ANAMNESE ALIMENTAR

Nome:__________________________________________________________ Sexo: ____________

Data de nascimento: ______________ Idade: ____________ Escolaridade: _________________
Estado civil: _____________________ Profissão: _______________________________________
Endereço: ________________________________________________________________________
Bairro: _________________________________ Telefone: ________________________________
Motivo da consulta: _______________________________________________________________
Já fez algum tratamento nutricional? _________________________________________________

2. Avaliação antropométrica
Peso atual:__________________ Altura:_____________________ IMC:______________________

2.1 Avaliação da composição corporal

Dobra ou circunferência/Aferições 1ª 2ª 3ª Mediana
Circ abdominal
Circ Quadril
Circ Cintura
Circ braço
Circ Punho
Circ Coxa
Circ Panturrilha
PCB
PCT
PCSE
PCSI