FICHA DE ATENDIMENTO

TESTE RÁPIDO

Nome do profissional: Nome da Unidade:

CARIMBO/ASSINATURA

Data do atendimento: ______/______/__________ NOME/CARIMBO

Identificação do usuário: ________________________________________________________________________

Nome social: _________________________________________________________________________________________

Nome da mãe: ________________________________________________________________________________________

Data de nascimento : ______/______/__________ Idade: ___________ RG: ___________________________________

Cartão SUS: __________________________________________________________________________________________

Naturalidade: _____________________________ País (se estrangeiro): ______________________________________

Sexo: ( ) Masculino ( ) Feminino Travesti ( ) Transexual ( ) Gestante: ( ) Sim ( ) Não

Raça/Cor (auto-referida): ( ) Branca ( ) Preta ( ) Parda ( ) Amarela ( ) Indígena

Endereço: ___________________________________________________________________________________________

Bairro: ____________________________________________________ CEP: __________________________________

Ponto de Referência: _______________________________________ Telefone: ______________________________

Estado: ______________
Município :_____________________________________________________________________
Situação Conjugal : Escolaridade (anos concluídos):
( ) Casado(a)/ União estável ( ) Viúvo(a) ( ) Nenhuma ( ) de 8 a 11
( ) Separado(a) ( ) Não Informado ( ) de 1 a 3 ( ) 12 ou mais

( ) Solteiro(a) ( ) de 4 a 7 ( ) Ignorado

Como ficou sabendo do serviço?

( ) Material de divulgação ( ) Banco de Sangue ( ) Serviço/Profissional de Saúde
( ) Amigos/Usuários ( ) Jornais/rádio/TV ( ) Abordagem na rua

( ) Escola ( ) Internet ( ) Outra, qual: ________________________

Tipo de parceria nos ult. 12 meses: Nº de parcerias sexuais nos últimos 12 meses:
( ) Ñ teve relações sexuais ( ) Homens e Mulheres ( ) Nenhum ( ) 11 a 20
( ) Só homens ( ) Travestis/Transexuais ( )1 ( ) 21 a 50
( ) Só mulheres ( ) Não Informado ( )2 ( ) 51 a100
Teve alguma IST nos últ. 12 meses? ( ) Sim ( ) Não ( ) 3 a 5 ( ) + de 100
Qual: ________________________________________________( ) 6 a 10 ( ) Não Informado
Recorte Populacional:
( ) Usuario de Drogas ( ) Usuario de Drogas INJETAVEIS ( ) Profissional do sexo ( ) HSH
( ) Outro: ________________________________________________________________________________
Uso de Drogas na vida:
( ) Bebe ou já bebeu álcool com frequencia ( ) Tem ou teve parceiro(a) que usou drogas injetáveis
( ) Usa ou usou drogas injetáveis (na veia) ( ) Nunca usou drogas
( ) Usa ou usou outras drogas (cocaína, crack, ecstasy, etc)

Uso de preservativo com parceria fixa: Uso de preservativo com parcerias eventuais:
( ) Nunca ( ) Às vezes ( ) Nunca ( ) Às vezes

( ) Sempre ( ) Não tem parceria fixa ( ) Sempre ( ) Não tem parceria

Exame de HIV 1 Exame de HIV 2 Exame de Sífilis
( ) Reagente ( ) Não Reagente ( ) Reagente ( ) Não Reagente ( ) Reagente ( ) Não Reagente
( ) Não Realizado ( ) Não Realizado ( ) Não Realizado
Exame de Hepatite B: Exame de Hepatite C:
( ) Reagente ( ) Não Reagente ( ) Não Realizado ( ) Reagente ( ) Não Reagente ( ) Não Realizado