
direitos, sem que tal autorização implique em qualquer tipo de ofensa. Fica
também autorizado o acesso a minha ficha clínica que exista em outro
estabelecimento hospitalar, clínica, ou consultório e inclusive a solicitar
segundas vias de exames laboratoriais, cardiológicos, RX e outros que
porventura existirem.

• ESTOU CIENTE de que deve cumprir integralmente as orientações

médicas que foram prescritas, e que devo buscar imediatamente
atendimento médico, caso verifique a ocorrência de qualquer sintoma que
seja diverso da normalidade, tais como febre, sangramento, dor, abertura
de pontos, dentre outros após a alta.

• DECLARO estar ciente que depois de minha total recuperação, se for

necessário algum procedimento complementar para atingir um melhor
resultado, este será feito conforme orientação do médico, e seus custos
serão de minha responsabilidade;

• AUTORIZO o registro (foto, som e imagem, etc.) dos procedimentos

necessários para o procedimento proposta, por compreender que tais
registros, além de serem uma exigência médica – legal ainda representam
uma alternativa importante de estudo e de informações científicas;
entendo também que nos casos de apresentação de caráter científico,
minha identidade não será revelada.

• FUI CIENTIFICADO e autorizo a coleta e o tratamento de dados pessoais

em decorrência da prestação do serviço médico contratado, podendo o
médico acessar, utilizar, manter, processar e arquivar, eletrônica e
manualmente, informações e dados prestados por mim a fim de cumprir
com as suas obrigações, jamais para qualquer outro propósito, nos
moldes da Lei 13.709/2018, a Lei Geral de Proteção de Dados Pessoais
(LGPD) e demais ordenamentos jurídicos.

• DECLARO, ainda, que fui informado(a) de que posso revogar o meu

consentimento até antes do início do procedimento, sendo necessário que
eu informe a minha decisão ao meu médico e assine juntamente com ele
o Termo de Revogação, que será disponibilizado no momento que eu
manifestar a minha vontade de não me submeter ao procedimento.
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• CONFIRMO que recebi explicações, li, compreendo e concordo com tudo

que me foi esclarecido e que me foi concedida a oportunidade de
questionar, alterar qualquer espaço, parágrafo ou palavras com os quais
não concordasse. Tive a oportunidade de fazer perguntas, que me foram
respondidas satisfatoriamente. Assim, tendo conhecimento, autorizo a
realização do procedimento proposto.

• CONFIRMO que este TCLE é a instrumentalização de um processo de

informação e esclarecimento iniciado na avaliação pré-anestésica;

O presente Termo de Consentimento Livre e Esclarecido é firmado em 02 (duas)

vias, sendo uma via destinada ao paciente e a outra ao profissional

( )CONSINTO ( )RECUSO com a realização de procedimento e assumo a

integral responsabilidade pelo consentimento aqui declarado.

CIDADE/ESTADO,____ de ________________

______________________________________________
PACIENTE

DECLARAÇÃO DO PROFISSIONAL

Declaro que informei, expliquei e sanei todas as dúvidas do(a) paciente referente
à realização de procedimento de HIALURONIDASE, bem como os benefícios,
riscos e efeitos adversos, tendo o(a) paciente expressado e/ou seu responsável
demonstrado compreensão de tudo o que foi tratado neste termo de
consentimento livre e esclarecido.

CIDADE/ESTADO, ____ de __________________

_________________________________________________________
PROFISSIONAL RESPONSÁVEL