TERMO DE ESCLARECIMETO E RESPONSABILIDADE TOXINA BOTULÍNICA TIPO A

BIOMÉDICA - SANLAY HAINE DIAS POSSOLI

MARCA__________________________Lote_________________NF_____________ TIPO DE
TRATAMENTO:________________________________________________
PACIENTE:___________________________________________________________

Estou ciente de que quando pequenas concentrações de toxina botulínica são injetadas em um
músculo, ocorre o enfraquecimento ou até a paralisia deste músculo. Isso ocorre alguns dias
após a injeção e seu efeito pode durar 3 a 4 meses em média. Este período pode ser maior ou
menor de acordo com a faixa etária. A injeção de toxina botulínica em um músculo provocará
uma paralisia ou uma atenuação da contratura muscular do mesmo, causando uma melhora
nas rugas, devido à diminuição da força de enrugar o local. A marca da ruga atenuará e
permanecerá assim até terminar o efeito do produto. Rugas existentes entre as sobrancelhas
são decorrentes da contração de um pequeno músculo chamado corrugador. Os outros locais
de tratamento mais comuns são rugas ao redor dos olhos e testa. A aplicação da toxina não
elimina todas as rugas, mas atenua as linhas de expressão. Os resultados dos tratamentos
podem ser variáveis de pessoa a pessoa e, inclusive, no mesmo indivíduo um tratamento pode
ter duração diferente do outro, pode causar também resistência a toxina caso as aplicações
não forem feitas dentro do prazo de espera.

RESULTADOS E CUIDADOS PÓS-PROCEDIMENTO

1. Eu compreendi que o efeito da aplicação não é imediato e demora cerca de 4 a 7 dias para
se observar o resultado. Esse efeito irá reverter-se em alguns meses, quando o tratamento
poderá ser novamente indicado.

2. Estou ciente da necessidade de permanecer em postura ereta e não manipular a área

tratada por um período de 5 (CINCO) horas após a injeção. Evitar atividade física por 24 horas.

3. Estou ciente de que, no dia da aplicação da toxina, serei fotografado (a) apenas para
controle e acompanhamento da biomédica que irá fazer o procedimento, sendo que essas
fotos poderão ser
expostas em atividades e/ou reuniões acadêmicas assim como nos congressos nacionais ou
internacionais, desde que autorizadas por mim.

4. Após a aplicação fui orientada a não ingerir medicamentos sem a devida autorização por 1
semana, principalmente antiinflamatórios.

RISCOS E COMPLICAÇÕES

O tratamento de rugas faciais da região frontal com a toxina botulínica pode causar:

1. A queda temporária da pálpebra (ptose), em aproximadamente 2% (dois por cento) dos

pacientes tratados. Este efeito dura aproximadamente 3 (três) a 4 (quatro) semanas, e é
reversível.

2. Alterações da sensibilidade. Intumescimento e dor de cabeça são raramente observados em

pacientes submetidos a este procedimento.

3. Um leve hematoma (derrame de sangue) pode ocorrer nos locais de aplicação.

4. Em poucos pacientes a injeção pode não provocar o efeito necessário ou não durar o tempo
esperado.

5. Alguns pacientes podem apresentar dor por algum período no local da aplicação, sendo essa
ocorrência uma característica pessoal, não podendo ser previsto ou evitado com antecedência,
independentemente do procedimento realizado.

GRAVIDEZ E ALTERAÇÕES NEUROLÓGICAS

Certifico que não estou grávida e não apresento distúrbios neurológicos. Declaro ter lido e
compreendido todas as informações acima. Todas as minhas perguntas foram respondidas
anteriormente pela biomédica responsável. Eu aceito os riscos e possíveis complicações
inerentes a este procedimento e quero submeter-me ao mesmo.

DADOS DO PACIENTE:

NOME - ____________________________________________________________

ENDEREÇO - _______________________________________________________

TELEFONE CELULAR -_______________________________________________

Assinatura do paciente (ou responsável legal for menor)

Biomédica Sanlay Haine Dias Possoli