Termo de Consentimento - Procedimento Enzimático

- Dados Pessoais -

NOME: ______________________________________________________________________________

NASC.: ____________________________________ CPF: ___________________________________

Endereço: ____________________________________________________________________________
Bairro: ___________________________ Cidade: ___________________________ Estado__________
Tel.: ( ) ____________________________ Data: __________

Termo de Consentimento - Procedimento Enzimático

Eu____________________________________________________________, portador(a) do
CPF_________________________, estou me submetendo conscientemente a um tratamento enzimático de pele +
homecare. Foi-me explicado todo o processo deste tratamento, e tive a oportunidade de fazer questionamentos ao
profissional. Estou ciente que em decorrência do tratamento pode ocorrer leve coceira e vermelhidão nos primeiros
dias, e entre outras alterações cutâneas cujos cuidados preventivos serão devidamente aplicados pela profissional.

Fui informado (a) de que o tempo do tratamento tem a média de clareamento inicial em 45 a 60 dias, e possível
clareamento gradativo possível até 90 dias conforme os cuidados e disciplina. Sei que o nível de melhora de cada
paciente depende de cada organismo, e a resposta final depende de cada indivíduo, por isso não há devolução de
valores pagos.

Estou ciente que o tratamento não garante 100% da remoção das manchas, podendo ou não acontecer o total
clareamento, pois depende de diversos fatores conforme cada organismo e do nível das manchas, e que algumas
manchas podem não ser removidas mas apenas amenizadas. O Clareamento depende da resistência do Melasma em
relação a tratamentos anteriores, da localização das manchas (Epiderme ou Derme) e da causa do Melasma ligado a
fatores hormonais por exemplo.

Sei que o resultado final não pode ser previsto ou garantido e que o sucesso do tratamento está
diretamente relacionado aos cuidados domiciliares rigorosos que devo seguir: não devo me expor a fontes de calor
como o sol, secador e chapinha de cabelo, forno, vapor das panelas, comidas ou bebidas quentes, banhos quentes,
sauna, calor do carro quando estacionado ao sol e etc...

Estou ciente da importância de adquirir e usar os produtos diurnos e noturnos conforme a indicação e o uso do
protetor solar é obrigatório e deve ser reaplicado de 2 em 2 horas principalmente antes de qualquer contato com
ambiente externo. E no máximo a cada 4 horas em ambiente fechado. Me comprometo a ter disciplina com os
cuidados de homecare pois sei que isso faz toda a diferença.

Estou ciente que o tratamento não é a cura do melasma, sendo assim os cuidados diários com o homecare indicado
após o tratamento devem ser seguidos rigorosamente para evitar o retorno das manchas. Estou ciente que a única
maneira de controlar a produção excessiva de melanina é usando produtos com ação inibidora de melanina e
protetor solar, diariamente, sem previsão de pausa.

Concordo que sejam tiradas fotos do rosto, dando total direito ao

profissional de publicá-las como meio de divulgação da técnica, sendo concedida a título gratuito,
abrangendo o uso das fotos em todo território nacional e no exterior, em todas as suas modalidades
e formas como: sites, redes sociais, materiais impressos e mídias em geral.
Confirmo o uso das fotos? _______ Sim _______ Não

Estou ciente e de acordo com todas as informações acima relacionadas.

Cidade _______________________________UF ____ Data ______/______/______

_________________________________________
Assinatura do paciente / RG