FICHA DE COLETA DE DADOS

QUESTIONÁRIO

Número de identificação: __________________

IDENTIFICAÇÃO:

Data: ______/_____/_________
Nome: ____________________________________________________________________
Sexo: ( ) masculino ( ) feminino Data de nascimento: _____/_____/_____
Endereço: ___________________________________________________________________
Telefones: ____________________________

DADOS SOCIOEPIDEMIOLÓGICOS

Raça: ( ) branca ( ) parda ( ) negra ( ) amarela ( ) indígena

Escolaridade: ( ) analfabeto
( ) 1ª a 4ª série incompleta do ensino fundamental (antigo primário ou 1º grau)
( ) 4ª série completa do ensino fundamental (antigo primário ou 1º grau)
( ) 5ª à 8ª série incompleta do ensino fundamental (antigo ginásio ou 1º grau)
( ) ensino fundamental completo (antigo ginásio ou 1º grau)
( ) ensino médio incompleto (antigo colegial ou 2º grau)
( ) ensino médio completo (antigo colegial ou 2º grau)
( ) educação superior incompleta
( ) educação superior completa
Renda Familiar: ( ) menos de 1 salário mínimo
( ) 1 a 2 salários mínimos
( ) 3 a 4 salários mínimos
( ) 5 a 6 salários mínimos
( ) 7 ou mais salários mínimos

Função / Cargo:______________________________________________________________
Tempo de permanência na área militar: ______________________
Possui contato com animais que habitam/transitam na área militar?
( ) sim Quais?: ( ) cão ( ) cavalos ( ) outros:____________________
( ) não
Quanto tempo permanece na área externa da área militar? ______________
Tempo de residência no domicílio: _____ anos ____ meses
Tipo de construção da residência: ( ) alvenaria com reboco
( ) alvenaria sem reboco
( ) pau a pique barro e coberto de sapé
A residência possui água encanada? ( ) sim ( ) não
A residência possui sistema de esgoto? ( ) rede pública
( ) fossa
( ) rio/ribeirão/córrego
( ) céu aberto
Número de habitantes na residência? __________
Tem animais em casa? ( ) sim ( ) não Quais? _______________ Quantos? _____________
Apresentou febre recorrente nos últimos meses? ( ) sim ( ) não
Já teve leishmaniose visceral? ( ) sim ( ) não
Houve algum caso de leishmaniose na família? ( ) sim ( ) não
Houve algum caso de leishmaniose visceral na vizinhança? ( ) sim ( ) não