GOVERNO DO ESTADO DO AMAZONAS

FUNDAÇÃO DE MEDICINA TROPICAL DOUTOR HEITOR VIEIRA

COORDENAÇÃO ESTADUAL DE DST/AIDS/HV – AM

FICHA DE ATENDIMENTO
Nome Social: ________________________________________________________________________________

Nome do Usuário: ____________________________________________________________________________

Nome da Mãe: _______________________________________________________________________________

Sexo: ( ) Masculino ( ) Feminino ( ) Travesti ( ) Transexual

Raça/Cor ( auto-definida): ( ) Branca ( ) Preta ( ) Parda ( ) Amarela ( ) Indígena

Data de Nascimento: _____/_____/______ Idade: __________ anos RG ou Passaporte:_______________

Endereço: ____________________________________________________________________, nº__________,

Bairro: ___________________________________________________ CEP: ____________________________

Cidade: _______________________ Estado: ___________________ País: _____________________________

Situação Conjugal: Escolaridade (anos concluídos): Como ficou sabendo do serviço:

( ) Casado / União estável ( ) Nenhuma ( ) de 8 a11 ( ) Material de Divulgação ( ) Internet

( )Separado ( ) Solteiro ( ) de 1 a 3 ( ) 12 ou mais ( )Amigos/usuários ( ) Jornais/Radio/TV

( )Viúvo ( ) Ñ Informado ( ) de 4 a 7 ( ) ignorado ( ) Escola ( )Abordagem de Rua

Tipo de Parceiros nos últimos 12 meses: Nº de Parceiros Sexuais nos últimos 12 meses:

( ) Ñ teve relações sexuais ( ) Não informado ( ) Nenhum ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 a 5 ( ) 6 a 10

( ) Só com Homens ( ) Só com Mulheres ( ) 11 a 20 ( ) 21 a 50 ( )51 a 100 ( ) + de 100

( ) Travestis/Transexuais ( ) Homens e Mulheres ( ) Não sabe

Recorte Populacional: ( ) UD ( ) UDI ( ) Profissional do Sexo ( ) HSH ( ) TB ( ) Gestante _________ Mês

Outro: __________________________________________________________________________________

Uso de Preservativo com Parceiro Fixo: ( )Nunca Uso de Preservativo com Parceiro Eventual: ( ) Nunca

( ) As vezes ( )Sempre ( ) Sem parceiro fixo ( ) As vezes ( )Sempre ( ) Sem parceiro eventual

Abordagem Consentida? ( ) Sim ( ) Não Tipo: ( ) Telefone ( ) Visita ( ) Correio ( ) Email

Assinatura:_____________________________________________________________________________________

RG: ____________________________ email:_________________________________________________________

Resultado de Exame HIV TR Resultado de Exame HIV TR Resultado de Exame Sífilis Resultado de Exame Resultado de Exame
(1) (2) (TR) Hepatite B Hepatite C

( ) Reagente ( ) Reagente ( ) Reagente ( ) Reagente ( ) Reagente

( ) Não Reagente ( ) Não Reagente ( ) Não Reagente ( ) Não Reagente ( ) Não Reagente