FICHA DE ANAMNESE - E ADOLESCENTE

Data: ___/___/___ Prontuário nº _________

Dados do paciente:

Nome: ________________________________________________________________

Idade:________ Data de Nascimento: ___/___/___ Naturalidade: _______________

Sexo: ( ) Masc. ( ) Fem. Religião: _____________ Praticante: ( ) Sim ( ) Não

Cor/Raça: ( ) Indígena ( ) Parda ( ) Branca ( ) Negra/Preta ( ) Amarela

Endereço:______________________________________________________________
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Telefone: ( ) ___________-____________

Dados familiares:

Nome do pai: ___________________________________________________________

Idade: _______________ Profissão: ______________________

Naturalidade:___________________ Escolaridade: _____________________

Nome da mãe: __________________________________________________________

Idade: _______________ Profissão: ____________________

Naturalidade: _________________ Escolaridade: __________________

Quantidade de irmão (s): ___________ Sexo masc.: __________ Sexo fem.:________

Nome do responsável: ____________________________________________________

Grau de parentesco: __________________________________________

Já consultou um psicólogo(a) anteriormente? Sim ( ) Não ( )

Já consultou um psiquiatra anteriormente? Sim ( ) Não ( )

Encaminhado por: _______________________________________________________

Queixa / dificuldades relatadas:

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Histórico das dificuldades relatadas (desde quando apresenta a queixa):

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Antecedentes familiares (mais alguém na família apresenta queixa semelhante?):

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Antecedentes pessoais:

Gestação (relacionar aspectos descritivos e afetivos):

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Nascimento (relacionar aspectos descritivos e afetivos):

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Saúde física (relatar doenças de infância, doenças crônicas, internações, se já

passou por alguma cirurgia ou trauma):

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Dados de alimentação:

Foi amamentado? ( ) Sim ( ) Não

Se sim, até que idade? _____________________

Como é a alimentação? Horários, como come e quanto come, teve ou tem alguma
seletividade alimentar?

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Comportamentos que chamam atenção dos pais?

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