ANAMNESE PSICANALÍTICA

Data ___/___/_____

Dados Pessoais
Nome: ______________________________________________________________

Data de Nascimento: _________________ Idade: _________________________

Naturalidade: ______________ Estado: _______________

Escolaridade: _____________ Profissão: __________________

Religião:_________________ Estado:____________

Se casado - Nome do Cônjuge: ________________________________________

Tempo do relacionamento: ____________________________________________

Possui filhos: ____________ Se sim, quantos: ____________________________

Observações: ______________________________________________________

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Nome do Pai:__________________________________________

Nome mãe:______________________________________

Possui irmãos: _______ Se sim, quantos:____________________________

Endereço:____________________________________________________

Bairro: ______________ Cidade: __________________

Tel. Res:________________ Celular: _____________________

Pessoa de contato: _____________ Telefone:____________

Principal queixa:____________________________________________________
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Estado Geral de Saúde: ______________________________________________

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Já fez psicoterapia:__________________________________________________

Se sim, por quanto tempo: ____________________________________________

Toma alguma medicação:_____________ Ou já tomou: ____________________

Quais:_____________________________________________________________

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Fuma: __________________________________________________________

Faz uso de álcool: _________________________________________________

Drogas: ________________________________________________________

Freqüência: ________________________________________________________

Tem algum outro vício: ____________________________________________