TERMO DE CONSENTIMENTO DE ACORDO COM A LEI GERAL DE

PROTEÇÃO DE DADOS - LGPD

Estamos empenhados em salvaguardar a sua privacidade ao estabelecer esta

relação conosco. Este termo tem a finalidade de deixar o mais claro possível a
nossa política de coleta e compartilhamento de dados, informando sobre os dados
coletados e como os utilizamos.

I-DOS SERVIÇOS PRESTADOS

I.1- APLICAÇÃO DE TOXINA BOTULINICA TIPO A

A toxina botulínica é uma toxina obtida da bactéria denominada Clostridium

botulinicum. No produto a ser aplicado, a bactéria encontra-se atenuada. O modo
de ação se dá por meio de um “enfraquecimento” muscular.

Basicamente, pode-se dizer que a toxina bloqueia quimicamente a “placa motora”

do músculo, impedindo que ocorra a contração muscular.

II- INDICAÇÕES: Está indicada para amenizar rugas dinâmicas ou de expressão

(causadas pela ação muscular) na região frontal (testa), na glabela (entre
sobrancelhas) e também na região Peri orbital (pés-de-galinha).

II.1- INFORMAÇÕES QUE VOCÊ OFERECE: Os resultados apresentam-se

positivos. Porém, como este resultado depende da resposta orgânica de cada
paciente, existe a possibilidade de ser necessária uma adequação de dose ou,
mesmo, que o produto não venha a surtir o efeito desejado, e isto poderá
ocorrer quando o organismo já tiver produzido, anteriormente, anticorpos
antitoxina botulínica. Nestes casos, não haverá devolução do pagamento
efetuado pela aplicação do produto, pois este resultado negativo não se deveu
à falha técnica e, sim, a uma resistência individual orgânica do(a) paciente ao
produto injetado, a qual não é possível de ser prevista previamente.

II.2- MODO DE APLICAÇÃO: Por via injetável, utilizando-se uma agulha muito fina,
que é introduzida diretamente no músculo a ser tratado. Não há necessidade de
anestesia e o resultado (enfraquecimento muscular) começa a ser observado entre
24 horas a 5 dias após a injeção. Em algumas regiões, o resultado só é visto após
20 dias.

II.3- EFEITOS COLATERAIS: Têm sido mínimos. Ocasionalmente pode ocorrer um

discreto edema (inchaço) e/ou equimose (mancha roxa) na área tratada, cefaleia.

III- CONTRA-INDICAÇÕES: Pessoas com problemas no sistema nervoso periférico

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ou alguma desordem muscular, portadores de doenças autoimune e pessoas em
uso de antibióticos e anti-inflamatórios, gestantes e lactentes.

IV- PLENA CIENCIA E COMUNICAÇÃO DA PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS

Estou ciente que a toxina botulínica tem sua ação temporária e que cada pessoa
apresenta uma resposta individual ao efeito de normalização da tonalidade
muscular. Assumo e afirmo perante assinatura deste documento que fui informado
(a) dos transtornos previsíveis e possíveis, tais como: reação alérgica, hipoestesia
transitória (estímulos tácteis abaixo do normal), dor e edema no local da aplicação,
eritema vermelhidão da pele, hematomas, entorpecimento temporário (fraqueza),
náusea, dor de cabeça, extensão do local, paralisação indesejada de músculos
adjacentes, xerostomia (secura excessiva da boca) e alteração de voz são
passiveis de recorrer.

IV.1- DO TEMPO DE DURAÇÃO: De 3 à 6 meses.

V-ESCLARECIMENTO E CONSENTIMENTO

De posse de todas as informações necessárias,

EU,..........................................................................., declaro que li e entendi as
informações acima, e que antes de optar pelo uso do produto, tive oportunidade
suficiente para discutir e questionar sobre ele. Assim, dou meu consentimento, livre
e esclarecido, para que o(a) Dr.(a) ................................................................... e sua
equipe, realizem em mim o ato de aplicação injetável de toxina botulínica, acima
mencionado, bem como os cuidados e tratamentos médicos necessários, dele
decorrentes.

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PACIENTE

BETHANIA F. ROCHA DAS NEVES

OAB/RJ 231.473