PREFEITURA MUNICIPAL DE GOVERNADOR VALADARES – MG

Secretaria Municipal de Planejamento

Departamento de Habitação

QUESTIONÁRIO PÓS OCUPAÇÃO – PROGRAMA MINHA CASA MINHA VIDA

1. IDENTIFICAÇÃO:
RESIDENCIAL: TIPOLOGIA: ( ) Apartamento
Nome do Titular:
Nascimento: CPF: RG:
Endereço:
Telefone:
2. QUADRO DE COMPOSIÇÃO FAMILIAR
Nome Nascimento Parent. E. Civil Renda Escol.
Empr.

1.
2.
3.
4.
5.
6.
Chefe de Família: ( ) nº Membro
Idoso na Família: ( ) nº Membro
3. SITUAÇÃO DE RENDA:
Renda familiar: Renda per capita:
4. SITUAÇÃO DE SAUDE E ASSISTENCIA SOCIAL
SAUDE ASSISTENCIA
Membros da família com problemas de saúde Beneficio Assistencial ( ) BPC ( ) BF
( ) SIM ( ) NÃO Valor:
( ) Diabetes ( ) Depressão ( ) Hipertensão ( ) Câncer Utiliza beneficio das tarifas sociais
( ) Doença Cardíaca ( ) HIV ( ) OUTROS ( )Energia ( ) Água ( ) Telefone ( ) OUTROS
Especificação: Especificação:
Usuário de Serviço de saúde no território Usuário de Serviço de assistência no território
( )SIM ( ) NÃO Qual: ( ) SIM ( ) NÃO Qual:
Membro da família com deficiência ( ) SIM ( ) NÃO Cadastro no CRAS
Qual: ( )SIM ( ) NÃO
5. SITUAÇÃO DE QUALIFICAÇÃO
1. Algum membro na família com qualificação profissional / potencial produtivo ( ) SIM ( ) nº Membro ( ) NÃO
2. Qual área de qualificação / potencial produtivo:
3. Algum membro na família com interesse em qualificação ( )SIM ( ) nº Membro( ) NÃO
4. Área de interesse por qualificação ( )saúde ( )educação ( ) artesanato( ) hotelaria ( ) beleza( ) culinária
( )estética ( ) construção civil ( )mecânica ( ) informática ( ) administrativo ( )Outra área de interesse:
5. Melhor horário para realizar a qualificação ( ) manhã ( ) tarde ( ) noite
6. SITUAÇÃO DO FINANCIAMENTO
1– Inadimplente: sim ( ) não ( ) 2 – Quantas prestações: 3 – Valor Total:
7. SITUAÇÃO DO CONDOMINIO
1– Inadimplente: sim ( ) não ( ) 2 – Quantas prestações 3 – Valor Total:
8. NÍVEL DE SATISFAÇÃO DO BENEFICIÁRIO
1 – Como o beneficiário avalia a moradia recebida:
( ) Ótimo ( ) Bom ( ) Regular ( ) Ruim

8. INFORMAÇÕES ADICIONAIS:
 PREFEITURA MUNICIPAL DE GOVERNADOR VALADARES – MG
Secretaria Municipal de Planejamento
Departamento de Habitação

DATA DA ENTREVISTA: TECNICO SOCIAL: