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EVOLUTION
Dados pessoais:
Nome:_____________________________________________________________________________
CPF:________________________ Sexo: F_____ M_____ Data de nascimento: ____I____I______
Endereço:__________________________________________________________________________
Bairro:__________________________________ CEP:_____________________________________
Cidade:_____________________________ Telefones:___________________I__________________

Termo de consentimento – Peeling Evolution3

Eu ____________________________________________________________, portador (a) do
CPF_________________________, estou me submetendo conscientemente a um tratamento
de pele, chamado peeling químico, que contém ácidos. Foi-me explicado todo o processo
deste tratamento, e tive a oportunidade de fazer questionamentos ao profissional. Estou
ciente que em decorrência do tratamento pode ocorrer um pequeno edema em minha face,
bem como eritema (vermelhidão), ressecamento, crostas e posteriormente uma
descamação antes da cicatrização. Sei que há riscos de ocorrer dermatite alérgica, herpes,
entre outras alterações cutâneas cujos cuidados preventivos serão devidamente aplicados
pela profissional.
Fui informado (a) de que o tempo do tratamento é indefinido, pois depende de cada
diagnóstico. Sei que o resultado final não pode ser previsto ou garantido e que o sucesso do
tratamento está diretamente relacionado aos cuidados domiciliares rigorosos que devo
seguir, são eles: em hipótese alguma a pele em descamação pode ser removida; não se expor
a fontes de calor como o sol, secador e chapinha de cabelo, forno, vapor das panelas, comidas
ou bebidas quentes, banhos quentes, sauna, calor do carro quando estacionado ao sol; não
chorar; não permitir que a pasta de dente escorra na face, não depilar nenhuma região da
face. Deve-se usar os produtos e medicamentos conforme a prescrição e o uso do filtro solar
é obrigatório e deve ser reaplicado de 3 em 3 horas.
___ Sim, concordo que sejam tiradas fotografias da região a ser tratada, dando total direito ao
profissional de publicá-las como meio de divulgação da técnica, desde que isso não venha
causar qualquer tipo de dolo a minha pessoa.

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Estou de acordo com a veracidade das informações.

Assinatura:__________________________________________________ Data: _____I_____I______